Prevención y manejo de la enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh

Dr. José Jaime Miranda Albert (*)
Dr. Francisco Montero Torres (*)
Dra. Carmen Rosa Fuentes Paisan (*)
Dra. Raquel Elena López Falcón (*)
Dra. Osmara Mustelier. (*)

(*) Especialistas en Ginecología, Obstetricia y Perinatología
Hospital General Docente materno infantil. “E Cabrera”, Habana Cuba

INTRODUCCIÓN

En 1609, la partera Louyse Bourgeois, describió en la prensa laica francesa el nacimiento de gemelos. El primero, fue una niña hidrópica que murió a las pocas horas del nacimiento. El segundo gemelo fue un niño, que nació bien, pero en las primeras horas de vida presentó un íctero intenso y en posición de opistótonos falleció.

Otros casos similares fueron descritos, hasta que en 1882, Ballantyne los reunió en una entidad nosológica denominada Hidrops foetalis universalis. En 1932, Diamond, Blackfan y Batty unificaron todos estos síndromes en una entidad que llamaron Erytroblastosis foetalis.

En 1939, Levine y Stetson reportaron una reacción postransfusional en una mujer después del parto de un niño hidrópico. La madre presentó una hemorragia posparto y fue transfundida con sangre de su esposo. Levine demostró que la paciente tenía un anticuerpo que aglutinaba las células del esposo y postuló que se había inmunizado contra un antígeno fetal heredado del padre.

En 1940, Landsteiner y Wiener determinaron el antígeno responsable y realizaron experimentos donde reportaron que el suero procedente de conejos previamente inmunizados con células rojas de monos rhesus contenía un anticuerpo que aglutinaba el 85% de los hematíes de sujetos caucasianos. Tales sujetos fueron llamados rhesus positivos (Rh positivos). El 15% restante presentaba células que no aglutinaban con este suero y a estas se les llamó rhesus negativos (Rh negativo). Este experimento sirvió de marco a la inmuno-hematología moderna. Levine y otros usando el suero anti-Rh de Landsteiner y Wiener, determinaron que las pacientes reportadas en 1939 eran Rh negativas y que tenían un anticuerpo anti-Rh que aglutinaba los hematíes de sus esposos e hijos, demostrando así la etiología de la enfermedad.

Posteriormente, C. Smith denominó a esta entidad enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido, a la que hoy en día, dada la extensión de los conocimientos sobre ella, se le denomina enfermedad hemolítica perinatal (EHPN).

Desde entonces hasta la fecha han ocurrido grandes progresos en el conocimiento de los grupos sanguíneos que han permitido precisar que la enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) no sólo se debe a anticuerpos contra el antígeno D, sino que también están involucrados otros antígenos del sistema Rh, el sistema ABO y de otros sistemas antigénicos; con los avances científicos en el diagnóstico, profilaxis y tratamiento de esta entidad se ha logrado disminuir su incidencia y morbimortalidad.

En el hospital “Eusebio. Hernández” existe y funciona la consulta de referencia de Rh y se ha observado en las reuniones y discusiones aún hay dificultades para el manejo y prevención de esta enfermedad, por el cual nos motivamos para realizar esta revisión y llevar a la práctica posibles propuestas.

CONCEPTO

La enfermedad hemolítica perinatal, es una anemia que afecta al feto en el transcurso de su vida intrauterina, provocada al sensibilizarse la embarazada por diferentes anfígenos existentes en la sangre fetal y que están ausentes en la madre.

Dichos anfígenos estimulan la formación de anticuerpos IgG en la madre que por su bajo peso molecular atraviesan la barrera placentaria y provocan una anemia hemolítica en el feto.

SISTEMA DE GRUPOS SANGUÍNEOS RH

De los diferentes antígenos de grupos sanguíneos existentes en los glóbulos rojos, los agrupados en las familias ABO y Rh responden, por una gran parte de los fenómenos de isoinmunización y de la Enfermedad Hemolítica Perinatal. (EHP).

El sistema o familia Rh descubierto por Landsteiner en 1940 es el causante de las formas más graves de enfermedad.

Existen tres pares de antígenos a esta familia, Dd, Cc, Ee que son heredadas en dos grupos de 3 antígenos, un grupo de tres de cada progenitor.

