Neumonia adquirida en la comunidad. Apuntes de infectologia. Enfermedades infecciosas. Apuntes de medicina.
Neumonía Adquirida en la Comunidad:
Mortalidad: 1% en neumonías ambulatorias, 14% en pacientes hospitalizados. Caso especial: neumonía por neumococo: mortalidad à 30%.
Epidemiología y factores predisponentes:
Distribución geográfica y viajes: histoplasma, coccidioides, paracoccidioides, hanta y tuberculosis (TBC).
Animales: hanta, Chlamydia psittacii, fiebre Q o tularemia, legionella en aire acondicionado.
Factores del huésped: alcohólicos (Estreptococo pneumoniae o neumococo, anaerobios), cirrosis (gramnegativos), EPOC (Haemofilus influenza), hipogammaglobulinemia o anesplenia (Estreptococo pneumoniae o neumococo), VIH y SIDA (Pneumocistis carinii, Estreptococo pneumoniae o neumococo, Haemofilus influenzae), mayor edad y compromiso del nivel de conciencia (aspiración y neumonía por anaerobios).
Estacional: más frecuente en invierno (neumonías virales virales, Estreptococo pneumoniae o neumococo, Haemofilus influenzae). Todo el año: Chlamydia.
Patogenia de la neumonía adquirida en la comunidad:
Por aspiración: existen colonizadores transitorios de la faringe como Estreptococo pneumoniae o neumococo y Estafilococo aureus. La mayoría de las neumonías son por aspiración del contenido faríngeo. El estrés libera proteasas que hidrolizan la fibronectina que une la flora normal a la mucosa, facilitando la colonización por patógenos. También los antibióticos y los antiácidos favorecen la aspiración. Todo individuo sano aspira pequeñas cantidades durante el sueño.
Neumonía por inhalación de aerosoles: Chlamydia, tuberculosis, micoplasma y virus.
Neumonía por contigüidad de focos, como por ejemplo: abdominal o cervical.
Cuadro clínico:
La neumonía adquirida en la comunidad se caracteriza por presentar tos, fiebre, escalofríos, esputo mucopurulento, dolor de costado. Hay que destacar la presentación subaguda de las neumonías atípicas (Micoplasma, Chlamydia, Legionella) con tos seca, fiebre insidiosa, sin escalofríos, menor toxicidad, hemograma menos inflamatorio y radiografía torácica con componente intersticial. Ancianos e inmunodeprimidos presentan deterioro general, sepsis o fiebre sin foco. Existen signos que nos orientan a un agente productor de la neumonía: herpes labial a Estreptococo pneumoniae o neumococo, miringitis bullosa a micoplasma, esplenomegalia a psitacosis, mialgia y rush cutáneo a hanta.
Laboratorio y pruebas complementarias:
Los casos de neumonía adquirida en la comunidad presentan alteraciones en los parámetros hematológicos, bioquímicos y funcionales (gravedad y hospitalización) variables en función del germen. La infección por Legionella presenta hiponatremia y LDH superior a 700u/mL. Hanta: trombocitopenia. Si hay leucocitosis con leucofilia y desviación izquierda y proteína C reactiva (PCR) alta pensar en infección por bacteria. Se debe investigar serología para Micoplasma, Chlamydia, Legionella.
Para considerarse positiva, la muestra de expectoración debe ser contener más de 25 polimorfonucleares por campo y menos de 5 células epiteliales.
Se puede considerar que hay infección por Estreptococo pneumoniae o neumococo al observarse cocos grampositivos lanceolados (sensibilidad de 60% y especificidad 90%). Disminuye el rendimiento del cultivo: tardanza de procesar la muestra, uso previo de antibióticos previos, contaminación de la muestra. Se debe cultivar y medir la sensibilidad del Estreptococo pneumoniae o neumococo para ver si hay resistencia. Si a pesar de las medidas mencionadas sale negativo el cultivo de esputo, pensar en Micoplasma, Chlamydia, Legionella o tuberculosis. Los pacientes hospitalizados necesitan hemocultivos (sensibilidad 9-14%) y cultivo de expectoración (no así los ambulatorios) y se debe puncionar todo derrame significativo.
Radiografía de tórax: anteroposterior y lateral (AP y L). Diagnóstico diferencial de opacidad: tromboembolismo, tumores, congestión pulmonar, otros. Falsos negativos: en exámenes precoces, pacientes neutropénicos y Pneumocistis carinii. Patrones aspirativos, condensación, intersticial, colección pleural.
Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad:
El Estreptococo pneumoniae o neumococo es el mas frecuente de los gérmenes que provocan neumonías que necesitan hospitalización y, si no se demuestra agente, también es lo más probable que haya infección por Estreptococo pneumoniae o neumococo. El segundo lugar en frecuencia lo ocupan los anaerobios. 3-10% son Haemofilus influenzae, Moraxella catharralis, Estafilococo aureus, Bacilos gramnegativos. Los atípicos son menos frecuentes: legionella 1-8%, micoplasma 2-8%, Chlamydia 7-8%. Hay que plantearse la presencia de tuberculosis (TBC) en casos subagudos o crónicos. Virus: Influenza, parainfluenza y adenovirus (2-5%). En inmunodeprimidos: Pneumocistis carinii (13%) o tuberculosis.
Estreptococo pneumoniae o neumococo: es el más frecuente (30%) en las neumonías bacterianas y conlleva una alta mortalidad en mayores de 65 años con enfermedad crónica. Resistencia intermedia (disminución de la sensibilidad) en infecciones invasivas, por lo que se recomienda que en las neumonías graves se inicie tratamiento con Cefalosporina de tercera generación o levofloxacino (otros: vancomicina, quinolonas de tercera generación o linezolid). En las neumonías por Estreptococo pneumoniae o neumococo hay un 50-60% sensibilidad al gram de expectoración.
