Siklemia y embarazo

Dr. José Jaime Miranda Albert
Dra. Isis Arbona Chávez

Especialistas de I grado Ginecología, obstetricia y perinatología. Hospital general Docente “Enrique Cabrera“ La Habana, Cuba.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENFERMEDAD

La alteración genética que determina la HB. SS es consecuencia de una mutación de genes que ocurrió hace miles de años, predominantemente en el continente africano, donde hubo tres mutaciones independientes en los pueblos del grupo lingüístico Bantú y en los grupos étnicos Benin y Senegal.

Varios investigadores asocian la mutación genética a la respuesta del organismo a la agresión sobre los glóbulos rojos por el Plasmodium falciparum, agente etiológico de la malaria.

Esta hipótesis se sostiene en dos puntos de vista:

Desde hace miles de años la prevalencia de la malaria es alta en estas regiones.
Los portadores del trazo falciforme adquieren resistencia a esa enfermedad.

Estudios de antropología estiman que el tiempo que transcurrió para que esta mutación se concretase fue de 70 mil a 150 mil años; es decir, de 3 mil a 6 mil generaciones.

En las regiones de África donde sucedieron las mutaciones el gen HBS puede ser encontrado en la población en general con una prevalencia que varía entre el 30% y el 40%

El fenómeno de mutaciones del gen HbSS también se dio en la península Árabe, en la India central y en el norte de Grecia

Varios pueblos del África Occidental tenían, siglos atrás, conocimientos sobre la enfermedad. Los enfermos expresaban los dolores causados por oclusión vascular con términos en su lenguaje que denotaban las características y la intensidad del dolor, por ejemplo, ¨nuidudui¨ (masticar el cuerpo), ¨kenkon¨ (mordidas en el cuerpo). La gravedad se expresaba en términos onomatopéyicos, como ¨chwcheechwe¨.

Entre los pueblos era habitual identificar a los portadores de la enfermedad con un tatuaje de incisión con el objetivo de que no se uniesen con personas que portasen la misma incisión o con personas sanas.

Con la emigración forzada de los pueblos de África, dada la existencia de la esclavitud en América, el gen fue difundido a todos los continentes, por lo que en la actualidad constituyen la enfermedad genética de carácter mundial más prevaleciente.

Los negros que llegaron a las Américas pertenecían a diferentes grupos étnicos. A causa del sistema de producción esclava, los inmigrantes africanos fueron localizados en diferentes regiones, lo que resultó en la idea de un conjunto poblacional único, denominado Negro.

La población de las Américas cuenta con una diversidad étnica resultante de la unión entre los distintos grupos étnicos africanos, colonizadores españoles, portugueses y nativos de las Américas.

En los Estados Unidos el mestizaje entre los blancos europeos de distintas regiones, con los grupos originarios indígenas y posteriormente con africanos, fue menos intenso por lo que el gen de la HB. S permanece solo en la comunidad negra.

En Colombia, Brasil, Venezuela y Nicaragua hubo un mestizaje primario de españoles y portugueses con indígenas y posteriormente con negros. En países como México, Ecuador, Guatemala, El Salvador, Panamá, Perú y Bolivia existe una población numéricamente importante de indígenas y mestizos.

Los países con un gran contingente de población negra son: Brasil, Colombia, Cuba, República Dominicana, Haití, Jamaica, Trinidad y Tobago, Antillas Holandesas, Honduras, Surinam y Estados Unidos, países donde prevalece el gen HbSS en un rango del 6% al 10%.

En África Ecuatorial y Occidental hay prevalencia del gen HbSS en un índice del 40% y en el área del Mediterráneo, Sur de Italia (Sicilia), Grecia e India, hasta de un 20%. (1,2)

DIFERENCIAS EN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS A NIVEL MUNDIAL.

