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Caso clinico. Sindrome de reabsorcion post-reseccion transuretral –SRTU- tras una reseccion de tumor vesical
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Autor: Dra. Patricia Vidal Mitjans
Publicado: 21/06/2012
 


Presentamos el caso de un paciente de 81 años diagnosticado de neoplasia vesical y programado para resección transuretral (RTU) de vejiga. Se realizó un bloqueo subaracnoideo para anestesia y como complicación presentó una perforación vesical y un síndrome de resección transuretral (SRTU) con hiponatremia severa y hiperamoniemia, que cursó con clínica neurológica y cardiovascular. Presentó una buena evolución clínica siendo dado de alta del hospital una semana después de la cirugía. Describimos el manejo postoperatorio del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) en un paciente con múltiples antecedentes médicos de interés.


Caso clinico. Sindrome reabsorcion post-reseccion transuretral SRTU tras reseccion tumor vesical .1

Caso clínico. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) tras una resección de tumor vesical.

Patricia Vidal Mitjans (1), Alejandro Perez Ramos (2), Raquel Arroyo Perez (2), Susana Pacreu Terradas (2)

1. Médico Adjunto Hospital Quirón. Barcelona.
2. Médico Adjunto Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona

Resumen

Presentamos el caso de un paciente de 81 años diagnosticado de neoplasia vesical y programado para resección transuretral (RTU) de vejiga. Se realizó un bloqueo subaracnoideo para anestesia y como complicación presentó una perforación vesical y un síndrome de resección transuretral (SRTU) con hiponatremia severa y hiperamoniemia, que cursó con clínica neurológica y cardiovascular. Presentó una buena evolución clínica siendo dado de alta del hospital una semana después de la cirugía. Describimos el manejo postoperatorio del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) en un paciente con múltiples antecedentes médicos de interés.

Palabras clave: Resección transuretral. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral. Hiponatremia. Hiperamoniemia.

Summary

We report the case of a 81-year-old man diagnosticated of bladder cancer who was scheduled for surgery de transurethral resection of the bladder. A subarachnoid block was performed for anesthesia and he presented the complications of bladder perforation and a transurethral resection syndrome (TURP) with severe hyponatremia and hyperammonemia. It caused symptoms of encephalopathy and cardiovascular alterations. He presented a good evolution and he was out of the hospital one week later of the surgery.
We describe the postoperative manegement of TURP in a patient with many medical antecedents.

Key words: Transurethral resection. Transurethral resection syndrome. Hyponatremia. Hyperammonemia.

Introducción

La incidencia de tumores vesicales está aumentando en los países occidentales. La resección transuretral (RTU) es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con neoplasia vesical en estadio T2 (con infiltración de la capa muscular superficial). Entre las complicaciones que pueden aparecer destacan la perforación vesical, la hemorragia y el síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) producido por la absorción de la solución de irrigación utilizada durante el procedimiento. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) puede causar cambios hemodinámicos, neurológicos y bioquímicos importantes y tener diferentes grados de severidad pudiendo llegar a comprometer la vida del paciente. El caso clínico presenta dos aspectos interesantes, el manejo postoperatorio de un síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) florido y la necesidad de iniciar un tratamiento que a pesar de estar indicado en toda la literatura urológica (incluso española) no está disponible en nuestro país.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 81 años, diagnosticado de neoplasia vesical por clínica de hematuria y anemia.

Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia, insuficiencia renal crónica (con creatininas habituales 1.4 mg/dl) y cardiopatía isquémica crónica con revascularización coronaria y angioplastia más colocación de stent en dos ocasiones; en tratamiento con nitroglicerina, betabloqueante y antiagregante. El electrocardiograma (ECG) preoperatorio mostraba un ritmo sinusal a 71 latidos por minuto con ondas Q en cara inferior. En la radiografía de tórax presentaba cardiomegalia sin otras alteraciones parenquimatosas. En la analítica preoperatoria destacaba una hemoglobina (Hb) de 10 g/dl, el resto era normal. Se valoró el riesgo anestésico (ASA IV), se informó sobre la técnica anestésica y se obtuvo su consentimiento.

