La apendicectomía es una de las operaciones más frecuentes practicadas por los cirujanos generales. Es uno de los problemas quirúrgicos más comunes. Lo tradicional es que el apéndice se quite a través de una incisión en la pared inferior abdominal derecha. En la mayoría de las apendicectomías laparoscópicas se operan a través de 3 pequeñas incisiones (cada una mide aproximadamente entre 6 y 12,5 mm) mientras se observa una imagen ampliada de los órganos internos del paciente en una pantalla de televisión. Se analiza en éste artículo como se realiza la apendicectomía laparoscópica.
Apendicectomía laparoscópica.
Jiménez Cuadra, E., (Centro Salud Antequera)
PALABRAS CLAVE: Apendicectomía, Laparoscópica, Cirugía.
RESUMEN
La apendicectomía es una de las operaciones más frecuentes practicadas por los cirujanos generales. Es uno de los problemas quirúrgicos más comunes. Lo tradicional es que el apéndice se quite a través de una incisión en la pared inferior abdominal derecha. En la mayoría de las apendicectomías laparoscópicas se operan a través de 3 pequeñas incisiones (cada una mide aproximadamente entre 6 y 12,5 mm) mientras se observa una imagen ampliada de los órganos internos del paciente en una pantalla de televisión. Se analiza en éste artículo como se realiza la apendicectomía laparoscópica.
KEYWORDS
• Laparoscopic
• Appendectomy,
• Surgery.
ABSTRACT
The appendectomy is one of the operations mas more frequentes practiced, by the general surgeons. It is one of the problems quirurgicos more common. The traditional thing is that the appendix, one takes to travé of an incision in the low abdominal right wall. In the mayoria of the apendicetomias laparoscópicas occur across 3 small incisisions (each one measures approximately between 6 and 12, 5 mm) while is observed and extended image of the internal organs, of the patients on a screen of television, article is analyzed in this one since the apendicectomia laparoscopica is realized.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis (1) es uno de los problemas quirúrgicos más comunes. A una de cada 2.000 personas se le practica una apendicectomía en algún momento de la vida. El tratamiento para el apéndice infectado requiere que se haga una operación para extirpar el apéndice infectado.
Lo tradicional es que el apéndice se quite a través de una incisión en la pared abdominal inferior derecha como se ve en la figura adjunta.
En la mayoría de las apendicectomías laparoscópicas los cirujanos operan a través de tres pequeñas incisiones, mientras se observa una imagen ampliada de los órganos internos del paciente en una pantalla de televisión. En algunos casos, una de las pequeñas aberturas (que miden aproximadamente entre 6 y 12, 5 mm), puede a largarse hasta medir 5 a 7,5 cm a fin de completar el procedimiento.
VENTAJAS DE LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Los resultados pueden variar (2) según el procedimiento que se use y la condición general del paciente. Las ventajas comunes son:
• Menor dolor postoperatorio
• Puede acortar la estancia hospitalaria
• Puede resultar en un retorno más rápido de la función intestinal.
• Retorno más rápido a la actividad normal
CONTRAINDICACIONES PARA LA APENDICITIS LAPAROSCÓPICA
Si bien la apendicectomía presenta muchos beneficios, es posible que no convenga para algunos pacientes. Una apendicitis no perforada que se diagnostica en forma temprana, por lo general se puede extirpar por vía laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica es más difícil de realizar si hay una infección severa, o si el apéndice se ha perforado. Es posible que en dichos pacientes sea necesario efectuar un procedimiento a cielo abierto en el que se use una incisión mayor a fin de quitar de modo seguro el apéndice.
TÉCNICAS
La laparoscopia (3) abre una puerta a los cirujanos con respecto al diagnóstico y tratamiento de la apendicitis. Ahora es posible evaluar al paciente, usando técnicas laparoscópicas.
Imagen con la posición de los tres trocánteres
DISPOSICIÓN EN EL QUIRÓFANO
El paciente puede ser colocado (4) en decúbito dorsal indiferente o bien en posición de litotomía.
El cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante frente al cirujano, a cuyo lado podrá ubicarse un eventual ayudante segundo izquierdo.
Esto implica una correcta creación del neumoperitoneo, ya sea con técnica cerrada o abierta con trocar de Hassan, sí el caso así lo aconseja (5), por ejemplo: cirugías abdominales previas, peritonitis, por la cicatriz se procede a inspeccionar completamente la cavidad peritoneal para:
• confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda.
