Aspectos morfofisiopatológicos de la renovación y reparación tisular y sus evidencias clínicas.

Dr. (a) Kenia Gómez González. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor instructor.
Dr. Yuri Álvarez Magdariaga. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor instructor.
Dra. Annie Verdecia Lavadí. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor instructor. Máster en Atención Integral a la Mujer.

República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana, Barrio Adentro.

PENSAMIENTO: ¨La Medicina es el arte de sanar; la Ciencia el arte de crear.” Dra. Kenia Gómez González.

DEDICATORIA

De nuestro colectivo de autores: Sirva el presente trabajo como modesta contribución a la formación y superación constante de los profesionales de la salud.
Dr. K.G.G

AGRADECIMIENTOS

Agradecimiento perenne a todos y a todas los que han contribuido con el desarrollo de este pequeño trabajo.
De nuestra parte, a todos,
MUCHAS GRACIAS.
Dr. K.G.G

ÍNDICE:

Introducción
Objetivos
Desarrollo
Conclusiones
Referencias
Bibliográficas

INTRODUCCIÓN

Para sobrevivir es esencial que el organismo sea capaz de sustituir las células lesionadas o muertas y de reparar los tejidos donde ha tenido su asiento la inflamación. Esto implica la capacidad de monitorizar su estructura y reconocer las desviaciones que pueden ocurrir a esa norma. Toda autorreparación tisular va acompañada de adaptaciones fisiológicas del organismo en un esfuerzo para mantener su integridad. Comúnmente se considera la reparación tisular en términos estrictamente morfológicos sin embargo la naturaleza ha dado la pauta que toda regeneración o reparación debe ser funcional. No solamente es la regeneración o reparación un crecimiento morfológico sino también una restauración funcional.

Existen muchas vías por las cuales los organismos vivos se autorreparan, dependiendo cada uno de ellos de su propia organización y del nivel del defecto. Sin embargo, cada una de las formas de reparación está orientada a ser la mejor manera de recobrar la función. (1)

Es conocido que los organismos constantemente están sometidos a la acción de influencias adversas, dadas por estímulos exógenos ó endógenos, distintos agentes nocivos, al tiempo que producen estragos y provocan un daño hístico ó lesión tisular, ponen en marcha diversos fenómenos que conllevan a una serie de cambios como respuesta activa de defensa en el sitio de la lesión, provocando una reacción en el tejido conjuntivo vascularizado que se denomina inflamación. Esta respuesta inflamatoria está muy relacionada con el proceso de reparación, siendo útil para destruir, atenuar o mantener localizado al agente patógeno lo que sirve no sólo para reducir los daños, sino también para que las células lesionadas supervivientes se multipliquen lo suficiente para reemplazar a las células muertas. Además, los estímulos nocivos activan a los genes que intervienen en la multiplicación celular, lo que facilita la curación y reconstrucción del tejido lesionado. (2,3)

El proceso de reparación comienza durante las fases iniciales de la inflamación y llega a término cuando ha sido neutralizado el estímulo lesivo. Durante este proceso dependiendo del órgano lesionado, el organismo es capaz de reemplazar las células dañadas o muertas sustituyéndolas por células nativas (regeneración celular), por la proliferación de tejido fibroblástico (cicatrización) o, en la mayoría de las ocasiones por una combinación de ambos procesos. (4,5)

Objetivos

General:

1. Describir las características morfofisiopatológicas de la renovación celular, así como diferencias entre regeneración y cicatrización como formas de reparación en relación con la morfología, estrechamente ligado a la lesión celular e inflamación, las consecuencias funcionales y las evidencias diagnósticas.

Específicos:

2. Describir las diferencias entre la cicatrización por primera y segunda intención atendiendo a las características morfológicas e histológicas.
3. Explicar los factores que pueden modificar el proceso de reparación y sus consecuencias patológicas de importancia médica.

DESARROLLO

Renovación celular.

La renovación o proliferación celular fisiológica es el proceso mediante el cual el organismo sustituye las células que envejecen por otras células jóvenes con iguales propiedades. Ejemplos: la producción de eritrocitos en la médula ósea y la sustitución de las células epidérmicas normalmente descamadas. A diferencia de la renovación la reparación tisular, que es la capacidad del organismo para restituir o reemplazar las células dañadas o muertas, y reparar los tejidos después de la inflamación con el fin de restablecer la continuidad anatómica y de ser posible la actividad funcional. También se ha definido a la reparación como el restablecimiento de la arquitectura y función tisular después de una lesión, que implica interacciones entre las células y la matriz extracelular (MEC).

