Al contrario de lo que puede parecer al escuchar el término, la epicondilitis (también llamada codo de tenista) no es una alteración de tipo inflamatorio, sino una tendinopatía eminentemente degenerativa. Es la patología del codo más frecuente, pues afecta hasta un 1-3% de la población general en algún momento de su vida. Aunque existen diferentes pruebas complementarias que pueden ser útiles en el diagnóstico de esta patología, lo cierto es que en la práctica éste se basa fundamentalmente en la clínica (dolor en la cara lateral del codo que aumenta con los movimientos de supinación del brazo y de extensión de la muñeca contra resistencia).
Epicondilitis. Claves de la enfermedad y manejo
Enrique Ramón Arbués. Profesor en el Grado en Enfermería Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermero especialista en Obstetricia y Ginecología.
Marian Sánchez García. Enfermera.
RESUMEN
Al contrario de lo que puede parecer al escuchar el término, la epicondilitis (también llamada codo de tenista) no es una alteración de tipo inflamatorio, sino una tendinopatía eminentemente degenerativa. Es la patología del codo más frecuente, pues afecta hasta un 1-3% de la población general en algún momento de su vida.
Aunque existen diferentes pruebas complementarias que pueden ser útiles en el diagnóstico de esta patología, lo cierto es que en la práctica éste se basa fundamentalmente en la clínica (dolor en la cara lateral del codo que aumenta con los movimientos de supinación del brazo y de extensión de la muñeca contra resistencia).
Se han descrito numerosas pautas terapéuticas para el abordaje de la epicondilitis. En un primer momento debe optarse por aquellas más conservadoras, dejando para los casos más rebeldes al tratamiento la cirugía.
Palabras clave: “Codo de Tenista”, “Epidemiología”, “Condiciones Patológicas, Signos y Síntomas”, “Diagnóstico”, “Terapéutica”
CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA
La epicondilitis es probablemente la alteración de partes blandas del codo más conocida. Es una entesitis (tendinitis de inserción en el hueso) de los tendones de los músculos extensores de la mano y los dedos, que se insertan a nivel del epicóndilo (1). A saber: Extensor radial largo del carpo (primer radial), Extensor radial corto del carpo (segundo radial), Extensor común de los dedos, Extensor del quinto dedo y Supinador corto.
Esta patología suele derivarse de situaciones de sobreuso agudo o de microtraumatismos repetidos. También se vincula al contexto ocupacional, laboral y deportivo.
Este proceso fue descrito por Runge en 1873, quien atribuyó los síntomas a una periostitis. Ya en 1883, Major lo denominó “codo de tenista” por su relación con la práctica de este deporte (2). En la actualidad se entiende que esta denominación no es del todo correcta ya que, aunque este proceso afecta a un porcentaje de entre el 10 y el 50% (3) de las personas que juegan regularmente al tenis, aparece mucho más frecuentemente en personas que no practican este deporte (4).
Al contrario de lo que se pueda pensar al escuchar el término, la epicondilitis no es una alteración de tipo inflamatorio sino una tendinopatía eminentemente degenerativa. Esta tendinopatía aparece tras un largo período en que las fuerzas repetidas provocan cambios estructurales en el tendón, ocasionando microrroturas de la unión musculotendinosa de los músculos que se insertan en el epicóndilo (5).
En este sentido, diversos estudios anatomopatológicos (3,6,7) han detectado alteraciones en la estructura interna del tendón apareciendo un aumento de fibroblastos y abundante colágeno desorganizado, numerosos tenocitos con diferenciación miofibroblástica (células de reparación tendinosa) e hiperplasia vascular pero no células inflamatorias.
Parece plausible pensar que tras una agresión que lesiona el tendón, el proceso reparador no se completa, ya sea por una repetición de microlesiones que impide la correcta recuperación o por una lesión aguda irreparable (8).
EPIDEMIOLOGÍA
La epicondilitis es la patología del codo más frecuente, muy por delante de la epitrocleítis (entre 5 y 8 veces más prevalente). Se estima que afecta a entre el 1 y el 3% de la población general en algún momento de su vida (9).
En la población general, la edad de aparición se sitúa entorno a los 30-50 años. La pertenencia a uno u otro sexo no determina un mayor riesgo de padecer este proceso que difícilmente se muestra de forma bilateral (10).
