Hacia un mejor diagnóstico clínico de conjuntivitis alérgica infantil. INSN – 2012.

Carlos Carrión Ojeda. Médico Oftalmólogo, Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), Clínica de ojos “OPELUCE” Lima, Perú.
Flor Gálvez Quiroz. Médica Oftalmóloga. Jefa Servicio de Oftalmología INSN, Lima, Perú.
José Morales de la Cruz. Médico Director Oficina de Emergencias y Desastres Disa II Lima Sur.
Raphael Jaramillo. Médico Oftalmólogo INSN, Lima, Perú.
Merí Gazani Meza. Enfermera de Oftalmología Red - VES LPP, Lima, Perú.

RESUMEN

Introducción: El diagnóstico de conjuntivitis alérgica infantil, es de frecuente diagnóstico por el oftalmólogo, pero poco diagnosticado por médicos pediatras y otros, ocasionando un subregistro de esta patología.

Objetivos: Mostrar un método para un diagnóstico clínico simplificado de la conjuntivitis alérgica infantil por médicos no necesariamente oftalmólogos.

Determinar la frecuencia de alergia ocular en la población motivo del estudio mediante pautas simples para el diagnóstico.

Material y Método: Se evaluaron 2011 alumnos de 6 a 11 años, en ocho colegios primarios, de tres distritos de Lima. Utilizamos un método sencillo de bajo costo para el diagnostico, realizamos estudio transversal, observacional y comparativo examinando in situ en cada escuela a 2,011 escolares, por residentes de oftalmología y pediatría en la pesquisa de conjuntivitis alérgica infantil. Para el cálculo y análisis usamos Excel 2003 y SPSS 15.0.

Resultados: Se utilizó un método sencillo y simplificado para el diagnóstico de conjuntivitis alérgica, con el cual tanto residentes oftalmólogos como pediatras obtuvieron similares resultados en sus diagnósticos, 16.63% y 16.19%. La frecuencia de alergia ocular se incrementó conjuntamente con la edad. Se halló una moderada prevalencia de conjuntivitis alérgica infantil (16.3% p <0,01), en la población entre 6 y 11 años.

Conclusiones: El diagnostico se hizo con técnica sencilla y sin aparataje costoso para su diagnóstico, hallamos que en esta población escolar; la conjuntivitis alérgica infantil es ascendente según avanza la edad, (Y=0.0305X-0.0638); esto pudiera tener relación con un mayor tiempo de exposición a los alérgenos, así como a peculiaridades del estilo de vida del pre adolescente.

PALABRAS CLAVE: diagnóstico, conjuntivitis alérgica, método, pediatra.

ABSTRACT

Introduction: The diagnosis of infantile allergic conjunctivitis is often diagnosticated by the ophthalmologist, and less diagnosed by medical pediatricians and others. So occurs and under-diagnosis in the reports of this pathology.

Objectives: How to make a clinical diagnosis simplified for infantile allergic conjunctivitis by doctors not necessarily ophthalmologists. And determine the frequency of the allergic conjunctivitis in the students of the primary level, using a simplified method.

Materials and methods: Became a significant sample of school children in eight primary schools in three districts in the South of Lima. We use a simple method and not expensive for the diagnosis, became a cross-sectional, observational and comparative study, examining in situ in each school to 2,011 students of primary education, by residents of Ophthalmology and Pediatrics in the tracing of infantile allergic conjunctivitis. For the calculation of samples we use Excel 2003 and for analysis using SPSS base.

Results: A single, simplified method, with which both, residents of pediatricians and ophthalmologists obtained similar results in their diagnostics, was used for the diagnosis of allergic conjunctivitis, 16.63% and 16.19% respectively for this pathology. The frequency of allergic conjunctivitis increases with age. We found a moderate prevalence of infantile allergic conjunctivitis (16.3% p < 0.01), in the school population between 6 and 11 years.

