Infecciones nosocomiales o intrahospitalarias. Apuntes de infectologia. Enfermedades infecciosas. Apuntes de medicina
Autor: Jose Ramon Muñoz Marti | Publicado:  9/03/2007 | Apuntes de Infectologia. Apuntes de Medicina | |
Infecciones nosocomiales o intrahospitalarias. Apuntes de infectologia. Enfermedades infecciosas. Ap

Infecciones Intrahospitalarias o nosocomiales:

Definición: Infección no presente, ni en periodo de incubación, en el momento del ingreso hospitalario. Las infecciones nosocomiales están presentes en el 5% de los hospitalizados. Se asocian a instrumentación, procedimientos invasivos, pacientes graves e inmunosuprimidos. La mayoría son endémicas. Depende de: sitio clínico (infección urinaria 43%, infección de herida quirúrgica 30%, neumonía 14%) tipo y tamaño del hospital, edad del paciente (niños 1% frente al 37% de los pacientes mayores de 65 años), comorbilidad, tipo de servicio.

Microorganismos presentes en las infecciones nosocomiales: se ha observado un cambio epidemiológico de gramnegativos a grampositivos. Los gérmenes presentes en este tipo de infecciones dependen del hospital y suelen tener mayor resistencia a los antibióticos (Estafilococo aureus y Estafilococo coagulasa negativos con resistencia a la oxacilina, Enterococo spp con resistencia a la vancomicina, Enterobacterias con resistencia a cefalosporinas, Pseudomona aeruginosa con resistencia a antibióticos antipseudomónicos, Acinetobacter baumanii y Stenotrophomonas maltophilia intrínsecamente multirresistentes.

 

Funciones de la epidemiología hospitalaria: vigilancia de infecciones nosocomiales, estudio de brotes, educación, salud del personal, desarrollo de políticas antibióticas y calidad hospitalaria.

Vigilancia epidemiológica: colección, análisis y diseminación de la información. Determinación de la endemia.

Estudio de brotes: aumento de la frecuencia de una enfermedad por encima de lo esperado. Es importante la detección y estudio precoz. Diagnóstico microbiológico y tipificación bacteriana.

Prevención en el personal de Salud: educación, screening serológico, medidas de aislamiento, vacunación (virus de hepatitis B, virus influenza), programa de accidentes laborales, profilaxis post-exposición.

Medidas de aislamiento: Prevenir transmisión de agentes en hospitales (no modifica el huésped). Lavado de manos, uso de guantes (contacto con secreciones y procedimientos invasivos, precaución de contactos), mascarilla, protección ocular, mascarilla facial, delantal, equipamiento para el cuidado del paciente, otros (botas, aseo terminal unidad).

Hay varios tipos de precauciones para disminuir las infecciones nosocomiales:

Precauciones estándar: para todos los pacientes. Consisten en lavarse las manos antes y después del contacto con cada paciente, uso de guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiración, piel no intacta y mucosas, mascarilla, protección ocular, facial y delantal en procedimientos. Precauciones también en el manejo del material cortopunzante.

Precauciones relacionadas con la vía de transmisión: aéreas, “droplet” (goteo), de contactos. Pacientes colonizados con microorganismos epidemiológicamente importantes (bacterias multirresistentes, infecciones entéricas, infecciones virales respiratorias, infecciones de la piel).

 

Aislamiento de contacto: habitación de aislamiento, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio, instrumental personal (fonendoscopio y termómetro).

El aislamiento respiratorio puede ser de dos tipos: para enfermedades transmitidas por partículas pequeñas y para Enfermedades transmitidas por “droplets” (goteo).

Enfermedades transmitidas por partículas pequeñas (menores de 5 micras) que pueden dispersarse; ejemplo: tuberculosis (TBC), virus varicela zoster, virus de sarampión. Aislamiento: habitación individual, aire a presión negativa, buena ventilación, puerta cerrada, mascarilla (excepto personas inmunes, en enfermedades como varicela o sarampión).

Enfermedades transmitidas por “droplets” (partículas mayores de 5 micras) al toser o conversar a menos de 1 metro de distancia; ejemplos: enfermedades respiratorias virales y bacterianas, Neisseria meningitidis y Haemofilus influenzae. Aislamiento: habitación individual, mantener 1 metro de separación o mascarilla; la puerta puede estar abierta.

Transmisión de virus por la sangre: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), lentivirus (SIV, SVF), herpes virus, priones. Una transfusión de productos hemoderivados contaminados transmite virus. La transmisión de estos virus por exposición cutánea es la siguiente: HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30%.

