Caracterización de las Reintervenciones quirúrgicas en el Servicio de Cirugía General del hospital Enrique Cabrera.

Tesis para optar por título de Especialista de I grado en Cirugía General

Autora: Dra. Vianel Campoalegre Fonseca.
Tutora: Dra. Cs Suylleng Yee Seuret

Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera Cossio”. Departamento de Cirugía. Ciudad de La Habana.

Resumen

Diseño: Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de una serie de 138 casos reintervenidos quirúrgicamente en los primeros 30 días siguientes a la primera intervención.

Escenario: De enero del 2005 a diciembre del 2008 fueron operados 5,271 pacientes y reintervenidos 138, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Cabrera, La Habana, Cuba.

Método: se registraron los datos generales, comorbilidades, diagnóstico inicial, operación realizada, causas de reintervención, estadía, presión intraabdominal (PIA) (anexo 1), puntuación ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) (anexo 2), puntuación POSSUM (anexo 3) y se confrontaron con estado del paciente al egreso (vivo/fallecido).

Resultados: La probabilidad de fallecer, en los reintervenidos de más de 60 años, es 4,5 veces mayor que en los menores de 60 años. El sexo masculino tiene mayor riesgo de Reintervención quirúrgica que el sexo femenino OR: 1,28 (IC 95%: 0.54-3.01). En los pacientes reintervenidos que tienen comorbilidades, la probabilidad de mortalidad es mayor, OR: 37,22 (IC 95% 4.87-284.6), p < 0.05. La mayoría de los pacientes reintervenidos (71%) tuvieron una estadía de 2-8 semanas (98/138). Las entidades clínicas con mayor frecuencia de reintervenciones fueron: peritonitis (22,5%), oclusiones intestinales (15,2%), litiasis vesicular (11,6%), pancreatitis/trombosis mesentéricas (8,7%) y traumas (8,7%).

Las causas de reintervención fueron Complicaciones posoperatorias (50%), Iatrogenias (20,3%), Operaciones secuenciales (15,2%), y Objetivos no alcanzados en primera operación (14,5%). Las operaciones iniciales que causaron reintervención con mayor frecuencia fueron las resecciones tubo digestivo (estómago-intestino delgado-colon) 24,6%; colecistectomías 11,6%; apendicetomías 8,7%; herniorrafias/hernioplastias 8%; y las ostomías 5,9%. Casi 80% (110/138) de las reintervenciones se efectuaron en pacientes operados de urgencia; 80,7% (21/26) de los fallecidos también pertenece a este grupo, la probabilidad de Reintervención y muerte en las urgencias es mayor (OR: 1.09, IC 95%: 0.37-3.19) respecto a los ingresos electivos, con p= 0.02, una diferencia significativa. La sensibilidad de ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) 57%; POSSUM hasta 50 puntos 36%, se eleva al doble (74,1%) después de los 51 puntos. El valor predictivo de mortalidad de POSSUM alcanzó 0.83. La calificación del cirujano no se relacionó con la frecuencia de reintervenciones OR: 0,99 (IC 95%: 0,36 - 2,73). La sensibilidad de los criterios clínicos fue 35%, la de los exámenes de laboratorio 19%, Imagenología 100%, y en conjunto diagnosticaron 84% de los pacientes.

Conclusiones: La evolución del paciente a empeoramiento o no mejoría, es una alerta de necesidad de valorar reintervención, la cual no debe retrasarse aun en presencia de clínica e investigaciones negativas. Recomendaciones: Un grupo asistencial multidisciplinario debe hacerse cargo del seguimiento de estos casos.

Palabras clave: reintervenciones, escalas pronósticas, criterios de reintervención.

Agradecimientos

Agradezco a la Revolución cubana la trasformación social en nuestro país, que le dio la oportunidad a personas humildes como yo, graduarnos de médicos, hacernos especialistas y aun acceder a una segunda especialidad.
Agradezco a los profesores del Servicio de Cirugía del Hospital Enrique Cabrera las enseñanzas y el apoyo que me han brindado a todo lo largo de mi residencia, especialmente al Dr. Leonardo Concepción Quiñones, Dr. Walfrido Castillo, Dr. Antonio Vargas González y Dr. Hiram Rodríguez Blanco.
A los especialistas de Cirugía que me entrenaron en el trabajo cotidiano de sala, salón de operaciones y guardias: Dr. Fidel Taquechel, Dr. José Rodríguez de la Paz y Dra. Barma Cabrera.
A mis compañeros de residencia, mis hermanos de trinchera, que guardaron mis espaldas.
A la profesora Dra. Cs. Suylleng Yee Seuret, tutora de esta tesis, que aun desde Guatemala me siguió asesorando y enriqueciendo las referencias bibliográficas de este trabajo de terminación de residencia, siempre ha dicho que ningún obstáculo puede ser más fuerte que la voluntad de vencerlo.
A la Dra. Oramis Palacios, Bioestadística, por la asesoría que me ha brindado en esa materia y a la licenciada Beatriz Vega Torres por su acucioso trabajo de informática.
A todos, Muchas Gracias.

