Enfrentamiento a una convulsión aguda en el departamento de emergencia.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC.**
Dr. José Rodríguez Sed. ***

* Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Master en enfermedades infecciosas Hospital Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA

Resumen.

Introducción. La convulsión es un episodio de disfunción neurológica causado por actividad por una actividad neuronal anormal que produce un cambio súbito en la conducta, percepción sensorial, o la actividad motora. El espectro clínico de la convulsión incluye convulsiones focales o parciales simples y complejas y los generalizados. El término "epilepsia" se refiere a la convulsión recurrente, no provocada de causa conocida o desconocida. El término "ictus" describe el período en que ocurre la convulsión, y el término "postictal" se refiere al período después de que la convulsión ha terminado pero antes de que el paciente haya vuelto a su estado mental normal.

Desarrollo. Una convulsión generalizada consiste en una actividad eléctrica anormal que involucra ambos hemisferios cerebrales que causan una alteración en el estado mental. Tradicionalmente, el paciente con 30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie de convulsiones sin un retorno a la conciencia normal, se define como estatus epiléptico. Las nuevas definiciones sugieren que el estado de mal epiléptico se define por la duración continua de 5 minutos de actividad convulsiva generalizada o dos o más episodios convulsivos separados sin el retorno a la normalidad.

Conclusión. Este artículo enfoca el enfrentamiento práctico a una convulsión en el cuerpo de guardia, en base a la evaluación, el tratamiento y la conducta definitiva de un paciente con una convulsión aguda.

Palabras clave. Convulsión, epilepsia, estatus epiléptico, enfrentamiento práctico

Summary.

Introduction. A seizure is an episode of neurologic dysfunction caused by abnormal neuronal activity that results in a sudden change in behavior, sensory perception, or motor activity. The clinical spectrum of seizures includes simple and complex focal or partial seizures and generalized seizures. The term “epilepsy” refers to recurrent, unprovoked seizures from known or unknown causes. The term “ictus” describes the period in which the seizure occurs, and the term “postictal” refers to the period after the seizure has ended but before the patient has returned to his or her baseline mental status.

Development. A generalized seizure consists of abnormal electrical activity involving both cerebral hemispheres that causes an alteration in mental status. Traditionally, the patient with 30 minutes of continuous seizure activity or a series of seizures without a return to full consciousness is defined as being in status epilepticus. Newer definitions suggest that status epilepticus defined by duration of 5 continuous minutes of generalized seizure activity or 2 or more separate seizure episodes without return to baseline.

Conclusion. This article focuses on the emergency department evaluation, management, and disposition of adult patients presenting for evaluation of seizure.

Key word. Seizure, epilepsy, status epilepticus, evaluation, and management.

Introducción.

Una convulsión es un trastorno neurológico causado por actividad neuronal anormal, que produce un cambio súbito en la conducta, percepción sensorial, o actividad motora. El espectro clínico de la convulsión incluye convulsiones focales o parciales, simples o complejos y convulsiones generalizadas.

El término "epilepsia" se refiere a convulsiones recurrentes, no provocadas por causas conocidas o desconocidas. El término "ictus" describe el período en que ocurre la convulsión, y el término "postictal" se refiere al período después de que la convulsión ha acabado, pero antes de que el paciente haya vuelto a su estado mental básico.

Una convulsión focal o parcial consiste en una descarga neuronal anormal limitada a un hemisferio o área del cerebro y esto se manifiesta como la actividad convulsiva de un lado del cuerpo o una extremidad. Estas convulsiones son clasificados como simple parcial si no hay ningún cambio en estado mental o compleja parcial si hay algún grado de alteración de la conciencia.