Estudios de biología molecular indican que clínicamente la enfermedad se manifiesta de forma desigual, de acuerdo a los diferentes grupos étnicos a los cuales las personas pertenecen

Por ejemplo: las personas con HbS clasificadas como del tipo Bantú tienen la forma clínica muy grave; los Benin, provenientes de la Bahía de Benin, tienen la forma grave, y el tipo Senegal se manifiesta de una forma benigna.

Esta última es poco prevaleciente o rara en los países de América. Como por ejemplo, tenemos la alta frecuencia del tipo Bantú en Brasil y en Cuba donde llega a un índice del 63,9% y 48,1% respectivamente.
En lo que respecta al tipo Benin, los países que presentan una alta frecuencia son: Jamaica con un 74%; Guadalupe con un 73% y Estados Unidos con un 56,4%.

En cuanto al tipo Senegal, los países con frecuencias más elevadas son Estados Unidos con 13,6% y Canadá con 13,1%.

La HBSS en la población afrodescendiente de las Américas tiene una prevalencia promedio de 1 entre 380 nacidos vivos; es una enfermedad genética, incurable y con alta morbimortalidad. (1)

En 1949, Linus Pauling y otros introdujeron en la literatura científica el término enfermedad molecular para referirse a la siklemia (sickle cell, anemia drepanocítica, anemia de hematíes falciformes o enfermedad de Eric). A partir de entonces el concepto fue extendido para designar aquellas enfermedades hereditarias, en las cuales todas las manifestaciones clínicas derivan de las alteraciones cuantitativas, cualitativas o ambas de una molécula específica, por antonomasia de una proteína. Incluyendo (como un caso particular) aquellas enfermedades que Archibal Garrod (1908) denominara errores congénitos del metabolismo, para el caso de que la proteína alterada fuera una encima. (1, 2,3)

BASE MOLECULAR DE LA ANEMIA FALCIFORME

La molécula de hemoglobina (hb) está formada por 4 subunidades de proteína (2 alfas y 2 betas) y por un núcleo de hierro.

Las variantes más dañinas de la hemoglobina (hb) solo aparecen en unos pocos individuos, en muchos de los que se originó aparentemente la mutación. Sin embargo, aproximadamente 10% de los negros americanos y hasta 25% de los negros africanos son heterocigotos respecto a la hemoglobina de la célula falciforme (HbS). Este tipo de hemoglobina (hb) procede de la sustitución de un resto de valina hidrofóbica por el resto superficial hidrofílico Glu en la posición (6) Beta. La prevalencia de HBS es consecuencia de la protección que proporciona a los heterocigotos frente a la malaria. Sin embargo los homocigotos respecto a HbS, de los que existen unos 50,000 en los Estados Unidos, se hallan gravemente afectados por anemia hemolítica, con bloqueos sanguíneos dolorosos, debilitantes y, a veces, fatales, originados por los eritrocitos poco flexibles y de formas irregulares característicos de la enfermedad.

Las fibras de HbS se estabilizan por contactos intermoleculares en los que intervienen valina Beta 6 y otros restos.

La forma falciforme de los eritrocitos que contienen HbS es consecuencia de la agregación (polimerización) de la desoxi HbS para constituir fibras rígidas que se extienden a través de la longitud de las células.

La microscopía electrónica indica que estas fibras son varillas elípticas cuyo diámetro es de aproximadamente 220 Amstrong constituido por 14 hebras, retorcidas helicoidalmente, de moléculas de desoxi HbS que se asocian en pares paralelos. La relación estructural entre las moléculas de HbS en los pares de hebras de HbS paralelas se ha establecido por el análisis por rayos X de la estructura de los cristales de HbS. Cuando se determinó por primera vez esta estructura cristalina no se aclaró si los contactos intermoleculares en el cristal se parecían a los de la fibra.

Sin embargo, la observación subsiguiente de que las fibras de HbS se convierten lentamente en estos cristales con poco cambio en su patrón de difracción por rayos X global indica que las fibras se parecen estructuralmente a los cristales. La estructura del cristal de desoxi HbS está constituida por filamentos dobles de moléculas de HbS con diversos contactos intermoleculares.