La presencia del antígeno D determina que el individuo sea Rh positivo y su ausencia lo hace Rh negativo. Aproximadamente el 45% de los individuos Rh positivos son homocigóticos DD y los restantes 55% heterocigóticos Dd, habiendo heredado el D de sólo uno de los progenitores.

Si el esposo Rh positivo de una paciente negativa es homocigótico todos sus hijos serán D positivo y si es heterocigótico, en cada embarazo existe la misma posibilidad de que el feto sea D ó d.

La distinción entre padres homocigóticos y heterocigóticos es complicada porque el antígeno d no ha sido aislado y por tanto no existe suero anti d, por lo que el verdadero genotipo del padre tiene que determinarse por tablas de frecuencia de genotipos a la población general.

El d se incluye gráficamente en los genotipos como completamiento de las fórmulas. En la actualidad se piensa que ser d, significa ausencia de D. Algunos hematíes reaccionan débilmente con los anticuerpos anti D porque contienen un gene que produce sólo una parte del antígeno D, esta variante es la Du y debido a esta débil reacción, estos individuos con mucha frecuencia son clasificados como Rh negativos erróneamente, o sea, que el Du tiene que estar ausente para considerar al individuo negativo.

Existe una condición muy rara donde el individuo no tiene ningún antígeno de la familia y son llamados Rh nulos. El sistema Rh es un verdadero mosaico antigénico, son mucopolisacáridos con propiedades antigénicas, unidos a fosfolípidos en las superficies de los hematíes

El locus genético del antígeno Rh está en el brazo corto del cromosoma 1. El producto final del locus Rh es una pequeña proteína con PM 1000-10.000 y múltiples determinantes antigénicos.

El antígeno Rh está presente en la membrana del hematíe desde la sexta semana de vida fetal.

FISIOPATOLOGÍA

Hoy se sabe que durante el embarazo normal los hematíes del feto atraviesan la placenta aproximadamente en el 5% de las embarazadas durante el primer trimestre y al final del tercer trimestre en cerca del 45% de las mismas.

Existe evidencia de hemorragia transplacentaria (HTP) en algún momento durante el embarazo o en el momento del parto, aproximadamente en el 75% de las mujeres. El tamaño de la hemorragia transplacentaria (HTP), generalmente es pequeña, de 0.1 ml en casi el 50% de los partos normales y en el 1% pueden pasar hasta 5 ml de sangre fetal. Cantidades mayores de 30 ml o más de sangre fetal en la circulación de la madre sólo ocurre en el 0.25% de los nacimientos.

La hemorragia transplacentaria (HTP) en el aborto es de 0.1 ml. La posibilidad de hemorragia transplacentaria (HTP), se incrementa durante el embarazo, en el embarazo ectópico, aborto terapéutico, biopsia coriónica, amniocentesis, versión externa, cesárea, alumbramiento artificial etc. La reacción de elución ácida de Kleihauer-Betke es muy sensible y exacta, para demostrar la presencia y la cuantía de la hemorragia transplacentaria (HTP).

Los eritrocitos D del feto, activan la formación de anticuerpos anti D Ig G que atraviesan la placenta y cubren los eritrocitos D positivos del feto. Este pasaje transplacentario de Ig G de la madre al feto es facilitando por el trofoblasto que no se comporta pasivamente, pues gobierna la producción de hormonas inmunosupresoras y protege al feto que es un injerto contra el rechazo del sistema inmunitario de la madre.

Los anticuerpos por tanto atraviesan la placenta por difusión pero interactúan con receptores Fc de la superficie de las células del sincitiotrofoblasto y son transportados activamente y liberados en la parte fetal.

Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos Ig anti D son destruidos extravascularmente primariamente en el bazo fetal.

La anemia resultante estimula la producción de eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis. Cuando la médula ósea fetal no puede compensar los efectos de la hemólisis incrementada, se produce la eritropoyesis extramedular en hígado y bazo.

Se incrementa la producción de eritrocitos jóvenes anucleados (eritroblastos) que se liberan en la circulación para compensar la anemia. Estos eritrocitos jóvenes no están aptos para la transportación de oxígeno y esto unido a la destrucción mantenida por la hemolisis ocasiona una anemia de grado variable y por lo tanto con un amplio espectro de severidad.

Algunos fetos resultan levemente afectados y al nacimiento demuestran discreta anemia y ligero íctero durante los primeros días de vida y muestran por lo tanto una forma de anemia hemolítica del recién nacido.