Una vez en quirófano se monitorizó ECG continuo, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. La intervención se realizó bajo anestesia locorregional con bupivacaína 0.5% hiperbara sin incidencias. Intraoperatoriamente se transfundió un concentrado de hematíes por tratarse de un paciente con Hb de 10 g/dl, antecedentes de cardiopatía isquémica y neoplasia vesical anemizante. La intervención duró una hora y media y se utilizaron 45 litros de glicina para la resección transuretral (RTU). A los 60 minutos de cirugía los cirujanos informaron de pequeña perforación vesical que coincidió con una queja del paciente, que se controló con 100 mcg de fentanest endovenoso. El paciente se mantuvo estable hemodinámicamente durante toda la cirugía sin deterioro cognitivo excepto al final de la intervención en que el paciente se mostraba más obnubilado y con tendencia a la bradicardia, y a la exploración abdominal destacaba abdomen muy distendido. Con la sospecha de perforación vesical y absorción de glicina secundaria se trasladó a reanimación para control analítico y tratamiento.

En la analítica postoperatoria inmediata destacaba un sodio de 121.9 mmol/l y un amonio de 256 micromol/l con osmolaridad normal. Los urólogos realizaron una ecografía perivesical para valorar necesidad de punción abdominal que desestimaron al no observar nada. Se inició tratamiento con suero fisiológico y siguiendo la bibliografía de tratar la hiperamoniemia con L-arginina se solicitó a farmacia que informó de no disponer de este fármaco en nuestro centro ni en el resto de España.

Dado el empeoramiento general del paciente con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, bradicardia extrema hasta 30 latidos por minuto y ritmo nodal) y deterioro neurológico con encefalopatía, se repitió control analítico destacando una hiponatremia severa (110 mmol/l) y un amonio de 2100 micromol/l, y se procedió a intubación orotraqueal más ventilación mecánica. Asimismo se colocó catéter de Swan-Ganz que mostró un patrón de shock cardiogénico por lo que se iniciaron medidas de soporte inotrópico y se colocó un marcapasos externo. Pensando en un posible edema cerebral producido por la cifra de amonio tan elevada se realizó un TAC cerebral que se informó como normal. Se inició tratamiento con suero hipertónico y ante la imposibilidad para obtener la L-arginina se trasladó a UCI para realizar hemodiálisis que no llegó a efectuarse ya que se decidió bajo control ecográfico drenar el líquido abdominal, obteniendo unos dos litros de líquido compatible con glicina causante de la absorción al finalizar la intervención quirúrgica. A las 24 horas presentaba mejoría de los parámetros hemodinámicos y bioquímicos con sodio 124 mmol/l y amonio 58 micromol/l. Se extubó al paciente a los dos días y fue dado de alta de la UCI al quinto día de la intervención presentando buena evolución clínica.

Discusión

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) representa hoy en día un problema frecuente entre los hombres. La primera opción terapéutica es el tratamiento médico, aunque la cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo de la enfermedad. El abordaje endoscópico mediante resección uretral es la opción más frecuentemente utilizada, representando actualmente entre el 75-90% de los procedimientos quirúrgicos realizados.

El cáncer de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más común entre los hombres después del cáncer de próstata, pulmón y colon (representa un 6.2% de todos los casos de cáncer) y es el segundo en frecuencia del sistema urinario. Es cinco veces más frecuente en varones que en mujeres y la incidencia es mayor entre los 60-70 años. El tratamiento busca, en primer lugar, la posibilidad de curación, y si ello no fuera posible, paliar los síntomas para mantener una forma de vida lo más parecida posible a la que se tenía antes de diagnosticar la enfermedad. El tratamiento más adecuado dependerá del estadio y del tipo de tumor. Así, la resección transuretral (RTU) es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con neoplasia vesical en estadio T2.

Aunque la bibliografía urológica y anestésica hace referencia a las complicaciones de la resección transuretral (RTU) de próstata y que la incidencia del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) en la resección de tumores vesicales es mínima debido a que se requiere menos tiempo y casi no se lesionan vasos venosos, es importante tener en mente este tipo de complicación y conocer su manejo y tratamiento.