La drepanocitosis comprende un grupo de anemias hemolíticas crónicas hereditarias en las que está presente el gen de la hemoglobina (HB) S.

En Cuba es considerada un problema de salud pública. La frecuencia del estado de portador AS es de 3.08% en la población general

Aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento de la fisiopatología de la drepanocitosis en las últimas décadas todavía no se conoce completamente su historia natural. Por otra parte desde diferentes partes del mundo se comunican diferencias en la expresión clínica de la enfermedad (3,4).

FISIOPATOLOGÍA

Los glóbulos rojos con hemoglobina S dan lugar a las formas drepanocíticas cuando están hipoxémicos y se agrega la hemoglobina. El constante pasaje de formas drepanocíticas a no drepanocíticas lesiona la membrana y las células pueden convertirse irreversiblemente en drepanocíticas.

En la fisiopatología de la drepanocitosis dos hechos son importantes, uno es la anemia hemolítica crónica y otro la oclusión vascular. La anemia hemolítica se debe a profundas alteraciones de la membrana que llevan a la destrucción acelerada del hematíe y en la oclusión vascular intervienen fundamentalmente la polimerización de la HbS, la deshidratación del glóbulo rojo que aumenta la concentración de HbS y por lo tanto su polimerización y el aumento de la adhesión de los hematíes, leucocitos y plaquetas al endotelio de los vasos. También participan en el proceso factores de la coagulación.

Los órganos en los cuales el riesgo es mayor son aquellos con senos venosos en los que el flujo sanguíneo es más lento y la tensión de oxígeno y los pH más bajos, como el bazo y la médula ósea; o aquellos con una circulación sanguínea terminal como el ojo y la cabeza del fémur o húmero. En el pulmón existe un riesgo elevado de oclusión vascular e infarto, pero ningún órgano ni tejido está protegido contra estas lesiones.

Los síntomas que produce la oclusión vascular con la consecuente hipoxia pueden ser agudos:

Agudos episodios de dolor producidos por crisis vasooclusivas (CVO) osteomioarticulares o Síndrome torácico agudo (STA), o de comienzo insidioso: retinopatías, necrosis aséptica de la cabeza del fémur o del húmero.
A medida que el paciente envejece el daño tisular agudo y crónico produce cambios irreversibles en órganos como sistema nervioso central, pulmón, riñón e hígado. (1, 2, 3, 4, 5,6)

EL EMBARAZO EN LA HEMOGLOBINOPATÍA S.S.

El embarazo en la mujer con HSS es más frecuente a medida que aumenta la sobrevida. El pronóstico en relación con la morbimortalidad materna y fetal ha mejorado ostensiblemente. Sin embargo, es todavía una de las situaciones más peligrosas por las que puede atravesar una paciente.

El cuadro clínico es importante porque si existen manifestaciones severas pre-existentes el embarazo agrega un factor de riesgo La morbilidad aumenta del primero al tercer trimestre y es de aproximadamente el 80%.
Las complicaciones más frecuentes son:

Exageración de la anemia.
CVO dolorosa
Síndrome torácico agudo
Infección urinaria
Toxemia
Convulsiones
Tromboflebitis
Hepatitis
Septicemia

Durante el parto no suelen ocurrir muchas complicaciones. Ocasionalmente pueden existir dificultades en la mecánica por alteraciones en los huesos de la cadera: necrosis aséptica de la cabeza del fémur u otros.
En el postparto inmediato son frecuentes la fiebre y la CVO dolorosa, con menor frecuencia se puede presentar trombo embolismo pulmonar.