Otros casos muestran una afección moderada y durante la vida intrauterina desarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento desarrollan hiperbilirrubinemia que si, no se trata, puede llegar al Kernicterus o impregnación de los núcleos grises de la base, de sobrevivir estos niños quedan con daño cerebral y otras secuelas. Esta es la forma de Íctero grave del recién nacido.

Los casos más severos muestran profunda anemia que se desarrolla en útero muy precozmente y que se complica con ascitis, hidrotórax y anasarca, hepatoesplenomegalia, eritroblastosis y una alta mortalidad. Esta es la forma de Feto hidrópico.

Al nacimiento, estos niños desarrollan rápidamente insuficiencia cardíaca y su sobrevivencia es muy pobre. Este edema generalizado está muy relacionado con la obstrucción de la vena porta por los islotes de la eritropoyesis extendidos, con producción de ascitis y disminución de la producción de albúmina.

TRANSFUSIÓN FETO MATERNA (PASAJE TRANSPLACENTARIO DE ERITROCITOS D A LA MADRE d)

Puede ocurrir durante el embarazo por diferentes eventos sensibilizantes.

• Biopsia coriónica
• Sangriento de la placenta previa.
• Versión por maniobras externas en la presentación pelviana.
• Embarazo Ectópico.
• Cesáreas.
• Alumbramiento artificial.
• Amniocentesis.
• Traumas abdominales.

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

• Cuantía de la hemorragia (transplacentaria.- hemoterapia.)
• Cantidad de inmunoglobulina IgG que fabrica la madre (Títulos)
• Afinidad o avidez por la membrana del eritrocito D.
• Habilidad del feto para luchar contra la anemia, sin llegar al hidrópico.

RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN

• Después del primer parto de un feto positivo.
• Durante el segundo embarazo de un feto positivo.
• Después del primer parto si feto ABO incompatible.
• Si un aborto espontáneo previo.
• Después de una interrupción de embarazo.

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de la Isoinmunización de la madre y por tanto del riesgo de un niño afectado por la enfermedad hemolítica perinatal (EHPN), es necesario el estudio de la embarazada desde la primera consulta prenatal.

La historia clínica tiene una gran importancia, debe ser realizada detalladamente, recogiendo datos relacionados con el posible conflicto.

- Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales.
- Número de gestaciones terminadas en partos, cesáreas, abortos espontáneos ó provocados, analizados cronológicamente.
- Historia de niños afectados con anemia, íctero, nacidos muertos o muertes neonatales.
- Historia neonatal de niños afectados que necesitaron transfusiones, exanguinotransfusiones, fototerapia, etc.
- Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y referencia de grupos sanguíneos del padre, si son conocidos.

Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas en el momento de la captación del embarazo está en el grupo sanguíneo y Rh a toda embarazada. De ser éste Rh negativo, indicación de grupo y Rh al esposo.

Si el esposo es Rh negativo no debe existir conflicto pero si esta pareja tiene antecedentes de EH, debe realizarse estudios de genotipos que pueda aclarar la posibilidad de sensibilización a otros antígenos o subgrupos.

Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si éste es homocigótico DD o heterocigótico Dd, para conocer la posibilidad del grupo del niño y establecer el pronóstico.

Desde el punto de vista práctico, la determinación de la cigocidad del esposo, puede reservarse para los esposos de pacientes sensibilizadas, donde si es necesario establecer un pronóstico certero y además por razones de costo-beneficio.

Una vez aclarados estos hechos, la estrategia durante el embarazo está dirigida a la detección temprana de anticuerpos maternos.

En muchos laboratorios se realizan, investigaciones de anticuerpos maternos por métodos manuales en medios salinos albuminoideos, test de antiglobulina indirecta o test de Coombs indirecto y en medios enzimáticos.

Dentro de los métodos manuales el más usado es el Coombs indirecto para el cual cada laboratorio debe tener establecido su cifra crítica, que es aquella por debajo de la cual no han reportado morbimortalidad del feto, siendo el riesgo de éste mínimo y que la mayoría de los autores sitúan por debajo de 1:16.

Aunque el valor de los títulos de Anti D por la prueba de Coombs indirecta, tiene poco valor predictivo del grado de severidad de la enfermedad, si se puede orientar en cuanto al momento de ocurrencia de la sensibilización.

