Contextualización de la muerte en el ámbito socio-sanitario

Dra. Rosa Alba Cardozo C de A. Especialista en Medicina Familiar. Universidad de Carabobo. Doctor en Psiquiatría, Universidad Autónoma de Madrid-Universidad de Carabobo. Docente Asociado a Dedicación Exclusiva Departamento de Salud Pública, sede Carabobo. Universidad de Carabobo. Pabellón 8, Campus de Bárbula.
Dr. Gerónimo Sosa Sánchez. Especialista en Medicina Interna. Magíster en Salud Ocupacional e Higiene del Ambiente Laboral. Mención Epidemiología. Doctor en Ciencias de la Educación. Docente Titular Jubilado activo. Departamento de Salud Pública, sede Aragua. Universidad de Carabobo.
Miguel Sosa L. Médico Cirujano
Gerónimo Josué Sosa L. Médico Cirujano.
Elizabeth Romano C. Odontólogo

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de La Salud. Departamento de Salud Pública. Valencia, Venezuela

RESUMEN

Ante el hecho común en la práctica médica, de estar frente al sufrimiento y la muerte, existen aspectos éticos, psicológicos y socioculturales en juego. Destacan los sentimientos de angustia, culpa o impotencia que afloran en el médico al encontrarse con los límites de la ciencia moderna; se generan procesos de negación y se asumen actitudes de evasión o abandono al enfermo en momentos apremiantes. Otras veces se asiste y acepta la muerte corporal pero no se reconoce el significado como hecho histórico social, con un contexto familiar y de trascendencia espiritual. En medio de estas reflexiones resalta la importancia de recuperar la subjetividad del médico, estudiante y paciente.

El valor y alcance de la práctica como ciencia, arte, profesión y como un quehacer filosófico, desde la formación universitaria. Esto implica desarrollar habilidades sociales, de acompañamiento y ayuda, que comienzan por saber escuchar, aprender a oír su dolor y angustias, intentando intuir lo planteado y mirar lo que está más allá de las palabras. Al considerar que esta es una de las habilidades más importantes que tenemos los seres humanos para ayudarnos mutuamente, la reflexión, nos hace pensar que para el aprendizaje de estas cualidades se requiere una formación más humanista.

Palabras clave: Muerte, bioética, tanatología

ABSTRACT

At the fact common in medical practice facing the suffering and death, there are ethical, psychological and sociocultural aspects in game. Highlights the feelings of anxiety, guilt or impotence that thrive in the doctor find the boundaries of modern science; generated denial process and assume attitudes of evasion or neglect the sick in pressing moments. Sometimes we are witnessing and accepts the bodily death but does not recognize the significance as social, historical fact with a family context and spiritual significance. In these reflections underlines the importance of recovering the subjectivity of the doctor, student and patient.

The value and scope of practice as science, art, profession and as a philosophical, work from University education. This involves develop social skills accompaniment and support, starting with know listen, learn to hear your pain and anguish, trying to sense the raised and look at what is beyond words. To consider that this is one of the most important skills that we humans can help each other, reflection, makes us think that you for these qualities learning requires a training more humanist

Keys Words: Death, bioetic, thanatology

INTRODUCCIÓN
Si no conoces todavía la vida, ¿cómo puede ser posible conocer la muerte?
Confucio (551 AC-478 AC). Filósofo chino.

El tema de la muerte ha impactado siempre al ser humano, como fenómeno individual y hecho social, expresando sus angustias, temores y expectativas de forma diferente, según los sistemas de creencias y las tradiciones culturales predominantes en cada época y en cada tipo de sociedad. Frente a la certeza de la muerte, está presente el encuentro del ser con la realidad de su finitud y con la incertidumbre sobre el más allá; con sus grandes preguntas acerca de ¿cómo vendrá la muerte y qué sensaciones traerá? y sobre ¿qué habrá después de esa transición? En consecuencia ha sido tema de interés para diversas disciplinas científicas, grupos sociales y líderes religiosos, representando un campo complejo y multidimensional.