Findings: The prevalence of allergic conjunctivitis 16.3 per cent in the primary school population in South Lima is moderate, the diagnosis was possible using a simple technique without costly apparatus for diagnosis; the behavior of child allergic conjunctivitis is ascending as the age of the student goes on (Y = 0. 0305X-0.0638); It could be related to longer exposure to allergens, as well as peculiarities of the lifestyle of the pre teen.

KEYWORDS: diagnosis, allergic conjunctivitis, method, pediatrician.

INTRODUCCIÓN

La conjuntivitis alérgica es un problema de salud pública que en países industrializados llega al 30% de la población, actualmente no tenemos datos de la prevalencia de conjuntivitis alérgica en población infantil en el Perú.

Habitualmente, afecta a los dos ojos al mismo tiempo. Según la naturaleza del antígeno causal, la conjuntivitis alérgica puede ser estacional (sólo en algunos meses del año) o perenne (durante todo el año). La conjuntivitis alérgica representa la cuarta parte de las conjuntivitis. (1, 3)

La conjuntivitis alérgica es una patología muy frecuente y su incidencia ha aumentado en los países desarrollados en combinación con un incremento de la atopía.

En las últimas décadas la prevalencia de enfermedades atópicas ha aumentado de forma considerable en los países desarrollados. Se ha considerado la hipótesis de que los programas de inmunización y la disminución de infecciones, así como la contaminación ambiental, pueden contribuir al incremento de la prevalencia de las enfermedades atópicas (1, 2)

Durante años ésta se ha considerado una enfermedad banal; no obstante reviste importancia, desde el momento en que interfiere en la calidad de vida del individuo.

La conjuntivitis alérgica y la alergia ocular:

Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, cuya gravedad varía no solamente según el tipo de alergia ocular que presente el paciente, desde la conjuntivitis alérgica estacional leve y la conjuntivitis alérgica perenne, hasta la variante amenazante para la visión de la queratoconjuntivitis atópica; sino dentro de cada tipo. Así, podemos tener cuadros leves de conjuntivitis alérgica perenne, con poco prurito y leve congestión conjuntival; o cuadros severos congestivos que interfieren con la calidad de vida del paciente (1, 9, 10)

La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con más frecuencia se afecta en la alergia ocular, por ello a veces se consideran erróneamente como sinónimos el término conjuntivitis alérgica y el término alergia ocular, a pesar de que también pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. Éstas incluyen la córnea, el limbo, los párpados con afectación tarsal y cutánea, etc. Deben examinarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnóstico de las diversas formas de alergia ocular. (1, 2, 3)

Cada tipo de alergia ocular varía en la edad de presentación, prevalencia y morbilidad. También existe una variada distribución geográfica, influyendo aquí los factores genéticos y los ambientales. Estos últimos determinan la distribución y el tipo de alérgenos a los que se enfrenta un individuo (en Europa por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y amenazantes para la visión son muy raras). (3, 4, 5)

Una inflamación conjuntival bilateral de naturaleza crónica, recurrente y caracterizada por marcado prurito sugiere fuertemente un origen alérgico. Además las reacciones alérgicas pueden predisponer al paciente a padecer infecciones oculares, ya que la irritación y el prurito ocular hacen que el paciente se frote los ojos con el riesgo de infección que esto conlleva. Los mecanismos inmunológicos involucrados en la alergia ocular son una mezcla variable de hipersensibilidad inmediata y retardada.

Dado que los mecanismos fisiopatológicos de estas enfermedades son muy complejos y varían con el tipo de conjuntivitis alérgica que se presente, los hallazgos clínicos pueden ser cruciales en la clasificación diagnóstica de la alergia ocular. La gravedad de estas afecciones queda reflejada en el tipo de células que median la reacción alérgica: las formas leves se caracterizan por la presencia de mastocitos (conjuntivitis alérgica estacional y perenne), mientras que las formas graves están asociadas con una preponderancia de células T (queratoconjuntivitis vernal y atópica, conjuntivitis papilar gigante).

Como toda alergia en general, la alergia ocular supone un importante problema de salud pública debido a su alta morbilidad. Actualmente se considera que en los países desarrollados o industrializados la prevalencia es del 20-30%, existiendo un predominio en las zonas urbanas frente a las rurales; en cambio en los países subdesarrollados la prevalencia es menor.