Una convulsión generalizada consiste en una actividad eléctrica anormal que involucra ambos hemisferios cerebrales y que causa una alteración en el estado de conciencia. Tradicionalmente, el paciente que presenta 30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie de convulsiones sin un retorno al estado normal de la conciencia se define como status epilepticus, (ES) La definiciones más modernas sugieren que el status epiléptico (ES) se puede definir por una duración de 5 minutos continuos de actividad convulsiva generalizada ó dos ó más episodios convulsivos separados sin retorno a un estado de conciencia normal. (1)

La epilepsia y las convulsiones afectan a más de 3 millones de norte americanos de todas las edades. Aproximadamente 200 000 nuevos casos ocurren cada año y del 40-50% se repetirán y serán clasificado como epilepsia. Globalmente, aproximadamente 50 000 a 150 000 casos desarrollarán status epiléptico (ES). La incidencia es más alta en menores de 2 años y en mayores de 65 años. Los varones son ligeramente más propensos a desarrollar epilepsia que las hembras. (2-6)

Este artículo está enfocado la actualización de la evaluación, dirección, y habilidad de enfrentamiento a una convulsión aguda en pacientes adultos en el departamento de emergencias.

Desarrollo.

Fisiopatología. Una convulsión es el resultado de una descarga neuronal anormal manifestada clínicamente por alteraciones motoras, percepción sensorial, conducta, o cambios de la función autónoma. Este súbito desequilibrio bioquímico entre neurotransmisores excitadores, el receptor del N-metilo D aspartasa (NMDA) y fuerzas inhibitorias como el acido gamma-aminobutírico (GABA) en la membrana de la neurona, por repetidas descargas eléctricas anormales que pueden circunscribirse a una cierta área del cerebro o se pueden propagar a lo largo del cerebro para producir la convulsión generalizada.

Las convulsiones también producen cambios fisiológicos, como una respuesta sistémica secundaria a una ola de catecolaminas que la acompaña. (2) Durante una convulsión generalizada, puede haber un período de apnea transitoria y una hipoxia subsecuente. El paciente desarrolla hipertensión arterial en un esfuerzo fisiológico para mantener la oxigenación cerebral apropiada.

Adicionalmente, puede ocurrir hipertermia transitoria en un 40% de los pacientes como resultado de la vigorosa actividad muscular. (3) La hiperglucemia y la acidosis láctica ocurren dentro de los primeros minutos del episodio convulsivo y normalmente se resuelven dentro de una hora, (4) también puede verse leucocitosis, pero no suele acompañarse de neutrofilia (a menos que esté presente una infección).

Durante una actividad convulsiva prolongada o estado de mal epiléptico, hay pronunciada descompensación sistémica, que incluye hipoxemia, hipercapnia, hipertensión seguida por hipotensión, hipertermia, disminución de la glucosa cerebral, y la oxigenación, arritmias cardíacas, y rabdomiolisis. Estos cambios incluso pueden tener lugar a pesar de la oxigenación adecuada y ventilación. En casos extremos puede ocurrir edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada. (5)

Causas etiológicas

Los pacientes con antecedentes convulsivos, la causa más frecuente son los niveles sub terapéuticos de las drogas anti epilépticas, lo que normalmente ocurre por las siguientes razones:

 El incumplimiento del tratamiento médico
 Alteraciones sistémica que puede alterar la absorción, distribución, y metabolismo de medicación
Existen otros múltiples factores como son, el estrés, la falta de sueño, y uso excesivo de cafeína, que pueden contribuir al desarrollo e convulsiones en los pacientes enfermedad convulsiva.
Para los pacientes que presentan convulsión por primera vez, la lista de las posibles causas incluye:
 Enfermedades del sistema nervioso central, trauma craneal, enfermedad cerebro vascular, hipoxia y anormalidades vasculares.
 Las anormalidades metabólicas como hipo o hiperglucemia, hipo o hipernatremia, hipercalcemia y encefalopatía hepática.
 Intoxicaciones por cocaína, isoniacida, teofilina, o la supresión brusca del alcohol.
 Causas infecciosas, meningitis, encefalitis, el absceso cerebral, neurocistocercosis y el paludismo son causas muy comunes en el mundo en vías de desarrollo y deben ser consideradas en los pacientes con una historia de viaje a otros países y en los inmigrantes.

Manifestaciones clínicas.