Existen dos formas de reparación:

1) La regeneración: cuando existen tejidos capaces de reemplazar los componentes dañados y esencialmente retornar a un estado normal. Se produce a expensas de las células del parénquima del órgano lesionado.
2) La cicatrización o curación: ocurre cuando los tejidos son incapaces de un restablecimiento completo, o las estructuras de soporte del tejido han resultado dañadas. Se realiza por las células del estroma o depositando tejido conectivo (fibroso).

Antes de abordar el proceso de reparación celular y sus formas debemos explicar algunos elementos básicos del mecanismo de proliferación celular fisiológica. Entre los principales aspectos de este mecanismo podemos mencionar:

• El ciclo celular y su regulación. Recordemos que los procesos claves en la proliferación de una célula son la replicación del ADN y la mitosis; la secuencia de eventos que controlan estos dos procesos es lo que denominamos ciclo celular. Este consta de la fase 1 de crecimiento presintético (G1), la fase de síntesis de ADN(S), la fase 2 de crecimiento premitótica (G2) y la fase mitótica(M). Las células que no se están dividiendo se encuentran en parada del ciclo celular en G1 o salen del ciclo para entrar en la llamada fas G0. Cualquier estimulo que inicie la proliferación celular como la exposición a factores de crecimiento, necesita promover la transición de G0 a G1. El ciclo celular tiene múltiples controles tanto positivos como negativos, ejemplos de estos es el llamado control de calidad intrínseco que previene la replicación del ADN o mitosis de células dañadas.

• Capacidades proliferativas de las células. Las células se clasifican según su capacidad de regeneración en: lábiles, estables y permanentes. En la asignatura Morfofisiología Humana I estudiaron, que la especialización de las células determina limitaciones de multiplicación en algunos tipos de ellas.

Las células lábiles, están en el ciclo continuamente, proliferan durante toda la vida, y se multiplican para sustituir a las que envejecen. Este proceso lo realizan por maduración de la células madres y proliferación de las células maduras. Estos epitelios pueden regenerarse fácilmente después de una lesión, con la condición de que este preservada la reserva de células madres. Ejemplos, las células de la piel, las células epiteliales que recubren el sistema digestivo y respiratorio, el epitelio de transición del tracto urinario, los epitelios cuboides de los conductos de salida de los órganos exocrinos, la vagina, el cuello uterino, las trompas de Falopio, la mucosa endometrial así como las células de la médula ósea y la de los órganos linfoides y hematopoyéticos.

Las células estables, aquellas que conservan su capacidad de regeneración, aunque en estado normal no lo hacen, pueden entrar en el ciclo celular. Son capaces de proliferar en respuesta a una lesión o pérdida de masa tisular. Ejemplos, las células parenquimatosas de los órganos glandulares como el hígado, el páncreas y las glándulas salivales, entre otras, las células de los túbulos renales, y las células mesenquimatosas como los, los osteoblastos, los condroblastos, fibroblastos, las del músculo liso y las células del endotelio vascular; estas 3 últimas importantes en la curación de heridas.. Con la excepción del hígado, los tejidos estables tienen una capacidad limitada de regenerarse después de una lesión.

Las células permanentes, son las que no se reproducen después del nacimiento, tienen alto grado de especialización, por lo cual una lesión extensa determina una pérdida de la función. En estos tejidos la reparación es típicamente denominada por formación de cicatrices. Ellas son: las neuronas, los conos y bastoncillo de la retina y las fibras musculares miocárdicas y estriadas.

Con la excepción de los tejidos compuestos principalmente por células permanentes (músculo cardiaco y nervio), la mayoría de los tejidos maduros contienen proporciones variables de los tres tipos celulares.

• Células Madre. A medida que las células maduras mueren en los tejidos que se dividen continuamente, estos son recambiados por diferenciación de células generadas a partir de células madre. Estas células madres se caracterizan por 2 propiedades importantes; una es la capacidad de autorrenovación a partir de múltiples linajes celulares (células madre pluripotenciales), que pueden aislarse de embriones (células madre embrionarias) y en individuos adultos (células madre adultas). La otra propiedad importante de las células madre es la replicación asimétrica; significa que después de cada división celular parte de la progenie entra en una vía de diferenciación, mientras que otros permanecen indiferenciadas reteniendo su capacidad de autorrenovación.

