El riesgo vascular ha tomado mucho auge entre los profesionales de atención primaria en los últimos años, todo viene motivado por un aumento en las patologías vasculares en nuestra población que provocan grandes secuelas y casos de muerte súbita. Desde la consulta de Enfermería se puede trabajar de manera planificada para disminuir este riesgo, con ello se quiere evitar la enfermedad vascular a través de una estimación del riesgo y la ejecución de un plan de cuidado personalizado.
Abordaje del riesgo vascular en la consulta de Enfermería en atención primaria.
Antonio Ocaña Moreno (1), Francisco Javier Gallego Bermúdez (2), Inmaculada Calderón Gómez (3)
1. Enfermero Centro de Salud Cerro del Águila. Distrito Atención Primaria de Sevilla
2. Enfermero Centro de Salud Cerro del Águila. Distrito Atención Primaria de Sevilla
3. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital S. Juan de Dios. Bormujos.
RESUMEN
El riesgo vascular ha tomado mucho auge entre los profesionales de atención primaria en los últimos años, todo viene motivado por un aumento en las patologías vasculares en nuestra población que provocan grandes secuelas y casos de muerte súbita. Desde la consulta de Enfermería se puede trabajar de manera planificada para disminuir este riesgo, con ello se quiere evitar la enfermedad vascular a través de una estimación del riesgo y la ejecución de un plan de cuidado personalizado.
SUMMARY
Vascular risk has been gaining greatly among primary care professionals in recent years, all that is motivated by an increase in vascular diseases in the population, causing major consequences and cases of sudden death. Belongs to the planning of the nursing work to reduce the risk with this is to prevent vascular disease risk and estimate the performance of a personalized care plan.
PALABRAS CLAVE
Riesgo vascular, Estilo de vida, Modelo Score, Tabaquismo, Colesterol
Vascular risk, Way of life, Score Model, Smoking, Cholesterol
INTRODUCCIÓN
En España el riesgo cardiovascular es elevado según se desprende del metaanálisis de estudios transversales sobre los factores de riesgos en la población española (Mª José Medrano y cia, 2009, Medicina Clínica, Volumen 124, Issue 16, Pages 606-612).
Los pueblos Mediterráneos han gozado de una buena reputación en cuanto a sus hábitos de vida saludables, sin embargo, en las últimas décadas a consecuencia del desarrollo tecnológico, cambios en los mercados y la globalización mundial en general, se han exportado hábitos poco recomendables para nuestra salud, guiándonos hasta un enclave donde se han convertido en un problema de salud pública. Muchos de estos nuevos hábitos adquiridos como hemos comentado, inciden específicamente en el riesgo cardiovascular.
El riesgo cardiovascular está constituido a grandes rasgos por: la edad, el sexo, los antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado (padres o hermanos) de forma precoz (antes de los 55 años en familiares varones y/o antes de los 65 años en familiares mujeres), Tabaquismo, Hipertensión Arterial, Dislipemia, Diabetes Mellitus, Obesidad, Estrés y Sedentarismo.
Las distintas autoridades sanitarias españolas han puesto en prácticas diversos procesos integrales para poder abordar esta nueva problemática que provoca una morbi-mortalidad bastante elevada dentro de nuestra población. Son los profesionales sanitarios los encargados de llevar a cabo las distintas actividades para conseguir un control sobre los riesgos y fundamentalmente los riesgos modificables.
Por todo ello, la Enfermería se vuelve imprescindible en los procesos integrados sobre el riesgo vascular, marcándose en las consultas de atención primaria el objetivo general de prevenir el riesgo vascular, y como objetivos específicos valorar inicialmente los parámetros de riegos como su catalogación, controlar analíticamente los factores (conjunto con el médico de atención primaria), proponer un de cambio de estilo de vida y un seguir el proceso.
