Osteomielitis tuberculosa de la bóveda craneal. A propósito de un caso.

Dr. Isael Olazábal Armas. Especialista de segundo grado en Neurocirugía. Médico de la colaboración cubana en Mozambique.
Dra. Katia Pereira Jiménez. Especialista de primer grado en MGI. Médico de la colaboración cubana en Mozambique.

Hospital Provincial de Quelimane. Mozambique.

Resumen.

Introducción. La osteomielitis tuberculosa del cráneo es una entidad rara y sólo ocurre en el 0,01% de los pacientes con infección por Mycobacterium tuberculosis, aunque esta frecuencia de presentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia. El cuadro clínico suele ser de inicio insidioso y caracterizarse por la presencia de dolor local de intensidad progresiva.

Objetivo. Presentar un caso clínico poco frecuente con osteomielitis crónica de la bóveda craneal secundaria al Mycobacterium Tuberculoso.

Descripción del caso. Paciente de 5 años de edad con historia de dolor y aumento de volumen de la región interparietal del cráneo. Al examen físico se contacta aumento de volumen con fluctuación de dicha región y defecto óseo irregular. Se realiza radiografía de cráneo. donde se pudo observar una lesión osteolítica de la bóveda craneal.

Se practicó exéresis del hueso. En el postoperatorio se utilizó, en las dos primeras semanas, la Vancomicina y el Ceftriaxone. La evolución clínica no fue satisfactoria, hasta observar el crecimiento del Mycobacterium Tuberculoso. Se comenzó tratamiento especifico. El paciente fue egresado a los quince días con evolución satisfactoria. Consideraciones finales. La osteomielitis tuberculosa de la bóveda craneal aunque es poco frecuente puede verse, sobre todo en países con una alta prevalencia de la enfermedad. Su diagnostico y tratamiento oportuno puede evitar complicaciones intracraneales.

Palabras clave. Osteomielitis de la bóveda craneal, tuberculosis del sistema nervioso, Tuberculosis extra pulmonar. Absceso epidural.

Introducción.

La tuberculosis (TB) extra pulmonar supone el 10-20% del total de tuberculosis que padecen los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia de presentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia. Los enfermos con tuberculosis y SIDA pueden presentar localizaciones extra pulmonares hasta en un 60% de los casos. Si exceptuamos la afectación pleural, la más frecuente es la ganglionar, seguida de la urogenital y la osteoarticular, siendo el resto de localizaciones muy infrecuentes (1-4).

La osteomielitis tuberculosa del cráneo es una entidad rara y sólo ocurre en el 0,01% de los pacientes con infección por Mycobacterium tuberculosis (MT). La mayoría de los casos publicados corresponde a pacientes en las primeras dos décadas de la vida, o bien asociado a un estado de inmunodepresión celular severa.

El compromiso de la calota se desarrolla por vía hematógena y suele manifestarse como una lesión solitaria osteolítica que compromete el diploe de los huesos frontales o parietales, siendo extremadamente rara la afección múltiple o difusa (5-8). La destrucción ósea progresiva lleva a la extensión subgaleal o extradural, generando colecciones. El cuadro clínico suele ser de inicio insidioso caracterizando por la presencia de dolor local de intensidad progresiva y la presencia de una tumoración fluctuante en cuero cabelludo (9,10).

Objetivo. Presentar un caso clínico poco frecuente con osteomielitis crónica de la bóveda craneal secundaria al Mycobacterium Tuberculoso.

Descripción del caso.

Presentamos a un paciente masculino de 5 años de edad que acude a la consulta de Neurocirugía del hospital provincial de Quelimane en febrero de 2011, refiriendo una historia que inicia hace 4 meses caracterizada por dolor y aumento de volumen de la región interparietal y occipital del cráneo, acompañado de febrículas esporádicas. Al examen físico se contacta aumento de volumen con fluctuación de dicha región, dolor a la palpación y defecto óseo irregular. Se realiza radiografía de cráneo lateral y posteroanterior, donde se pudo observar la lesión osteolítica de la bóveda craneal, localizada en región interparietal que se extendía al hueso frontal y occipital figura 1 y 2.