Por su importante papel en los mecanismos de reparación tisular es necesario abordar aspectos relacionados con el desempeño de un grupo de proteínas que en su conjunto reciben el nombre de factores de crecimiento y de la matriz extracelular (MEC) e interacciones de la misma con la célula.

 Factores de crecimiento: son un grupo de polipéptidos cuya función principal es promover la supervivencia y proliferación celular, jugando un importante papel en la regeneración y cicatrización. La mayoría de los factores de crecimiento estimulan la proliferación celular, la migración, diferenciación y contractilidad, y favorecen la síntesis de proteínas especializadas (como colágeno en los fibroblastos). Ellos pueden actuar sobre una célula específica o sobre múltiples tipos celulares. Algunos estimulan la proliferación de algunas células e inhiben el ciclo de otras. Señalaremos algunos que contribuyen a la reparación tisular:

- Factor de crecimiento epidérmico: mitógeno para queratinocitos y fibroblastos, estimula la formación de tejido de granulación.
- Factor de crecimiento transformador alfa: similar al anterior, estimula la replicación de los hepatocitos y de muchas células epiteliales.
- Factor de crecimiento del hepatocito: favorece la proliferación de células epiteliales, endoteliales y de los hepatocitos; aumenta la motilidad celular.
- Factor de crecimiento de la célula endotelial vascular: aumenta permeabilidad vascular, mitógeno para las células endoteliales.
- Factor de crecimiento de fibroblastos 1(acido), 2(básico) y familia. Quimio táctico para los fibroblastos, mitógeno para fibroblastos y queratinocitos, estimula la migración de queratinocitos, angiogénesis, contracción de la herida y deposito de matriz.

 Matriz extracelular (MEC). Es un complejo macromolecular dinámico que se está constantemente remodelando, se sintetiza localmente y se ensambla formando una malla que rodea las células. Regula la proliferación, el movimiento y la diferenciación de las células que viven en su interior. La síntesis y degradación de la MEC acompaña a la morfogénesis, curación de heridas, procesos fibróticos crónicos e invasión tumoral y metástasis. Se da en 2 formas básicas:

- Matriz intersticial: se presenta en los espacios entre las células del tejido conjuntivo y entre el epitelio y las estructuras de sostén vasculares y musculares lisas; se sintetiza por células mesenquimales. Sus principales constituyentes son colágeno fibrilares y no fibrilares, fibronectina, elastina, proteoglucanos, hialuronato y otros.
- Membrana basal: situada por debajo del epitelio; sintetizada por el epitelio que la recubre y células mesenquimales por debajo de ella. Sus principales constituyentes son colágeno amorfo no fibrilar tipo IV y laminina.

Funciones de la Matriz extracelular (MEC):

1) Sostén mecánico.
2) Control del crecimiento celular.
3) Mantenimiento de la diferenciación celular.
4) Andamiaje para la renovación tisular.
5) Establecimiento de microambientes tisulares.
6) Almacenamiento y presentación de moléculas reguladoras( factores de crecimiento)

Regeneración parenquimatosa.

Luego de estas precisiones podemos plantear que la regeneración parenquimatosa es la sustitución del tejido lesionado por células parenquimatosas del mismo tipo. Ocurre en órganos constituidos por células lábiles y estables, siempre que se haya conservado el estroma, especialmente la membrana basal, estructura más necesaria para la regeneración ordenada y propicia la recuperación de la integridad anatómica y funcional del órgano. Como señalamos anteriormente la regeneración tisular puede producirse en poblaciones celulares estables pero es un proceso limitado a excepción del hígado. Los tejidos del páncreas, tiroides, suprarrenales y pulmón tienen cierta capacidad regenerativa.

El ejemplo clásico de regeneración es la regeneración hepática después de una hepatectomía parcial u otro tipo de daño.la resección del tejido hepático desencadena una respuesta proliferativa de los hepatocitos restantes y la posterior replicación de las células hepáticas no parenquimatosas. Esta replicación comienza por citocinas e interleucinas que preparan las células para la replicación al estimular la transición de G0 a G1 en el ciclo celular. La progresión por todo el ciclo depende de la actividad de los factores de crecimiento. Se produce esta regeneración solo si el tejido residual se haya estructural y funcionalmente intacto, por el contrario si está dañado por infección o inflamación, la regeneración es incompleta y se acompaña de cicatrización.