El contexto de la revolución científico técnica que vivimos desde finales del siglo XX ha representado extraordinarios avances en ciencias médicas, con innegables aportes en el manejo de nuevas tecnologías para el diagnóstico y terapéutica, la penetración en los mecanismos de la vida misma a nivel genético molecular y posibilidades de intervención en los pacientes crónicos o gravemente enfermos. Pero esto también ha significado la aparición de nuevos desafíos bioéticos, en temas como la eutanasia y el aborto, que incrementan incertidumbres, agonías y costos para pacientes y familiares frente a la muerte y sus circunstancias. No obstante, el mundo de la salud siempre se ha visto como una realidad compleja, viva y en evolución constante, por ello los cambios no son una pura cuestión organizativa, sino algo mucho más profundo: de tipo cultural y antropológico; de modos de vivir y de creencias; de nuevos avances cada vez más incisivos en su relación con los procesos de vida y muerte.

Le Breton (1) señala en su obra que durante la modernidad se produce una estigmatización del envejecimiento y una postergación social de la vejez ya que ésta rescinde en la persona los valores centrales de la modernidad (la juventud, el trabajo, la seducción, la vitalidad) convirtiéndose, así, en «la encarnación de lo reprimido». La medicina ha convertido a la muerte en un hecho inaceptable al que hay que combatir con todos los medios: es vista como un fracaso de la empresa médica, no como un hecho esencial de la condición humana. Es rechazada y se excluye, como si no existiera. La negación del envejecimiento y de la muerte son signos que muestran las reticencias del hombre occidental a aceptar su condición de ser carnal. Ramos et al (2) afirma que “Siendo la muerte aquello radicalmente opuesto a la vida, es lógico que angustie y obsesione, generando una actitud de rechazo y negación”.

Los cambios del mundo moderno también han influido considerablemente en las relaciones, el trato y la actitud entre los actores: personal de salud, pacientes y familiares, terreno donde se ha señalado que las relaciones humanas tienden a hacerse cada vez más mecánicas, automáticas e impersonales. Ante esta situación del mundo asistencial hospitalario donde se forma el estudiante de medicina, es importarte saber reconocer los beneficios y las potencialidades de los nuevos conocimientos de las ciencias médicas, pero es aún más importante tratar de reflexionar sobre las actitudes que se asumen, e intentar comprender y valorar integralmente a los seres humanos, especialmente en cuanto a los sentimientos y necesidades que experimentan cuando se encuentra frente a las condiciones de desventaja y dependencia que producen: el dolor físico, la angustia, el temor y las limitaciones orgánico-funcionales, emocionales y espirituales relacionadas con el sufrimiento y la muerte.

El médico atiende mucho más los aspectos biológicos, que el hecho psicológico o lo espiritual, este último que podría ser interpretado como un signo de debilidad. Aún cuando ayuda a transitar momentos difíciles de sus pacientes, y a pesar de los recursos científicos que posee las ciencias médicas, en el caso de los enfermos crónicos, con dolor severo, gravemente enfermos, terminales o moribundos (que son tan comunes), aparece muchas veces la impotencia y la angustia del personal de salud, de no poder ayudar efectivamente a los pacientes y sus familiares.

La muerte es el destino inevitable de todo ser humano, una etapa en la vida de todos los seres vivos que constituye el horizonte natural del proceso vital. Aunque sea concebida como la culminación prevista de la vida, y el ser humano esté consciente de su finitud, le genera incertidumbre el pensar de qué manera, cuándo y en cuáles circunstancias ha de producirse la muerte. Estos aspectos no sólo afectan a la persona, sino también a quienes les rodean. La forma como sea percibido el sentido de la vida y el fenómeno de la muerte influyen también en cómo se vivencia esta experiencia. La actitud que se adopta ante el hecho cierto, que toda persona ha de morir, y ello está determinado en parte cómo se vive (3). Señala Jung (4) que hay que conocerse a sí mismo para saber quién se es, puesto que lo que viene después de la muerte es, inesperadamente, una ilimitada extensión llena de inconcebible imprecisión, en la que al parecer no hay ni fuera ni dentro, ni arriba ni abajo, ni aquí ni allá, ni mío ni tuyo, ni bueno ni mal. El tema adquiere relevancia cuando se manejan datos de un 16% de depresiones en procesos de duelo complicados y/o no resueltos (5-7).