La reacción alérgica en el ojo se ve favorecida por la gran concentración de mastocitos en los párpados y la conjuntiva. Estas células inflamatorias, de acuerdo a diferentes estudios poseen gránulos que contienen histamina y otros mediadores los cuales se liberan cuando la célula es estimulada. (3)

Además de la posibilidad de de granularse posee otras vías que liberan sustancias mediadoras más potentes como prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas que también son procesadas y liberadas por la estimulación de estas células.

Se describen tres fases del proceso alérgico ocular:

• Sensibilización: El proceso alérgico ocular comienza cuando el alérgeno atraviesa el film lagrimal, el epitelio conjuntival y llega a la sustancia propia de la conjuntiva donde toma contacto con las células presentadoras de antígenos, quienes los procesan para ser reconocidos por los mastocitos. De esta manera, el alérgeno estimula la producción de IgE y produce la sensibilización del mastocito.

• Fase aguda: En un posterior contacto, el alérgeno se une a la IgE sobre la superficie del mastocito produciendo cambios en la permeabilidad de membrana del mismo, que producirán su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa. La histamina es la principal responsable de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular. La estimulación de los mastocitos se produce cuando el antígeno se une a las moléculas IgE que se encuentran en la superficie de estos, para desencadenar la degranulación. Esta estimulación también se puede desencadenar por el frote ocular. (7, 11)

• Fase tardía: La fase tardía de la respuesta alérgica involucra el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente eosinófilos, quienes potencian los signos y síntomas de la enfermedad y cronifican el proceso. Los eosinófilos producen proteína básica principal que podría contribuir a la queratopatía en la alergia. (4)

Los diferentes tipos de alergia ocular pueden clasificarse en:

• Conjuntivitis alérgica perenne.
• Conjuntivitis alérgica estacional.
• Queratoconjuntivitis vernal.
• Queratoconjuntivitis atópica.
• Conjuntivitis papilar gigante.

La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) es la alergia más común y se asocia con sensibilización y exposición a alérgenos ambientales (polen). La conjuntivitis alérgica perenne (CAP) usualmente involucra sensibilización a ácaros o a múltiples antígenos. Ambas inician en la infancia o la vida adulta temprana; los pacientes se presentan con prurito ocular, hiperemia conjuntival, lagrimeo, edema conjuntival, secreciones leves serosas o seromucosas, hipertrofia papilar o folicular de la conjuntiva.

La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad alérgica ocular severa que ocurre predominantemente en niños. Se caracteriza por sintomatología ocular intensa: prurito, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival y secreción mucosa, típicamente acompañada por papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, o, en la forma límbica, por infiltrados límbicos o nódulos, o ambos signos en la forma mixta. La forma corneal es común, caracterizada por queratitis o úlceras cornéales estériles, el resultado de proteínas epitelio-tóxicas y enzimas liberadas por eosinófilos activados. La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una enfermedad mediada por IgE y células Th2, linfocitos cuya acción es la inhibición de macrófagos. (34)

La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es típica de pacientes adultos o en niños con dermatitis atópica. Puede asociarse con rinitis, rinoconjuntivitis estacional y asma. Frecuentemente la córnea presenta epiteliopatía superficial difusa o úlceras que cicatrizan, reacción inmune contra una proteína o residuo depositado si usa lente de contacto astigmatismo, los cuales pueden comprometer la función visual.

La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una inflamación no mediada por IgE inducida frecuentemente por el uso de lentes de contacto aunque no siempre. La conjuntiva tarsal superior es sometida a micro-traumas constantes por “cuerpo extraño”; esto ocasiona “blefaroespasmo”.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y las variaciones estacionales; también se realizan estudios de laboratorio. Debemos tener en cuenta la sintomatología que reporta el paciente, presenta fundamentalmente prurito ocular (se frotan o rascan los ojos), hiperemia con el sol y el viento, lagrimeo, fotofobia. Debemos profundizar en el interrogatorio acerca de antecedentes de rinitis alérgica, asma, episodios anteriores de neumonía u otras manifestaciones de alergia de vías respiratorias altas.