Así que de manera general es importante precisar que aunque las células lábiles y estables pueden proliferar, esto no significa que las lesiones de estos tejidos experimenten siempre una reconstrucción completa de su estructura normal, pues para que sea posible esta reparación ordenada es necesario que se conserve la armazón subyacente o estroma de sostén de las células parenquimatosas.

Cicatrización.

La cicatrización es la sustitución del tejido lesionado por tejido conjuntivo en forma de cicatriz, se produce a partir de una reacción local inespecífica del tejido conectivo vascularizado que trata de restituir la continuación anatómica del tejido lesionado, mediante el depósito de matriz extracelular. Se da si:

• La lesión tisular es intensa o crónica y daña células parenquimatosas y epitelios.
• Daño en armazón estromal.
• Lesión en las células que no se dividen.

Es una respuesta fibro - proliferativa que lo que hace es que “parchea” más que restaura el tejido, se caracteriza por:

• Ocurre en los tejidos constituidos por células permanentes y en aquellos formados por células lábiles o estables, donde la matriz extracelular esté seriamente lesionada, recuerden que ella incluye la membrana basal.
• Comienza en las 24 horas siguientes a la lesión por migración de fibroblastos e inducción de fibroblastos y proliferación de células endoteliales. Entre el tercer y quinto día, aparece un tipo de tejido especializado característico de la cicatrización denominado tejido de granulación. Tiene un aspecto granular blando de color rosa, sus aspecto histológico se caracteriza por la proliferación de fibroblastos y nuevos capilares delicados de paredes delgadas, en una MEC laxa. El tejido de granulación acumula progresivamente matriz de tejido conectivo, lo que lleva a la formación de la cicatriz, que luego tiende a remodelarse.

Es importante además conocer que la fibrosis es un extenso depósito de colágeno que se produce en los pulmones, hígado, riñones y otros órganos como consecuencia de inflamación crónica, o en el miocardio después de un infarto. Si se produce en un espacio tisular ocupado por un exudado inflamatorio se denomina organización.

Entre los ejemplos de procesos patológicos donde ocurre cicatrización y fibrosis como forma de reparación están:

1. La curación de las heridas cutáneas.
2. El infarto agudo del miocardio en caso de no fallecer el paciente.
3. Inflamaciones de la pleura, el peritoneo y el pericardio.
4. La curación de úlceras gástricas provocadas por infección crónica debido a Helicobacter pylori
5. La cirrosis hepática
6. Algunas enfermedades pulmonares como la silicosis.

Procesos secuenciales de la cicatrización:

1) Migración y proliferación de fibroblastos hacia el lugar de la lesión, desencadenada por una serie de factores de crecimiento y citocinas provenientes de las plaquetas, de las células inflamatorias sobre todo de los macrófagos, y del endotelio activado. A medida que progresa la cicatrización el número de fibroblastos proliferantes disminuye.

2) Neoformación vascular o angiogénesis, comienza a las 48-72 horas de establecida la lesión a partir de vasos preexistentes y continúa durante varios días, luego disminuye paulatinamente contribuyendo a la palidez de la cicatriz. Tiene varias etapas:

- Vasodilatación en respuesta al oxido nítrico y aumento de la permeabilidad del vaso ya existente inducido por el factor de crecimiento vascular.
- Migración de células endoteliales hacia el área de la lesión.
- Proliferación de células endoteliales inmediatamente detrás del frente de avance de células migratorias.
- Inhibición de la proliferación de células endoteliales y remodelado en tubos capilares.
- Reclutamiento de células periendoteliales( pericitos y células musculares lisas) para formar el vaso maduro.

3) Depósito de matriz extracelular y la formación de la cicatriz ocurre aproximadamente de 3er al 5to día con aumento de la síntesis de colágeno por los fibroblastos y disminución de su degradación. Los fibroblastos al disminuir adoptan un fenómeno más sintético y con ello mayor deposito de MEC. La acumulación de colágeno no solo depende de sus síntesis sino también de su degradación como señalamos anteriormente. Este tejido de granulación evoluciona a una cicatriz compuesta por fibroblastos fusiformes inactivos, colágeno denso, fragmentos de tejido elástico y otros.