Historia. A menudo se reconoce la historia de epilepsia (si el paciente es inconsciente, puede interrogarse a la familia, amigos, o el personal que traslado al paciente). Otros resultados de la entrevista pueden incluir lo siguiente:

 Reciente incumplimiento con las medicaciones
 Historia de enfermedades del sistema nervioso central (enfermedad cerebrovascular, neoplasias, o cirugía reciente)
 Historia de neoplasias de otros órganos, infecciones, trastornos metabólicos, o la ingestión de tóxicos
 Trauma o caída reciente
 Abuso del alcohol
 Un reciente viaje al exterior
 El embarazo
 Síntomas focales con progresión a una convulsión generalizada

Examen físico.

Una convulsión generalizada es reconocible al lado de la cama cuando está presente la actividad tónico clónica. Si el paciente está convulsionando se debe observar la actividad motora, así como la postura (descerebrado / decorticado) y la desviación de los ojos puede proporcionar pistas hacia la localización del foco epiléptico

Una convulsión parcial se puede presentar como una convulsión aislada con o sin pérdida de conciencia. El estudio de la convulsión parcial es mucho más complejo y extenso, al igual que discernir una convulsión parcial que luego se generaliza, confundiéndose con una generalizada desde el comienzo.

En una convulsión tónico clónica generalizada, los signos vitales son difíciles de obtener. Aparece fiebre de bajo grado, al comienzo, su persistencia hace pensar en infección sobre añadida.

El examen de estado de conciencia es fundamental, toda convulsión con pérdida de conciencia es considerada generalizada. Los déficits focales en el examen neurológico pueden ser evidencia de una lesión antigua, una nueva enfermedad, o la parálisis de Todd. La hiperreflexia y la respuesta extensora plantar (Babinsky), que desaparece en el periodo post ictal indican una convulsión reciente.

Consideraciones especiales

Existen consideraciones especiales que deben tenerse en cuenta ante toda convulsión aguda, como son:

 Eclampsia
 Trauma craneal
 Hemorragia intracraneal
 Convulsiones inducidas por drogas
 Supresión brusca del alcohol u otros medicamentos

Las convulsiones, son una complicación severa del embarazo, la pre eclampsia no tratada. De hecho, la eclampsia puede ocurrir a las cuatro semanas después del parto. (7) La embarazada con convulsiones debe tratarse como cualquier paciente no embarazada, ya que el riesgo de complicaciones de la convulsión sobre pasa la toxicidad de las drogas antiepilépticas. Afortunadamente, las convulsiones de la eclampsia son normalmente cortas en la duración. El sulfato del magnesio es el tratamiento de opción para las convulsiones de la eclampsia, por su eficacia y prevención de las convulsiones recurrentes. (8)

Las convulsiones después del trauma puede ser debido a múltiples alteraciones, descartándose primero las lesiones intra craneales. El riesgo de convulsión post traumática con una lesión subyacente está relacionado directamente a la severidad de la lesión pero no se afecta significativamente por el uso temprano de medicamentos antiepilépticos. (9, 10)

La enfermedad cerebro vascular relacionada a la hemorragia intra cerebral, es una causa importante de convulsión aguda, el sangramiento relacionado a pequeños y profundos vasos, raramente causas convulsiones a no ser que se extiendan a las regiones temporales. Los sangramiento mayores que causan efecto de masa tienen un mayor riesgo de convulsionar. En la práctica común en estos pacientes se usan drogas anti epilépticas de tipo profiláctico. (Típicamente fenitoína o fosfenitoína).

La suspensión brusca de barbitúricos o benzodiacepinas pueden causar convulsiones, al igual que las altas dosis de antidepresivos tricíclicos, al igual que la isoniacida en dosis terapéuticas, son causas comunes de convulsiones inducidas por drogas. El electrocardiograma (ECG) mostrará un QRS ensanchado y R prominentes en aVR. El tratamiento de dosis excesivo de antidepresivos consiste en una infusión de bicarbonato y el cuidado generales. La piridoxina es el tratamiento de opción para la ingestión de isoniacida.

La convulsión secundaria a la supresión brusca de alcohol, puede ocurrir en cualquier momento a partir de las 6 a 48 horas después de la suspender la bebida, y puede ocurrir a cualquier nivel de alcohol en sangre, las benzodiazepinas son el soporte principal de terapia, y las dosis grandes pueden ser necesarias para controlar la suspensión del alcohol y prevenir la convulsión. (11)

Estudios de laboratorio.