- Títulos elevados al inicio de la gestación, plantean que la sensibilización se produjo en la anterior gestación.
- Cualquier elevación de títulos de dos o más diluciones plantea que el feto debe estar afectado por enfermedad hemolítica.
- Si títulos elevados al inicio se mantienen en meseta o descienden a través del embarazo y el padre es heterocigótico, pueden explicar la presencia de un feto negativo.
- Títulos bajos al final de la gestación podría explicar que este fuera el embarazo primo sensibilizado.
- Títulos elevados que descienden de forma muy brusca para algunos autores se deben a anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.

Está aceptado que la tendencia de los títulos de Coombs tienen más valor que el título en sí mismo.

Internacionalmente se prefiere la detección de anticuerpos por métodos más sofisticados, dado que la titulación por Coombs indirecto, ofrece sólo títulos o estimados semicuantitativo de la concentración de anti D, por eso se usa el autoanalizador que parece establecer mejor correlación de la severidad de la enfermedad y otras técnicas como test radiométricos de antiglobulina, flujo citométrico, Elisa y otras técnicas para medir mecanismos de destrucción celular (ADCC) ó que miden la habilidad del anti D de la embarazada para favorecer la adherencia y fagocitosis de las células rojas por monocitos (MMA).

La detección de anticuerpos maternos debe realizarse durante el primer trimestre, después de las 18 semanas y de ese momento en adelante cada 4 semanas hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen negativos, se indica de nuevo después del parto, para administrar la profilaxis y de nuevo a los 3 o 6 meses del mismo.

Cuando durante el embarazo se detecta Coombs indirecto positivo aunque sea a título bajo, se define a la embarazada como isoinmunizada y su manejo y control en consulta es diferente y debe ser en consulta especializada del nivel secundario de atención.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

• ADCC
• Estudio de sangre fetal- grupo sanguíneo.
• Biopsia coriónica.
• Amniocentesis con Ultrasonografía.
• Flujometría doppler.
• Perfil Biofísico.
• Transfusión intraútero (intraperitoneal – intravascular - cordocentesis)
• Inmunoglobulina endovenosa.
• Plasmaféresis.

ADCC.

Técnicas para medir mecanismos de destrucción celular a nivel internacional.

Estudio de sangre fetal para grupos sanguíneos.

En los últimos años se ha desarrollado la técnica de obtención de sangre fetal de la vena umbilical del feto que permite determinar todos los parámetros que miden después del nacimiento o sea hemoglobina, hematocrito, bilirrubina, conteo de plaquetas, leucocito, proteínas séricas y por supuesto grupo y Rh. Es por lo tanto el medio más seguro para determinar el grado de severidad de la enfermedad hemolítica perinatal (EHPN).

Este proceder no está exento de riesgos, aún en manos expertas el riesgo de pérdida fetal es de 1 a 2% y el riesgo de hemorragia transplacentaria (HTP) es alto, con estimulación de niveles de anticuerpos en la madre.

Como tiene estos riesgos, se recomienda para casos donde las espectrofotometrías seriadas, tienen lecturas ascendentes en la parte superior de la zona 2 o cuando existe una placenta en cara anterior y títulos muy elevados. Se puede obtener muestras desde las 20 semanas.

Biopsia coriónica.

Un método confiable para determinar grupo y Rh al feto, se ha logrado con estudios de DNA de biopsias coriónicas que ha permitido no utilizar procederes invasivos en niños D negativos y manejar precozmente a las madres con niños D positivos e historia de enfermedad Hemolítica (EH) severa en embarazos anteriores.

Amniocentesis (ACT)

Se realiza para espectrofotometría de líquido amniótico, es el método más usado actualmente para evaluar el pronóstico y la conducta, ante una isoinmunización, es la que determina el verdadero estado de afectación fetal. La primera generalmente se realiza a las 28 – 30 semanas, a no ser que la historia obstetricia o el titulo de anticuerpos obligue a realizarla antes: Cuando se realizan después de la semana 32 de gestación, también se estudia la madurez pulmonar fetal..

La Amniocentesis (ACT) por si sola es de gran valor pues permite observar microscópicamente la coloración amarillenta del liquido amniótico que indica la presencia de bilirrubina y en estos casos debe realizarse determinase la determinación del índice Lecitina –Esfingomielina.

La Amniocentesis debe realizarse localizando previamente la inserción placentaria por ultrasonido, seleccionando por tanto el sitio ideal para la punción.