Hay posturas que sostienen que el dolor y la muerte no son obstáculos para la vida, sino dimensiones o fases impactantes de ella. Obstáculo para la vida sería propiamente la actitud de quien se niega a admitir la naturalidad de estos hechos constitutivos de toda vida sobre la tierra, intentando huir de ellos como si fuesen totalmente evitables, hasta el punto de convertir tal huida en valor supremo: esta negación de la propia realidad sí que puede llegar a ser causa de deshumanización y de frustración vital (8).

Las distintas maneras de reaccionar ante el hecho de la muerte inminente están condicionadas en gran medida a cada personalidad. Todo ser humano ha vivido de alguna manera el dolor que produce la pérdida de un ser querido, la muerte de algún ser con el cual hemos estado en relación de amistad o en el caso de una estrecha relación médico-paciente, la mayoría de las veces no sabemos cómo consolar a esas personas. Quizás les decimos unas palabras, procuramos darles ánimo, pero, al final, casi solo nos queda acompañarles con nuestro silencio (9).

Ante el hecho común en las relaciones interpersonales de la práctica médica, de estar frente al sufrimiento y la muerte, hay muchos imperativos éticos, aspectos psicológicos y socioculturales en juego.

Destacan los sentimientos de angustia, culpa o impotencia que afloran en el médico al encontrarse con los límites de la ciencia moderna, se generan procesos de negación y contradictoriamente se asumen actitudes de evasión o abandono al enfermo en momentos apremiantes. Otras veces se asiste y acepta la muerte corporal pero no se reconoce el significado como hecho histórico social, con un contexto familiar y de trascendencia espiritual. En medio de estas reflexiones resalta la importancia de recuperar la subjetividad del médico, el estudiante y el paciente, el valor y el alcance de la práctica como ciencia, como arte, como profesión y como un quehacer filosófico, desde la formación universitaria (10). Bien manifiesta Rodríguez (11) que cualquiera que sea la cultura humana, vivir y morir son actitudes que sólo pueden aprenderse a partir de la experiencia ajena.

A través de la Historia, se han dado múltiples significaciones a la muerte y ha sido asociada al inicio mismo de las religiones, que representan una coalescencia de creencias, prácticas y tradiciones. Estas han servido de sustento al sentido que atribuyen las personas a la vida y la muerte. El estudio de las bases de estas grandes religiones, demuestra que en su constitución hay muchas veces elementos religiosos comunes, pero que son interpretados de forma diferente (12). El manejo de las bases religiosas, la desmitificación de la espiritualidad y el conocimiento de la fe de los enfermos, puede ser un factor fundamental para comprender las diversas actitudes ante la muerte y para un mejor acompañamiento del paciente y la familia en esta difícil etapa.

En las áreas de formación en las ciencias médicas, y en la práctica del personal que labora en el sistema socio sanitario, ocurre un contacto frecuente con el suceso de la muerte. Al médico y al estudiante de medicina le toca muchas veces asistir, cuidar o acompañar a las personas y a sus familiares en ese difícil momento de pérdida de la vida, a veces de forma esperada y otras de manera violenta y sorpresiva.

No obstante, el encuentro del estudiante de medicina con estas situaciones puede estar generando experiencias que le afecten psicológicamente o incluso marquen su vida personal y profesional. Es importante conocer estos aspectos y estudiar cómo percibe el estudiante en ciencias de la salud que está en proceso de formación, estas vivencias, saber cuál es su interpretación, como percibe el fenómeno en estudio en el contexto institucional, cuáles son las necesidades sentidas, que herramientas identifica que pueden ser útiles en la participación de los actores para un mejor manejo de estas dramáticas situaciones. Al respecto, Cardozo y col (13) en una investigación realizada en el 2009 en estudiantes del último año de medicina en la Universidad de Carabobo, encontraron una posición variable frente a la muerte, con una tendencia en los estudiantes a pensar con frecuencia que se van a enfrentar a la muerte en su ejercicio profesional, pero que necesitan ser preparados en su formación universitaria para enfrentarla.