VALORACIÓN INICIAL
En la primera visita se comenzará realizando una historia donde se combinen la entrevista y las exploraciones complementarias. A modo organizativo se puede dedicar de 20-30 min. para la entrevista un día y 20-30 min. para exploraciones y peticiones de pruebas analíticas otro día. De una u otra manera deben recoger los siguientes aspectos relevantes:
1. Anamnesis sobre la existencia de enfermedad vascular previa, principalmente basándonos en una entrevista y en los datos clínicos de su historia para descartar que ya presenta las siguientes patologías vasculares:
- Cardiopatía isquémica (angor de pecho, infarto agudo de miocardio y angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica).
- Enfermedad cerebrovascular (ictus isquémico o hemorrágico, ataque isquémico transitorio, demencia vascular, angioplastia o endarterectomía carotídea y estenosis carotídea significativa).
- Arteriopatía periférica (índice tobillo brazo-patológico, claudicación intermitente y angioplastia o cirugía vascular periférica).
- Aneurisma aórtico.
2. Detección de los factores de riesgos vasculares:
a) Edad y Genograma sobre enfermedad vascular o muerte súbita precoz en familiares de primer grado (padres o hermanos), siendo el suceso antes de los 55 años para los hombres y antes de los 65 en la mujeres. También es necesario explorar en este apartado los antecedentes familiares de hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus tipo II, Obesidad mórbida y Dislipemias.
b) Antecedentes personales sobre hábitos tabáquicos, el nivel recomendable es su abandono y el consumo de alcohol de nuestro usuario, que no debe ser mayor de 20g/día en mujeres y 40g/día para los hombres.
c) Estudio de la Obesidad, a través de su Índice de Masa Corporal (IMC recomendable <25Kg/m2) para lo que se necesita su peso en kilogramos y su talla en metros (P/T2). Según los valores que se obtengan catalogar al usuario en No Obeso, Sobrepeso u Obesidad tipo I, II, III mórbida y IV extrema (SEEDO, 2007). A parte del Índice de Masa Corporal (IMC) es necesario comprobar su perímetro de cintura (PC) ya que se muestra más sensible a los factores de riesgo vasculares marcándose como límite en 102 para el hombre y 88 para la mujer.
d) Valoración de su presión arterial recomendable no superior a 140/90 mmHg para personas mayores de 18 años sin tratamiento farmacológico ni enfermedades concomitantes. Se deben realizar dos mediciones con metodología correcta y con un intervalo entre ellas de 2 minutos, eligiendo una media de ambas.
Si el usuario está tomando fármacos antihipertensivos de entrada se debe considerar como hipertenso pese a su cifras tensionales.
Además, en este apartado sería importante explorar a través de distintas pruebas sencillas, si existen lesiones en órganos dianas a consecuencia de la hipertensión arterial (HTA), entre ellas: el Índice Tobillo Brazo (ITB) descartando que sea inferior a 0.9; un electrocardiograma para su posterior valoración por el médico de familia descartando así hipertrofia ventricular izquierda; microalbuminuria 30-300mg/24h y su filtrado glomerular.
e) Valorar analíticas recientes o en su defecto pedir una actualizada, para comprobar el nivel plasmático de lípidos. En este apartado se hace esencial la colaboración del médico de atención primaria (MAP) para estudiar si la dislipemia es de origen primario o secundario, como también, la decisión de atajar el problema con tratamiento farmacológico.
Principalmente, desde Enfermería hay que valorar el colesterol total (<200mg/dl) en suero y comprobar que no existen más factores de riesgos vasculares u obesidad. Sin embargo, hay que añadir colesterol HDL (40-60 mg/dl); colesterol LDL (<100mg/dl) y Triglicéridos (150 mg/dl) si existen factores de riesgos vasculares u obesidad.
f) Realizar un cribado oportunista para la Diabetes tipo II, sería conveniente preguntar por antecedentes familiares; diabetes gestacional en el pasado y una prueba de glucemia capilar al azar para tener una referencia de su glucemia.