Lógicamente el brazo dominante es el más afectado por este proceso, al que últimamente se ha relacionado con factores otrora independientes como la obesidad o el tabaquismo (11,12).
La epicondilitis está muy relacionada con el contexto laboral y ocupacional de las personas y deriva, con relativa frecuencia, la incapacidad laboral (13). En este sentido, hay autores que han demostrado la asociación entre el trabajo manual y la epicondilitis, lo que explicaría su mayor frecuencia en ciertos profesionales, como peluqueros, carniceros, mecánicos, trabajadores manuales de la madera, albañiles, etc. Por ejemplo, se ha observado que la prevalencia de la epicondilitis en cocineros es 5 veces mayor que en la población general (10)10.
En el jugador de tenis no profesional u ocasional, la epicondilitis se produce por sobreuso de los músculos epicondíleos, que se ven implicados en la mayoría de los golpes (revés, servicio, etc.) y también por el efecto del impacto de la pelota en la raqueta que ocasiona una contracción excéntrica repetida de dichos músculos en el golpe, que provoca microrroturas fibrilares (14).
CLÍNICA
El síntoma principal de la epicondilitis es, sin duda, el dolor en la región lateral del codo con irradiación al antebrazo y que comienza de forma insidiosa. En un primer momento, el dolor es mecánico, pero a medida que se extienden los cambios patológicos (proliferación de fibroblastos, degeneración y/o rotura de colágeno fibrilar, etc) el dolor se manifiesta también en reposo (1)
Aunque el rango de movilidad del codo suele ser normal el dolor, con frecuencia, se acompaña de debilidad, sensación de pérdida de fuerza en la mano y/o dificultad para coger o cargar objetos (10). En uno de cada cinco casos de epicondilitis se detecta una epitrocleítis en el mismo codo. Este hallazgo puede explicarse por el mecanismo compensatorio de sobreuso a que es sometida la región interna del codo por dolor y debilidad en la región lateral (15).
Para evaluar a estos pacientes debe realizarse examen de la columna cervical y del hombro, ya que algunos procesos locales en estas regiones pueden producir también dolor en el codo. En todo caso, en la exploración física aparecerán los siguientes signos (16,17):
Dolor a la palpación directa sobre el epicóndilo lateral y distalmente en la masa muscular de los extensores del antebrazo.
La fuerza a la prensión con la mano puede estar disminuida o producir dolor en el epicóndilo.
Maniobra de Thompson: dolor al realizar la extensión contrarresistencia de la muñeca con el puño cerrado fuertemente y con el codo en extensión completa.
Maniobra de Mills: con el codo flexionado y pronado, el paciente intenta la supinación del antebrazo con la resistencia del explorador.
Maniobra de Cozen: con el codo en flexión, se pide al paciente que realice una extensión de la muñeca contrarresistencia (figura 1).
Figura 1. Maniobra de Cozen.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la epicondilitis es básicamente clínico, y se realiza a través de la anamnesis y la exploración física. Las exploraciones complementarias se utilizan para confirmar el diagnóstico en caso de duda o para valorar enfermedades asociadas.
De esta forma, la radiografía simple puede poner de manifiesto procesos asociados como un engrosamiento del periostio, la presencia de microcalcificaciones a nivel del tendón común de los extensores (en el 7-20% de los casos), periostitis e incluso hiperostosis en los casos de larga evolución (figura 2).
La ecografía sirve para detectar una hipertrofia de los músculos epicondíleos y, en procesos crónicos, microcalcificaciones (18).
Figura 2. Radiografía de calcificación.
En todo caso, debe realizarse diagnóstico diferencial con las siguientes entidades (15):
Radiculopatía C5-C6. Ya que en determinadas situaciones de irritación o atrapamiento cervical de la raíz nerviosa C5-C6 puede aparecer un dolor irradiado en la región epicondílea.
Plica de la articulación radiohumeral. En estos casos, el paciente puede sentir un dolor distal al epicóndilo cuando realiza la flexión pasiva del codo con el antebrazo, tanto para los movimientos de pronación como de supinación.
Síndrome de atrapamiento del nervio interóseo posterior (rama motora del nervio radial). Consiste en un atrapamiento de dicho nervio en la arcada de Fröhse del músculo supinador (arco fibroso en su origen), o entre éste y el músculo braquial anterior. El nervio interóseo posterior actúa sobre la extensión de la muñeca, los dedos y el pulgar. Este atrapamiento se caracteriza por aparición de dolor a la supinación y a la extensión resistida, pero sobre todo por la disminución de la fuerza de la muñeca y dedos.