DEDICATORIA

A la memoria de mis padres
A mi hijo

Tabla de contenidos.

Contenido
Capítulo 1: Introducción
Capítulo 2: Marco teórico
Capítulo 3: Control semántico
Capítulo 4: Métodos
Capítulo 5: Resultados y Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Referencias bibliográficas

Introducción.

1. Antecedentes.

En la década de los 70 los criterios de reintervención se basaban en el cuadro clínico: la oclusión, el síndrome general infeccioso, la peritonitis posoperatoria, la fístula gastrointestinal y el síndrome hemorrágico, eran las indicaciones más frecuentes (1). En Cuidados intensivos 40% de las reintervenciones se debían a Síndromes infecciosos, desequilibrios electrolíticos y estados hipercatabólicos, uno de cada dos casos reintervenidos tenía un foco de infección abdominal (2). Las Reintervenciones constituyen uno de los actos más estresantes para los cirujanos y los pacientes, pues puede aumentar el riesgo de muerte hasta 13 veces (3), al menos 1 de cada 3 pacientes Reintervenido fallece (4), de ahí la importancia de buscar los Factores de Riesgo de las Reintervenciones quirúrgicas.

Se han desarrollado escalas pronósticas para los casos quirúrgicos como ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) (5), POSSUM (6-7), MPI (8), que han tratado de aplicarse como predictores de Reintervención, y de Mortalidad debido a la frecuente asociación de estas dos variables, estas escalas representan Modelos pronósticos, que a la manera de la clasificación APACHE en el campo de la Medicina Intensiva, son aplicados al campo especifico de la Cirugía (9-10). El ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) concede una puntuación a 8 características a las que se les asigna un puntaje (Cuadro 1).

Cirugía de severidad moderada incluye apendicectomía, colecistectomía, mastectomía, resección transuretral de próstata. Cirugía mayor incluye cualquier laparotomía, resección intestinal, exploración de vías biliares, procedimiento vascular periférico o amputación. Cirugía mayor + incluye procedimiento aórtico, resección abdominoperineal, resección pancreática o hepática, esofagogastrectomía (Cuadro 2). 

CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO

2.1 Valoración del contexto nacional e Internacional.

En Cuba se han reportado 1,3% - 2,6% de Reintervenciones abdominales en Servicios de Cirugía General (22-23); 10,6% en Terapia Intermedia de Cirugía (24) pero en UCI se eleva a 17% (25), y en Cirugía Gastroduodenal a 11,93% (26). La incidencia de las Reintervenciones abdominales varia en relación al grupo de pacientes seleccionados y al país, en Méjico, se reportan 4,8% de Reintervenciones en Traumas abdominales (27); en Chile, en Neoplasias Gástricas, 16,6% (28); hasta el no uso de drenajes abdominales se ha asociado a un aumento del número de Reintervenciones en Cirugía Oncológica (29).

Las Reintervenciones pueden ser clasificadas por el momento o por la causa por la que se deciden (30).

2.2 Clasificación de las Reintervenciones Quirúrgicas.

I. Según el Momento quirúrgico en que se deciden.

Planificadas desde la primera intervención.

1. Laparotomías programadas
2. Second Look
3. Control del Daño

No Planificadas durante la Primera Intervención.