La mortalidad materna ha descendido de 4.7-11% a 1,7% en centros especializados.
El porcentaje de abortos varía de 9.4 – 28.0% en diferentes estudios.
El 25% de estos tiene lugar en el primer trimestre y se deben posiblemente a fenómenos vas oclusivos en la placenta

La mortalidad perinatal ha disminuido de 50.0 a 13.0%. El número de semanas de gestación ha aumentado de 34.6 a 37.4 y ha aumentado el peso de los niños al nacer. Esta mejoría en el pronóstico depende, en gran medida, de una mejor atención hematológica y obstétrica, pre y perinatal. En nuestras pacientes se realiza un seguimiento quincenal hasta la semana 36, y luego semanal

Las buenas condiciones socio-económicas y una alimentación adecuada contribuyen al éxito del embarazo. Debe administrarse ácido fólico 1 mg/día y muchas veces es necesario indicar hierro.

El uso profiláctico de la transfusión o exanguinotransfusión se discute. Los que apoyan este tratamiento aducen que al disminuir el porcentaje de HbS disminuyen los fenómenos vasooclusivos en la placenta, las complicaciones y la morbimortalidad materna y fetal; otros no encuentran diferencias. Por otro lado, el 22% de las mujeres transfundidas desarrollan aloanticuerpos antieritrocitarios, algunos de los cuales pueden causar anemia hemolítica del recién nacido. Es muy importante, por lo tanto, que la sangre sea compatible en el sistema Rhesus, Kell y Duffy. También debe realizarse prueba de solubilidad a los hematíes que se van a transfundir (2, 11,15).

En Cuba, si la paciente es previamente poco sintomática, se utiliza la transfusión de glóbulos rojos para mantener la hemoglobina alrededor de 100 g/L a partir de la semana 20 y se realiza exanguinotransfusión en la semana 36 solo si el porcentaje de HbS es mayor de 30.0%.

En los enfermos con un cuadro clínico grave o que comienzan a presentar CVO dolorosos u otras complicaciones durante el embarazo se utilizan exanguinotransfusiones parciales periódicas para mantener la HbS e menos de 40.0% y la Hb total en más de 100g/L. Con este método no ha existido mortalidad materna ni fetal en nuestro Instituto en los últimos años. Sin embargo, es difícil en la actualidad evaluar la eficacia de estos regímenes, solo un estudio a largo plazo de un número grande de pacientes seleccionados al azar para el uso de transfusión o exanguinotransfusión profiláctica en un grupo, y transfusión o exanguinotransfusión cuando exista una complicación que lo requiera en el otro, podrá dar respuesta a esta interrogante

En lo que se refiere a los métodos contraceptivos también existen discusiones. Se describen complicaciones con la utilización de contraceptivos orales, progesterona de depósito y dispositivos intrauterinos; cualquiera, sin embargo, es menos peligroso que el embarazo.

En nuestro Instituto se instruye fundamentalmente a las adolescentes sobre las complicaciones del embarazo y se recomienda un dispositivo intrauterino como método contraceptivo de elección (2,3, 4, 5,7)

EFECTO SOBRE EL EMBARAZO

El crecimiento fetal comienza con la fertilización del gameto, posteriormente ocurre la implantación del embrión en las paredes de la cavidad uterina y esto es seguido por la invasión y el crecimiento normal de la placenta. Desde el inicio mismo de la implantación el embrión requiere de nutrientes y una correcta oxigenación aportados por la madre, para lo cual es necesario que la placenta sea irrigada con un volumen y un flujo sanguíneo adecuado. En la HSS estos dos factores están alterados. Las placentas de estas pacientes tienen menor peso que las de los controles normales, esto se asocia fundamentalmente a los microinfartos y a los depósitos de fibrina encontrados.

Una de las primeras descripciones de complicaciones asociadas al embarazo en pacientes con AD fue realizada por Koback en 1941, quien informó en 37 gestaciones, 33% de mortalidad materna, 12 abortos espontáneos y 6 nacidos muertos. Desde esa fecha varios investigadores han publicado sus experiencias sobre morbimortalidad durante el embarazo

El embarazo es un estado serio para las mujeres con hemoglobinopatías drepanocíticas.