El paciente fue llevado al salón de operaciones, se expuso la zona afectada, pudiéndose verificar la lesión osteolítica, la presencia de material gelatinoso adherido a la duramadre de coloración grisáceo y con una capsula fina. Se curetó la duramadre, se practico exéresis de hueso hasta verificar coloración y consistencia normal. Las muestras de hueso y material epidural se enviaron al departamento de microbiología para su estudio. En el post operatorio se utilizo en las dos primeras semanas la Vancomicina y el Ceftriaxone como anti microbiano. La evolución post quirúrgica fue favorable hasta que en la tercera semana comienza a salir por el extremo distal de la herida una secreción con iguales características a la evacuada anteriormente. Se recibe al final de la tercera semana del post operatorio el resultado de microbiología, donde se pudo cultivar el MT. Se comenzó tratamiento anti tuberculoso y el paciente fue egresado a los quince días con evolución satisfactoria. Posteriormente se ha seguido en la consulta por un periodo de 8 meses no teniendo nuevas recaídas de la infección. 

Discusión.

Desde que Reid publicó en 1842 el primer caso de osteomielitis tuberculosa se han publicado casos aislados con compromiso del cráneo. La tuberculosis de la bóveda craneal representa 0,2 a 1,3% de todos los casos comunicados de tuberculosis esquelética, rareza explicada por el deficiente suministro linfático craneal. Cuando se presenta es más común en personas jóvenes y su localización más frecuente es en el hueso frontal u occipital (11).

No obstante, los informes de tuberculosis craneal están aumentando en países en desarrollo, a causa de malnutrición, deficientes condiciones socioeconómicas o la infección por VIH, como ocurrió en nuestro caso.

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Cuando una persona inhala esas partículas lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir la misma, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados, donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos.

Existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se pueden producir focos de multiplicación de 2 a 10 semanas después de la primo infección. En condiciones normales el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación, de lo contrario estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación (12-14).

Parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar por vía linfática a los ganglios regionales, y desde aquí por vía hematógena se alojan en porciones del hueso esponjoso y el diploe craneal. La infección oblitera capilares y reemplaza trabéculas óseas por tejido de granulación. Por la resistencia de la duramadre a la penetración por el bacilo tuberculosis se explica la mayor incidencia de lesiones extradurales, vista en nuestro paciente.

La osteomielitis del cráneo es poco común desde el inicio de la era antibiótica, sin embargo, es importante su diagnostico y el tratamiento temprano ya que en su curso hay propensión a la formación de abscesos epidurales, intracerebrales o trombosis de los senos venosos. Dentro de la evolución de enfermedad la presentación puede ser aguda, con una progresión fulminante que comprometa la vida, o evolucionar de forma crónica. La osteomielitis crónica del cráneo siempre se presenta sin signos de toxicidad. El cuero cabelludo puede ser doloroso o hinchado con un drenaje crónico a los tractos sinusales, como se pudo ver en este caso, o sólo haber una hinchazón dolorosa localizada en el cuero cabelludo (15).

El tratamiento debe ir encaminado a desbridar quirúrgicamente el cráneo infectado, extirpando el hueso invadido con pinzas de osteotomía hasta que un ruido seco (normal) reemplace al sonido opaco que se origina habitualmente al resecar hueso enfermo. Después de la intervención, se instituye un tratamiento antimicrobiano durante al menos 6-12 semanas, endovenoso las primeras dos semanas y después oral el tiempo restante. Comúnmente se inicia con la vancomicina y una cefalosporina de tercera generación. En caso de resistencia anti microbiana, se debe pensar en la posibilidad de que el germen responsable de la infección sea diferente a los habituales (16,17).

Las características imagenológicas son sumamente inespecíficas y muestran destrucción ósea focal, pudiendo confundir con otras patologías como el granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, metástasis, mieloma múltiple o hemangiomas. La tomografía axial computarizada es útil para evaluar la extensión a tejidos blandos (cuero cabelludo) y el compromiso intracraneal (18). Para el diagnóstico positivo se requiere del examen anatomopatológico de tejido óseo y el crecimiento del bacilo de Köch en los cultivos de secreciones.

Consideraciones finales. La osteomielitis tuberculosa de la bóveda craneal aunque es poco frecuente puede verse, sobre todo en países con una alta prevalencia de la enfermedad. Su diagnostico y tratamiento oportuno puede evitar complicaciones ineludibles para el paciente.

Referencias Bibliográficas.

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14. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician 2011;72(8):1761-8.
15. Ravi M, Kartikeya S. Cytodiagnosis of tuberculosis of the skull by fine needle aspiration cytology: a case report. Pathology 2010; 32(9): 213-5.
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18. Wohaibi Al-M, Russel NA, Omojola M, Feriyan Al-A. Tuberculosis of the skull. J Neurosurg 2011;92(10):1065-69.