Al examen ocular debemos buscar características muy típicas como un aumento del pigmento en las zonas de los párpados y conjuntiva bulbar hacia la carúncula y área periquerática (melanosis). Generalmente son niños que presentan un porcentaje de hiperemia en la conjuntiva bulbar en zonas de exposición, y en casos muy severos el paciente presenta nódulos en la conjuntiva bulbar semejantes a pterigion con los que se debe establecer un diagnóstico diferencial. La conjuntiva tarsal superior o inferior o ambas pueden presentar papilas. El examen de córnea al biomicroscopio debe ser cuidadoso, buscando algún signo de queratocono o en el área del limbo nódulos de Trantas, comunes en la conjuntivitis vernal. En casos severos encontramos opacidades perilímbicas semejantes al arco senil.

Por lo que se hace necesario ver los factores asociados a la presencia de este problema, además de esto prevenir en el futuro las complicaciones que, la conjuntivitis alérgica no tratada puede ocasionar. Como es la inasistencia escolar, el bajo rendimiento escolar asociado, y otras patologías a largo tiempo como el queratocono, el simblefaron o la blefaritis crónica, y su frecuente asociación con otras infecciones oculares. La queratometría posteriormente, nos servirá para hacer un seguimiento de las curvaturas cornéales en los diferentes controles, detectando cambios en las curvaturas o en la imagen de las miras que nos sugieran el desarrollo de queratocono. Aunque en la literatura se ha descrito que el edema de saco conjuntival es el signo más frecuente de la alergia ocular (89% de presentación), a este signo poco buscado en la práctica, le damos gran valor diagnostico. (7,8)

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE CONJUNTIVITIS ALÉRGICA 

1. Pregunta a los escolares si sufrían de prurito ocular o lagrimeo.

2. Examen con linterna a cada escolar evaluado, para detectar hiperemia o edema de fondo de saco conjuntival. Para la realización de la exploración se utilizó un material simple compuesto por una lupa portátil, con lente de 3 aumentos, de fabricación alemana marca LIGHTHOUSE, iluminando aproximadamente a 15 centímetros y a la misma altura del plano de los ojos del sujeto y con eversión del parpado inferior hacia arriba. La exploración se llevó a cabo in situ individualmente a los escolares, por salones completos en las escuelas que participaron en el estudio.

Se elaboraron hojas de datos personalizados con los resultados obtenido con cada niño, en los que se hicieron constar los valores obtenidos para cada parámetro evaluado. En cada caso se emitió una valoración de sano o alergia ocular, indicando en este último supuesto la recomendación de acudir al servicio de oftalmología del Instituto Nacional de salud del Niño (INSN), para determinar un diagnóstico de certeza. Una copia de cada uno de estos informes fue entregada a la ONG participante y a los directores de los correspondientes centros educativos. Se realizó una base de datos en el programa SPSS versión 15.0, que contenía cinco ítems. Todos los cálculos estadísticos, frecuencia, fueron hechos utilizando este programa y el Epi Info 2000.

Definiciones operacionales:

1. Edema de fondo de saco: opacidad y perdida de definición del fondo de saco conjuntival inferior, al evertir el parpado inferior con el ojo dirigido hacia arriba.
2. Hiperemia conjuntival: es el enrojecimiento de la conjuntiva superficial y expuesta, los vasos conjuntivales hiperémicos son superficiales.
3. Prurito: es cuando el paciente se frota los ojos a través de los parpados, en busca de alivio de la comezón ocular.
4. Lagrimeo: es la hiperproducción de lágrimas en respuesta a un agente alérgeno, o irritante.
5. Diagnóstico de conjuntivitis alérgica: La definimos operacionalmente como la presencia de tres de estos cuatro síntomas o signos, prurito, lagrimeo, hiperemia conjuntival, edema de fondo de saco conjuntival.

Criterios de inclusión:

1. Escolares de 6 a 11 años con sintomatología de alergia ocular.
2. Escolares de escuelas públicas del sur de Lima, en convenio con ONG “Tierra de niños”.