Esto es especialmente cierto para aquellas con enfermedad por hemoglobina S.S. en quienes la anemia es más intensa, los episodios oclusivos de los vasos con intenso dolor – lo que se denomina crisis de las células drepanocíticas- por lo general se hacen más frecuentes, y las infecciones y complicaciones pulmonares son más comunes.

Powar y col. (1986), en una amplia revisión, compararon los resultados maternos y perinatales antes y después de 1972. Los autores comunicaron que la mortalidad materna disminuyó de un 6.0 a un 1.0% en estos 2 períodos, más de un tercio de los embarazos terminaron en abortos, partos con feto muerto, o muerte neonatal. Smith y col. (1996) proporcionaron datos del NHI- sponsored cooperative study of sickle cell disease. De 155 mujeres con enfermedades SS hubo 320 embarazos. Un tercio tuvo abortos electivos o espontáneos, la proporción de partos con feto muerto fue del 9 por 1 000 y el 63.0% de los niños nacieron vivos. Hubo dos muertes maternas.

Una cantidad de estudios realizados en Arabia Saudita y África confirman una frecuencia permanentemente alta de complicaciones maternas y perinatales producidas por la enfermedad HbSS (Dare y col., 1992; El Shafei y col., 1988) proveniente de Bahrain, durante un período de 10 años (1977 a 1986), la anemia de células drepanocíticas produjo 12 de 37 muertes maternas. En algunos estudios de Nigeria, la proporción de mortalidad materna osciló entre el 2.0 y 9.0% y la frecuencia de mortalidad perinatal llegó al 19.0%. Poddar y col. (1986) comunicaron una merma aumentada en los embarazos, así como una frecuencia de mortalidad materna de 7 por cada 644 (1.1%) en mujeres embarazadas con enfermedad por hemoglobina SS. Es evidente que las complicaciones producidas por la enfermedad de HbSS son aún significativas en los momentos actuales

El adecuado manejo de la mujer embarazada con anemia de células drepanocíticas necesita una observación cercana con una evaluación cuidadosa de todos los síntomas, los hallazgos físicos y los estudios de laboratorio
Uno de los peligros más frecuentes es que se puede considerar categóricamente que la mujer sintomática está sufriendo una crisis de células drepanocíticas. Como consecuencia de esto pueden pasarse por alto un embarazo ectópico, un desprendimiento placentario, una pielonefritis, una apendicitis, una colecistitis u otros serios problemas obstétricos o médicos que producen dolor, anemia o ambos. El término “crisis de células drepanocíticas” debería ser aplicado solamente después de que todas las otras posibles causas de dolor o fiebre o reducción en la concentración de hemoglobina hayan sido excluidas

Hay circunstancias especiales durante el embarazo que aumentan de modo apreciable la morbilidad de estas mujeres. La bacteriuria asintomática y la pielonefritis aguda están sustancialmente aumentada, y es importante vigilar cuidadosamente la bacteriuria y erradicarla para prevenir la mayoría de las infecciones urinarias sintomáticas. Si se desarrolla la pielonefritis, estos eritrocitos son extremadamente susceptibles a las endotoxinas, lo cual puede producir una rápida y manifiesta destrucción de los glóbulos rojos mientras se suprime simultáneamente la eritropoyesis (13). Serjeant y col. (1993) comunicaron que el papovavirus B 19 causaba la mayoría de las crisis de anemia aplásicas padecidas por 91 de 308 niños con enfermedad por HbSS solo el 20.0% de estas infecciones no dieron por resultado una aplasia. La neumonía, especialmente la producida por Streptococcus pneumoniae, es frecuente, y es posible que la paciente con un embarazo avanzado no tolere las infecciones pulmonares graves por lo que se recomienda la vacuna neumocócica polivalente.

