Transferencias tendinosas en niños con parálisis cerebral infantil.

Santino Figueroa Ángel. Médico Especialista Adscrito al servicio de Cirugía plástica y reconstructiva. Encargado de la Clínica de Patología de Mano. Hospital Infantil de México Federico Gómez HIMFG. México DF.
Venecia Romero Flores. Médico Residente de Cirugía General. Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos. México DF.

Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez. México DF.

ABREVIATURAS

• APL: Abductor Pollicis Longus
• EDC: Extensor Digitorum Communis
• ECRB: Extensor Carpi Radialis Brevis
• FCU: Flexor Unlar del Carpo
• HIMFG: Hospital Infantil de México Federico Gomez
• PCI: Parálisis Cerebral Infantil
• PT: Pronador Teres

RESUMEN:

La parálisis cerebral infantil es un trastorno que afecta de forma importante la actividad psicomotora del paciente pediátrico, ya que es caracterizado por espasmos o rigidez en varios grupos musculares, movimientos involuntarios, y trastornos en la postura o movilidad del cuerpo. El objetivo de este trabajo es resolver o paliar la función de prensión y liberación de la mano, en niños con diagnóstico de parálisis cerebral infantil tratados en el Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Este fue un estudio prospectivo, longitudinal, y abierto, en el cuál se incluyeron 16 pacientes pediátricos con alteración motora en extremidades superiores por mano espástica, que fueron sometidos a alguna transferencia tendinosa, clasificados según su grado de deformidad.

La transferencia de tendones en niños con parálisis cerebral infantil nos ayuda a mejorar o paliar la función del miembro superior, al eliminar la función espástica exagerada hacia la flexión, y aprovechar estos músculos para aportar función extensora o donde más sea necesario según la deformidad presente y grado de disfunción.

PALABRAS CLAVE: Parálisis cerebral infantil, Transferencia tendinosa

TENDONS TRANFERENCES IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY.

SUMMARY

Cerebral palsy is an entity that importantly affects the psychomotor function of children, and is characterized by spasms or rigidity of a group of muscles, involuntary movements, and alterations of posture and movement of the body. The goal of this study is to resolve or palliate the grab and release function of the hand on children with cerebral palsy at the Hospital Infantil de México Federico Gómez.

This study is prospective and longitudinal, in which 16 pediatric patients with motor alteration of upper extremities and spastic hands were included, performing a tendon transference appropriate to their grade of deformity.

Tendons transferences on children with cerebral palsy can help to improve or palliate upper extremity motor function as we eliminate the exaggerated spastic flexion function and use these muscles to make stronger the extensor function or wherever it is necessary according to the deformity present and grade of dysfunction.

KEY WORDS: Cerebral palsy, Tendon transference.

ANTECEDENTES

Los niños con parálisis cerebral infantil (PCI) se caracterizan por alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales. En el miembro superior, la exagerada contracción de los músculos flexores en la muñeca, aunado con una contractura del antebrazo en pronación, no solamente interfiere con la adecuada extensión de la muñeca, sino también con la función de prensión y liberación, siendo la causa de una pobre función de la mano en estos pacientes (1, 2).

Entre las diferentes técnicas quirúrgicas que se han intentado para la corrección de esta deformidad en el miembro superior, se reportan miotomías, tenotomías, alargamiento de tendones o su transferencia, tenodesis, capsulotomías, y artroplastias. De todos ellos, la transferencia de tendones y músculos es siempre la técnica que ofrece mejores resultados (3, 4).

Para la extremidad superior se ha utilizado la transferencia del flexor ulnar del carpo (FCU) para mejorar la función dorsiflexora de la muñera y de los dedos (5). Sin embargo aporta poco para mejorar la función supinadora del antebrazo ante la contractura en pronación (6). Así mismo, la transferencia del Pronador Teres (PT), puede ser efectiva para mejorar la contractura en flexión del carpo y los dedos (7).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron a 16 pacientes pediátricos de ambos sexos, con diagnóstico de parálisis cerebral infantil (PCI), atendidos por el servicio de cirugía plástica y reconstructiva del HIMFG, en el periodo 2007-2011.

Los criterios de inclusión de este estudio fueron: que los pacientes contaran con una alteración espástica limitada en extremidad superior, con I.Q mayor de 80, y con apoyo familiar.

