Infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH.

Epidemiología: 36 millones de personas están infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH (la mayoría en África y Asia), en el año 2000 se infectaron 5.3 millones de persona y fallecen 3 millones de personas por año. Hasta el año 1995 era la tercera causa de muerte en mujeres jóvenes y en hombres jóvenes era la primera causa de muerte en EEUU, actualmente esto ha cambiado por el  tratamiento antiretroviral. Aunque en algunos países (por ejemplo Chile), la proporción hombre-mujer es de 8:1, en el resto del mundo es 1:1. Se estima que existen 30.000 casos, pero diagnosticados existen solo 3.000.

Transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: sexual 93%, sanguínea (drogas intravenosas) 5%, vertical (madre-hijo durante la gestación y el parto) 1.5%, lactancia.

Virología del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus y existen 2 tipos de VIH (el VIH 1 es el mas frecuente). Su envoltura tiene las Gp120 y Gp41 que permiten la adhesión a la membrana celular del huésped. También tiene enzimas como la transcriptasa reversa, proteasa e integrasa. El ácido ribonucleico (RNA) es de doble hebra y posee genes regulatorios (Gag), de enzimas (Pol) y del envoltorio (Env). La transcriptasa reversa produce 1 error en cada replicación lo que produce mutaciones que permiten el cambio del virus en diferentes áreas geográficas, tiempos, y en cada persona.

Comienzo de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: Zoonosis que se inicio en Camerún, Guinea ecuatorial y Gabón por la manipulación de carne de chimpancé. El virus mutó de virus de la inmunodeficiencia del chimpancé a virus de la inmunodeficiencia humana o VIH y se diseminó por los viajeros.

Ciclo de replicación del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: Fusión Gp120 con CD4 de superficie de los linfocitos, monocitos y macrófagos. El co-receptor de quimioquinas es muy importante y su mutación puede producir resistencia a la infección. Transcripción de ácido ribonucleico (RNA) a ácido desoxirribonucleico (DNA) / Integración del DNA al DNA celular / Síntesis de proteínas y formación de viriones / Yemación / Todo el ciclo dura 36 horas y la vida media en sangre es de 6 horas, por lo que producen 10 billones de partículas al día.

Efectos en el sistema inmune del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: depleción de linfocitos CD4, aumento de linfocitos CD8, activación inmune persistente con hipergammaglobulinemia policlonal

Factores pronósticos de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: la carga viral es más importante que el recuento de linfocitos CD4, porque la evolución de la enfermedad va a ser más rápida. Linfocitos CD4: aparecen infecciones oportunistas si su recuento es inferior a 400: tuberculosis (TBC), infecciones por herpes zoster, candidiasis. Si el recuento es inferior a 300, hay infección por Pneumocystis carinii, Toxoplasma. Cuando descienden por debajo de 100, se observa infección por Mycoplasma, Citomegalovirus (CMV), Criptosporidium.

Historia natural de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH:

Infección primaria: síndrome retroviral agudo (50-90%), similar a una mononucleosis. Síntomas a partir de 1 a 6 semanas tras la infección: fiebre, adenopatías, faringitis, rash, mialgias, estomatitis aftosa, linfocitosis atípica, etc. Pueden desarrollar una meningitis aséptica (líquido cefalorraquídeo (LCR) claro, con menos de 200 células/ml., de predominio mononuclear, proteínas elevadas y glucemia normal). Puede existir compromiso de pares craneanos. Ojo: la serología inicial es negativa durante 2 a 6 semanas y se debe valorar la carga viral, que es muy alta (100.000 copias). Hay aumento de linfocitos CD8 y disminución de CD4. Posteriormente, desciende la carga viral por la respuesta inmunológica humoral y celular del huésped.