Existe también cierto grado de disfunción cardiaca, aunque rara vez mueren a causa de una cardiopatía. La mayoría de estas mujeres toleran los cambios del embarazo sin problemas pero cuando se presentan las complicaciones, tales como una preeclampsia o infecciones graves, puede sobrevenir una insuficiencia ventricular (2, 3, 5, 7,8)

EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL.

Debido a la alta incidencia del retardo en el crecimiento fetal y a la mortalidad perinatal, es necesaria una cuidadosa evaluación seriada fetal. El American College Of. Obstetricians and Gynecologists (1993) recomendó la vigilancia fetal antes del parto comenzando en la semana 32 a 34 junto con ecografías para monitorear el crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico. Anyaegbunam y col.(1991) comunicaron observaciones sobre el bienestar fetal durante 39 crisis drepanocíticas en 24 mujeres. En casi el 60.0%, los autores demostraron pruebas de estrés no reactivo reversible y todas tuvieron aumentada la relación sistólica-diastólica (S/D) de la arteria uterina. Sin embargo, los autores no encontraron cambios en la relación S/D de la arteria umbilical, lo cual sugiere que los efectos transitorios de la crisis drepanocítica no comprometen la arteria umbilical y, en consecuencia, el flujo sanguíneo fetal. En el Parkland Hospital, se evaluaron de manera seriada a estas mujeres con ecografías para determinar el volumen del líquido amniótico y hacer un seguimiento del crecimiento fetal. Las pruebas de estrés o contracciones al estrés no se realizan de manera rutinaria a menos que se informe que los movimientos fetales están disminuidos o se desarrollen otras complicaciones significativas.

El trabajo de parto y el parto en mujeres con enfermedad por HbSS debe mantenerse a la paciente en un estado confortable, pero no sobresedada. La analgesia epidural es idealmente adecuada para el trabajo de parto y el parto. Se debe disponer de sangre compatible. Si existe alguna dificultad vaginal o se contempla el parto por cesárea y el hematocrito es menor del 20.0% debe aumentarse la concentración de hemoglobina mediante transfusiones de concentrados de glóbulos rojos. Al mismo tiempo, es preciso tomar precauciones para prevenir la sobrecarga circulatoria proveniente de la insuficiencia ventricular y el edema pulmonar (7, 9, 10, 11,12)

TRATAMIENTO DE LA HbSS.

En el tratamiento enfocaremos dos aspectos: la profilaxis de la enfermedad y de sus complicaciones, y el tratamiento propiamente dicho.

PROFILAXIS
Uno de los avances en los últimos años es el desarrollo de la tecnología para el diagnóstico prenatal. Este método se utiliza en todo nuestro país y la mayor parte de las mujeres optan por la interrupción del embarazo cuando el feto está afectado. De este modo será posible, con el transcurso del tiempo, erradicar completamente la HBSS.

El embarazo comporta algunos riesgos para la mujer con drepanocitosis y para el feto, pero estos riesgos no son tan grandes como para prohibir un embarazo deseado. Sin embargo, se le debe explicar a la paciente cuáles son los riesgos y aconsejarle un método contraceptivo; cualquiera puede ser útil y no parece que el contraceptivo oral o intramuscular de acción prolongada sea más peligroso en las pacientes con drepanocitosis que en las mujeres normales.

El embarazo debe ser seguido en conjunto por el hematólogo y el obstetra desde los primeros meses cada 2 semanas y en el último trimestre semanal. Todas las mujeres embarazadas deben recibir de 1mg/d de ácido fólico, además de vitaminas y minerales. El hierro solo se administrará si se demuestra depleción de los depósitos.

Se deben realizar todos los exámenes de despistaje de rutina. Se deben investigar también aloanticuerpos, si estos existen la paciente recibirá una tarjeta con los anticuerpos que presenta y se buscarán los donantes compatibles. El padre será estudiado para conocer su electroforesis de hemoglobina (hb) y en el caso que presente alguna alteración y la familia lo solicite se realizará el diagnóstico prenatal en el feto.