TRATAMIENTO
El objetivo que debe fijarse al tratar una epicondilitis es reducir el dolor y prevenir la discapacidad mediante la instauración de la función. Este tratamiento debe ser, a priori, conservador, y basarse en la modificación de las actividades que perpetúan el proceso. En todo caso, y aunque de esta forma se obtienen buenos resultados hasta en el 90% de los afectados, la duración de la sintomatología suele ser prolongada (6-9 meses de promedio) (19).
En la fase aguda es fundamental tener en cuenta los siguientes aspectos:
Identificar y evitar los movimientos que desencadenen dolor.
Inmovilización. El reposo absoluto sólo es aconsejable en la fase más aguda de dolor, durante los primeros días. En este sentido resulta de especial interés el uso del vendaje funcional o la banda para epicondilitis (figura 3).
Figura 3. Banda para epicondilitis.
Crioterapia. A pesar de no haber estudios bien diseñados en la aplicación de frío en la epicondilitis, se suele pautar de manera habitual, especialmente antes y después de la realización de los ejercicios (15).
En función del tiempo de evolución de la clínica y las características individuales de cada paciente, se optará por las diferentes opciones terapéuticas que a continuación se detallan:
Tratamiento farmacológico
AINES (Antiinflamatorios no esteroideos)
Pese a que en un metaanálisis (20) no se observaron resultados positivos acerca del uso de Diclofenaco en pacientes con epicondilitis, la evidencia más actual parece defender la utilidad de los AINES vía oral en el tratamiento del dolor asociado a este proceso (14,21,22). No obstante, la presencia de posibles efectos secundarios (gastritis, úlcera péptica, etc.) hace difícil su recomendación prolongada.
Para evitar estos efectos puede trabajarse con AINES administrados tópicamente cuyos resultados, aun siendo positivos, son netamente inferiores en relación a su administración oral o parenteral.
Infiltraciones de corticoides
La respuesta a las infiltraciones locales con corticoides ha demostrado ser superior al placebo a corto plazo (23,24,25). Sin embargo, a largo plazo no parece haber diferencias con otros tratamientos como los AINE, la fisioterapia o, incluso, no adoptar ninguna medida terapéutica (26,27,28).
En la práctica habitual se suele realizar un máximo de 3 infiltraciones sobre una misma localización en un año. La infiltración debe realizarse en la zona de máximo dolor a la presión, alrededor del epicóndilo, con un ángulo de incidencia entre 45º y 60º y con distribución en abanico.
Toxina botulínica
La toxina botulínica tipo A es una neurotoxina que produce un bloqueo neuromuscular colinérgico muy específico, inhibiendo la liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica.
Las propiedades de este compuesto han sido recientemente descritas para el tratamiento de procesos dolorosos, como el dolor lumbar, el síndrome miofascial o la epicondilitis lateral. Sin embargo, y pese a que los resultados de los primeros ensayos con toxina botulínica en pacientes con epicondilitis son esperanzadores, parece necesaria una mayor investigación sobre este procedimiento terapéutico (29,30,31,32,33,34).
Tratamiento esclerosante eco-guiado
Existe poca experiencia, limitada a pilotajes, acerca de la utilidad de este tratamiento que intenta a través de agentes esclerosantes (polidocanol) acabar con el binomio neovascularización-dolor (35).
Tratamiento fisioterápico
Láser
Los resultados acerca de la eficacia de la aplicación de láser a baja frecuencia son contradictorios. Algunos autores concluyen que este tratamiento no es efectivo para la epicondilitis (36), por el contrario, otros sí han observado una mejoría de los síntomas (37,38,39).
Ultrasonidos
Los ultrasonidos son ondas sonoras de alta frecuencia (de 0,8-1 MHz) mediante la aplicación de un campo eléctrico. Las vibraciones mecánicas producidas son absorbidas y transformadas en calor por los tejidos circundantes. A través de un triple mecanismo compuesto por un factor mecánico, un factor térmico y un factor químico, se producen los efectos biológicos: cambios en la actividad celular, la circulación sanguínea, el tejido nervioso, la capacidad de regeneración de tejidos y el colágeno (40).
