La clorosis. Enfermedad (es) ¿desaparecida (s)?

Guillermo Murillo-Godínez. Medicina Interna

«… si tales necesidades no son satisfechas, nótase que la joven pierde su frescura y lozanía, estableciéndose en ella una especie de clorosis (opilación) lenta y sin accidentes convulsivos»
Monlau

Introducción

La clorosis es una entidad patológica cuya descripción fue frecuente entre los siglos XVI-XIX (*), la cual era representada en las pinturas, particularmente de los maestros holandeses (**)(19). La literatura médica pasó a considerarla sólo como una anemia por deficiencia de hierro (1,3,5,8), aunque, se describían en ella otras alteraciones no necesariamente hematológicas acompañantes y, su ausencia actual en los textos de medicina, no se explica completamente sólo por el tratamiento con sales ferrosas de dicha anemia, ni tampoco necesariamente es menos común ahora. Por otra parte, llama la atención que, actualmente, en las pacientes con anemia por deficiencia de hierro, no suele apreciarse el color verde reconocido por los médicos de siglos atrás (1).

(*) Fue la hemopatía más frecuente en el siglo XIX (34)
(**) Frans Hals, Rembrandt, Gerard Dow, Van Hoogstraten, Metzu, Van Mieris, Netscher, Ten Borch, Juan Stegu (36)

Etimología

El término clorosis deriva del griego cloros (khlóros), amarillo verdoso, por la coloración amarillo-verdosa de los tegumentos de las pacientes afectadas. Algunos decían que, inicialmente, los tegumentos eran de color pálido, blanco (palidez alabastrina), a veces con tinte azulado y que, en las formas más graves, la coloración era verdoso grisácea (23). Otros por su parte, hacían una distinción de las coloraciones presentes en las pacientes, dependiendo del sitio corporal: palidez verdosa de la cara y, tinte amarillo de la piel del pecho (*)(29).

(*) Otros decían que la palidez amarillenta era la del rostro (30)

Sinónimos

A la clorosis (*) también se le conoció como: santa enfermedad (enfermedad santa), mal de amor, enfermedad de las vírgenes (enfermedad virginal, morbo virgíneo), anemia esencial de las muchachas, fiebre amatoria (fiebre de amor, fiebre blanca), ictericia alba (morbo pálido, icterus amantium), y anemia de Hayem-Faber; éste epónimo se debe a que Hayem describió la enfermedad en su Tratado de la Sangre (1,9,11,13,17,25,31).

(*) En alemán bleichsucht y en inglés green sickness (chlorosis)

Historia

La clorosis ya había sido tratada en los escritos hipocráticos (31). En Asia, en tiempos de Galeno, se llamaba clorosos a los hombres de cara pálida (17). La primera descripción amplia de la clorosis fue hecha en 1554 (*), por el profesor de Heildelberg, Johannes Lange, de Silesia (1485-1565), bajo el epígrafe De morbo virgineo (morbus virgineus). Ambrosio Paré (1510-1592), la llamó cachexia virginium (1,10,19,28,31).

(*) Según algunos en 1520 (19)

La reseña del padecimiento, ya con el nombre de clorosis, fue hecha por Jean Varandal (Varandaeus), de Montpellier (1560-1617), en su libro De morbis et affectibus mulierum, en 1615 (*)(17). Era una enfermedad exclusiva del sexo femenino, predominantemente joven (14-25 años), y virgen (6,7), aunque también podían presentarse algunos casos en el embarazo, durante la lactancia (en las nodrizas), o en la menopausia (14, 27); las afectadas eran sobre todo residentes de las grandes ciudades (35); Naegeli llamaba clorosis crónica a las formas recidivantes y distinguía una forma tardía que para algunos era una forma de transición a la anemia aclorhídrica.

(*) o en 1620 (31), o en 1678, según otros, pero, aunque no mencionan otros autores, dichos años no corresponden con los vividos por Varandal

En los EUA, entre 1870 y 1920, la clorosis eran tan común, que se llegó a decir que todas las mujeres padecían cierta forma de la misma; quizá esto se debía a que se consideraba que tener clorosis, hacía a la padeciente más atractiva y femenina (32,33).

Etiopatogenia y Cuadro Clínico

El célebre español Mercado, protomédico de Felipe II, decía que esta enfermedad dependía de un estrechamiento y viscosidad de la sangre, que era debida a que no corrían bien las reglas (menstruaciones), de modo que esta sangre detenida, que no podía salir por el útero, se iba a las otras vísceras en exceso y producía los trastornos de sus funciones (manifestándose incluso por epistaxis, hemoptisis y hematemesis), en consecuencia, se espetaban las sangrías y los purgantes para eliminar esta sangre detenida. Sennert decía que la clorosis, dependía de la acumulación de los humores crudos y pecantes, por falta de eliminación menstrual. Para otros (Hoffmann, Stoll), la clorosis era una caquexia propia de la mujer, producida por los menstruos (17).