1. Complicaciones Postoperatorias
2. Iatrogenias inadvertidas en la primera operación
3. Tratamiento de Secuelas de la Primera Intervención
4. Laparotomías a Demanda

II. Según la causa por la que se deciden:

I. Lograr Objetivos no alcanzados en la Primera Intervención Control de Hemorragia Control de Foco séptico

II. Operaciones de técnicas secuenciales
a) Cirugía de Control del daño
b) Laparotomías programadas

III. Por Complicaciones
a) Dehiscencia de suturas
b) Oclusiones Intestinales por bridas postoperatorias
c) Abscesos intra-abdominales
d) Hemorragias posoperatorias
e) Dislocación, obstrucción o extrusión de drenajes
f) Fistulas posoperatorias
g) Otras

IV. Por iatrogenias
a) Lesiones vías biliares
b) Lesiones vías urinarias
c) lesiones vísceras macizas
d) Lesiones de Vísceras huecas.
e) Cuerpos extraños

2.3. Presión Intraabdominal.

Normalmente la presión en la cavidad abdominal es de menos de 7 mm HG, cuando se eleva de manera persistente por encima de 12 mm HG surgen disfunciones de los sistemas: renal, intestinal, pulmonar, cardiovascular y nervioso central que pueden culminar en un síndrome compartimental cuando persiste por encima de los 20 mm HG (31).

La Hipertensión abdominal se ha clasificado en grados (Cuadro 3), correlacionándola con el deterioro funcional orgánico y proponiendo conductas terapéuticas de acuerdo a estos grados por Meldrum y col (34). 

2.5 Técnicas de Reintervención abdominal.

En vista de que en algunos pacientes la operación inicial no controlaba el foco infeccioso intraabdominal, o que surgían nuevos focos de infección a pesar de los lavados y drenajes colocados en el abdomen, algunos cirujanos en la década del 70 pensaron que la cavidad abdominal debía dejarse abierta, como si fuera un absceso, durante 48-72 horas. Experiencias previas habían sido reportadas por Wangesteen en 1935 y por Ogilvie durante la segunda guerra mundial, pero fueron los franceses Hay y Maillard los que en 1979 publicaron la primera serie de casos de abdomen abierto, a partir de ese momento la experiencia se generalizó, y se convirtió en el tratamiento regular de los casos severos. Con el tiempo, a pesar de que la técnica lograba disminuir la mortalidad, no era inocua: los desequilibrios hidrominerales por las perdidas no cuantificables de la cavidad abdominal, las fistulas intestinales, la evisceración, las hernias incisionales y los altos costos que generaban los cuidados especiales de estos pacientes, hizo que perdiera terreno a favor de las laparotomías programadas y las laparotomías a demanda.

Pero aun hoy, el abdomen abierto o Laparostomías sigue teniendo indicaciones precisas (52):

1. Sepsis intraabdominal severa
2. Cirugía de control de daños
3. Síndrome compartimental abdominal
4. Cierre de la pared abdominal a tensión
5. Pérdida masiva de la pared abdominal

Muy pronto los inconvenientes del abdomen abierto hicieron surgir ingeniosas técnicas para evitar la evisceración y la pérdida de derecho a domicilio de las vísceras fuera de la cavidad abdominal, tratando de contenerlas dentro del abdomen abierto, así surgieron las Laparostomías contenidas, como la bolsa de Bogotá (53), las mallas de diferentes materiales (54), el Vacuum Pack (55), por mencionar las más conocidas y los cierres temporales usando solo la piel o pinzas de Backhaus.

Si dejar el abdomen abierto fue una medida heroica, destinada a controlar el foco de infección, prevenir la formación de nuevos focos en una cavidad cerrada y proteger el daño tisular causado a la pared abdominal con aperturas y cierres sucesivos, cerrar el abdomen se debatió entre laparotomías programadas o a demanda, las primeras acusadas de ser prematuras y a veces innecesarias, las segundas, de ser demoradas y de mayor mortalidad.

Nuevamente los cirujanos recurrieron a escalas pronosticas para decidir entre unas y otras.

2.6. Escalas Pronósticas de Disfunción Múltiple de Órganos.

En las laparotomías programadas la secuencia de las reintervenciones se decide ―a priori, según los hallazgos de la última operación efectuada; en las laparotomías a demanda es el deterioro del paciente lo que decide, ―a posteriori, la reintervención, según el puntaje de las escalas pronosticas de fallo orgánico.

Dos de las escalas más utilizadas son MODS y SOFA.
ESCALA MODS (56) Multiple Organ Dysfunction Score 

4.4. Criterios de Inclusión.

4.4.1. Pacientes cuya primera intervención fue realizada en el Hospital General Docente Enrique Cabrera.
4.4.2. Pacientes con 30 o menos días transcurridos entre su primera operación y la segunda.