Manejo post exposición: lavar la herida con jabón y agua. Reportar la exposición. Evaluación infectológica del paciente inoculado, vacunación en casos de posible inoculación de virus de la hepatitis B, profilaxis.

 

Diagnostico y tratamiento de infecciones nosocomiales relacionadas con procedimientos invasivos:

 

Catéter venoso central, vía venosa central (CVC): La infección secundaria al catéter venoso central es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. Se debe realizar cultivo solo en sospecha de infección, si bien en ocasiones se incluye de forma rutinaria en protocolos de pacientes de alto riesgo de infección o aquellos en los que la infección es especialmente peligrosa (portadores de prótesis, inmunodeprimidos, etc.). En caso de sospecha de enfermedad séptica, el catéter temporal se debe retirar, tomar cultivo de la punta y extraer muestra de sangre para dos hemocultivos. En caso de tratarse de un catéter permanente, no se requiere retirarlo, sino que se toma un cultivo a través del mismo y se sacan luego las muestras para el hemocultivo, ambos con técnica de lisis-centrifugación. En casos de pacientes con catéter venoso central temporal con alteración de la coagulación (INR mayor que 2 o plaquetas por debajo de 50.000) se debe considerar hacer el diagnóstico como si se tratar de un catéter venoso central permanente, para evitar complicaciones hemorrágicas en su retirada.

Categorías de infección:

Colonización: >15 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml o >1.000/ml, sin síntomas.

Infección en el sitio de inserción: eritema, induración y dolor o pus en 2cm.

Infección asociada a catéter venoso central (CVC): >15 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml o >1.000/ml, con síntomas o signos de infección. La mejoría tras retirarlo se considera evidencia de infección.

Bacteriemia asociada a catéter venoso central (CVC): >15 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml o >1.000/ml, con síntomas y hemocultivos positivos para el mismo microorganismo, sin otro foco de infección. La mejoría tras retirarlo se considera evidencia de infección. Agentes más frecuentes: Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo aureus, Bacilos gramnegativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae), Pseudomona aeruginosa y Candida spp.

Infección de pocket o trayecto: eritema y/o necrosis de la piel que recubre el trayecto del reservorio o pus en el bolsillo que contiene el reservorio.

Tratamiento: Bacteriemia inespecífica: tratamiento empírico: vancomicina + cefotaxima (o bien ciprofloxacino o amikacina). Estafilococo coagulasa negativo: vancomicina intravenosa durante 7 días y catéter venoso central se debe retirar. Estafilococo aureus: se debe retirar el catéter y administrar vancomicina intravenosa durante 2 semanas si responde bien y, si no, 4 semanas. Bacilos gramnegativos como Bacilum o Corynebacterium: sacar el catéter y administrar vancomicina intravenosa durante 7-14 días. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae o Pseudomonas: retirar el catéter venoso y administrar cefotaxima (en caso de infección por enterobacterias) o ceftazidima (infección por pseudomonas) con ciprofloxacino o amikacina durante 7-14 días. Infección por Candida: retirar el catéter venoso central y administrar anfotericina o fluconazol intravenoso.

 

Ventilación mecánica: Puede aparecer neumonía como infección nosocomial: fiebre o hipotermia, leucocitosis, secreción bronquial mucopurulenta e infiltrado en la radiografía torácica. Diagnóstico etiológico con LBA o catéter protegido y más de 1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mm3. Los cultivos de la secreción traqueal positivos pueden asociarse o no a la neumonía.

Tratamiento: Cubrir agentes frecuentes en cada hospital. Con frecuente se observan: Estafilococo aureus, enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pn, Enterobacter cloacae) Pseudomona, Acinetobacter. Vancomicina + cefotaxima / ceftazidima de 1ª línea. Si aparece Candida en la secreción traqueal se debe pensar en candidiasis diseminada.

 

Sonda urinaria (sonde de Foley): Otra de las infecciones nosocomiales más frecuentes es la infección de orina secundaria al empleo de sonda urinaria. Se habla de infección urinaria secundaria a la sonda urinaria cuando hay urocultivo con más de 100.000 colonias en la orina del catéter o en el 2º chorro de orina. Microorganismos más frecuentes: Escherichia coli, Pseudomona, Candida. Categorías de infección: desde bacteriuria asintomática (es la presentación más frecuente) hasta la infección del tracto urinario (ITU) alta con síntomas sistémicos. Los síntomas de las infecciones del tracto urinario bajas se pierden. Tratamiento: solo en presencia de síntomas.

 

Infección de herida operatoria: Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos, enterobacterias, pseudomonas. Tratamiento: antibióticos, curas locales y drenaje.

 

Bacteriemias nosocomiales: Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos. Vigilar posible infección del catéter.

 


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