Se extraen 10 ó 15 ml de LA, se centrifuga, filtra, siempre protegido de la luz para evitar la decoloración de la bilirrubina y se realizaron lecturas de espectrofotometría a diferentes longitudes de onda buscando los cambios de densidad óptica a 450 milimicrones para medir la concentración de la bilirrubina, estas lecturas se plotean en papel semilogarítmico y comparadas con la lectura del LA normal, permite determinar la diferencia de densidad óptica (DDO) a 450 milimicrones.

Esta diferencia obtenida (DDO) siempre relacionada con la edad gestacional se lleva e interpreta en gráficos diagnósticos-pronósticos conocidos que ayudan a determinar el grado de afectación fetal y orientan la conducta a seguir.

La casi totalidad de los gráficos conocidos están basados en el gráfico original de Liley y durante muchos años en nuestro servicio hemos utilizado el gráfico de D’ Ambrosio Las lecturas que caen en zona 1 corresponden a niños no afectados o muy levemente afectados. Generalmente puede esperarse hasta el término de la gestación.

Lecturas en zona 2 indican enfermedad moderada que incrementan su severidad si se acercan a la zona 3. En esta zona 2 suele ser necesario repetir el estudio 1 ó 2 semanas después, donde valores constantes o ascendentes, se asocian a formas más graves de la EH y valores descendentes a casos más leves. Generalmente hay que adelantar el parto.

En la zona superior o zona 3, las lecturas indican casos muy severos, frecuentemente con posibilidad de convertirse en hidrópicos en 7 a 10 días. Antes de la semana 32, requieren transfusión intrauterina y después terminación del embarazo para evitar la muerte fetal, con muy buenos resultados y correlación clínica al nacimiento del niño.

Los riesgos maternos y fetales asociados a la A C T mínimos y debe realizarse bajo control de ultrasonido pues cuando la placenta es anterior puede atravesarse con la aguja y causar traumas placentarios, ocasionando hemorragias transplacentarias y elevación de los títulos de anticuerpos.

ULTRASONOGRAFÍA

El ultrasonido diagnóstico ha jugado un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de la EHRh. Además del establecimiento de la edad gestacional, sitio de inserción placentaria para la Amniocentesis y diagnóstico de las características del feto hidrópico con el diagnóstico de ascitis, hidrotórax, edema subcutáneo, efusión pericárdica, hepatoesplenomegalia, aumento del diámetro de la vena umbilical y la imagen de feto en buda.

Permite diagnosticar grosor y extensión de la placenta o pérdida de su estructura por falta de definición del cotiledón.

Nos aporta además los datos del perfil biofísico para conocer el estado fetal.
Recientemente algunos autores, relacionan las mediciones de Flujometría Doppler como predictor de anemia fetal y para decidir el momento en que debe comenzarse la terapéutica intrauterina.

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO:

Se presentan CTG con desaceleraciones y trazados típicos sinusoidales en fetos con extrema anemia o hidrópicos.

TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO

Técnica intraperitoneal.

La técnica inicial es idéntica a la de la Amniocentesis, pero con aguja fina y de 18 cm de longitud, que se introduce en el saco amniótico y se dirige a la pared abdominal del feto, atravesándola en dirección a las asas intestinales, tratando de evadir los órganos fetales (hígado, bazo, vejiga etc.).
Después que existe confirmación ultrasónica de que está en cavidad peritoneal del feto, se inyecta lentamente la sangre preparada para la transfusión en un tiempo promedio de 20 a 30 minutos.
La sangre ideal es un preparado de glóbulos 0 negativo, con hematocrito elevado de 70-80% y hemoglobina de 20-25%.
Si no existe hidrops fetal, la absorción de la sangre suele ser más lenta.
Si es necesario continuar con Técnica intraperitoneal, la segunda debe realizarse 10 ó 12 días después para esperar la absorción total de la anterior.
Después puede espaciarse cada 2 ó 3 semanas, hasta las 32 semanas.
Lo deseable sería la interrupción de la gestación aproximadamente 2 semanas después de la última transfusión y no rebasar la semana 34.
Debe tenerse presente que después que una paciente es seleccionada para Técnica intraperitoneal y estas comienzan, el seguimiento ya no se realiza por EFT del líquido, pues siempre la muestra obtenida, estaría contaminada con sangre del proceder anterior. El seguimiento se realiza por parámetros clínicos y estudios de bienestar fetal.