Etapa asintomática o latencia clínica: después de la seroconversión los linfocitos CD4 van disminuyendo hasta niveles que hacen que el paciente sea propenso a infecciones. Dura de 5 a 11años. Existe un grupo de progresores a largo plazo (4-7%) que tienen linfocitos CD4 normales durante más de 7años y alta respuesta inmunológica contra el virus. La cifra de linfocitos CD4 va presentando una disminución de 60-80 células/mm3 por año, aproximadamente, mientras que la carga viral aumenta por replicación viral constante en los tejidos linfoides. Pueden presentar linfadenopatías crónicas persistentes. Cuanto mayor sea la edad del paciente en el momento de la infección, más rápida es la evolución a síndrome de la inmunodeficiencia adquirida o SIDA.

Infección sintomática precoz: cifra de linfocitos CD4 por debajo de 500/mm³ y síntomas como la candidiasis oral, displasia del cuello uterino, angiomatosis bacilar, etc. La carga viral aumenta progresivamente.

Manifestaciones Precoces de la infección: linfadenopatías generalizadas, candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral, infección por virus herpes zoster, trombopenia, molusco contagioso, infección recurrente por virus herpes simple, condiloma acuminado, úlceras orales, hipergammaglobulinemia.

Enfermedad Clínica (síndrome de la inmunodeficiencia adquirida o SIDA): después de 7 a 10 años. Cifra de linfocitos CD4 menor de 200 y/o infecciones oportunistas definitorias de SIDA; la viremia esta por encima de 100.000 copias (infecciones por Pneumocistis carinii, Toxoplasma gondi, citomegalovirus, MAC, candidiasis esofágica, síndrome de emanación, sarcoma de Kaposi, Cristosporidium e Isospora belli, tuberculosis). Sobrevida sin tratamiento 12-18 meses.

Diagnóstico: Test de ELISA y confirmación con Western Blot.

Estudio inicial: Laboratorio general / Subpoblación linfocitaria / carga viral (límite de detección de 20 copias del virus) / PPD / VDRL / Serología para virus de la hepatitis B y C, toxoplasma, tripanosoma, citomegalovirus (CMV) / radiología torácica / test de Papanicolau / Parasitología de deposiciones (en casos de diarrea).

Antirretrovirales: Disminuyen la morbimortalidad. Para evitar resistencia se asocian 2 inhibidores de las transcriptasas y 1 inhibidor de proteasa. El efecto es una disminución de la carga viral en forma constante, pero no existe curación permaneciendo latentes.

Inhibidores de la transcriptasa inversa o reversa: análogos de nucleósidos (AZT, D4T, 3TC) o no nucleósidos.

Inhibidores de proteasas: saquinavir, indanavir, ritonavir. Evitan el clivaje del precursor gag-pol.

Embarazo y virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: Se da AZT profiláctica durante el embarazo (tercer trimestre), durante el parto y hasta 6 semanas después del nacimiento. No puede dar lactancia. Produce anemia pero no son teratogénicos. Disminuye la incidencia de transmisión vertical de 25.5% a 8.3%. Con la cesárea disminuye a 2.6%.

Conductas de riesgo:

Pareja sexual: portadora de virus de la inmunodeficiencia humana o VIH, de alto riesgo de infección por VIH, múltiples parejas sexuales, ulceras genitales u otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Una pareja discordante se infecta con una probabilidad de 15% por año y con preservativo 0-2%

Prácticas sexuales de riesgo de infección por VIH: todas. De menor a mayor riesgo, las prácticas sexuales se podrían ordenar de la siguiente forma: anales, vaginales y orales, existiendo mayor riesgo si son receptivas que insertivas y sin protección. El preservativo disminuye el riesgo 100 veces, pero no llega a cero.

Prácticas de riesgo en usuarios de drogas intravenosas: compartir jeringas

Riesgo en receptor de transfusiones: múltiples transfusiones entre los años 1978 y 1985 o receptores de hemoderivados o transfusiones sanguíneas en países sin screening.

Prevención de Infección por VIH: Abstinencia sexual, pareja única, uso correcto de preservativo (esta última medida de prevención no reemplaza las medidas anteriores).