4) Maduración y remodelado de la cicatriz, donde continúa la regresión vascular y el tejido de granulación se transforma en una cicatriz avascular y pálida, ocurre el equilibrio entre la síntesis de matriz extracelular y su degradación. La degradación de los colágenos y otros componentes de la MEC se lleva a cabo por un grupo de metaloproteínas (MMP) de la matriz que dependen de iones zinc para su actividad, ejemplo: la MMP de la elastasa de los neutrófilos, catepsina G y la plasmina.

Principios generales de la reparación

Tomaremos como ejemplo la curación de las heridas de la piel para explicar los principios generales de reparación, que se aplican en la mayoría de los tejidos. La curación de las heridas cutáneas se clasifica en:

 Cicatrización primaria o por primera intención: como ocurre en la incisión quirúrgica limpia, no infectada, aproximada por suturas quirúrgicas.
 Cicatrización secundaria o por segunda intención: que se produce en heridas con pérdida extensa de células y tejidos, ocurre en quemaduras, heridas infectadas y úlceras entre otras.

Pasos de la cicatrización por primera y segunda intención.

• Cicatrización primaria, que la incisión produce la muerte de un número limitado de células epiteliales y de tejido conectivo así como la pérdida de la continuidad de la membrana basal epitelial. Como consecuencia predomina la regeneración sobre la fibrosis. Se forma un coágulo de sangre que contiene fibrina y células sanguíneas, que es rápidamente invadido por tejido de granulación; la deshidratación del coágulo forma la costra que cubre la herida. Este tejido de granulación es cubierto por epitelio nuevo, sin embargo los anejos dérmicos destruidos en la línea de incisión se pierden de modo permanente.

• En la cicatrización por segunda intención, existe un amplio defecto tisular con pérdida de faneras, que se rellena con un gran coágulo de fibrina, la reacción inflamatoria es más extensa porque existe mayor cantidad de residuos y detritus celulares a eliminar, se forma mayor cantidad de tejido de granulación y ocurre el fenómeno de contracción de la herida hasta 5 a 10% de su tamaño original donde participan los miofibroblastos, con formación de una cicatriz más abundante y adelgazamiento de la epidermis a un ritmo más lento. Ocurre en grandes heridas, formación de abscesos y úlceras.

Las heridas cuidadosamente suturadas tienen aproximadamente el 70% de la fuerza de la piel no lesionada, en gran parte debido a la colocación de suturas. Cuando estas se retiran la fuerza de la herida es aproximadamente el 10% de la fuerza de la piel no lesionada, pero aumenta progresivamente en las próximas 4 semanas. Alrededor de los 3 meses ha alcanzado el 70 al 80% de lo normal, pero por lo general no mejora mucho pasado este momento.

Factores modificantes del proceso reparativo

El proceso de reparación no siempre se desarrolla satisfactoriamente, existen factores locales y sistémicos que influyen en el mismo. También pueden clasificarse como extrínsecos e intrínsecos.

Factores locales

1) Infección local: es la causa más importante de retraso de cicatrización, prolonga la fase de inflamación y aumenta la lesión del tejido.
2) Riego sanguíneo: por mala perfusión debida a arteriosclerosis, varices y otras enfermedades.
3) Cuerpo extraño: fragmentos de acero, vidrio, hueso dificultan la cicatrización.
4) Tipo de tejido: el restablecimiento completo solo puede producirse en tejidos compuestos por células lábiles y estables. Los tejidos compuestos por células permanentes dan lugar a cicatrización.
5) Tejido necrótico: este tejido si no es retirado de la lesión retarda el proceso de cicatrización.
6) Otros factores son: Denervación, Hematoma, Estrés mecánico, Protección (ropas), Técnicas quirúrgicas.

Factores Sistémicos

1) Malnutrición: déficit proteicos retardan el procesos de cicatrización teniendo en cuenta la importancia de los aminoácidos en las actividades celulares.
2) Fármacos: los glucocorticoides tiene efectos antiinflamatorios, pueden dar escasa fuerza a la herida debido a menor fibrosis. En algunos casos son deseables sus efectos.
3) Diabetes Mellitus: retarda la cicatrización por alteraciones asociadas a esta enfermedad como trastornos circulatorios y nerviosos periféricos.
4) Déficit de vitaminas: el déficit de vitamina C inhibe la síntesis de colágeno.
5) Déficit de metales: es sabido la importancia del zinc para la actividad de las MMP y su participación en la degradación de colágeno en la remodelación tisular.
6) Edad.
7) Otros como: Anemia, Genéticos, Hormonas, Neoplasias, Obesidad, Infección sistémica, Temperatura, Trauma, Hipovolemia, Hipoxia, Uremia.