En caso de dudas proponer un estudio más detallado y hemoglobina glicada en sangre (<7%). Si la persona ya presenta un diagnostico confirmado debemos indagar sobre el propio proceso de Diabetes para averiguar el grado de control sobre su enfermedad.
3. Otros aspectos de interés en la entrevista:
Lo conforman el tiempo diario que dedica a la práctica de un ejercicio moderado y programado, como así, sus hábitos dietéticos actuales.
No se debe dejar atrás en estos tiempos el grado de estrés padecido en los últimos años. Para su cuantificación se puede recurrir a alguna escala de estrés como por ejemplo la de Thomas Holmes y Richard Rahe, en su escala de reajuste social (Anexo I)
Además, es importante preguntarle por el grado de seguimiento a planes o tratamientos en ocasiones anteriores y que disponibilidad presenta para cambiar su estilo de vida en para hacer disminuir sus factores de riesgo vascular.
CATALOGACIÓN DEL RIESGO
Una vez en posesión de los datos de la entrevista y de las exploraciones complementarias anteriormente descritas es hora de estimar el riesgo vascular. El método utilizado más reconocido y sencillo es el modelo de Riesgo del Proyecto Score donde se calcula el riesgo absoluto a diez años vista de una forma cuantitativa a través de la edad, sexo, tabaco, presión arterial y colesterol.
A partir de este modelo se cataloga de la siguiente manera al usuario estudiado:
1) Prevención Secundaria: los usuarios que ya presentan alguna enfermedad vascular y se asignarán siempre a la categoría de riesgo vascular alto.
2) Prevención Primaria con de riesgo vascular alto (RV ≥ 5%) para Score y entran directamente en esta categoría, sin necesidad de cuantificación los individuos con alguna de las siguientes patologías:
- Diabetes de larga evolución (más de 15 años) o con nefropatía (macro-microalbuminuria)
- Dislipemias familiares aterogénicas (hipercolesterolemia familiar, disbetalipoproteinemia, hiperlipemia familiar combinada).
- Hipertensión arterial (HTA) en estadio 3 (PA ≥ 180/100 mm Hg) o con afectación de órganos diana.
3) Prevención Primaria con riesgo vascular bajo (RV < 5%) para Score.
4) Prevención Primaria en Situación Óptima (ningún factor de riesgo vascular modificable)
PLAN DE ACTUACIÓN
En una tercera visita del usuario, se le marcará un plan de actuación personalizado a partir del nivel de prevención en el que se encuentre. Los diagnósticos más frecuentes dependen de las características de nuestro usuario:
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
La etiología suele estar relacionada con el déficit de conocimientos, fracasos anteriores y falta voluntad para emprenderlas.
Y sus manifestaciones clínicas están expuestas en los argumentos de su entrevista y las conclusiones de sus pruebas diagnósticas.
Debemos marcarnos objetivos sencillos y de fácil cumplimiento como la adhesión al plan propuesto, mejora de la forma física, control de la ingestión de alimentos, disminución del hábito tabáquico y alcohol:
1600 Comportamiento de adhesión
1400 Autocontrol de una conducta de abusos
1009 Estado nutricional: ingesta de nutrientes
1602 Conducta de promoción de la salud
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
Además se han de marcar unas intervenciones planificadas a cada tipo de prevención pero con una base en común dirigidas a la modificación del estilo de vida constituyendo la base fundamental del tratamiento en prevención vascular. Son tan importantes como las medidas farmacológicas y en muchos casos con efectividad superior, mejorando el control de los factores de riesgo vascular y la morbi- mortalidad vascular.