Velocidad de progresión: varía según nivel socioeconómico, acceso a cuidado medico, factores genéticos (HLA receptores de quimioquinas), estado inmunológico y carga viral, factores virales, tratamiento antiretroviral.

Infecciones Oportunistas e infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Compromiso digestivo:

Boca: queilosis (infección por hongos con inflamación importante), leucoplaquia vellosa (asociada a virus de la hepatitis B o VHB), úlceras aftosas de todo el tracto digestivo (tratamiento con corticoides), candidiasis (frecuente con cifras de CD4 inferiores a 200, pueden ser asintomáticas, producir ardor, disminución o alteración del gusto, dificultad para comer). Se observa candidiasis con frecuencia en tratamiento quimioterápico, cáncer, virus de la inmunodeficiencia humana o VIH y tratamiento antibiótico. Tratamiento: óvulos vaginales de nistatina disuelto cuando es sintomático.

Esófago: Candidiasis: asintomático o  disfagia, vómitos, desnutrición y epigastrialgia. Diagnóstico diferencial: ulcera herpética, aftosa, pépticas y cáncer. Si tiene candidas orales tratamiento, pero si no lo tiene hacer endoscopia digestiva alta. Tratamiento: fluconazol durante 7 días

Hígado: las alteraciones hepáticas de la infección por VIH más importantes se dividen en dos grupos: manifestaciones infecciosas y manifestaciones tumorales. Las manifestaciones infecciosas más frecuentes son infección por citomegalovirus (CMV), Micobaterium avium, Micobacterium tuberculoso (produce hepatitis granulomatosa (diagnóstico mediante biopsia – Anatomía Patológica) con fiebre y pruebas hepáticas alteradas). Manifestaciones tumorales: sarcoma de Kaposi y Linfoma.

Sistema Biliar: Colestasia acalculosa: infección por criptosporidium, citomegalovirus (CMV), Colangitis esclerosante, Estenosis papilar.

Diarreas: Diarreas bacterianas: en casos de infecciones por Salmonella, Shigella, Campilobacter, Clostridium difficile, Micobacterium avium (intracelular).

Diarreas de origen parasitario: Cryptosporidium, entoameba histolitica, giardia lambia, isospora beli, micosporidium, Blastocistis Homini.

Diarreas de causa vírica: infecciones por citomegalovirus (CMV), HIV, rotavirus.

Manejo: Diarrea con fiebre: quinolona o ciprofloxacino. Diarrea sin fiebre: metronidazol. Si no responde, estudiar con coprocultivo y estudio parasitológico con tinción especial para micobacterias. Si no evoluciona favorablemente, rectoscopia con toma de muestra. Si este estudio es negativo, endoscopia digestiva alta con aspirado duodenal (giardiasis).

Compromiso Pulmonar:

Infección por Pneumocistis carinii: Es un hongo que se tiñe con plata. Sin profilaxis y sin tratamiento antiretroviral, el 75% de los pacientes con infección por VIH lo desarrollan. Síntomas: tos, disnea y fiebre. Examen físico: taquipnea, alteraciones nutricionales, examen pulmonar normal o con escasos crépitos. Radiografía torácica: escaso a abundante infiltrado intersticial. Exémenes de laboratorio: cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 cel /mm3, LDH mayor de 400 uL, PO2 por debajo de 80mmHg. El inicio del tratamiento no invalida el estudio etiológico con lavado broncoalveolar o expectoración inducida. Generalmente el cultivo es polimicrobiano. Respuesta a tratamiento en un plazo medio de 4 días (de 2 a 10 días) con cotrimoxazol (Trimetropim +sulfametoxazol 15-20mg/Kg de peso 3-4 dosis en el día). Está indicado el uso de corticoides con PO2 por debajo de 70mmHg (dosis altas durante 1 semana, disminuyendo luego la dosis, pero manteniendo un nivel basal para evitar la alergia a sulfamidas. Si falla el tratamiento se debe emplear terapia de salvataje y pensar en cubrir otros agentes. Puede existir toxicidad hematológica (evitable con la administración de ácido fólico), hepática y alergia (cambiar a pentamidina o clindamicina + primaquina). La mortalidad es baja. Se debe emplear profilaxis en casos de: cifras de linfocitos CD4 por debajo de 200cel/mm3,  episodio previo de infección por Pneumocistis carinii, en presencia de otras infecciones oportunistas, fiebre, disminución de peso y síntomas constitucionales, candidiasis orofaríngea. Profilaxis: cotrimoxazol forte, 1 comprimido 3 veces a la semana. En casos con linfocitos CD4 por debajo de 100, se debe administrar 1 vez al día por riego de toxoplasmosis.

