Siklemia y embarazo

Dr. José Jaime Miranda Albert
Dra. Isis Arbona Chávez

Especialistas de I grado Ginecología, obstetricia y perinatología. Hospital general Docente “Enrique Cabrera“ La Habana, Cuba.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENFERMEDAD

La alteración genética que determina la HB. SS es consecuencia de una mutación de genes que ocurrió hace miles de años, predominantemente en el continente africano, donde hubo tres mutaciones independientes en los pueblos del grupo lingüístico Bantú y en los grupos étnicos Benin y Senegal.

Varios investigadores asocian la mutación genética a la respuesta del organismo a la agresión sobre los glóbulos rojos por el Plasmodium falciparum, agente etiológico de la malaria.

Esta hipótesis se sostiene en dos puntos de vista:

Desde hace miles de años la prevalencia de la malaria es alta en estas regiones.
Los portadores del trazo falciforme adquieren resistencia a esa enfermedad.

Estudios de antropología estiman que el tiempo que transcurrió para que esta mutación se concretase fue de 70 mil a 150 mil años; es decir, de 3 mil a 6 mil generaciones.

En las regiones de África donde sucedieron las mutaciones el gen HBS puede ser encontrado en la población en general con una prevalencia que varía entre el 30% y el 40%

El fenómeno de mutaciones del gen HbSS también se dio en la península Árabe, en la India central y en el norte de Grecia

Varios pueblos del África Occidental tenían, siglos atrás, conocimientos sobre la enfermedad. Los enfermos expresaban los dolores causados por oclusión vascular con términos en su lenguaje que denotaban las características y la intensidad del dolor, por ejemplo, ¨nuidudui¨ (masticar el cuerpo), ¨kenkon¨ (mordidas en el cuerpo). La gravedad se expresaba en términos onomatopéyicos, como ¨chwcheechwe¨.

Entre los pueblos era habitual identificar a los portadores de la enfermedad con un tatuaje de incisión con el objetivo de que no se uniesen con personas que portasen la misma incisión o con personas sanas.

Con la emigración forzada de los pueblos de África, dada la existencia de la esclavitud en América, el gen fue difundido a todos los continentes, por lo que en la actualidad constituyen la enfermedad genética de carácter mundial más prevaleciente.

Los negros que llegaron a las Américas pertenecían a diferentes grupos étnicos. A causa del sistema de producción esclava, los inmigrantes africanos fueron localizados en diferentes regiones, lo que resultó en la idea de un conjunto poblacional único, denominado Negro.

La población de las Américas cuenta con una diversidad étnica resultante de la unión entre los distintos grupos étnicos africanos, colonizadores españoles, portugueses y nativos de las Américas.

En los Estados Unidos el mestizaje entre los blancos europeos de distintas regiones, con los grupos originarios indígenas y posteriormente con africanos, fue menos intenso por lo que el gen de la HB. S permanece solo en la comunidad negra.

En Colombia, Brasil, Venezuela y Nicaragua hubo un mestizaje primario de españoles y portugueses con indígenas y posteriormente con negros. En países como México, Ecuador, Guatemala, El Salvador, Panamá, Perú y Bolivia existe una población numéricamente importante de indígenas y mestizos.

Los países con un gran contingente de población negra son: Brasil, Colombia, Cuba, República Dominicana, Haití, Jamaica, Trinidad y Tobago, Antillas Holandesas, Honduras, Surinam y Estados Unidos, países donde prevalece el gen HbSS en un rango del 6% al 10%.

En África Ecuatorial y Occidental hay prevalencia del gen HbSS en un índice del 40% y en el área del Mediterráneo, Sur de Italia (Sicilia), Grecia e India, hasta de un 20%. (1,2)

DIFERENCIAS EN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS A NIVEL MUNDIAL.

Estudios de biología molecular indican que clínicamente la enfermedad se manifiesta de forma desigual, de acuerdo a los diferentes grupos étnicos a los cuales las personas pertenecen

Por ejemplo: las personas con HbS clasificadas como del tipo Bantú tienen la forma clínica muy grave; los Benin, provenientes de la Bahía de Benin, tienen la forma grave, y el tipo Senegal se manifiesta de una forma benigna.