Criterios de exclusión:

1. Se excluyeron escolares menores de 6 años.
2. Presencia de cualquier otra patología ocular que no sea conjuntivitis.
3. Escolares sin sintomatología ocular.

Tabla N° 1: FRECUENCIA DE ALERGIA SEGÚN EDAD EN LA POBLACIÓN DE ESCOLARES PRIMARIOS DEL CONO SUR DE LIMA 2008 

En cuanto al diagnóstico de conjuntivitis alérgica, el porcentaje de conjuntivitis alérgica encontrada por los residentes de pediatría no difiere del porcentaje de diagnostico de conjuntivitis alérgica encontrada por los residentes de oftalmología (Chi cuadrado = 0.05 y p =0.82).

Respecto a la presencia de enfermedades asociadas a alergia ocular en los niños encuestados, hallamos que la alergia ocular pura sin asociación a otras patologías ocurrió en el 15.61%, alergia ocular asociada a blefaritis 0.29%, alergia ocular asociada a chalazión 0.34%, esto dentro del total de la población escolar encuestada y examinada.

Otros resultados hallados son la prevalencia de estrabismo manifiesto, hallado para esta población escolar primaria encuestada que es de 0.29% y la prevalencia de chalazión para esta población que fue de 1.28%.

DISCUSIÓN:

Los signos y síntomas oculares compatibles con el diagnóstico de alergia ocular en el año 2008 en la población escolar de tres distritos del sur de Lima, han sido altos por lo que se puede inferir que la prevalencia de la enfermedad fue moderadamente alta, 16.3%.

Precisamos que tanto las conjuntivitis alérgicas crónicas como las estacionales que son las más frecuentes y la demás variedades de conjuntivitis alérgica menos frecuentes, fueron captadas en el momento del estudio. Dos circunstancias: duración de las manifestaciones y época del año son datos importantes en el diagnóstico diferencial entre conjuntivitis alérgica estacional y conjuntivitis alérgica perenne.

De acuerdo a la información obtenida y el método empleado todas las formas de conjuntivitis alérgica fueron diagnosticas conjunta y simultáneamente. Se puede decir que el 16.3% de los niños, padeció al menos tres de estos síntomas y signos; prurito, lagrimeo, Edema de fondo de saco, hiperemia en los ojos y que todas estas manifestaciones clínicas se identifican en estudios hechos acerca de la alergia ocular en poblaciones similares.(1, 2, 3)

Los resultados obtenidos de las evaluaciones realizadas por los residentes tanto de pediatría como por los realizados por los residentes de oftalmología no tuvo diferencia significativa. Ambos grupos diagnosticaron la conjuntivitis alérgica con similar efectividad y similar presentación de riesgo. (Chi cuadrado = 0.05 y p =0.82).

Por ello, se puede decir que el método empleado por ambos grupos es de fácil manejo y sencillo en su aplicación.

Por otra parte, se sabe que el asma y la rinitis alérgica suelen estar asociadas a la conjuntivitis alérgica, por lo que estudiando la magnitud de la prevalencia de la conjuntivitis alérgica ocular en nuestro medio nos permite elucubrar acerca de la magnitud del problema de las otras enfermedades. En América Latina: el Estudio Internacional de Asma y Alergia en Niños (ISAAC), reportó en el año 2000 que la prevalencia de niños con asma era del 17% y la de la rinitis alérgica era de 16.2%; a este respecto estaría en consonancia con la prevalencia encontrada para la conjuntivitis alérgica en nuestro estudio.

El hecho de que la prevalencia sea mayor a medida que aumenta la edad de los escolares, verbigracia a los 6 años 12.30% y a los 11 años 29.50%, además en el grafico 4, se observa un comportamiento lineal ascendente de la presentación de la alergia dentro de cada grupo etáreo (Y=0.0305X-0.0638), esto nos indica que esta misma tendencia se puede seguir manteniendo en el siguiente grupo que son los adolescentes.