Tuberculosis (TBC): Cavitaria o miliar. Puede tener diseminación extrapulmonar (por ejemplo: absceso tuberculoso en páncreas). Riesgo es de 2-10% anual de desarrollar tuberculosis (TBC) con PPD positiva y por mayor del 30% en su vida. Puede ser por reinfección o reactivación. En casos de PPD positiva (mayor de 5mm) en VIH, se debe iniciar profilaxis con Isoniazida durante 9 a 12 meses o combinada durante 3 meses, en casos con PPD negativa, se debe administrar profilaxis en desnutridos, o medidas ambientales y sanitarias inadecuadas.

Neumonías Bacterianas: Enfermedades de alta frecuencia de aparición, pero de presentación atípica, es muy frecuente la presentación de hemocultivo positivo y de infección polimicrobiana. En general, hay buena respuesta a antibióticos.

Compromiso de SNC:

Desórdenes psiquiátricos: ansiedad, depresión.

Infecciones oportunistas: Toxoplasmosis, meningitis por Criptococo, encefalopatías.

Con frecuencia se asocia a infección por VIH una neuropatía sensitiva (25% de los pacientes) con parestesia, disestesias, dolor lancinante, alodinia, hiperalgia, hiperestesia. En estos casos se debe administrar tratamiento sintomático.

Masa en el TAC craneal: Toxoplasma, linfoma, criptococo, Histoplasma (en Brasil), micobacterias, infección por Citomegalovirus (CMV), sarcoma de Kaposi.

Toxoplasmosis: Lesión (generalmente múltiple) hiperdensa en el TAC que se refuerza con medio de contraste. 20-50% de los pacientes VIH desarrollan la enfermedad (infección latente). Se presenta en pacientes con cifras de linfocitos CD4 por debajo de 100, serología positiva sin profilaxis. Síntomas: cefalea, confusión, fiebre, alteración cognitiva, convulsiones, focalización neurológica. Diagnóstico: clínica, serología, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RNM), proteína C reactiva en líquido cefalorraquídeo, prueba terapéutica con sulfadiacina, biopsia cerebral (solo si no responde a tratamiento). 85% de los pacientes responden en 7 a 10 días. Tras el evento suelen recuperarse sin secuelas.

Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC): Incidencia de 5% de los pacientes con infección por VIH. Clínica: convulsiones, confusión, focalización. El TAC muestra una lesión profunda periventricular y en la sustancia blanca. El diagnóstico se hace por biopsia. El linfoma primario del sistema nervioso central requiere un tratamiento prolongado (de 3 a 6 meses).

Leucoencefalopatía multifocal progresiva: enfermedad rápidamente progresiva que consiste en un proceso multifocal que se presenta con focalidad neurológica (debilidad motora, alteraciones visuales, visión borrosa, ceguera cortical, ataxia, alteraciones del lenguaje). Mediante TAC se observan lesiones hipodensas de sustancia blanca subcortical. Virus JC.

Meningitis criptocócica: mucha morbimortalidad. Recurrencia alta y profilaxis efectiva. Síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, coma, convulsiones, manifestaciones cutáneas, respiratorio. El vector de este tipo de meningitis lo constituyen las palomas en pacientes con carga viral alta y linfocitos CD4 muy bajos. Laboratorio: hemocultivo y cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), antígenos séricos para Cryptococo neoformans. Tratamiento: anfotericina y/o fluconazol.