4.5. Criterios de Exclusión.

4.5.1. Pacientes cuya primera intervención no fue realizada en el hospital Enrique Cabrera.
4.5.2. Pacientes con más de 30 días transcurridos entre su primera operación y la segunda.

4.6. Recolección de datos.

Los datos se obtuvieron directamente del paciente y de su Historia clínica, y se recolectaron en un modelo de criterios de reintervención (anexo 1). Variables generales: numero de historia clínica (HC), edad, sexo, antecedentes patológicos personales, diagnóstico operatorio, operación urgente o electiva, operación realizada, complicaciones, iatrogenias y eventos adversos, número de reintervenciones, tipo de reintervención, criterios de reintervención, calificación de cirujano principal, estadía y estado del paciente al Egreso.

En el anexo 2 se colectaron las puntuaciones obtenidas por el paciente en ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) y en el anexo 3 las puntuaciones obtenidas en POSSUM.

4.7 Punto Final de la investigación

El estado del paciente al egreso: vivo o fallecido, es la medida de certidumbre de los criterios utilizados.

4.8 Operacionalización de variables (Cuadro 7).

Cuadro 7: Variables seleccionadas.

4.9. Análisis estadístico.

Los resultados se expusieron en tablas de frecuencias y porcentajes. Se realizo la prueba de Chi cuadrado para buscar significación estadística, y los odds ratio para valorar probabilidad de ocurrencia de Reintervención en relación con las variables estudiadas.

Chi-cuadrado corregido de Yates para determinar las diferencias estadísticamente significativas, p< 0.05. Si las celdas esperadas eran inferiores a 5 se utilizó la corrección de Fisher.

Para medir la fuerza de asociación entre variable categóricas utilizamos la oportunidad relativa (OR) que interpretamos como sigue:

OR = 1: no hay asociación.
OR > 1: hay asociación positiva
OR < 1: hay asociación negativa.

Probabilidad: OR/OR+1.

Prueba de Hosmer–Lemeshow (60).

Esta prueba calibra cuan cercanamente el evento predicho se ajusta al observado, este test solo es útil en modelos de respuestas binarias o dicotómicas, y se obtiene calculando el Pearson χ2 de una tabla de frecuencias observadas y esperadas, donde g representa el número de grupos, Ng es la frecuencia total de sujetos de todos los grupos, 0g es la frecuencia de eventos observados en todos los grupos y πg es la probabilidad promedio de ocurrencia predicha de eventos en los grupos.

El resultado del estadístico Hosmer–Lemeshow se compara con la distribución X2 con (g–n) grados de libertad. Grandes valores de χ2HL y pequeños valores de P indican desacuerdos entre lo predicho y lo observado (61).
El intervalo de confianza de 95%.

Los datos se procesaron por MedCalc, Frank Schoonjans, demo-versión 4.16e-Window 95, Copyright 1993-1997 y por calculadora científica del programa Microsoft Windows 7, 2010.

5. Ética y Bioética.

No se realizó ningún procedimiento o intervención especial sobre los pacientes, nos limitamos a la observación de los casos reintervenidos. Cada grupo básico de trabajo del servicio de Cirugía General obtuvo el consentimiento del paciente y los familiares una vez decidida la reintervención.


CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN Y RESULTADOS

La incidencia de Reintervenciones en nuestra serie fue 2,6% en 5,271 casos operados, que incluyen cirugía abierta, laparoscópica, urgente, electiva y ambulatoria.

La incidencia de reintervenciones en los Servicios quirúrgicos se ha utilizado como una medida de la calidad de la asistencia médica brindada, sin embargo muchas series de casos de reintervenciones no reportan el volumen total de casos quirúrgicos del periodo analizado (62-63), lo cual es necesario para saber si la frecuencia de reintervenciones es alta, baja o normal, de acuerdo a los estándares nacionales e internacionales.

La frecuencia de reintervenciones varía con el tipo de enfermedad, la operación realizada, si el Servicio tiene un gran volumen de casos o no, el nivel de la Institución de salud y características del paciente reconocidas como factores de riesgo de reintervención, así en las operaciones electivas de cuello, se reporta 7,45% de reintervenciones (64), en las gastrectomías totales por cáncer 12,6% (65). En cirugía de urgencia por diverticulitis perforada hasta 27% de reintervenciones (66).