Fueron criterios de exclusión los mismos ya descritos por Goldner (8) la presencia de debilidad generalizada de los músculos de la extremidad necesarios para una adecuada función de prensión y liberación de objetos en la mano, o el bloqueo de su función al estabilizar la muñeca; así como la falta de control voluntario muscular, atetosis severa, o hipermovilidad excesiva articular.

Los pacientes se clasificaron según el grado de deformidad, para lo cual se utilizó la clasificación propuesta por Zancolli (9):

I. Extensión activa de los dedos con la muñeca en posición neutra o menos de 20° de flexión.
II. Extensión activa de los dedos con más de 20° de flexión de la muñeca:
a) Extensión activa de la muñeca con dedos flexionados.
b) Sin extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.
III. Sin extensión activa de la muñeca ni de los dedos

Imagen 1: Imagen que muestra un paciente clasificado con grado de Zancolli 2 B. 

• BUENA:

 Extensión y flexión activa de los dedos con la muñeca extensión
 Uso independiente

• REGULAR:

 Extensión activa de los dedos con muñeca flexión
 Flexión completa de los dedos muñeca extensión

• POBRE:

 Sin Extensión de los dedos con la muñeca en flexión
 Sin extensión de la muñeca.
 Flexión incompleta de los dedos.
 Función solamente asistida con la otra mano.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Previo consentimiento informado, se llevó a cabo la cirugía bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal con la extremidad en supino. Previa asepsia y antisepsia, con colocación de campos estériles, se procede a colocar un torniquete en brazo. El músculo del tendón que se transfiere debe ser normal y con fuerza suficiente para obtener un balance muscular y movilidad deseados. Para la corrección de la deformidad en flexión de los dedos, se realiza una incisión de 5 cm desde el pisiforme hacia proximal, para localizar la inserción del flexor ulnar del carpo (FCU), y posteriormente el nervio cubital para protegerlo.

Se libera el tendón de su inserción y se diseca del cubito proximalmente hasta poder pasar una sutura al final del flexor ulnar del carpo (FCU), por debajo, para traccionar el músculo y delimitar su curso. Se realiza otra incisión a 2.5 cm sobre el epicóndilo medial de 10 cm hacia distal, sobre la porción más gruesa del flexor ulnar del carpo (FCU) y es posteriormente disecada del cúbito de distal a proximal.

Se dirige el tendón hacia la incisión proximal y el músculo liberado hasta que se pasa desde su origen alrededor del borde subcutáneo del cubito, hasta la muñeca dorsal, cortando el septo medial intermuscular para lograr pasar el flexor ulnar del carpo (FCU) de una forma más sencilla hacia el área extensora, canalizándolo de forma subcutánea, y se sutura con la muñeca en ligera dorsiflexión, con material no absorbible, al extensor digitorum communis (EDC) o al extensor carpi radialis brevis (ECRB) realizando una incisión de 5 cm en el cuarto compartimento extensor o sobre la parte dorsal de la muñeca.

Para la liberación del pronador teres (PT), se obtiene acceso a este y se separa de su inserción radial, para posteriormente aproximarlo e insertarlo mediante sutura no absorbible, en el extensor carpi radialis brevis (ECRB), con la muñeca en dorsiflexión de 45°, y el codo flexionado.

Al final se coloca un drenaje tipo penrose de 5/16, y una férula con la muñeca a 45° en dorsiflexión, la cual se mantiene a la altura del corazón, y se moviliza hasta el quinto día, solo para realizar revisión de la herida y curación. Se mantendrá la férula por dos meses, retirándola solo para realizar ejercicios de rehabilitación, y se usa solo por las noches los 4 meses posteriores. Finalmente se realiza transferencia de PL a APL (abductor pollicis longus).

Imagen 2: Después de desinsertar el flexor ulnar del carpo (FCU) del pisiforme y disecarlo su totalidad, se tunelizará y se dirigirá hacia la región extensora. 

TABLA I: PACIENTES POR GRUPO, OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO REALIZADO

Los pacientes del grupo IIA presentaban en promedio una deformidad en flexión a 40°, logrando en el posoperatorio una extensión promedio a 18°, obteniendo una diferencia de 58° en promedio. Realizando el segundo procedimiento para los pacientes en el grupo IIB, que en promedio presentaban una deformidad en flexión a 62°, se obtuvo un promedio de flexión de 10°, ganando en promedio 72° de diferencia. En el tercer grupo, donde existía la deformidad en flexión más importante, con un promedio de 70°, se obtuvo una diferencia de 30°, al lograr una flexión de 40° promedio.

