Nueva clasificación de Abdomen Agudo. La Clasificación RA

Dra. Cs. Suylleng Yee Seuret **, Álvarez Dardón, JL.*; Barrios Tello, E.*; González Carias, EA.*; Reyes Gómez, Ch. G.*

** Dra. Cs Medicas, Prof. Titular, Especialista de I y II Grado en Cirugía general Hospital E. Cabrera. La Habana, Cuba.
* Residentes de Cirugía General Hospital Mariano Galvez, Amatitlan, Guatemala

Hospital General Docente Enrique Cabrera


RESUMEN:

Se propone una nueva clasificación de abdomen agudo que incluye una agrupación de los síndromes por el mecanismo fisiopatológico y no por cuadro clínico. Esto la hace más racional, fácil de recordar y, por lo tanto, fácil de aplicar para quienes comienzan la especialidad en cirugía.

PALABRAS CLAVE: abdomen agudo, clasificación


Después de una revisión acusiosa de la literatura nacional no hemos encontrado un acuerdo unánime de los distintos departamentos de cirugía sobre la clasificación de abdomen agudo, por lo que nos hemos tomado la tarea de elaborar una clasificación en base anatomofisiológica, presentando de forma concreta y con bases científicas.

Se ha utilizado vagamente la clasificación de abdomen agudo que aparece en el texto de Cirugía de Sabiston (1), la cual clasifica el abdomen agudo en perforativo, hemorrágico, inflamatorio, obstructivo e isquémico.

En los libros de texto consultados, en la mayoría no se tiene una visión global de abdomen agudo, sino que desarrollan el tema individual por cada órgano o sistema.

La revisión del término Clasificación de Abdomen Agudo en Google en español reporta 34,500 citas en el año 2010. (2)

La clasificación de Bockus (3) es muy general porque clasifica sólo en quirúrgico y no quirúrgico, aunque responde a una indicación terapéutica muy importante para los cirujanos: operar o no operar.

La clasificación cubana (4, 5) divide el abdomen agudo en cuatro síndromes: peritoneal, obstructivo, hemorrágico y mixto, es sencilla, fácil de recordar y operativa, pero tiene el inconveniente de que el síndrome mixto es un gran rubro, que abarca demasiado, dejando la clasificación abierta.

La clasificación de Prini (6) divide el abdomen agudo en: con sintomatología definida y con sintomatología indefinida; lo cual es ambiguo, ya que los síntomas que refiere el paciente si son definidos, lo que no está definido es el diagnóstico del médico.

No se encuentra clasificación en los textos de Cirugía de Greenfield (7), en la Cirugía de Schwartz (8), Cirugía Abdominal de Maingot (9) y Cirugía Shakelford (10).

En el texto de cirugía de Michans (11), se puede observar una clasificación sobre tipos de peritonitis, clínico- quirúrgica, pero no encontramos una clasificación general de abdomen agudo.

Nuestra propuesta es abarcadora, fácil de recordar y con una novedosa agrupación de los síndromes basada en fundamentos anátomo-fisiopatológicos. El acrónimo RA significa Residentes de Amatitlán, hospital universitario de la ciudad donde se llevó a cabo el trabajo.

Clasificación RA:

1. Síndrome Inflamatorio

a) Visceral
b) Perforativo

2. Síndrome Obstructivo

a) Mecánico: intraluminal, extraluminal, parietal
b) Neurogénico: adinámico , dinámico

3. Síndrome Vascular

a) Hemorrágico
b) Obstructivo
c) Torsión de pedículos vasculares

4. Síndrome Traumático

a) Lesión víscera maciza
b) Lesión víscera hueca

Verificación de la Validez de la Clasificación en las situaciones Abdominales Agudas.

1. Síndrome Inflamatorio.

Visceral: apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis, pancreatitis, colitis.

Síndrome Perforativo: úlceras y neoplasias perforadas, perforaciones por cuerpo extraños, apendicitis perforada, divertículos perforados, perforación ileal por fiebre tifoidea.

2. Síndrome Obstructivo Mecánico:

Intraluminal: íleo biliar, Parásitos, Bezoares, invaginaciones, cuerpos extraños, impactación fecal.