Si se considera reintervención a toda la que suceda la primera, sin imponer límite de los primeros 30 días posoperatorios, las reintervenciones más frecuentes son por hernias incisionales, obstrucciones por bridas y recidiva de enfermedad neoplásica (67).

Como ya mencionamos, en Cuba se han reportado cifras de reintervenciones abdominales de 1,3% - 2,6%1) en Servicios de Cirugía General (22-23), 10,6% en Terapia Intermedia de Cirugía (24), 17% en UCI (25) y 11, 93% en Cirugía Gastroduodenal (26).

En especialidades como Neurocirugía se realizan 21,1% de Reintervenciones (68), en pacientes mayores de 70 años 12,5% (69). En Hospitales generales de Méjico se han reportado 24,4% de reintervenciones (70).

En resumen, no existe una cifra aceptable de Reintervenciones quirúrgicas, varían entre los países, los servicios quirúrgicos y los hospitales. El rango que encontramos, 2,6%, coincide con el de otros investigadores cubanos, y es más bien bajo respecto al de otros países. (2)

En la Tabla 1 (ver anexos), Reintervenciones según la edad y estado al egreso, vemos que la distribución por edades de las reintervenciones fue: 20-40 años 37%; 41-60 años 30,4% y más de 60 años 32,6%, diferencias no significativas. Comprobamos que la edad es un factor que influye en la supervivencia de los reintervenidos: 74,1% (83/112) de los Vivos tenían 60 años o menos, pero 61,5% (16/26) de los fallecidos tenían más de 60 años: OR 4,57 (IC 95% 1.86 a 11.21).

La probabilidad de fallecer en los reintervenidos de más de 60 años es 4,5 veces mayor, que en los menores de 60 años.

No obstante algunos estudios no consideran la edad un factor que aumente el riesgo quirúrgico, y le conceden más relevancia a factores como la Clasificación ASA preoperatoria del paciente y a la experiencia del cirujano actuante (66), llegando a la conclusión que ni la edad ni el sexo del pacientes permiten prever el curso posoperatorio (71).

La edad, como factor de riesgo, puede ser desestimada en poblaciones de pacientes que presentan una condición mórbida frecuente en grupos de edades específicos, como la diverticulitis y el reflujo, pero no sucede así en enfermedades de amplia distribución etaria, donde las diferencias de desenlace se asocian claramente a la variable edad.

La mayoría de los autores, establece el punto de corte de comparación a los 60 años, como lo hicimos en esta investigación, otros han seleccionado los 65, los 70 y aun los 55 años como punto de corte de su muestra.

La edad es un factor predictor importante que aumenta significativamente la exactitud de la predicción (P=0.0228) (72), la edad aumenta el riesgo de Mortalidad por el deterioro de la función orgánica (73), se ha reportado un aumento del riesgo (odds ratio 1.0105) por cada año de incremento de la edad (74).

En esta investigación la edad superior a los 60 años en los reintervenidos, incrementa 4 veces el riesgo de morir.

En la Tabla 2 (ver Anexos), Reintervenciones según género y estado al egreso, notamos que la mayoría de los pacientes reintervenidos pertenecían al género masculino: 81/138 (57%), para una relación 1.4:1 con el sexo femenino. Aunque la diferencia entre los sexos no fue significativa p= 0.31, el OR: 1,28 (IC 95%: 0.54-3.01) revela que el sexo masculino tiene mayor riesgo de Reintervención quirúrgica que el sexo femenino.

En general la relación de la Mortalidad posoperatoria con la variable Genero esta en dependencia de la muestra que se esté investigando, en Cirugía vascular la mortalidad pediátrica del sexo femenino es mayor 18% comparada con el masculino (75).

También en los pacientes adultos de cirugía cardiovascular se ha reportado una mayor Mortalidad en las mujeres (76), hasta plantear un riesgo de 2,5 veces más en los reemplazos valvulares aórticos (77).

El índice de Peritonitis de Mannhein reconoce un riesgo de 5 puntos al sexo femenino en relación al masculino (78), sin embargo en la Cirugía de la obesidad mórbida se ha planteado que el sexo masculino es un factor de riesgo de mortalidad (79).

Al parecer la relación sexo-mortalidad esta en referencia a enfermedades y procedimientos quirúrgicos específicos, no generalizables a todos los casos, pero en esta serie de reintervenciones los hombres tuvieron un riesgo mayor (1.28 veces) de ser reoperados respecto a las mujeres.