4360 Modificación de conducta
1020 Planificación de etapas en la dieta
4490 Ayuda para dejar de fumar
4500 Prevención del consumo de sustancias
4700 Reestructuración cognitiva
0200 Promoción del ejercicio
5614 Enseñanza: dieta prescrita
5612 Enseñanza: actividad /ejercicio prescrito
Y por último unas actividades relacionadas con estas intervenciones y con los parámetros óptimos de bajo riesgo vascular anteriormente mencionados, por ejemplo:
Realizar 45-60 minutos de actividad física diaria
Una restricción energética de 500-1.000 Kcal/día sobre la dieta habitual
No usar sal en las comidas
Disminución diaria de 1 cigarrillo
Realizar cinco comidas al día
Evitar alimentos altos en grasas saturadas y colesterol
ANEXO I ESCALA DE ESTRÉS DE HOMES
Si usted ha pasado durante el último año por alguna de las 43 situaciones enumeradas a continuación, anote el valor que figura al lado de la misma. Finalmente sume el total.
1. Muerte del cónyuge 100
2. Divorcio 73
3. Separación 65
4. Privación de la libertad 63
5. Muerte de un familiar próximo 63
6. Enfermedad o incapacidad, graves 53
7. Matrimonio 50
8. Perder el empleo 47
9. Reconciliación de la pareja 45
10. Jubilación 45
11. Enfermedad de un pariente cercano 44
12. Embarazo 40
13. Problemas sexuales 39
14. Llegada de un nuevo miembro a la familia 39
15. Cambios importantes en el trabajo 39
16. Cambios importantes a nivel económico 38
17. Muerte de un amigo íntimo 37
18. Cambiar de empleo 36
19. Discusiones con la pareja (cambio significativo) 35
20. Pedir una hipoteca de alto valor 31
21. Hacer efectivo un préstamo 30
22. Cambio de responsabilidades en el trabajo 29
23. Un hijo/a abandona el hogar (matrimonio, universidad) 29
24. Problemas con la ley 29
25. Logros personales excepcionales 28
26. La pareja comienza o deja de trabajar 26
27. Se inicia o se termina el ciclo de escolarización 26
28. Cambios importantes en las condiciones de vida 25
29. Cambio en los hábitos personales 24
30. Problemas con el jefe 23
31. Cambio en el horario o condiciones de trabajo 20
32. Cambio de residencia 20
33. Cambio a una escuela nueva 20
34. Cambio en la forma o frecuencia de las diversiones 19
35. Cambio en la frecuencia de las actividades religiosas 19
36. Cambio en las actividades sociales 18
37. Pedir una hipoteca o préstamo menor 17
38. Cambios en los hábitos del sueño 16
39. Cambios en el número de reuniones familiares 15
40. Cambio en los hábitos alimentarios 15
41. Vacaciones 15
42. Navidades 12
43. Infracciones menores de la ley 11
Si el valor de la suma total se encuentra por encima de los 200 puntos, usted está en Riesgo de experimentar Trastornos Psicosomáticos.
EVALUACIÓN
La evaluación se debe realizar en posteriores visitas a nuestra consulta, hay que comprobar qué grado de cumplimiento de los objetivos marcados está llevando nuestro usuario. A su vez, repetir exploraciones complementarias y comprobación de la variación de los factores de riesgo según protocolo de la unidad a la que se pertenece o en su defecto anual para la mayoría de las pruebas.
BIBLIOGRAFÍA
• NAVARRO MOYA, Francisco Javier; CARNERO PARDO, Cristóbal et al. Riesgo vascular: Proceso Asistencial Integrado. Sevilla: Consejería de Salud, 2010
• MEDRANO, Mª. José; CERRATO, Elena et al. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Medicina Clínica, Volumen 124, número 16, Páginas 606-612
• SANSA, Susan y cia. Revista Española de Cardiología. 2007; volumen 60, nº5, páginas 476-85
• Revisión Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería. AENTDE. Mayo 2001
• JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORDHEAD, S. [eds.], Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby, St. Louis 2000, 2ª ed.
• HAROLD Kaplan, Benjamin Sadock y GREBB, Jack. Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana. 7ª Edición.