Complicaciones en el proceso de curación de las heridas

Durante el proceso de curación de las heridas pueden surgir complicaciones por anomalías en cualquiera de sus componentes, estas se agrupan en tres categorías generales:

1. La formación deficiente de la cicatriz, que puede ser por inadecuada cantidad y/o calidad del tejido de granulación o la formación defectuosa de matriz extracelular.
2. La formación excesiva de componentes de la reparación.
3. La formación de contracturas.

Aspectos patológicos en la curación de la herida cutánea

1) La formación deficiente de la cicatriz provoca:

* Dehiscencia de la herida, en esta influyen las deficiencias metabólicas, la hipoproteinemia, la malnutrición y la caquexia cancerosa.
* Hernias de incisión y ulceración en las heridas de los miembros inferiores en pacientes con várices o aterosclerosis marcada, en pacientes con neuropatía periférica diabética y en aquellos con afectación de la médula espinal por sífilis terciaria, lepra u otras patologías.

2) La formación excesiva de sus componentes está en dependencia del elemento en exceso

* Granulación exuberante, si es tejido de granulación. Este sobresale por encima de la piel circundante y dificulta la reepitelización.
* Desmoides y a la fibromatosis agresiva si proliferan los fibroblastos y otros elementos del tejido conectivo.
* Cicatrices hipertróficas y queloides si es colágeno. Estas son cicatrices prominentes y elevadas.

3) La formación de contracturas es una exageración en el proceso de contracción con deformidades de la herida y el tejido circundante.

* Se desarrolla sobre todo en las palmas de las manos, las plantas de los pies y en la zona anterior del tórax, frecuentemente después de las quemaduras.

Importancia médica del proceso reparativo

El proceso reparativo es importante porque:

1. Propicia el restablecimiento de las lesiones cuando ocurre regeneración parenquimatosa se mantiene la estructura y función del órgano lesionado
2. Cuando ocurre cicatrización, se restituye la arquitectura tisular con formación de una cicatriz que puede acompañarse de disfunción permanente.
3. El conocimiento de este proceso permite elaborar un criterio médico de la evolución de una enfermedad y su repercusión funcional.

Evidencias Diagnósticas del proceso de reparación

La sustitución del tejido normal por tejido fibroso como ocurre en los procesos de reparación por cicatrización, se evidencia a través de los exámenes imagenológicos. Entre los utilizados con más frecuencia están los Rayos X simple y contrastados y la ecografía, RMN, TAC.

En Rayos X de tórax pueden apreciarse secuelas de tuberculosis pulmonar, como radiopacidades en algún pulmón con aspecto de fibrosis. La TAC permite confirmar el diagnóstico de tuberculosis u otra fibrosis debida a enfermedades pulmonares o localizadas en otras regiones del organismo.

Conclusiones

1. En la reparación por regeneración se sustituyen las células lesionadas por células parenquimatosas del mismo tipo, se restituye la estructura y la función del órgano.
2. En la reparación por cicatrización se restituye la arquitectura del órgano lesionado con una cicatriz, puede producir incapacidad funcional.
3. La formación de tejido de granulación por proliferación de vasos sanguíneos y fibroblastos caracteriza a la reparación por cicatrización y fibrosis.
4. La curación de las heridas cutáneas se clasifica en cicatrización por primera intención, como ocurre en la incisión quirúrgica limpia, no infectada, aproximada por suturas quirúrgicas y en cicatrización secundaria o por segunda intención, en heridas con pérdida extensa de tejidos.
5. Los siguientes detalles morfológicos caracterizan a la cicatrización por segunda intención y la diferencian de la cicatrización por primera intención: la reacción inflamatoria es más extensa porque existe mayor cantidad de residuos celulares a eliminar, se forma mayor cantidad de tejido de granulación, y ocurre el fenómeno de contracción de la herida.
6. Existen factores locales y generales que modifican el proceso reparativo e influyen en la aparición de sus complicaciones.
7. Las complicaciones del proceso reparativo producen trastornos funcionales y se evidencian a través de los exámenes imagenológicos.

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