El método clínico es la piedra angular del manejo del paciente con una convulsión aguda, debiéndose indicar un hemograma completo, glucosa y electrolitos en sangre, los cuales están movidos en cerca del 15% de los pacientes, [12] las políticas del colegio americano de urgencia médica (American College of Emergency Physicians Clinical Policy) recomiendan (13) ante un ataque agudo: medir el nivel de glucosa, de sodio, y prueba del embarazo en las mujeres de edad fértil. Puede ordenarse otras pruebas en base a criterios clínicos, al igual que niveles de drogas anti epilépticas, y en casos con antecedentes de enfermedad maligna debe medirse los niveles de calcio.

No existe evidencia del valor de pruebas toxicológicas (14) puedan ser beneficiosos para el futuro del manejo médico y/o psiquiátrico.

Los gases en sangre arterial limitan su utilidad clínica al paciente con status epiléptico (ES) para el tratamiento de la acidosis metabólica, que debe corregirse rápidamente antes que el paciente pare de convulsionar.

Estudios imagenológicos.

Tomografía axial computarizada.

Para los pacientes con un primer ataque convulsivo o aquéllos con status epiléptico (ES), la tomografía axial computarizada (TAC) mono corte u otro tipo, es el procedimiento de elección en el departamento de emergencias, debido a su disponibilidad y especificidad para identificar sus principales causas. Para el paciente que debutó con una convulsión tónico clónica generalizada, sin comorbilidades y con examen neurológico normal después del periodo post ictal, la TAC puede realizarse de forma ambulatoria, sin embargo, debido a la disponibilidad y velocidad de la misma en el cuerpo de guardia, se recomienda su estudio rutinario.

Para las convulsiones parciales o sospecha de procesos intracraneales (trauma, historia de neoplasias, pacientes inmunocomprometidos, o anti coagulados, aparición de nuevos signos focales, y en mayores de 40 años), debe realizarse un TAC no contrastado de urgencia. Aproximadamente del 3-41% de los pacientes con alguna convulsión aguda tendrán resultados anormales en el TAC de cráneo. (15)

En pacientes epilépticos o convulsivantes crónicos se debe realizar un TAC no contrastado de cráneo si están presentes algunos de los siguientes signos: nuevo déficit focal, trauma, fiebre persistente, nuevo tipo de convulsión, sospecha de SIDA, infección, o anti coagulación.

La resonancia magnética nuclear (MRI) puede ser una buena prueba diagnóstica debido a la alta sensibilidad y especificidad para identificar lesiones pequeñas, pero su disponibilidad en el cuerpo de guardia es un factor limitante. Además, la resonancia magnética nuclear (MRI) necesita mucho tiempo y puede interferir con el adecuado monitoreo del paciente.
Otros estudios. La electrocardiografía (ECG) debe ser considerado en ciertos pacientes donde la convulsión pueda ser precipitadas por hipo perfusión cerebral secundario a arritmias cardíacas.

La electroencefalografía (EEG) no está rutinariamente disponible en los departamentos de emergencia (ED). La EEG debe ser parte del estudio completo de toda convulsión aguda, debido a su habilidad de predecir riesgo de repetición de la convulsión. El electroencefalograma (EEG) debe ser realizado si está disponible en el paciente con alguna parálisis, si esta intubado, o está en estado de mal epiléptico (ES) para asegurar que la actividad convulsiva está controlada.

La punción lumbar debe realizarse en pacientes inmunocomprometidos, fiebre persistente, severo dolor de cabeza, o alteración del estado de conciencia.

Tratamiento

"Convulsión engendran convulsión" es un axioma clínico globalmente aceptado. Esto indica que el tratamiento mientras más temprano se realice es mejor, y más eficaz, el tratamiento tardío podría desembarcar en un estado de mal epiléptico. (16, 17)

Los cuidados pre hospitalarios del paciente con convulsión se basa en medidas de soporte, el ABCs (del inglés A Airway, el B Breathing de B, el C cIrculation del C) debe evaluarse como necesario, incluyendo oxigenación y valoración de la vía aérea, valoración de temperatura, la valoración de glucosa de sangre, y cuidados de la columna vertebral.