Extraluminal: bridas y adherencias, hernias externas, hernias internas, compresiones extrínsecas por masas o tumores.

Parietales: inflamaciones de pared intestinal y neoplasias benignas y malignas.

3. Síndrome Vascular.

Hemorrágico: folículo hemorrágico, ruptura espontánea de vísceras sólidas, embarazo ectópico, aneurismas rotos o fisurados de la aorta y otras arterias, tumores benignos y malignos sangrantes hacia cavidad abdominal.

Obstructivo: trombosis y embolias mesentéricas.

Torsión de mesos y pedículos de vísceras huecas y sólidas: Torsión de epiplón y apéndices epiploicos, bazo, vólvulus gástrico, de la vesícula biliar, vólvulus del colon transverso, vólvulus del colon ascendente, vólvulus del ciego, vólvulus del duodeno, vólvulus del colon sigmoide, Ovarios normales o quísticos,

Fundamento teórico:

Se ha unido el síndrome peritoneal con el perforativo porque, en definitiva, ambos llegan a una peritonitis de causa bacteriana o química. (12)

Como algo novedoso hemos creado un síndrome vascular en el cual incluimos todas aquellas entidades que atañen a estas estructuras (arterias o venas). El mecanismo fisiopatológico se origina en una lesión vascular por obstrucción, por ruptura o por torsión del pedículo.

Es por ello que abarca tanto el síndrome de torsión como los son los vólvulos de vísceras huecas (estómago, intestino delgado, colon), y de víscera sólida (quistes y tumores).

Dentro de las rupturas se contemplan todos los aneurismas, incluyendo, por supuesto, el disecante de la aorta. Y entre las rupturas se toman en cuenta el embarazo ectópico, las rupturas espontáneas de vísceras macizas y los folículos hemorrágicos.


Dentro de los trastornos del tránsito intestinal, el mecanismo de torsión o vólvulo del yeyuno-íleon da origen generalmente a síndromes de oclusión aguda, con producción de lesiones vasculares, linfáticas y nerviosas de tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.

La mala rotación del intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes. (13, 14)

Ventajas de esta clasificación:

Fácil de recordar: porque sólo contempla cuatro síndromes
Fácil de aplicar: debido a su sencillez estructural que simplifica su aplicación
Precisa: porque todas las entidades tienen un lugar exacto de ubicación
Completa: porque no deja ninguna entidad fuera de clasificación.
Inclusión del abdomen agudo traumático que rescata todas las condiciones agudas del abdomen quirúrgicas o potencialmente quirúrgicas en esta clasificación.
Desventajas: en algunas ocasiones pueden existir entidades con múltiples factores que intervienen en su aparición. El caso del vólvulo que se presenta como un problema obstructivo pero que al final tiene una complicación vascular que lleva a la necrosis.

CONCLUSIÓN:

La Clasificación RA es una clasificación práctica, fácil de recordar e incluye todas las condiciones de abdomen agudo quirúrgico espontáneo y traumático.

Bibliografía

1. Sabiston
2. Google en español: http//www/google.com
3. Bockus, Henry Gastroenterología, 3ra ed, ed. Salvat, España, 1980.
4. Larrea Fábrega, M.; Doubet Barrero, A.; de la Llera Domínguez, G. “Abdomen Agudo Quirúrgico. Primera parte”. Disponible en: http//www.sld.cu/galerias7pdf/uvs/Cirured/Supercurso Abdomen Agudo 1.pdf. Citado: 2010-24-05.
5. Normas de Cirugía, Ediciones R, La Habana, 1969
6. Prini
7. Cirugía de Greenfield
8. Cirugía de Schwartz
9. Cirugía Abdominal de Maingot
10. Cirugía Shakelford
11. Ferraina, Pedro: Oría, Alejandro. “Cirugia de Michans“ . Quinta edición. Editorial Ateneo, 2002.
12. Soler, R., Abdomen agudo no traumático, editorial ECMED, La Habana, 2004)
13. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_13_Obstruccion%20intestinal.htm
14. Lu RH, Chang TM, Yen MH et al. Involvement of superoxide anion in the pathogenesis of simple mechanical intestinal obstruction. J Surg Res 2003;115:184–190 [PubMed: 14697282]