La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de la tuberculosis que padecen los enfermos inmunocompetentes. La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott es la forma de afectación osteoarticular más frecuente.
Paciente masculino de 14 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 26 meses que acude a la consulta de neurocirugía, refiriendo una historia caracterizada por dolor cervical, molestias para tragar, torpeza de los miembros inferiores y dificultad para la marcha.
Caso clínico. Mal de Pott cervical. A propósito de un caso
Dr. Isael Olazábal Armas. Especialista de segundo grado en Neurocirugía.
Dra. Katia Pereira Jiménez. Especialista de primer grado en MGI.
Hospital provincial de Quelimane. Misión médica cubana en Mozambique
Resumen.
Introducción. La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de la tuberculosis que padecen los enfermos inmunocompetentes. La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott es la forma de afectación osteoarticular más frecuente.
Objetivo. Presentar un caso poco usual con diagnostico de mal de Pott cervical.
Caso clínico. Paciente masculino de 14 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 26 meses que acude a la consulta de neurocirugía, refiriendo una historia caracterizada por dolor cervical, molestias para tragar, torpeza de los miembros inferiores y dificultad para la marcha. Al examen físico se constata una cuadriparesia a predominio inferior, acompañado de signos piramidales. Se realiza Rx de columna cervical, el cual muestra lesión osteolítica del cuerpo de C4. Se efectuó abordaje antero-lateral al raquis cervical, se coloco injerto intersomático y ortesis interna con lámina y tornillo. El post operatorio fue satisfactorio. El informe patológico arrojo una necrosis caseosa.
Conclusiones. El desarrollo de mejores procedimientos imagenológicos no ha disminuido el retraso para el diagnóstico de la tuberculosis espinal, especialmente en países del tercer mundo. Por tanto, recomendamos mantener un alto grado de sospecha clínica y vigilancia epidemiológica.
Palabras clave. Mal de Pott, espondilodiscitis tuberculosa, colapso vertebral, cuadriplejia espinal.
Introducción.
La tuberculosis (TB) extra pulmonar supone el 10-20% del total de la tuberculosis que padecen los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia de presentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia. Los enfermos con tuberculosis y SIDA pueden presentar localizaciones extra pulmonares hasta en un 60% de los casos. Si exceptuamos la afectación pleural, la más frecuente es ganglionar, seguida de la urogenital y la osteoarticular, siendo el resto de las localizaciones poco frecuente (1,2).
La espondilodiscitis tuberculosa (ET), o mal de Pott es la forma de afectación osteoarticular más frecuente. La infección comienza en el hueso subcondral y se extiende lentamente al espacio discal y a los cuerpos vertebrales adyacentes. Las vértebras torácicas inferiores y las lumbares superiores son las afectadas mayoritariamente. Los síntomas más frecuentes son dolor y rigidez de la columna que se exacerba con el movimiento y evoluciona de forma insidiosa durante meses. La enfermedad avanzada puede dar lugar a deformidad y/o déficit neurológico (3-5). La resonancia magnética nuclear es muy sensible y útil para el diagnóstico presuntivo, pero se requiere la demostración del Mycobacterium tuberculosis, o de granulomas en muestras de biopsia procedentes de vértebras con lesiones compatibles, para confirmar la etiología.
Objetivo. Presentar un caso poco frecuente con diagnostico clínico, radiológico y anátomo-patológico de mal de Pott cervical.
Caso clínico.
Se presenta a un paciente masculino de 14 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 26 meses, para lo cual realizo tratamiento irregular en su área de salud. Acude a la consulta de neurocirugía del hospital provincial de Quelimane, refiriendo una historia que inicia hace 8 meses y se caracterizo por dolor cervical, molestias para tragar, parestesias de los 4 miembros, torpeza de los inferiores y problema para la marcha. De reciente aparición nota dificultad para la micción.