Debe canalizarse una vía venosa, los protocolos de servicios de emergencia médica, incluyen las benzodiazepinas ((Intravenosa) IV, (intramuscular) IM o rectal) para las convulsiones prolongadas o el status epiléptico (ES).

En el cuidado del paciente con convulsiones en el departamento de la emergencia, deben evitarse tres errores frecuentes. El primero es el no reconocer la actividad convulsiva, la convulsión “No convulsiva” es una presentación rara con alteración del estado de conciencia, por lo que debe estar siempre en el diagnóstico diferencial del paciente comatoso. La electroencefalografía (EEG) es la modalidad diagnóstica de elección para identificar a estos pacientes.

El segundo es el fracaso para controlar la actividad convulsiva agresivamente. El trastorno neurológico, se teoriza que puede ocurrir después de 20 minutos de actividad convulsiva continua, incluso a pesar de la oxigenación y ventilación adecuada. Por consiguiente debe haber un umbral bajo para el comienzo del tratamiento agresivo de cualquier actividad convulsiva.

El tercero de los errores a evitar, es el fracaso para considerar las causas etiológicas subyacentes. Aunque el incumplimiento de la medicación y niveles sub terapéuticos están entre las causas más comunes de presentación de la convulsión aguda, también deben valorarse causas infecciosas o metabólicas. En las pacientes con los niveles de la medicación terapéuticos en rangos normales, con fiebre, y alteraciones de conciencia, deben realizarse estudios de laboratorio o de imagenología, aunque las convulsiones pueden ocurrir en pacientes con niveles terapéuticos de medicamentos anti epilépticos.

El tratamiento de la convulsión aguda en el cuerpo de guardia debe comenzar con la administración de benzodiazepinas que es considerado la terapia de primera línea. Las opciones intravenosas (IV) incluyen lorazepam, diazepam, y midazolam. Si el acceso IV no puede obtenerse, entonces se usara el lorazepam o midazolam vía intramuscular (IM), o pueden considerarse diazepam rectal. El lorazepan vía intravenosa (IV) ha demostrado superioridad al diazepan vía intravenosa (IV) para el tratamiento de la convulsión aguda y la prevención de las crisis recurrentes. (18-23)

Un régimen común es el uso de lorazepan 0.1 mg/kg IV dados a 2 mg/min o diazepan 0.2 mg/kg vía intravenosa (IV) a una velocidad de 5-10 mg/min. En ocasiones pueden necesitarse dosis muy elevadas de benzodiazepinas, pero no existe ningún límite superior para las benzodiazepinas en el tratamiento de la convulsión aguda. Como con todos los sedativos, supervise la depresión respiratoria o cardiovascular.

La fenitoína normalmente es considerada como el agente de segunda línea para los pacientes que continúan convulsionando a pesar del uso agresivo de las benzodiazepinas. La dosis recomendada es 20 mg/kg vía intravenosa (IV) y puede aumentarse con otros 10 mg/kg IV si el paciente todavía está convulsionando. Debe tenerse cuidado con la administración de fenitoína parenteral porque los diluentes de glicol de propileno pueden causar hipotensión, arritmias cardíacas, y muerte si se administra rápidamente. (24, 25)

La fosfenitoína es un precursor de la fenitoína que se considera es más seguro que la fenitoína porque no contiene diluente de glicol de propileno. (26) Otros autores han disputado la idea que el fosfenitoína tiene más seguridad. (27) La fosfenitoína puede administrarse vía intramuscular (IM), y ésta es una ventaja para los pacientes sin una vía intravenosa (IV).

El ácido de Valproico es eficaz en el tratamiento de todas las convulsiones, es recomendado a dosis de 15-20 mg/kg. El ácido de valproico tiene una excelente seguridad, (28) está contraindicado en los trastornos del hígado debido a la ocurrencia, aunque sumamente rara, de hepatotoxicidad fatal. (29, 30)

El fenobarbital es similar al lorazepam con respecto a la eficacia. La dosis recomendada es 20 mg/kg, pero pueden darse en dosis tan alta como 30 mg/kg para las convulsiones refractarias. El fenobarbital puede causar hipotensión y depresión respiratoria.