No se utilizará; la exanguinotransfusión sistemáticamente ni las transfusiones de glóbulos profilácticos. Las indicaciones de transfusión serán; disminución evidente de la cifra de hemoglobina (hb) por debajo del nivel basal, insuficiencia cardiaca, cirugía o anestesia general, infecciones graves, STA y complicaciones del parto.
Todas las manifestaciones clínicas: CVO, STA y otras se tratarán igual que en el resto de las pacientes.
Durante el parto se debe administrar hidratación parenteral y oxígeno si hay que practicar la cesárea se utilizará anestesia general o espinal. Después del parto es necesario mantener la hidratación. El riesgo de embolismo disminuye con medias elásticas y deambulación temprana. También es necesario prevenir la atelectasia y utilizar rápidamente tratamiento antibiótico si se comprueba fiebre.

En nuestro Instituto el niño se atiende en una consulta especializada todos los meses, hasta que cumple el año de edad. Se le enseña a la madre las maniobras para palpar el bazo y se le advierte que debe acudir de inmediato al hospital cuando se exagera la palidez de la piel, aumenta de tamaño el bazo o “aparece fiebre”. De este modo se ha eliminado virtualmente la mortalidad por crisis de secuestro e infecciones sobreagudas.
Para la atención integral de las HbS es necesario que colaboren con el hematólogo otros especialistas, tales como el ortopédico, oftalmólogo, estomatólogo y psicólogo.

Una nutrición adecuada y buenas condiciones higiénicas son esenciales para una evolución satisfactoria.
Debe existir una relación entre el equipo de salud que atiende al paciente y su escuela y/o centro laboral, para que las personas vinculadas a él conozcan las limitaciones del enfermo y ayuden a su incorporación lo más plena posible a la sociedad (2,3,7,910,11,12).

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS Y COMPLICACIONES.

En la CVO dolorosa la medida terapéutica más importante es la hidratación por vía oral o parenteral, según la intensidad, la localización y las manifestaciones que acompañan a la crisis (dolor abdominal, vómitos) se utilizan soluciones de dextrosa al 5.0% con cantidades bajas de electrolitos o solución salina fisiológica hipotónica a 100mL/Kg./día en el niño y 3.0-4.0 L/día en el adulto. La hiponatremia ligera es bien tolerada, mientras que la hipernatremia es peligrosa.

Los analgésicos más utilizados en nuestro país son la dipirona y el espasmoforte. El uso de narcóticos en estos pacientes no es aconsejable.

Indicaciones de la transfusión: Se utilizan en la crisis aplástica y de secuestro, en las infecciones severas sobre todo pulmonares y en la insuficiencia cardiaca, pulmonar o renal crónicas.

En la HSS se indican las transfusiones.

Para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre:
Anemia severa que produzca disnea, hipotensión postural, angina, insuficiencia cardiaca, disfunción cerebral.
Hipoxia aguda o crónica (PO2 ≤ 70 torr).

Para mejorar la perfusión en la microcirculación y disminuir la proporción de hematíes con HbS.

Infecciones graves

Crisis vasooclusivas del sistema nervioso central (SNC).
Crisis de secuestro esplénica o hepática.
Síndrome torácico agudo.
La exanguinotransfusión se aplica cuando es necesario disminuir de manera rápida el porcentaje de HbS a menos de 30.0 – 40.0%.

El régimen de hipertransfusión se indicará en la crisis vaso-oclusiva del sistema nervioso central (SNC), en el embarazo complicado y en algunos adultos con insuficiencia cardiaca, pulmonar o renal crónica.

Toda la sangre será estudiada con la prueba de solubilidad para descartar el donante AS y con las pruebas para el diagnóstico de Sífilis, Hepatitis B y C y VIH

A toda paciente se le hará el fenotipo de sus hematíes: ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, Lutheran, P, MNS.