Contextualización Socio-Histórica de la Muerte

El hombre desde sus inicios ha sentido inquietud frente al hecho de la muerte, esta se traduce en una conciencia ante ella, particularidad que nos distingue de otras especies. “El hombre es el único animal que sabe que va a morir, es el único animal que entierra” (14). Como describe Morin (15) “la especie humana es la única para la que la muerte persiste durante toda su vida, la compaña de un ritual funerario, y cree en la supervivencia o en la resurrección de los muertos”. La etapa final de la vida terrenal y la presencia ante el cadáver, adquiere un carácter social y representa un hecho extremadamente conmovedor, doloroso, triste, e incluso un momento de pánico; de expresión variable según la percepción de dicha situación en cada ser humano.

Es así como, resulta relevante que ya investigadores de la pre historia, hubiesen reportado significativos descubrimientos sustentando que el hombre Neanderthal daba sepultura a sus muertos cercanos (15), dejando en claro de algún modo la parte humana de la muerte, y no solo esto sino que en ocasiones reunía a algunos de sus muertos en un mismo territorio, evidenciando así, que no se trataba de una cuestión de instinto sino de pensamiento humano, la manifestación de afectos, sentimientos y probablemente un acto de protesta contra la muerte. Las prácticas funerarias, la conservación del cadáver y el no abandono de sus muertos implican una aspiración de supervivencia. Una conciencia subjetiva que intenta proclamar, sino la inmortalidad, al menos la existencia de una vida después de la muerte, percepciones que se han expresado de diversas maneras en las distintas civilizaciones y culturas. Thomas (16) define los ritos funerarios como “los comportamientos variados que reflejan los afectos más profundos y supuestamente guían al difunto en su destino post mortem, tienen como objetivo fundamental superar la angustia de muerte de los sobrevivientes”

Todo parece, pues, indicarnos que el homo sapiens siente el problema de la muerte como una catástrofe irremediable que le provocará una ansiedad específica, y que la presencia de la muerte se convierte en un problema vivo que modela su vida, y parece claro que no sólo rehúsa admitir la muerte, sino que la niega, la supera y la resuelve a través del mito y de la magia (15).

La Bioética Personalista y la Dignidad Humana: Un Horizonte Humanizador

Tradicionalmente se ha concebido al enfermo en fase avanzada o enfermedad terminal como un fracaso de la medicina, como alguien desahuciado en quien ya no hay mas nada que hacer u ofrecer. Sin embargo, se trata de personas con emociones, sentimientos, inquietudes y cosas que decir y compartir. La valoración del enfermo terminal o moribundo como persona, implica mirarlo desde su dignidad humana, en todo el sentido de un ser, que tiene un mundo psicológico, sociofamiliar y espiritual, lleno de derechos y de necesidades que hay que atender y apoyar al máximo; para contribuir además de los cuidados paliativos, a que experimenten una vida y una muerte lo más digna y en paz posible, dentro de la gravedad de su situación.

El enfoque de la dignidad humana, es un contexto básico para mejorar las relaciones entre los seres humanos, especialmente ante los fenómenos del sufrimiento y la muerte. Desde la visión bioética, esto parte de la concepción que de la persona, en su acto de ser (perspectiva Ontológica) tiene una dignidad constitutiva. Como ser persona, es único, posee una individualidad, y es merecedor de reconocimiento; posee una dignidad incondicional, que es inalienable. Se trata pues de una cualidad unida al ser mismo del hombre o la mujer, que nos hace a todos iguales (17).

La persona posee una dignidad intrínseca relacionada con el merecimiento de ser tratada como un fin en si mismo, pero en su obrar bien o mal se hace merecedor o no de ciertos reconocimientos (perspectiva ética). Esto es algo más dinámico, y tiene que ver con el deber ser, pues según actúe en la sociedad será merecedor de respeto, si su obrar es éticamente aceptable. En relación con el derecho que tienen todos de ser reconocidos en su personalidad jurídica (perspectiva jurídica), toda persona puede invocar los derechos humanos que forman parte de las declaraciones internacionales, y ajustarse a la normativa legal vigente en cada territorio (17).