El 100% de los pacientes del grupo IIA, avanzaron al grupo l de Zancolli, al lograrse la extensión activa de los dedos con la muñeca en posición neutra o menos de 20° de flexión. 4 pacientes, (66.6%) del grupo IIB avanzó al grupo I, un paciente avanzó al IIA (16.7%); y solo uno permaneció en su misma categoría (16.7%). Del grupo III, los dos pacientes permanecieron en su misma categoría (100%), al no presentar ni extensión activa de la muñeca ni de los dedos. Al final, 12 pacientes de los 16, lograron, 1 paciente (6.25%)1 paciente (6.25%), y 2 pacientes (12.5%) permanecieron en el grupo III. En general, se logró una buena función en 12 de los 16 pacientes (75%) y en 2 casos no se logro ninguna función.

TABLA II: COMPARACIÓN PRE Y POSTOPERATORIA DEL GRADO DE DEFORMIDAD

IMAGEN 6 y 7: Preoperatorio (imagen 6) y posoperatorio inmediato (Imagen 7) de paciente masculino en quien se realizó trasferencia de flexor ulnar del carpo (FCU) a extensor carpi radialis brevis (ECRB), en donde se observa mejor extensión de la muñeca.

Aquel grupo de edad con mayor numero pacientes fue el comprendido entre los 15 y 17 años, con 10 pacientes (62.5%). Se observó que el grupo de edad que presentó mejores resultados con el tratamiento quirúrgico, fueron aquellos en la edad de 15 a 17 años, y que aquellos en el grupo de 7 a 10 años de edad, no mostraron mejoría en la función, después de la cirugía.

TABLA III: COMPARACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN FINAL Y EL GRUPO DE EDAD

LEYENDAS DE IMÁGENES Y TÍTULOS DE TABLAS:

Imagen 1: Imagen que muestra un paciente clasificado con grado de Zancolli 2 B.

Imagen 2: Después de desinsertar el flexor ulnar del carpo (FCU) del pisiforme y disecarlo su totalidad, se tunelizará y se dirigirá hacia la región extensora.

Imagen 3: Se localiza el extensor carpi radialis brevis (ECRB) en el cuarto compartimento extensor o sobre la parte dorsal de la muñeca.

Imagen 4: Se sutura el flexor ulnar del carpo (FCU) con la muñeca en ligera dorsiflexión, con material no absorbible, al extensor digitorum communis (EDC) (o a extensor carpi radialis brevis (ECRB) según sea el caso).

Imagen 5: Férula con la muñeca a 45° en dorsiflexión y articulaciones metacarpofalángicas a 0ª.

Imagen 6 y 7: Preoperatorio (imagen 6) y posoperatorio inmediato (Imagen 7) de paciente masculino en quien se realizó trasferencia de flexor ulnar del carpo (FCU) a extensor digitorum communis (EDC), Pronador Teres a extensor carpi radialis brevis (ECRB) y PL a APL (abductor pollicis longus).

TABLA I: PACIENTES POR GRUPO, OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO REALIZADO

TABLA II: COMPARACIÓN PRE Y POSTOPERATORIA DEL GRADO DE DEFORMIDAD

TABLA III: COMPARACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN FINAL Y EL GRUPO DE EDAD

DISCUSIÓN:

La transferencia de tendones se define como la transferencia de un tendón desde su origen hacia otro punto, cambiando su dirección sin comprometer su riego sanguíneo e inervación. La transferencia de tendones debe seguir los 5 principios básicos descritos por Boyes: Corrección de cualquier contractura preexistente, adecuada fuerza muscular, adecuada amplitud muscular, existencia de un movimiento lineal del músculo y de su tendón correspondiente, y mantener la integridad muscular (10).

A la edad de 4 a 6 años, el sistema nervioso central ha madurado, las deformidades en las extremidades son ya evidentes, y la piel y tejidos blandos aún mantienen su elasticidad. Durante esta edad, los tejidos blandos presentarán regeneración y buena adaptación en el posoperatorio, por lo que esta edad se considera adecuada para planear una intervención quirúrgica. Debe tenerse en cuenta que ninguna transferencia de tendones podrá activar articulaciones que no cuentan con la capacidad de movilizarse de forma pasiva, y que ninguna terapia podrá revertir la espasticidad de piel, tejidos blandos y limitaciones articulares ya presentes (11).