Técnica intravascular (cordocentesis)

En la actualidad se recomienda la transfusión intraútero con técnica intravascular directa, es decir, pasando sangre directamente al torrente circulatorio fetal que permite obtener mejor respuesta y el embarazo pueda avanzar hasta el término.

La Transfusión intravascular (TIV) tiene riesgos sobre todo para el feto, entre ellos el desencadenamiento del trabajo de parto pretermino, traumas fetales diversos, traumas placentarios con posible desprendimiento de placenta, muerte fetal, etc.

Los riesgos maternos son mínimos, si se respetan todos los pasos del proceder. La infección siempre es un riesgo potencial.

INMUNOGLOBULINAS ENDOVENOSA

La administración de altas dosis de inmunoglobulina endovenosa, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de severos casos de isoinmunización a D y C por diferentes autores. Es un tratamiento extremadamente costoso, que impide su uso de rutina.

PLASMAFÉRESIS.

La Plasmaféresis por medio de la cual se extraen grandes cantidades de anticuerpos es un método costoso y con determinados riesgos. Logra reducir los anticuerpos maternos en un porciento importante, pero transitoriamente.
Quizás su valor radique en retardar la necesidad de Transfusión intravascular (TIV) por 2 ó 3 semanas.

Estaría sobre todo indicado en mujeres muy sensibilizadas con esposos homocigóticos, que tienen historia de hidrópicos muy precoces ante las 24 semanas.

PREVENCIÓN Y SENSIBILIZACIÓN POR Rh.

La prevención de la sensibilización por Rh es un logro muy importante en el manejo de la embarazada Rh positivo. Diversos autores basados en tratar de imitar el efecto protector del ABO sobre la inmunización por Rh como planteamos anteriormente experimentaron inyectando voluntarios con IgM y anti D y no lograron evitar la inmunización.

Posteriormente Finn, Clarke y Donohue en Liverpool, logran el efecto supresor inyectando IgG anti D.

Otros investigadores como Freda (1964) demuestran que la inyección de Gamma globulina anti D en lugar de plasma, era un método más seguro y eficaz.

Finalmente se demostró que la inyección intramuscular de Ig anti D a las mujeres Rh negativo, después del parto de un niño Rh positivo prevenía la inmunización y que es necesario repetirla cada vez que se produzca un nuevo parto con niño Rh positivo.

Durante todos estos años, se ha investigado con diferentes dosis y vías y actualmente es aceptado de que una dosis standard de 100 ugms resulta adecuada para la mayoría de estos casos, excepto cuando ha ocurrido una hemorragia transplacentaria grande.

En algunos países como en Estados Unidos se usan dosis de 250-300 ugms de anti D. El aceptar dosis de 100 ugms, está basado en que ésta dosis previene la inmunización causada por 4 o 5 ml de eritrocitos positivos que representa aproximadamente el 99% de todas las HTP, dosis menores, de 50 ugms son suficientes para la profilaxis después del aborto.

La Ig anti D cubana tiene una dosis de 250 ugms.

La profilaxis está encaminada a:

Evitar el paso de hematíes fetales a la madre. Esto se produce durante el embarazo, el parto y el alumbramiento. Ejemplo: Pre-eclampsia, Diabetes mellitus. Por maniobras, entre las que se encuentran:

- Maniobra de Kristeller
- Maniobra de Credé.
- Cesáreas.
- Legrados uterinos.
- Amniocentesis.
- Uso de oxitocina en el alumbramiento
- Extracción manual de la placenta

Prevenir la formación de anticuerpos. Se lleva a cabo mediante el tratamiento medicamentoso.

Post-parto.

1. Inmunoglobulina Anti D (200-250 mcg) Vía intramuscular (IM). Dentro de las primeras 72 horas del puerperio, puede ser administrada hasta los 28 días después del parto, aunque con un eficacia menor.
2. Placenta previa. 250 mcg Vía intramuscular (IM) y repetir en el puerperio.
3. Si amniocentesis u otras técnicas invasivas. 250 Mcg Vía intramuscular (IM) y repetir en el posparto.
4. En el embarazo Ectópico. Administrar 250 mcg Vía intramuscular (IM).

Otras proposiciones realizadas en otros centros asistenciales de diferentes países para complementar la profilaxis puerperal con la administración de Inmunoglobulina Anti D y prevenir la sensibilización de una parte de las gestantes durante el último trimestre son:

• Abortos provocados o espontáneos.

