Caso clínico. Hernia paraestomal gigante estrangulada. Un reto quirúrgico

Venecia Romero Flores. Médico Residente de tercer año Cirugía General.
Santino Figueroa Ángel. Médico Especialista, Cirujano General y Cirujano Plástico. Adscrito al servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva.

Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos. Delegación Benito Juárez. México

HERNIA PARAESTOMAL GIGANTE ESTRANGULADA: UN RETO QUIRURGICO

RESUMEN:

El tratamiento quirúrgico de hernias gigantes con pérdida de dominio es un reto para el cirujano, ya que se relacionan con complicaciones posoperatorias importantes que comprometen la función cardiovascular y respiratoria, provocando aumento de la presión intra-abdominal. Múltiples técnicas se han desarrollado, incluyendo el uso de diferentes tipos de mallas, sistemas de vacío y terapias con neumoperitoneo preoperatorio para aumentar la capacidad de la cavidad abdominal.

Presentamos el caso de un paciente masculino de la séptima década de la vida que se presenta con una hernia paraestomal gigante estrangulada, manejado en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, México DF.

La presentación de una hernia paraestomal gigante estrangulada es una complicación rara, cuyos reportes en la literatura médica sobre su tratamiento son escasos. Desgraciadamente, el pronóstico de estos pacientes no es muy bueno, por lo que consideramos que el manejo más importante para mejorar el pronóstico sería la prevención, interviniendo este tipo de hernias cuando aún son pequeñas y no han presentado complicaciones, y cuando aún sería factible realizar procedimientos descritos en la literatura médica.

Palabras clave: hernia paraestomal.

GIANT PARASTOMAL STRANGULATED HERNIA: A SURGICAL CHALLENGE

ABSTRACT:

The management of giant hernias with loss of intra-abdominal domain is a challenge for the surgeon, as they are related with important post-operatory complications that involve cardiac and respiratory alterations as the intra-abdominal pressure rises. Multiple techniques had been developed, including the use of different kinds of meshes, vacuum assisted devices, and pre-operatory pneumoperitoneo therapies to increase the abdominal cavity capacity progressively.

We present a clinical case of a 7th decade male with a giant paraestomal strangulated hernia, treated at the Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, Mexico City.

The presence of a giant paraestomal strangulated hernia is a rare complication, and little is found at the medical literature about its treatment. Unfortunately the prognosis of this patients is not good, that is why we consider that the most important management to improve outcome would be prevention, treating surgically early, when they are still small, haven’t complicate, and being candidate of any procedure describe in the literature to treat them.

KEY WORDS: paraestomal hernia

HERNIA PARAESTOMAL GIGANTE ESTRANGULADA, UN RETO QUIRÚRGICO

ANTECEDENTES

Las hernias paraestomales son una de las complicaciones a largo plazo que afectan a los pacientes con ostomías. Una vez que esta ocurre, es probable que tenga un curso crónico, con crecimiento progresivo, incluso pudiendo llegar hasta el total prolapso de los intestinos por el defecto aponeurótico (1). Todo paciente con un estoma está en riesgo de presentar una hernia paraestomal, por lo que algunos autores recomiendan que de forma rutinaria, al realizar cualquier estoma, se coloque una malla protésica a su alrededor para prevenirlas (2), sin embargo, la incidencia general se reporta de un 5% a 10% (3), y es aún menos probable la posibilidad de que esta se estrangule. Usualmente tienden a aparecer dentro de los primeros años después de la formación de un estoma (4). Algunas de las grandes complicaciones que se desarrollan pacientes con hernias gigantes al ser intervenidos quirúrgicamente, son alteraciones del sistema pulmonar y cardiovascular por aumento de la presión intra-abdominal, que ocasionan insuficiencia respiratoria, isquemia intestinal, aumento del riesgo de infecciones, pudiendo terminar en embolismo pulmonar y falla cardiaca (5).

El tratamiento quirúrgico de hernias gigantes se ha facilitado en las últimas décadas desde que se introdujo el uso de mallas sintéticas, siendo descritas en la literatura médica diferentes formas de colocarlas ya sea supraaponeuróticas o preperitoneales, con cirugía abierta o incluso con técnicas laparoscópicas; sin embargo, se encuentra escasa literatura que hable sobre el manejo de una urgencia quirúrgica como una hernia paraestomal gigante estrangulada con pérdida de derecho a domicilio intra-abdominal.

CASO CLÍNICO:

Masculino de 60 años de edad, obeso con índice de masa corporal (IMC) de 40.4, diabético, con antecedente de colecistectomía abierta hace 32 años, y múltiples abscesos perianales recurrentes en los últimos 11 años manejados con incisión y drenaje, último episodio complicado con Fournier, para lo cual se realizó colostomía hace 8 años. Inicia su padecimiento actual posterior a la ingesta de alimentos abundante, con distensión abdominal progresiva y dolor tipo cólico, moderado en mesogastrio, generalizado e intenso al siguiente día, que no cede a la ingesta de butilhioscina.