Con la aplicación de los ultrasonidos en la epicondilitis se han encontrado resultados significativos, aunque de escasa magnitud, en la mejoría del dolor al compararlos con placebo (41).
Ondas de choque
Las ondas de choque tienen efecto analgésico, de resorción ósea y osteoinductiva. Aunque su aplicación puede ser levemente dolorosa, los efectos colaterales suelen ser leves y transitorios (limitados a enrojecimiento transitorio de la piel, dolor o pequeños hematomas) (42).
Respecto a la aplicación de esta terapia en la epicondilitis existe gran controversia. Se han encontrado resultados significativos en la mejoría del dolor (43,44,45). Por otra parte, otros autores, no han observado ningún efecto positivo (46,47).
Ejercicios
Algunos ensayos clínicos han demostrado la eficacia del tratamiento de la epicondilitis con ejercicios activos al compararlo con otros tipos de tratamientos (48,49,50,51).
Durante las primeras semanas los ejercicios deben limitarse a estiramientos de los músculos extensores del antebrazo (figuras 4 y 5). Posteriormente, después de 4-6 semanas, se inician actividades excéntricas de fortalecimiento (contrarresistencia y cargas progresivas) que deben prolongarse durante meses, incluso tras la desaparición de la sintomatología para evitar las recaídas (50,51).
Figuras 4 y 5. Estiramientos para pacientes diagnosticados de epicondilitis.
Masoterapia y técnicas manipulativas
Dentro de las diferentes técnicas de aplicación de masaje, una de las más utilizadas es el masaje transverso de Cyriax. Pese a que la cantidad de la información es todavía escasa, los resultados disponibles son alentadores respecto a la efectividad de esta técnica (52,53,54).
En cuanto a las terapias manipulativas se han encontrado evidencias científicas que avalan su uso en el tratamiento de la epicondilitis (55,56,57).
Iontoforesis
La iontoforesis es una técnica electroterápica basada en la introducción de radicales medicamentosos (iones y moléculas ionizadas) en el organismo por vía transcutánea mediante corriente galvánica.
Según algunos estudios, la ionización con AINES o esteroides parece reducir el dolor en la epicondilitis, aunque no hay suficientes evidencias científicas al respecto (58,59,60).
Acupuntura
La evidencia disponible acerca de la utilidad de la acupuntura es todavía escasa y no definitiva. Sin embargo, algunos estudios han concluido que la acupuntura es eficaz para aliviar el dolor sobre todo a corto plazo (61,62,63). En todo caso, se requiere una mayor investigación antes de recomendar este método (64).
Tratamiento quirúrgico
Suele recurrirse a la cirugía en casos de notable afectación del paciente, con gran limitación de sus actividades cotidianas. Esta situación sucede en menos del 10% de los casos.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas son la resección epicondilar, la resección parcial del ligamento anular, la denervación, la descompresión nerviosa o el refuerzo de los tendones implicados con un abordaje abierto, artroscópico o percutáneo (15). En todo caso, el tratamiento quirúrgico presenta un período de recuperación prolongado y no parece acortar el tiempo de evolución de la sintomatología. Por tanto, debería reservarse sólo ante situaciones incoercibles (15).
CONCLUSIONES
La epicondilitis, como tendinosis que es, es un proceso degenerativo y no inflamatorio, que afecta a los músculos con origen en el epicóndilo.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica. Ésta se caracteriza por la presencia de dolor en la cara lateral del codo que aumenta con los movimientos de supinación del brazo y de extensión de la muñeca contra resistencia.
El tratamiento de la epicondilitis es generalmente conservador y se basa en la inmovilización, la farmacoterapia (antiinflamatorios no esteroideos por vía oral o tópica, infiltraciones de corticoides) y la fisioterapia.
En cuanto al tratamiento fisioterápico, la masoterapia y las manipulaciones son técnicas recomendables a tenor de la evidencia científica recomendada. Aunque los primeros resultados son halagüeños, todavía se necesita una mayor investigación para recomendar el empleo terapéutico de la acupuntura, la iontoforesis, los ultrasonidos o las ondas de choque.
En estos pacientes son útiles los estiramientos de la musculatura epicondílea. En una segunda fase, resultan de gran utilidad los ejercicios excéntricos de fortalecimiento.
El tratamiento quirúrgico sólo es necesario en menos de un 10% de los casos donde el dolor y la incapacidad funcional sean muy limitantes para la calidad de vida del paciente.
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