Según las bases en que se fundamente el concepto de la dignidad humana, se orientará o no hacia la noción de ser integral y de persona en el sentido de totalidad humana, influyendo en la interpretación que se haga sobre el valor de la vida, el respeto y trato que se dé a los individuos ante la muerte. Estas nociones intervienen también en las apreciaciones que se tienen y en las actitudes que se asumen en las relaciones interpersonales, aspectos vitales para la comprensión sobre la percepción y actitud que asumen los estudiantes de medicina, frente al sufrimiento y conflictos que se dan en todos los actores en la práctica asistencial, al tener que enfrentarse frecuentemente al fenómeno de la muerte.

La Dimensión Psicológica de la Muerte y el Personal de Salud

Resulta fundamental explorar la dimensión psicológica de esta temática, para una comprensión del complejo mundo de la transición entre la vida y la muerte, y del impacto emocional en quien muere y en quien le rodea y sufre la vivencia de esas situaciones, más aún si se vive esa experiencia con cierta frecuencia, como es el caso particular de los estudiantes de medicina en su proceso de formación como personal del equipo de salud.

En el camino recorrido por Bayes (18) en sus trabajos sobre el sufrimiento y la muerte, plantea la necesidad que todos los profesionales de la salud estén familiarizados con las múltiples dificultades psicosociales asociadas con el proceso de morir. (Ambivalencia, miedo, aislamiento, ira, pérdida de control, indefensión y tristeza). Es especialmente necesaria una formación en el tema del sufrimiento y la muerte en los que trabajan con niños, o en unidades de cuidado intensivo, o en oncología entre otros, donde los pacientes permanecen largos períodos de tiempo separados de sus familiares antes de morir.

Esto implica desarrollar habilidades sociales, de acompañamiento y ayuda, lo cual comienza por saber escuchar. Al considerar que esta es una de las habilidades más importantes que tenemos los seres humanos para ayudarnos mutuamente, pareciera no haber dificultad en ponerla en práctica. No obstante, en el mundo globalizado en que se vive, donde los jóvenes se identifican cada día más con la tecnología; no se puede llegar a suponer que dicha comunicación sea realmente efectiva. Se trata de escuchar como un proceso activo, intentando comprender lo planteado y mirar lo que está más allá de las palabras; el terreno donde encontramos aspectos psicológicos para comprender y ayudar a los pacientes, está en aprender a oír su dolor y angustias. La reflexión, nos hace pensar que indudablemente el aprendizaje de estas habilidades y capacidades, no se facilita en los procesos de formación guiados por el paradigma biomédico; se requiere una formación más humanista.

Datos provenientes de diferentes estudios muestran que las pérdidas traumáticas, producen en los sobrevivientes un proceso de duelo complicado, que se diferencia en varios aspectos de un duelo normal y también de otras psicopatologías como el estrés postraumático y la depresión (3). Las pérdidas traumáticas tales como las que se producen por una muerte súbita de causa médica, quirúrgica, por hechos violentos ( homicidios, suicidios y accidentes viales o laborales), producen gran dolor y pueden ocasionar serios problemas de adaptación en las personas que sobreviven y los familiares de la víctima, generando altas probabilidades de desarrollar trastornos emocionales.

Desde esta perspectiva, Wilber (citado en Grinberg 19) señala que es necesario asumir la propia finitud y mortalidad. ¿Qué motivos hay para sonreír si uno está abocado a la muerte? Y afirma que los existencialistas rechazan un nivel superior al existencialismo, como un mecanismo de defensa y de no asumir la propia mortalidad. Para Freud (citado en Grof 20), desde el momento en que nacemos hasta el momento en que morimos, Eros y Tanatos, están en continua lucha y es esta lucha eterna entre las pulsiones de vida y de muerte la que hace posible nuestro desarrollo interior.

Conclusión

La muerte y el duelo que la acompaña, no pueden ser relegadas a un segundo plano, por miedo al dolor, o a involucrarse con el afectado. El personal de salud se debe a sus pacientes, quienes de forma inequívoca centran su confianza en quienes consideran podrán ayudarles a transitar por el camino hacia la finitud. Y es por eso que también debe ser un tema de discusión entre estudiantes y profesionales del área.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Consulta: 5/7/2009
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