IMAGEN 2: Se observa tomografía de abdomen donde se observa la gran hernia paraestomal y su contenido con edema y distensión asas de intestino, y niveles hidroaéreos.

IMAGEN 3: Imagen posoperatoria inmediata con la técnica empleada para cierre temporal. Se observa la gran protrusión de las asas por cavidad pequeña y distensión y edema de asas de intestino.

IMAGEN 4: Se observa cómo en el posoperatorio fue disminuyendo progresivamente la distensión de asas de intestino, y colostomía funcional.

DISCUSIÓN:

El tratamiento quirúrgico de las hernias gigantes con pérdida de derecho a domicilio visceral es complicado y más aún si se presenta en una situación donde se tiene que intervenir de urgencia, y cuando su presentación no es convencional, como el caso de una hernia paraestomal. Se encuentra en la literatura un caso de hernia paraestomal gigante estrangulada, tratada con resección intestinal y cierre primario con buen pronóstico, sin embargo otorga datos quirúrgicos suficientes para apoyarnos sobre cómo manejar este tipo de pacientes quirúrgicamente (6).

Trivellini propone que algunas indicaciones para tratamiento quirúrgico hernias gigantes, es la presencia de episodios recurrentes de obstrucción intestinal, sospecha de isquemia intestinal, lesiones cutáneas mayores asociadas con hemorragias de repetición, o alteración importante en la calidad de vida (7).

La contracción crónica del espacio intraperitoneal es consecuencia de la introducción del intestino hacia el saco herniario, por lo que de forma aguda, este no puede ser reintroducido sin causar alteraciones al producir aumento súbito de la presión intracompartimental. Aunado a esto, los pacientes obesos han perdido por completo la función y anatomía de la pared abdominal e incluso tienen ya una reducción de la función pulmonar. Un cierre forzado y bajo tensión puede resultar en isquemia, infección y dehiscencia de la pared abdominal, con mortalidad relacionada hasta de 90%, además se predispone al síndrome de compartimental abdominal y con deterioro cardiorrespiratorio potencialmente fatal (8). Las complicaciones del manejo de un abdomen abierto incluyen evisceración, pérdida de líquidos, fístulas, contaminación e infección de la herida y de la cavidad abdominal, con una mortalidad de 38%, por lo que debería ser considerada como la última opción en el manejo de estos pacientes (9).

Cualquier cuerpo extraño que se coloque sobre las asas de intestino, puede causar fístulas enterocutáneas por traumatismo mecánico y aumentar el riesgo de infecciones (10), por lo tanto algunas técnicas que utilizan mallas protésicas para reparación de hernias paraestomales gigantes utilizan un abordaje por la línea media, con disección epifascial del saco y colocación de una malla “sublay” que refuerza toda la periferia del estoma, así como la línea media, sin estar en contacto con las asas de intestino (11). Sin embargo el cierre primario de la cavidad no era factible en el paciente, y no se cuenta con mallas de politetrafluoroetileno en nuestra unidad para realizar un cierre sin tensión, sobre las asas de intestino.

El parche de Wittman, es un material tipo velcro, con dos partes que pueden unirse y separarse, el cual se fija a los bordes musculoaponeuróticos, que permite fácil acceso a la cavidad abdominal en caso necesario y que ayudaría al cierre progresivo y definitivo de la pared abdominal, sin embargo es un material caro difícil de conseguir en nuestro medio (12).

Se ha descrito también el uso de plásticos quirúrgicos para proteger el abdomen abierto, donde las asas pueden ser fácilmente visualizadas, con un acceso fácil a la cavidad, y que ayudaría para el cierre posterior, ya que cubre en la totalidad el abdomen abierto, con los bordes libres del plástico hasta las correderas parietocólicas, es suturado a lo largo de la fascia de la incisión realizada, y en la línea media es suturada para de forma progresiva afrontar sus bordes (13). El manejo que se dio a nuestro paciente tuvo el principio del cierre propuesto en este artículo, pero modificado, sin embargo, por la aponeurosis débil y las complicaciones respiratorias, no fue efectivo.

La piel redundante puede ser utilizada posteriormente en una cirugía de reconstrucción, posterior a resolver la urgencia, incluso es posible la movilización de colgajos bipediculados hacia la línea media para reconstrucción y cierre de la pared abdominal sin tensión (14). Se pensaba utilizar la piel redundante y un sistema de cierre asistido por vacío, que favorecería el crecimiento rápido de tejido de granulación, y la contracción y cicatrización para el cierre de la pared abdominal. Se reporta con este sistema un cierre primario de la fascia hasta de un 30 a un 67%, ayudando a remover fluidos pero con un ambiente húmedo propicio para la cicatrización y protegiendo de contaminación externa (15,16).

Goñi Moreno describió el uso de varias sesiones de neumoperitoneo preoperatorio para favorecer la progresiva adaptación de la cavidad abdominal y de esta forma reducir las complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio. Es una técnica que puede ayudar al tratamiento de hernias gigantes con pérdida del derecho a domicilio visceral, que además se ha visto que facilita la circulación venosa de retorno y mejora la respuesta celular de los macrófagos (17).