En un estudio realizado por Mebust et al (1) en resección transuretral (RTU) de próstata se habla de un claro descenso de mortalidad global de esta técnica quirúrgica a un 0.2% mientras que persiste la elevada tasa de morbilidad postoperatoria en un 18% (2). Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes asociadas a la resección transuretral (RTU) son en primer lugar el sangrado que requiere transfusión y en segundo lugar el síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) con un 2% de aparición según el mismo estudio. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) se desarrolla habitualmente durante la intervención o en el post-operatorio.

Se han utilizado distintos tipos de soluciones de irrigación no hemolíticas para la resección transuretral (RTU), como son: glicina al 1.2%, glicina al 1.5%, sorbitol 3.5%, manitol 5%, cytol, glucosa 2.5% y urea 1% (5). Todas ellas con enormes ventajas sobre el agua, que se utilizaba antes. A pesar de la gran variedad de soluciones la que se ha popularizado más es la glicina al 1.5%, que da excelentes resultados. La glicina reúne las mejores condiciones al ser un aminoácido sintetizado por el cuerpo humano, y hace que la solución sea isoeléctrica, con lo que consigue no difundir la corriente eléctrica monopolar del resector y es mínimamente hipotónica evitando así la hemólisis cuando la solución pase al torrente sanguíneo (3-5).


Caso clinico. Sindrome reabsorcion post-reseccion transuretral SRTU tras reseccion tumor vesical .2

Las rutas de absorción del líquido de irrigación son fundamentalmente dos: intravascular y extravascular. (6) La intravascular se produce a través de los senos venosos prostáticos abiertos, a expensas de la presión intravesical. La extravascular se produce a través de las perforaciones de la cápsula prostática, produciéndose la acumulación de líquido lavador en tejido conectivo perivesical. En nuestro caso la absorción se produjo de forma progresiva y lenta a través de la perforación vesical y al no drenarse en el postoperatorio inmediato fue acumulándose a nivel abdominal.

Los síntomas y signos iniciales incluyen bradicardia, hipertensión y algunas alteraciones neurológicas. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) se describe como una hiponatremia y una clínica neurológica que se produce por la acción de la glicina a nivel del sistema nervioso central. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) puede manifestarse en forma de alteraciones neurológicas (92% de los casos), alteraciones cardiovasculares (54%), alteraciones visuales (42%) (7) y alteraciones digestivas (25%) (8) más severas si el síndrome progresa. Puede tener diferentes grados de severidad y llegar a comprometer la vida del paciente. En un estudio de Radal et al (9) basado en casos severos (con hiponatremias 113+-6 mmol/l como era en nuestro caso) constató una mortalidad del 25% en dicho grupo.

Se ha relacionado el síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) con el tiempo de resección (se recomienda no sobrepasar los 60 minutos de duración del procedimiento ya que la absorción aumenta exponencialmente a partir de ese momento), volumen de solución de glicina empleado y peso de los fragmentos (ya que puede provocar la apertura de más senos venosos). Aún así, existen estudios que ponen de manifiesto que estas variables no influyen en la reabsorción de líquido de irrigación (1,2).

La absorción del líquido de irrigación es extremadamente variable e imposible de predecir. Se han utilizado diferentes métodos de monitorización como son: la concentración de Na sérico, la Presión Venosa Central (para evitar la sobrecarga vascular en pacientes de alto riesgo); y la monitorización con etanol. Éste se puede considerar el método más simple para medir específicamente la absorción de líquido de irrigación y es factible en pacientes sometidos tanto a anestesia regional como general. Se trata de añadir etanol a bajas concentraciones (0.5-2%) al líquido de lavado, y mediante un alcoholímetro monitorizar la cantidad de etanol absorbida, relacionando la concentración de etanol en el aire espirado con las cantidades variables de líquido absorbido (3).