Esta última es poco prevaleciente o rara en los países de América. Como por ejemplo, tenemos la alta frecuencia del tipo Bantú en Brasil y en Cuba donde llega a un índice del 63,9% y 48,1% respectivamente.
En lo que respecta al tipo Benin, los países que presentan una alta frecuencia son: Jamaica con un 74%; Guadalupe con un 73% y Estados Unidos con un 56,4%.

En cuanto al tipo Senegal, los países con frecuencias más elevadas son Estados Unidos con 13,6% y Canadá con 13,1%.

La HBSS en la población afrodescendiente de las Américas tiene una prevalencia promedio de 1 entre 380 nacidos vivos; es una enfermedad genética, incurable y con alta morbimortalidad. (1)

En 1949, Linus Pauling y otros introdujeron en la literatura científica el término enfermedad molecular para referirse a la siklemia (sickle cell, anemia drepanocítica, anemia de hematíes falciformes o enfermedad de Eric). A partir de entonces el concepto fue extendido para designar aquellas enfermedades hereditarias, en las cuales todas las manifestaciones clínicas derivan de las alteraciones cuantitativas, cualitativas o ambas de una molécula específica, por antonomasia de una proteína. Incluyendo (como un caso particular) aquellas enfermedades que Archibal Garrod (1908) denominara errores congénitos del metabolismo, para el caso de que la proteína alterada fuera una encima. (1, 2,3)

BASE MOLECULAR DE LA ANEMIA FALCIFORME

La molécula de hemoglobina (hb) está formada por 4 subunidades de proteína (2 alfas y 2 betas) y por un núcleo de hierro.

Las variantes más dañinas de la hemoglobina (hb) solo aparecen en unos pocos individuos, en muchos de los que se originó aparentemente la mutación. Sin embargo, aproximadamente 10% de los negros americanos y hasta 25% de los negros africanos son heterocigotos respecto a la hemoglobina de la célula falciforme (HbS). Este tipo de hemoglobina (hb) procede de la sustitución de un resto de valina hidrofóbica por el resto superficial hidrofílico Glu en la posición (6) Beta. La prevalencia de HBS es consecuencia de la protección que proporciona a los heterocigotos frente a la malaria. Sin embargo los homocigotos respecto a HbS, de los que existen unos 50,000 en los Estados Unidos, se hallan gravemente afectados por anemia hemolítica, con bloqueos sanguíneos dolorosos, debilitantes y, a veces, fatales, originados por los eritrocitos poco flexibles y de formas irregulares característicos de la enfermedad.

Las fibras de HbS se estabilizan por contactos intermoleculares en los que intervienen valina Beta 6 y otros restos.

La forma falciforme de los eritrocitos que contienen HbS es consecuencia de la agregación (polimerización) de la desoxi HbS para constituir fibras rígidas que se extienden a través de la longitud de las células.

La microscopía electrónica indica que estas fibras son varillas elípticas cuyo diámetro es de aproximadamente 220 Amstrong constituido por 14 hebras, retorcidas helicoidalmente, de moléculas de desoxi HbS que se asocian en pares paralelos. La relación estructural entre las moléculas de HbS en los pares de hebras de HbS paralelas se ha establecido por el análisis por rayos X de la estructura de los cristales de HbS. Cuando se determinó por primera vez esta estructura cristalina no se aclaró si los contactos intermoleculares en el cristal se parecían a los de la fibra.

Sin embargo, la observación subsiguiente de que las fibras de HbS se convierten lentamente en estos cristales con poco cambio en su patrón de difracción por rayos X global indica que las fibras se parecen estructuralmente a los cristales. La estructura del cristal de desoxi HbS está constituida por filamentos dobles de moléculas de HbS con diversos contactos intermoleculares.

La drepanocitosis comprende un grupo de anemias hemolíticas crónicas hereditarias en las que está presente el gen de la hemoglobina (HB) S.