Al examen físico se constata marcha pareto-espástica. Cuadriparesia asimétrica, izquierda mayor que derecha a predominio inferior, acompañado de signos piramidales. Se pudo comprobar hipoestesia superficial con nivel sensitivo metamérico en el tercer segmento medular cervical. Se realiza Rx de columna cervical lateral, el cual muestra lesión osteolítica de toda la porción antero superior, posterior y media del cuerpo de C4. Existía angulación anterior de los tres primeros segmentos cervicales y retrolistesis del cuerpo de C3 (figura 1). Se realizo abordaje antero-lateral al raquis cervical, se efectúo exéresis de material granulomatoso existente en el inter espacio, se toma muestra del cuerpo de C4 el cual fue enviado para estudio anátomo-patológico. Se coloco injerto intersomático autólogo y ortesis interna con lámina y tornillo. El post operatorio fue satisfactorio.
El informe patológico arrojó una necrosis caseosa.
Figura 1. Rx de columna cervical (lateral), que muestra destrucción casi completa del cuerpo de C4 y retrolistesis de C3.
Discusión.
En 1779, Sir Percival Pott hace la primera descripción científica de la enfermedad, haciendo alusión a la sintomatología, los periodos evolutivos y mencionando que las complicaciones de la tuberculosis vertebral son: cifosis o giba dorsal, absceso frío osifluente, y el déficit neurológico, de allí el nombre de Enfermedad de Pott (6,7).
La espondilodiscitis tuberculosa (ET) es una forma de tuberculosis extra pulmonar y constituye el 50% de los casos de tuberculosis esquelética, esta representa la variante con mayor morbilidad debido a la destrucción ósea, deformidad y potencial déficit neurológico. Existe evidencia de la afectación espinal tuberculosa en momias egipcias que datan del año 4000 antes de Cristo, así como en restos óseos precolombinos por lo que podemos definirla como una de las afecciones extra pulmonares más antiguas (8). En los países industrializados afecta principalmente a adultos, mientras que en los países en vías de desarrollo incide sobre todo en niños y jóvenes.
La siembra vertebral suele producirse por vía hematógena, aunque también es posible la vía linfática o por contigüidad desde otro foco. Aproximadamente, 30% de los pacientes presenta evidencia radiológica de enfermedad pulmonar y un porcentaje algo inferior, infección del tracto genitourinario, permaneciendo sin identificar el foco primario en más de la mitad de los casos. Con frecuencia, existe un período de latencia prolongado (media de 12-18 meses) entre el episodio de infección pulmonar y el desarrollo de manifestaciones músculo-esqueléticas (9,10).
La infección tuberculosa primaria produce una bacilemia diseminada, los cuerpos vertebrales son vulnerables a esta siembra debido a la gran vascularización que presentan incluso en la edad adulta. Los focos de diseminación permanecen latentes controlados por mecanismos inmunes locales y en situaciones como la desnutrición, la edad avanzada, el fallo renal o la infección por VIH como lo fue en nuestro caso , hacen que estos mecanismos se alteren y se produce una reactivación con progresión de la enfermedad vertebral.
La tuberculosis espinal afecta preferentemente a la parte antero-inferior del cuerpo vertebral produciendo destrucción ósea y necrosis caseosa, posteriormente, la infección se disemina a través del ligamento anterior afectando al cuerpo vertebral adyacente (11,12). La destrucción local puede producir colapso del cuerpo vertebral y la herniación discal con deformidad en la columna en forma de cifosis o giba y compresión medular llegando a provocar en ocasiones paraplejia, situación evidenciada en nuestro paciente.
En muchas ocasiones se produce un retraso del diagnóstico y del tratamiento debido al curso insidioso, crónico e indolente de la tuberculosis vertebral, o en otras circunstancias no se cuenta con los estudios imagenológicos competentes para el diagnóstico oportuno, (13,14).
Conclusiones.
El desarrollo de mejores procedimientos imagenológicos no ha disminuido el retraso para el diagnóstico especialmente en países del tercer mundo, donde la mayoría de las espondilodiscitis tuberculosas (ET) son diagnosticados de forma tardía. La localización cervical de la enfermedad aunque poco frecuente puede verse y acompañarse de mayor morbilidad que el resto de las localizaciones en el raquis espinal, lo cual puede traer consecuencias devastadoras para el paciente .Por tanto, recomendamos mantener un alto grado de sospecha clínica y vigilancia epidemiológica.
Referencias bibliográficas
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