El abordaje terapéutico debe ser individualizado según la intensidad de los síntomas. Las medidas de soporte constituyen el principal tratamiento de las complicaciones pulmonares, cardiovasculares y renales del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU). Se han propuesto varios enfoques terapéuticos basados en la natremia o en la osmolaridad, aunque lo que debe orientar el tratamiento es la clínica del paciente ya que la presencia de sintomatología es el factor más importante que determina la morbimortalidad del cuadro. La mayoría de los autores se inclinan por una corrección agresiva con suero salino hipertónico al 3% de la hiponatremia y la hiposmolaridad hasta corregir los síntomas, más que hasta conseguir una cifra determinada de sodio (10). En nuestro paciente la hiponatremia severa y la hiperamoniemia le condicionaban una encefalopatía y coma, además de alteraciones cardiovasculares.

Para el tratamiento de la hiperamoniemia se incluyen una serie de métodos para limitar el incremento de concentraciones plasmáticas de amonio. Incluyen la administración de L-arginina, la cual actúa a nivel hepático permitiendo la liberación de amonio por este órgano y acelerando su conversión en urea. La administración profiláctica de L-arginina vía intravenosa (iv). modera marcadamente el incremento de amonio en los pacientes que reciban glicina (10). En nuestro caso y después de contactar con farmacia de nuestro hospital fue imposible su administración por no estar disponible ni en nuestro centro ni en el resto de España (solamente comercializado en Estados Unidos) a pesar de hacer referencia a este fármaco en la bibliografía española. Por eso creemos oportuno hacer una crítica a este hecho puesto que el riesgo de que un paciente sometido a una resección transuretral (RTU) desarrolle esta complicación es, todavía, significativo y la única alternativa que teníamos era la hemodiálisis.

Si bien es cierto que ha habido un progreso en su prevención y tratamiento, uno de los avances recientes más significativos en la resección transuretral (RTU) es la incorporación de la técnica bipolar (11,12) que utiliza irrigación salina. Como resultado, el riesgo de hiponatremia dilucional y síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) se eliminan, permitiendo una resección más larga y segura.

Podemos concluir que a pesar de que la morbimortalidad de esta técnica quirúrgica ha disminuido en los últimos años, el riesgo de que se produzca esta complicación existe, por lo que pensamos que deberían tenerse unos protocolos de actuación y tratamiento.

Bibliografía:

1- Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3.885 patients. J Urol 2002 Feb; 167(2 Pt 2):999-1003.
2- Regojo Zapata O, Elizalde Benito A, Navarro Gil J, Hijazo Conejos I, Sánchez Zalabardo JM, Valdivia Uría JG. Análisis de los factores de reabsorción de líquido de irrigación durante la resección transuretral (RTU) de próstata. Actas Urol Esp 2005;29(2):174-178.
3- Creevy CD. Hemolytic reactions during transurethral prostatic resection. J Urol 1947;58:125.
4- Emmett JL, James H, Gilbaugh JR, Mclean P. Fluid absorption during transurethral resection: comparison of mortality and morbidity after irrigation with water and non-hemolytic solutions. J Urol 1969;101:884-889.
5- Vidal A, Angulo JC. Síndrome de reabsorción postresección transuretral de próstata. Rev Urol 2002;3(2):72-77.
6- Olsson J, Nilsson A, Hahn RG. Syntoms of the transurethral resection syndrome using glycine as the irrigant. J Urol 1995;154:123-128.
7- Clemente Ramos LM, Ramasco Rueda F, Platas Sancho A, Archilla Esteban J, Romero Cajigal I, Corbacho Fabregat C, Allona Almagro A. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (RTU) de próstata: revisión de aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos. Actas Urol Esp 2001;25(1):14-31.
8- Radal M, Bera AP, Leisner C, Haillot O, Autret-Leca E. Adverse effects of glycolic irrigation solutions. Therapie 1999;54(2):223-236.
9- Wang JM, Creel DJ, Wong KC. Transurethral resection of the prostate, serum glycine levels, and ocular evoked potentials. Anesthesiology.1989;70(1):36-41.
10- Dietrich Gravenstein. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathophysiology and management. Anesth Analg 1997;84:438-46.
11- Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate: bipolar versus monopolar TURP. J Endourol 2008;22(8):1587-95.
12- Bishop P. Bipolar transurethral resection of the prostate- a new approach. AORN 2003; 77(5):979-83.