1. I trimestre. 50 mcg
2. II trimestre. 100 mcg.

• Prenatal y repetir en el pos parto.

1. 28- 30 semanas. 250 mcg Vía intramuscular (IM)
2. 32 semanas 250 mcg Vía intramuscular (IM)
3. 34 semanas 25 mcg Vía intramuscular (IM)

CONDICIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA INMUNOGLOBULINA ANTI D

Las recomendaciones y requisitos para la administración de inmunoglobulina anti D en el puerperio son las siguientes:

1. Madre Rh negativo D negativo
2. Coombs indirecto negativo en el post-parto.
3. Recién nacido Rh positivo.
4. Coombs directo en el niño negativo.

Los problemas principales relacionados con la profilaxis Rh, pueden observarse en la tabla 2 en su conjunto son el motivo por el cual a pesar de más de 20 años de programa de profilaxis todavía no se ha eliminado la inmunización por Rh totalmente:

1- Fallos en la administración de la dosis puerperal
2- No administración de profilaxis durante el embarazo.
3- No administración de profilaxis después del aborto.
4- No administración de profilaxis después de ACT biopsia coriónica, versión externa, embarazo ectópico etc.
5- Anti D administrado tardíamente, después que la inmunización primaria ha ocurrido.
6- Dosis insuficiente de Ig anti D para cubrir determinadas http.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.

1. Mollison PL,Engelfriet LP,Contreras M.Blood transfusion in Clinical Medicine.10 ed.Oxford Blackwell.1997:63-114.
2. Jones JM.Influence of polymer on the efficacy of serum albumin of a potentiator of "incomplete" Rh aglutinins. Nature.1969,222:452-63.
3. 3.Romans DG,Tilley LA,Crookston MC,Falk RE,Dorrington KJ.Conversion of incomplete antibodies to direct aglutininis by mild reduction: Evidence for segmental flexibility within the Fc fragment of imunoglobulin.Proc. Natl.Acad.1977;74(6):2531-5.
4. Mandy WJ, Fudenberg HH, Lewis FB. On incomplete anti Rh antibodies: mechanismo of direct agglutination induced by mercaptoethanol.J Clin Invest 1965;44:1352-61.
5. Scott ML,Guest AR,Anster DJ.Subclass dependence of reduction and alkylation of imcomplete IgGmonoclonal anti-D to complete anti-D (Abstract).Transf.1989;29:Suppl 575.
6. Jones J,Scott L and Voak D.Monoclonal anti-D specificity and RhO structure:criteria for selection of monoclonal anti-D reagents for routine typing of patients and donors. Transf.Med.1995;5:171-184.
7. Guidelines for the Blood Transfusion Service. H.M.S.O. London.UK.1992.
8. Walker Richard MD.Technical Manual.11.ed.American Association of Blood Books.1993.
9. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos Asistenciales en Obstetricia número 28. Control del bienestar fetal anteparto. 2002.
10. Mitchel Daniel R, Kirshbaum Thomas H. Year Book de Obstetricia Y Genecology, Edic. Doyma Libros. 1995
11. Cabero Roura Ll. Controversias en Perinatología, Edic.Drug. Cáp. 20- 21 2009
12. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. Cap. 34 C. Habana 2007
13. Rigol O, colectivo de autores. Temas de ginecología y obstetricia, Cáp. 19, Formato digital, 2000.
14. Steiner EA, Judd WJ, Oberman HA. Percutaneous umbilical blood sampling and umbilical vein transfusions: rapid serologic differentiation of fetal blood from maternal blood. Transfusion 1990;30:104-8.
15. Martin C. Diagnóstico prenatal y estado actual de la prevención de la isoinmunización fetomaterna por anti-D. Sangre 1997;42:239-41.
16. Lee D, Contreras M, Robson SC, Rodeck CH, Whittle MJ. Recommendations for the use of anti-D immunoglobin for Rh prophylaxis. Transf Med 1999;,10 edicion. 9:93-7.
17. Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289
18. Oyarzún E, Gormaz G, Robert JA, González P, Cossio A, Tsunekawa H: Transfusión. fetal intravascular en el manejo de la enfermedad hemolítica perinatal. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3): 181-188
19. Danforrth et al, Tratado de Ginecologia y Obstetricia Cap 18,2008 p.313-339.