Las trasferencias realizadas en nuestros pacientes son las convencionales de acuerdo a la función que se requiere reactivar (Según sea el caso: flexor ulnar del carpo (FCU) a extensor digitorum communis (EDC) ò flexor ulnar del carpo (FCU) a extensor carpi radialis brevis (ECRB), Pronador Teres a extensor carpi radialis brevis (ECRB) y PL a APL (abductor pollicis longus)).

Encontramos que en la mayoría de nuestros pacientes, el manejo quirúrgico ofreció considerables mejorías a los pacientes con mano espástica. A pesar de que la literatura mencionaba que era mejor realizar este tipo de procedimientos en pacientes entre los 4 y 6 años de edad, por la laxitud aún de las estructuras y plasticidad; encontramos que la cirugía proporcionó mejores resultados en los pacientes entre los 15-17 años.

Ya que los pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI) no tienen un control adecuado de sus movimientos, y persisten algunos reflejos primitivos (10), la electromiografía preoperatoria no está indicada en todos los casos. En nuestros pacientes, ninguno se sometió a esta prueba.

Observamos que entre menor es el grado de contractura en flexión, mejor puede ser el resultado posoperatorio final. Para considerar a aquellos pacientes que pueden ser buenos candidatos a la cirugía y que obtengan los mejores beneficios de esta, se recomienda que presenten contracturas fijas mayores de 45° o superiores, o flexiones mayores de 80° durante la actividad, ya que una contractura de la muñeca en flexión menor del 30° no representa limitación alguna para la función, y no se tendrá gran cambio con la transferencia de tendones (11).

CONCLUSIONES

La transferencia de tendones en niños con parálisis cerebral infantil (PCI) nos ayuda a mejorar o paliar la función del miembro superior, sin necesidad de otro manejo conjunto ni quirúrgico, ni médico; Esto al eliminar la función espástica exagerada hacia la flexión, y aprovechar estos músculos para aportar función extensora o donde más sea necesario según la deformidad presente y grado de disfunción. Aportar un grado de mejoría para la función en el miembro superior en los niños que sufren esta patología, ayuda en cierta forma a tener un desempeño y estilo de vida más adecuado a su edad, permitiéndoles una mejor integración social y al juego, mayor sensación de independencia, y en un futuro, su incorporación a la vida laboral.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Samilson RL, Morris JM. Surgical improvement of the cerebral-palsied upper limb: electromyographic studies and results of 128 operations. J Bone Joint Surg [Am] 1964;46-A:1203-16.
2. Inglis AE, Cooper W. Release of the flexor-pronator origin for flexion deformities of the hand and wrist in spastic paralysis: a study of 18 cases. J Bone Joint Surg [Am] 1966; 48-A:847-57.
3. N. S. El-Said, Selective release of the flexor origin with transfer of flexor carpi ulnaris in cerebral palsy, J Bone Joint Surg [Br] 2001; 83-B: 259-62.
4. Skoff H, Woodbury DF. Current concepts review: management of the upper extremity in cerebral palsy. J Bone Joint Surg [Am] 1985; 67-A: 500-3.
5. J Perry and MM Hoffer, Preoperative and postoperative dynamic electromyography as an aid in planning tendon transfers in children with cerebral palsy, J Bone Joint Surg Am. 1977;59:531-537.
6. Green WT. Tendon transplantation of the flexor carpi ulnaris for pronation-flexion deformity of the wrist. Surg Gynecol Obstet 1942; 75:337.
7. Mital MA, Sakellarides HT. Surgery of the upper extremity in the retarded individual with spastic cerebral palsy. Orthop Clin North Am 1981; 12: 127-41.
8. Goldner JL. Surgical treatment for cerebral palsy. In: Evarts CM, ed. Surgery of the musculoskeletal system. Vol. 1. New York, etc: Churchill Livingstone Inc, 1983; 439-69.
9. Zancolli EA, Zancolli ER. Surgical management of the hemiplegic spastic hand in cerebral palsy. Surg Clin North Am 1981; 61:395-406.
10. J. Leonard Goldner. Reconstructive surgery of the hand in cerebral palsy and spastic paralysis resulting from injury to the spinal cord. J bone joint surg am. 1955; 37:1141-1205.
11. Türker ÖZKAN, Serdar TUNÇER, Tendon transfers for the upper extremity in cerebral palsy, Acta Orthop Traumatol Turc 2009; 43(2):135-148 doi:10.3944/AOTT.2009.135.