En la sangre del donante los más importantes son: Sistema Rh, Kell, Duffy y Kidd.

Exanguinotransfusión: Un método rápido es extraer la sangre de una vena al mismo tiempo que se transfunde por otra. Se recambian unidades de 500 mL y el total a recambiar es de 3.0 –4.0L. Si con una exanguinotransfusión no se logra el porcentaje de HbS deseado se repite al día siguiente.

Otra técnica es:

Extraer 500 mL de sangre y administrar 500 mL de solución salina.
Extraer otros 500 mL de sangre y transfundir 2 unidades de glóbulos.
Repetir los pasos 1 y 2 una o dos veces.
Es muy importante que al finalizar la exanguinotransfusión la hemoglobina (hb) no sobrepase los 10.0g/dL y el hematocrito no sea mayor de 30.0%.

RÉGIMEN DE HIPERTRANSFUSIÓN:

Después de obtenido el nivel de HbS deseado se continúa transfundiendo cada 4 semanas aproximadamente para mantener, en general, en menos del 30.0 –40.0% la HbS y la hemoglobina (hb) total en alrededor de 10.0g/dL (7, 8, 9, 10,11).

Las complicaciones de la transfusión son: insuficiencia cardiaca congestiva y el edema pulmonar cuando se transfunden grandes cantidades de sangre muy rápidamente. Otras complicaciones son la sobrecarga de hierro, la alo inmunización dando reacciones hemolíticas retardadas 5 – 20 días después de la transfusión y las reacciones hemolíticas agudas por incompatibilidad ABO.(7)

NUEVOS TRATAMIENTOS

La hidroxiurea aumenta la HbF, disminuye los leucocitos, y los receptores de las moléculas de adhesión en los glóbulos rojos y en el endotelio, disminuye en un 50% las CVO dolorosas y también el STA, las hospitalizaciones y el número de infección. La dosis es de alrededor de 15 a 30 mg/Kg./día con un estricto control hematológico y durante un tiempo que dependerá del cuadro clínico del paciente y de su respuesta. En el IHI se utiliza a 15 mg/Kg./día en el marco de un protocolo de investigación. Las consecuencias del uso de la hidroxiurea a largo plazo no se conocen.

El trasplante de médula ósea alogénico puede curar la enfermedad pero es importante definir los factores de riesgo y los criterios de elegibilidad del paciente, ya que es un tratamiento muy costoso y que todavía tiene una apreciable morbiletalidad. En el momento actual existe la posibilidad de realizar un “minitrasplante” en el que se utiliza un régimen de acondicionamiento menos agresivo y que da como resultado un quimerismo donante receptor con desaparición de las manifestaciones clínicas.

Científicos cubanos investigan un posible fármaco para tratar las crisis ocasionadas por la Siklemia, enfermedad hereditaria que afecta al tres por ciento de la población en el país.

El compuesto químico estudiado es la vainillina, obtenida de la esencia de la vainilla y esta a su vez de una planta, cuyas bondades terapéuticas pueden ser empleadas como profilaxis para aminorar las secuelas de la dolencia.

Grisel del Toro, del Centro de Biofísica Médica de Santiago de Cuba, explicó que desde hace una década la institución trabaja en ese frente, y desarrolló una metodología basada en la Resonancia Magnética Nuclear para estudios de laboratorio. Lo que se busca con el producto es inhibir las crisis vaso-oclusivas que ocasiona la Siklemia o anemia drepanocítica, pues son la causa principal del deterioro multiorgánico de los enfermos, cuya expectativa de vida no supera generalmente los 40 años. Actualmente transcurren evaluaciones biológicas y otras con vistas a determinar la acción específica de la vainillina y formulación farmacológica. Apuntó la especialista que este tipo de anemia es incurable, y Cuba cuenta con un programa para la atención médica integral a los afectados. (13,14,15,16,17)

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