Estos hallazgos pudieran tener relación con un mayor tiempo de exposición a los alérgenos, así como a peculiaridades del estilo de vida del pre adolescente, como incremento de hábitos y juegos fuera del hogar y otras costumbres acordes con la subcultura propia de los pre adolescentes contemporáneos. En cuanto a los escolares, no hubo diferencias en la prevalencia registrada en los niños que asistían a las diferentes escuelas, lo que puede interpretarse que la diferente condición económica de la familia en cada distrito no es un factor que incida en el riesgo de padecer alergia ocular.

Lo que se puede afirmar es que los factores genéticos, climáticos y ambientales, que juegan un papel crucial en las enfermedades alérgicas, precisan ser investigados para tomar medidas preventivas o de otra naturaleza para evitar estos padecimientos.

Es necesario comentar que haber encontrado un incremento de la frecuencia de conjuntivitis alérgica a medida que aumenta la edad del escolar, puede tener relación con el poco interés de los padres por esta enfermedad; por no considerarla grave ya que los síntomas iniciales son bien tolerados por los niños.

A este respecto un estudio reciente en 458 niños, que asistieron a consulta de alergología, se encontró que 30% tenía conjuntivitis alérgica y de éstos, 42% tenían también rinitis alérgica; además, 24% padecían asma y 30% padecían eczema atópico; los autores hacemos referencia a la necesidad de diagnosticar precozmente la conjuntivitis alérgica, en forma segura y con un método sencillo para el pediatra y el médico general, y así poder tratarla adecuadamente o interconsultar prontamente al oftalmólogo si la enfermedad así lo requiere y que el clínico debe prestarle más atención al manejo de enfermedades alérgicas concomitantes. (32,33).

CONCLUSIONES

El diagnostico de la conjuntivitis alérgica utilizando este método simple fue realizado por ambos grupos tanto residentes de pediatría como los de oftalmología, sin diferencias de riesgo significativas en el diagnostico y mínima frecuencia de errores. Por lo que se puede decir que el método de diagnóstico de conjuntivitis alérgica empleado fue de fácil aprendizaje y sencillo en su aplicación.

El hallazgo de prevalencia de alergia ocular de 16.3% lo consideramos moderada en la población escolar primaria de Lima sur, el comportamiento de la alergia ocular se muestra ascendente según avanza la edad de los escolares (Y=0.0305X-0.0638); pudiera tener relación con un mayor tiempo de exposición a los alérgenos, así como a peculiaridades del estilo de vida del pre adolescente.

Como comentario final, es razonable concluir que es necesario llevar a cabo estudios epidemiológicos que permitan identificar los principales alérgenos implicados en la prevalencia de alergia ocular y correlacionarla con otras enfermedades ocasionadas por alérgenos.

La planeación de programas preventivos, de alergias en general y conjuntivitis alérgica en particular con la participación de la comunidad y de los médicos de primer nivel para lo que sugerimos un criterio sencillo para el diagnostico y un aparato simple constituido por una lupa iluminada para el examen. Tengamos en cuenta que estas enfermedades influyen grandemente en la calidad de vida de los niños y tienen una connotación en el rendimiento y ausentismo escolar.

RECONOCIMIENTOS

El presente trabajo de investigación fue galardonado con el primer premio en el área clínica del concurso “Premio Instituto Nacional de Salud del Niño versión XX” del año 2011 en Lima-Perú.
Y fue publicada en la “Revista del Instituto Nacional de Salud del Niño” Volumen 1, Numero 3, Pg. 19-23, versión 2011.

AGRADECIMIENTOS

• A la Fundación “Ayuda en Acción”, a la Red de Salud VES-LPP y al Instituto Nacional de Salud del Niño.
• A Nelly, Rosa y Arie por Su tiempo, amor y comprensión.
• Al Dr. Darío Concha Andía, por sus enseñanzas en la ENSAP

ASPECTOS ÉTICOS

El presente estudio se llevo a cabo de acuerdo a los postulados éticos contenidos en la declaración de Helsinski y sucesivas declaraciones que han actualizado los referidos postulados.

FOTOS: 

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