Se agrega al tercer día náusea y vómito de contenido intestinal alto, sin evacuar o canalizar gases. Refiere hernia paraestomal y episodios similares en los últimos 5 años, que ceden con manejo médico. Presentaba hernia paraestomal gigante de 50 x 40 cm, con edema, eritema y zonas violáceas, aumento de temperatura, dolorosa, y rebote positivo. Laboratorios a su ingreso muestran leucocitosis, neutrofilia, hemoconcentrado, con datos de insuficiencia renal aguda. Se realiza intervención quirúrgica mediante abordaje en línea media supra e infraumbilical.

Se encuentra 500 cc de líquido de reacción, y un defecto aponeurótico paraestomal de 15 cm. Se extrae la totalidad de su contenido, encontrando 2.60 metros de intestino delgado y ciego dentro del saco herniario, con datos de isquemia que recuperan coloración parcial al ser liberado. Se realiza cierre del defecto aponeurótico con prolene 1, observando tejido muscular y aponeurótico muy débil. Por imposibilidad de un cierre sin tensión por pérdida de derecho a domicilio de la cavidad y distensión de asas, se decide improvisar con la cobertura de asas hasta ambas correderas parietocólicas y hueco pélvico, con una bolsa de polietileno estéril, y sobre de ella, dos mallas de polipropileno, en forma del defecto de pared, unidas en su línea media, y sujetas a todo el tejido aponeurótico en su periferia.

Se manejó con enoxaparina y oxígeno por mascarilla reservorio en el posoperatorio. Se realizaban lavados quirúrgicos cada segundo día, encontrando viabilidad de las asas de intestino y menor distensión, y se afrontaba progresivamente la malla en la línea media, sin embargo, a la segunda semana el paciente presentó alteraciones en la función ventilatoria y tos intensa que provoco desgarro de la aponeurosis en su fijación a la malla, y evisceración. Se manejó de forma provisional con bolsa de Bogotá. Se pensó en el cierre de solo piel, ya que la distensión abdominal había disminuido y se podría realizar sin tensión, y se solicitó un sistema de cierre por vacío para favorecer la formación de tejido de granulación, contracción de la herida, manejo secreciones y protección de la cavidad, pero el paciente falleció por complicaciones cardiorrespiratorias en la tercera semana.

IMAGEN 1: Se observa hernia paraestomal gigante con datos sugerentes de compromiso vascular, con alteraciones dérmicas crónicas. 

IMAGEN 2: Se observa tomografía de abdomen donde se observa la gran hernia paraestomal y su contenido con edema y distensión asas de intestino, y niveles hidroaéreos.

IMAGEN 3: Imagen posoperatoria inmediata con la técnica empleada para cierre temporal. Se observa la gran protrusión de las asas por cavidad pequeña y distensión y edema de asas de intestino.

IMAGEN 4: Se observa cómo en el posoperatorio fue disminuyendo progresivamente la distensión de asas de intestino, y colostomía funcional.

DISCUSIÓN:

El tratamiento quirúrgico de las hernias gigantes con pérdida de derecho a domicilio visceral es complicado y más aún si se presenta en una situación donde se tiene que intervenir de urgencia, y cuando su presentación no es convencional, como el caso de una hernia paraestomal. Se encuentra en la literatura un caso de hernia paraestomal gigante estrangulada, tratada con resección intestinal y cierre primario con buen pronóstico, sin embargo otorga datos quirúrgicos suficientes para apoyarnos sobre cómo manejar este tipo de pacientes quirúrgicamente (6).

Trivellini propone que algunas indicaciones para tratamiento quirúrgico hernias gigantes, es la presencia de episodios recurrentes de obstrucción intestinal, sospecha de isquemia intestinal, lesiones cutáneas mayores asociadas con hemorragias de repetición, o alteración importante en la calidad de vida (7).

La contracción crónica del espacio intraperitoneal es consecuencia de la introducción del intestino hacia el saco herniario, por lo que de forma aguda, este no puede ser reintroducido sin causar alteraciones al producir aumento súbito de la presión intracompartimental. Aunado a esto, los pacientes obesos han perdido por completo la función y anatomía de la pared abdominal e incluso tienen ya una reducción de la función pulmonar. Un cierre forzado y bajo tensión puede resultar en isquemia, infección y dehiscencia de la pared abdominal, con mortalidad relacionada hasta de 90%, además se predispone al síndrome de compartimental abdominal y con deterioro cardiorrespiratorio potencialmente fatal (8). Las complicaciones del manejo de un abdomen abierto incluyen evisceración, pérdida de líquidos, fístulas, contaminación e infección de la herida y de la cavidad abdominal, con una mortalidad de 38%, por lo que debería ser considerada como la última opción en el manejo de estos pacientes (9).