Si dos o más de las drogas iníciales no controlan las convulsiones, entonces la próxima línea de tratamiento incluye infusiones continuas de medicamentos antiepilépticos. Los mayores efectos colaterales son la hipotensión y la depresión respiratoria. El Pentobarbital tiene una duración más corta que el fenobarbital pero un mayor efecto sedativo, debe administrarse en un bolo a 5-15 mg/kg, seguido por una infusión continua de 0.5-10 mg/kg/h.

El midazolam se administra como bolo a una dosis de 0.2 mg/kg, seguido por una infusión continua de 0.05-2 mg/kg/h. El midazolam es ligeramente menos eficaz en detener las convulsiones que el propofol o pentobarbital, pero el tiene una baja frecuencia de complicaciones como la hipotensión. (29)

El propofol parece ser muy eficaz para controlar las convulsiones, pero sólo están disponibles limitados datos. El propofol se administra en bolo a 2-5 mg/kg, seguido por una infusión continua de 20-100 µg/kg/min. La mayor limitante es el síndrome de hipotensión, acidosis metabólica, y la hiperlipidemia visto en las infusiones prolongadas. (31)

El objetivo del tratamiento es controlar la convulsión antes de que ocurra lesión neuronal (teóricamente entre 20 minutos a 1 hora). Las infecciones del sistema nervioso central las infecciones y lesión anóxica son las causas principales de mortalidad asociadas con status epiléptico (ES).

Seguimiento

El seguimiento está basado en la severidad y la causa subyacente de la convulsión. La mayoría de los pacientes se ingresara para su estricta supervisión, mejor estudio, y comienzo del tratamiento ambulatorio, cualquier paciente con status epiléptico (ES), supresión alcohólica, o graves alteraciones metabólicas (ejemplo: Cetoacidosis diabética) que requieren supervisión y tratamiento intensivo serán ingresados en unidades de cuidado intensivo.

Pronóstico

Este depende de la etiología de la convulsión, y si esta pudo ser controlada antes de iniciarse un daño neurológico irreversible. La mortalidad global es aproximadamente 20% para los que desarrollan estado de mal epiléptico. Las proporciones de mortalidad son más altas para los de mayores de 75 años, reflejando una mayor incidencia de enfermedades degenerativas, neoplásicas y vasculares.

El 50% de pacientes con epilepsia y convulsiones recurrentes necesitaran de terapia médica continuada, (32) y el 25% de pacientes con un primer ataque convulsivo tendrá una recaída dentro de dos años. (33)

Conclusiones.

Una convulsión es un trastorno neurológico causado por actividad neuronal anormal, que produce un cambio súbito en la conducta, percepción sensorial, o actividad motora. Dentro de las principales casusa etiológicas tenemos, incumplimiento del tratamiento médico y las situaciones clínicas que pueden alterar la absorción, distribución, y el metabolismo de los medicamentos. No obstante hay que tener especial consideración con las convulsiones debidas a; eclampsia, trauma craneal, hemorragia intracraneal, o las inducidas por drogas y por la supresión brusca del alcohol u otros medicamentos.

Al enfrentarse a estos pacientes es necesario el uso de complementarios como la TAC y el electroencefalograma (EEG), que en ocasiones pueden ser de vital importancia para ellos, el tratamiento farmacológico recomendado en el departamento de urgencias debe comenzar con la administración de benzodiazepinas que es la terapia de primera línea, un régimen común es el uso de lorazepan 0.1 mg/kg IV dados a 2 mg/min o diazepan 0.2 mg/kg IV a una velocidad de 5-10 mg/min, la fenitoína normalmente es considerada como el agente de segunda línea para los pacientes que continúan convulsionando a pesar del uso agresivo, el ácido de Valproico es eficaz en el tratamiento de todas las convulsiones a dosis de 15-20 mg/kg, el fenobarbital es similar al lorazepam con respecto a la eficacia. El pronóstico de estos casos está relacionado fundamentalmente con la etiología de la misma.

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