Gregorio Marañón había hecho notar que no solo había manifestaciones hematológicas (9), sino también otras las cuales se pueden dividir en subjetivas, objetivas y paraclínicas: entre las primeras se pueden mencionar: depresión, dismenorrea, estreñimiento, náuseas, palpitaciones, vértigo, disgeusia, decaimiento, astenia y cansancio al menor esfuerzo, cefalalgias (jaqueca), sofocaciones, dolores difusos, neuralgias (del V par), visceralgias, aumento de la necesidad de sueño, anorexia-hiporexia (con predilección por los alimentos y bebidas ácidos), disestesias (hiperestesias, anestesias), histerismo (*), acúfenos, sensación de frío (en manos y pies), tendencia a las lipotimias (síncopes), escotomas centelleantes, opresión torácica, «flojedad física y moral» y, desarrollo de pica (**)(17,27,32).

(*) Osler negaba la condición histérica (15); otros consideraban que era el principio de la neurastenia (27).
(**) Del lat. pica (m), urraca, por comer las urracas alimentos muy variados (los pacientes afectados de picacismo o síndrome de pica, ingieren sustancias no comestibles: tierra – geofagia - , hielo – pagofagia - , pintura, basura, cenizas, yeso, carbón, insectos, grava, barro, pelo – tricofagia - , almidón de lavandería – amilofagia - ; también se le llama alotriofagia o cacofagia y, cuando sucede en las embarazadas, cita o citosis) (34)

Entre los signos, se podían encontrar los siguientes: amenorrea, menorragia, linfatismo, suspiros, decoloración de uñas y mucosas, soplos vasculares (sistólicos) en focos mitral y pulmonar, en las venas yugular y femoral y, en las arterias carótidas; falta de desarrollo cardioaórtico y de los órganos sexuales, degeneración grasosa de las túnicas vasculares (según Romiti, Fleischmann, Rokitansky), tendencia a las trombosis venosas, frecuentes rubores, no pocas veces obesidad, turgencia cutánea aumentada (aspecto pastoso en la cara alrededor de los ojos), edemas faciales y maleolares, tumefacción tiroidea, dermografismo, ptosis, atonía gástrica y tos. Se mencionaba como signo característico el descrito por Marshall Hall como «dedo semimuerto» y que consistía en la insensibilidad que presentaban uno o varios dedos, que tomaban una coloración cérea, y que presentaban plejía, sucediendo este fenómeno de ordinario al levantarse (17,27).

Entre los hallazgos de laboratorio estaban: hiper, hipo o anaclorhidria; anemia leve oligocroma, anisocitosis, microcitosis, poiquilocitosis, hematíes policromáticos y con punteado basófilo, reticulocitosis, trombocitosis, linfopenia (según Naegeli), hipoalbuminemia, algunas veces aumento de presión del líquido cefalorraquídeo (2,3,4,11,12,15,17,21,22,23,26). Dadas estas manifestaciones extra hematológicas, Andril especulaba sobre la posible relación de un desorden temporal de la eritropoyesis con el desarrollo de los órganos reproductivos (1). Marañón decía que la clorosis no fue nunca una enfermedad propiamente dicha, sino solo parte (la anemia) acompañante de otras enfermedades (infecciosas, endocrinas, neuropsíquicas, etc.); por su parte Crosby, en 1935, sugirió que estos casos se debían a una combinación de desnutrición proteínica y deficiencia de hierro (1).

Dados los cuadros clínicos referidos, había quien clasificaba a la clorosis como una cloroanemia (*) esencial, para diferenciarla de las cloroanemias sintomáticas (digestiva (**), tuberculosa, sifilítica, parasitaria, etc.) (31).

(*) Término propuesto por Bouillaud
(**) Kaznelson, Knud y Faber la denominaron cloroanemia aquílica, en 1913 (22,23)

La clorosis solía curarse con el inicio de la vida sexual de la paciente (por lo general, después del matrimonio) (1,9,11,13). Loudon clasifica la evolución histórica de la clorosis en tres etapas: antes de 1750, se atribuía su origen al desorden provocado por un amor no correspondido; entre 1750 y 1850, fue considerada un trastorno uterino o menstrual, subrayando la importancia de la amenorrea y, después de 1850, pasó a ser considerada una anemia de las mujeres jóvenes; asimismo, distingue dos tipos de clorosis, dependiendo de la etiopatogenia: clorosis de la opulencia, en relación a casos de anorexia nerviosa relacionada con frustraciones sexuales y, clorosis de la pobreza, presente en criadas y obreras que vivían y trabajaban en sótanos, locales faltos de luz, húmedos y poco ventilados (13), lo que propiciaba: «hacinamiento tumultuario, posición sedentaria, el abstenerse o detener ciertos actos y necesidades animales, reunión de individuas de diferentes edades, etc.», según lo descrito por Evaristo Manero Molla, en sus Estudios sobre la topografía médica de Alicante (1883) (15).