Cualquier cuerpo extraño que se coloque sobre las asas de intestino, puede causar fístulas enterocutáneas por traumatismo mecánico y aumentar el riesgo de infecciones (10), por lo tanto algunas técnicas que utilizan mallas protésicas para reparación de hernias paraestomales gigantes utilizan un abordaje por la línea media, con disección epifascial del saco y colocación de una malla “sublay” que refuerza toda la periferia del estoma, así como la línea media, sin estar en contacto con las asas de intestino (11). Sin embargo el cierre primario de la cavidad no era factible en el paciente, y no se cuenta con mallas de politetrafluoroetileno en nuestra unidad para realizar un cierre sin tensión, sobre las asas de intestino.

El parche de Wittman, es un material tipo velcro, con dos partes que pueden unirse y separarse, el cual se fija a los bordes musculoaponeuróticos, que permite fácil acceso a la cavidad abdominal en caso necesario y que ayudaría al cierre progresivo y definitivo de la pared abdominal, sin embargo es un material caro difícil de conseguir en nuestro medio (12).

Se ha descrito también el uso de plásticos quirúrgicos para proteger el abdomen abierto, donde las asas pueden ser fácilmente visualizadas, con un acceso fácil a la cavidad, y que ayudaría para el cierre posterior, ya que cubre en la totalidad el abdomen abierto, con los bordes libres del plástico hasta las correderas parietocólicas, es suturado a lo largo de la fascia de la incisión realizada, y en la línea media es suturada para de forma progresiva afrontar sus bordes (13). El manejo que se dio a nuestro paciente tuvo el principio del cierre propuesto en este artículo, pero modificado, sin embargo, por la aponeurosis débil y las complicaciones respiratorias, no fue efectivo.

La piel redundante puede ser utilizada posteriormente en una cirugía de reconstrucción, posterior a resolver la urgencia, incluso es posible la movilización de colgajos bipediculados hacia la línea media para reconstrucción y cierre de la pared abdominal sin tensión (14). Se pensaba utilizar la piel redundante y un sistema de cierre asistido por vacío, que favorecería el crecimiento rápido de tejido de granulación, y la contracción y cicatrización para el cierre de la pared abdominal. Se reporta con este sistema un cierre primario de la fascia hasta de un 30 a un 67%, ayudando a remover fluidos pero con un ambiente húmedo propicio para la cicatrización y protegiendo de contaminación externa (15,16).

Goñi Moreno describió el uso de varias sesiones de neumoperitoneo preoperatorio para favorecer la progresiva adaptación de la cavidad abdominal y de esta forma reducir las complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio. Es una técnica que puede ayudar al tratamiento de hernias gigantes con pérdida del derecho a domicilio visceral, que además se ha visto que facilita la circulación venosa de retorno y mejora la respuesta celular de los macrófagos (17).

Concluimos que el tratamiento de estos pacientes es difícil, ya que presentan distensión de asas que aunado a una cavidad pequeña, prácticamente hacen imposible un cierre primario sin comprometer la función cardiorrespiratoria. De forma electiva, se hubiera podido reparar la hernia utilizando materiales protésicos como se describió anteriormente, cuando su tamaño aún no hubiera alcanzado dimensiones exageradas. Así mismo, se hubiera podido otorgar sesiones de neumoperitoneo para favorecer la adaptación progresiva de la cavidad abdominal y realizar posteriormente, un procedimiento electivo.

Este paciente refería ya episodios repetitivos de oclusión que resolvían con manejo médico y alteraciones en su calidad de vida, sin embargo, se postergó su manejo quirúrgico, desencadenando que se presentara de forma tardía, complicado. Para el manejo en estos casos, existen materiales y métodos como el parche de Wittman o el sistema de cierre asistido por vacío, los cuales en nuestro medio no se tienen al alcance de la mano, por lo que muchas veces se improvisa en la forma de manejarlos. Desgraciadamente, el intento por aproximar a la línea media la aponeurosis fue infructuoso, y posteriormente el paciente falleció antes de recibir otro tratamiento.

Consideramos que se debe propagar la idea de intervenciones oportunas en este tipo de pacientes, para mejorar la morbi-mortalidad y pronóstico, ya que su manejo es desafiante cuando se presentan complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1). De Ruiter P, Bijnen AB. Successful local repair of paracolostomy hernia with a newly developed prosthetic device. Int J Colorectal Dis. 1992;7:132–134.
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(13). Goodman MD, Pritts TA, Tsuei BJ. Development of a novel method of progressive temporary abdominal closure. Surgery. 2010 Oct;148(4):799-805.
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