• descartar patologías asociadas, sobre todo de la esfera ginecológica.
• comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operación por ésta vía.
Diversas imágenes de la apendicectomía laparoscópica
En ésta etapa puede ser necesario colocar un primer trocar de trabajo, (T2), DE 5 mm suprapúbico o en fosa ilíaca izquierda, que permite movilizar las vísceras para asegurar la inspección de las mismas. Es esencial examinar completamente el apéndice. Decidida la extirpación, se coloca un segundo trocar de trabajo (T3), en la fosa ilíaca derecha, ésta vez de 10 mm, por el cual se introduce una pinza con la cual se manipulará el apéndice y se extraerá el mismo una vez liberado. En su mayoría (6) las apendicectomías laparoscópicas se inician de la misma manera. Mediante el uso de una cánula el cirujano accede al abdomen.
Disección apendicular laparoscópica
Imagen de disección del apéndice con el trócar
Se insertan varias cánulas adicionales a fin de permitir que el cirujano trabaje por dentro y extirpe el apéndice. La totalidad del procedimiento se puede completar a través de las cánulas o al alargar una de las pequeñas incisiones para las cánulas. Es posible que se coloque un drenaje durante el procedimiento. El mismo se quitará antes de que usted se vaya del hospital.
Por lo demás es necesario señalar (7) que permanentemente son comunicadas diversas formas tendentes a simplificar la operación y evitar complicaciones, utilizando un solo trócar umbilical: a través de una mini laparoscopia umbilical o traccionando la pared abdominal sin usar el clásico neumoperitoneo con gas.
CONTROL DE LA HEMOSTASIA
Puede obtenerse de varias maneras: la más simple es la electrocoagulación del meso con pinza bipolar y luego sección con tijera. También pueden aislarse los vasos del meso con pinza disectora o con gancho monopolar o rayo láser y luego colocarles clips antes de su sección.
LIGADURA DE LA BASE
Puede ligarse con una o dos endoligaduras de catgut cromado, o con la grapadora automática.
EXTRACCIÓN DEL APÉNDICE
Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal.
Extracción del apéndice
Si el apéndice estuviera groseramente inflamado, se puede reemplazar para una fácil extracción por el trócar de Góëtz, de 20 mm.
Puede ser también colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extraído por el ombligo.
REVISIÓN DE LA ZONA OPERATORIA:
Verificar especialmente que no haya lesiones por electrocauterio del polo cecal que pueden fistulizarse más adelante.
EVENTUAL DRENAJE
En caso de juzgarse necesario, se puede dejar un drenaje exteriorizado por el orificio del T3.
EVACUACIÓN DEL NEUMO Y CIERRE DE LAS INCISIONES
Prestar atención al retiro de los trocares, para confirmar que no hay lesión de los vasos de la pared abdominal.
Gráfico de cirugía laparoscópica en apendicitis aguda
Los orificios de los trocares mayores deben ser suturados para evitar salida o atrapamiento de epiplón.
INDICACIONES
Los pacientes con dolor abdominal agudo del cuadrante inferior derecho son buenos candidatos para una laparoscopía que, ya está dicho, puede actualmente ser diagnóstica y terapéutica. Aquellos con síntomas sugerentes, poco definidos, pueden ser sometidos a una serie de exámenes tendientes a aclarar su etiología antes de ir a la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
1. Información por el paciente: Apendicectomías laparoscópicas págs. 1-3.
2. Patient Information (Spanish) published on: 03/2004 big the Society of American Gastrointestinal.
3. Joseph J. Piedrafitte, Laparoscopic Appendectomy, pgs. 103-119, Laproscopic Appenddectomy surgery, editorial Mc Graw-Hill, Inc. 1993.
4. Dr. Marcelo Ross Zelade, Hospital Naval C. Guzmán, Punta Arenas, Chile, págs.: 1-18.
5. Dr. Marcelo Ros Z., Hospital Naval, C. Guzmán, págs. 3-4, Apendicectomía Laparoscópica.
6. Patient Information para el paciente: Apendicectomías Aperos Copices págs. 1-2. http://www.sages.org/publication/id/PI08S/
7. Dr. Marcelo Ros Zelade, Apendicectomía laparoscópica, págs. 4-5, H. Naval C. Guzmán (Chile).