Anaerobios: ocupan el segundo lugar en frecuencia de producción de neumonías adquiridas en la comunidad. Se dan por aspiración. Las grandes aspiraciones se deben diferenciar del síndrome aspirativo, en que el daño químico es predominante (síndrome de Mendelson). La neumonitis por anaerobios es una neumonía necrotizante que desarrolla un absceso en 7-10 días. El diagnóstico es clínico y radiológico. La forma más clásica de presentación de este tipo de neumonía es subaguda, con fiebre intermitente y luego tos productiva abundante de mal olor. Se deben tomar hemocultivos, y realizar cultivo de expectoración con Gram sugerente y cultivos negativos. Generalmente la infección es polimicrobiana con asociación de Estreptococos sp, microaerófilos que con anaerobios productores de beta-lactamasas, que provocan resistencia a los antibióticos. El tratamiento en este caso es clindamicina o PNC + Metronidazol o B lactámicos con inhibidores de B lactamasas, carbamacepínicos y quinolonas de tercera generación.
Micoplasma pneumoniae: es el germen más frecuente en las neumonías atípicas, 20% de los casos son asintomáticos, 75-80% son infecciones respiratorias menores y 3-5% neumonías. El cuadro de la neumonía por Micoplasma pneumoniae es gradual de días a semanas, cefalea, mialgias, odinofagia, tos seca o productiva con esputo mucoso o mucopurulento (si fuese un cuadro agudo pensaríamos en influenza). Suele tratarse de pacientes en buenas condiciones, con faringe eritematosa, sin adenopatías, con miringitis bullosa, exploración pulmonar normal o escasos crépitos. Raro es la alteración pleural o extrapulmonar. En la radiografía torácica destacan infiltrados basales e hiliares. La serología positiva a Micoplasma pneumoniae en ELISA (IgM) demora 1semana en aparecer y hay aglutininas en frío. El cultivo lento y difícil, por lo que no se usa. El tratamiento de este tipo de neumonía disminuye la sintomatología, pero no erradica el germen. Tratamiento de la neumonía por Micoplasma pneumoniae: claritromicina o azitromicina durante 2 semanas. Como segunda elección: tetraciclina (daño de dientes y huesos) o fluorquinolonas.
Chlamydia pneumoniae: Bronquitis y neumonía atípica. Incubación en 1 mes. Faringitis, disfonía, tos, y fiebre y al examen físico destacan los roncus y crépitos. Se asocia a otitis y sinusitis. Exámenes de laboratorio con aumento de velocidad de sedimentación sin leucocitosis. La radiografía torácica muestra infiltrados intersticiales o condensación. Serología y PCR confirma el diagnóstico. Tratamiento: eritromicina, 2 semanas 2g/d (también: azitromicina o claritromicina) o tetraciclina.
Chlamydia psittaci: se observa este tipo de neumonía en pacientes que han estado en contacto con aves infectadas, incubación de 5-15 días. Inicio agudo o subagudo con un cuadro de infección respiratoria aguda viral, mononucleosis o forma tífica. La neumonía intersticial es lo más frecuente, con hepatoesplenomegalia. La radiografía torácica es inespecífica y las pruebas de laboratorio no son orientadoras. Muy importante en el diagnóstico de infección por Chlamydia psittaci es el antecedente epidemiológico y serología con fijación de complementos con títulos superiores a 1/64. Tratamiento: tetraciclina 2g/día o doxaciclina 200mg/día durante 2-3semanas. Tratamiento de segunda elección: macrólidos.
Legionella pneumophilla: este germen está en aguas naturales, aire condicionado y vaporizadores. Se presenta como fiebre de Pontiac y enfermedad de los legionarios. Incubación de
Hanta virus: cuadro gripal con antecedente epidemiológico de corta evolución con insuficiencia respiratoria aguda, mortalidad 50%. Sintomatología: fiebre, mialgia, cefalea, y síntomas gastrointestinales. Evoluciona a tos seca, adema pulmonar cardiogénico, insuficiencia respiratoria severa y deterioro hemodinámico. La radiografía torácica en este tipo de neumonía puede tener desde infiltrados tenues a pulmón blanco tan rápido como en 6 horas. Exámenes de laboratorio: leucocitosis y trombocitopenia. Puede evolucionar a muerte por insuficiencia respiratoria y shock refractario. Tratamiento: adecuado manejo ventilatorio, hemodinámico y metabólico. Se estudia rivaviridina.
Neumonías virales: se trata de neumonías intersticiales, caracterizadas por permitir la sobreinfección bacteriana (Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus). Los más frecuentes son influenza, parainfluenza, adenovirus. Es aconsejable la vacunación de virus influenza en la población de riesgo. Tratamiento de la influenza: inhibidores de la neurominidasa, que disminuyen el tiempo de evolución y complicaciones.
Neumonías extrahospitalarias sin agente etiológico identificable: Estreptococo pneumoniae o neumococo, Haemofilus influenzae, gérmenes atípicos: Claritromicina. Estreptococo pneumoniae: penicilina G 6-9 millones de unidades (intravenoso o intramuscular). Si no responde: Cefalosporina de 3ª generación + macrólido o quinolona de 3ª generación (levofloxacino). Tiempo de tratamiento: 1 semana en casos de respuesta rápida y
Respuesta clínica en 3 días y radiológica en 4 semanas en pacientes jóvenes y 8 semanas en ancianos. Los que no responden: descartar empiema, gérmenes resistentes y enfermedades no infecciosas.
Mortalidad de las neumonías extrahospitalarias sin agente etiológico identificable: 15% - depende del estado basal, comorbilidad y tratamiento tardío o inadecuado.