En la Tabla 3, Reintervenciones según Estadía y estado al egreso, vemos que la mayoría de los pacientes reintervenidos (41,3%) tuvieron una estadía entre 8 a 30 días (57/138); entre 31-60 días, hallamos 41 pacientes (29,8%); con más de 60 días, 23 pacientes (16,6%); el resto (12,3%) tuvo estancias de siete días o menos.

Las estadías más prolongadas fueron causadas por reintervenciones múltiples, en el curso de laparotomías programadas o a demanda y pacientes con fístulas digestivas.

La segunda, tercera y cuarta semana se corresponden con el mayor número de fallecidos: 46, 1% (12/26) de los reintervenidos.

Comparando la mortalidad de 30 días (18/26) con la de más de 30 días (8/26), las diferencias no fueron significativas entre ambos grupos p: 0,18 (p > 0.05). OR: 0,44 (IC 95%: 0.17-1,10).

Por lo que la estadía prolongada, que se asocia a las reintervenciones, no se pudo correlacionar con la mortalidad. Es decir que estadía prolongada no significa desenlace fatal.

La estadía prolongada se correlaciona con la presencia de complicaciones que se presentan antes del egreso del paciente, sucede que algunos pacientes son dados de alta y la complicación aparece después, causando un Reingreso cuya estadía no se suma a la primera estadía.

La Mortalidad y la estadía son datos administrativos que se han utilizado para medir la calidad de la asistencia médica, pero la frecuencia de Reintervenciones, Reingresos y Remisiones han devenido en los indicadores modernos de medición de la calidad de los Servicios (80).

En la tabla 4 (ver Anexos), Reintervenciones según comorbilidades y estado al egreso, del total de 138 reintervenidos, 45 de los Vivos (32,6%) y 25 de los fallecidos (18,1%) presentaban una Comorbilidad, la incidencia general de comorbilidades en los reintervenidos es 50,7% (70/138). En los 112 Vivos encontramos 56 morbilidades en 45 pacientes, ya que algunos (11 pacientes) tenían más de una enfermedad asociada, lo que significa que 40,1% de los de reintervenidos (45/112) Vivos tenían Comorbilidades, pero entre los fallecidos (25/26), 96,1% presentaba una enfermedad asociada.

Esta diferencia es significativa X2 26,45, para p < 0.05, OR: 37,22 (IC 95% 4.87-284.6), una probabilidad de mortalidad 37.2 veces mayor para los pacientes reintervenidos que tienen comorbilidades.

Las comorbilidades se asocian a un aumento de las complicaciones locales y sistémicas, y a la mortalidad (81). Cada enfermedad de base tiene complicaciones específicas, así como cada comorbilidad también tiene complicaciones propias (82).

En general, los pacientes con comorbilidades son más viejos que los que no tienen comorbilidades, y tienen también, mayor estadía, mortalidad y costos (83).

El índice de Charlson, que es un índice de comorbilidades, tiene mayor poder discriminatorio que las variables sexo, edad, ingreso urgente/electivo y número de ingresos en el año precedente, para predecir complicaciones posoperatorias (84).

La Mortalidad de los 30 días posoperatorias aumenta con: la presencia de tres o más comorbilidades, enfermedad respiratoria y malignidad (85).

Las frecuentes complicaciones respiratorias posoperatorias, cuya incidencia varía entre 9-40%, se asocian a la presencia de enfermedades respiratorias previas y al hábito de fumar (85), por lo que se recomienda suprimir este hábito 6 semanas antes de una operación electiva.

En nuestros casos reintervenidos encontramos que 50,7% tenía, al menos, una comorbilidad, que estas no solo aumentan la frecuencia de complicaciones y mortalidad, también la frecuencia de reintervenciones.

En Cuba, en la población ≥65 años, predomina la HTA (55%), enfermedades del corazón (32,3%), Diabetes Mellitus (18,3%), Enfermedad Cerebro Vascular (9,3%), depresión (6,7%), y 22,3% hábito de fumar (86).

Por supuesto que la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, varía en cada país, e incluso, entre diferentes regiones del mismo país. Mundialmente causan 60% de la mortalidad y 45,9% de la morbilidad mundial. Proyectadas al 2020, si las tendencias se mantienen, representarán el 73% de las defunciones y el 60% de la carga de morbilidad (87).

En las Américas son causa del 44,1% de defunciones en hombres y del 44,7% en las mujeres menores de 70 años de edad, la más frecuente es la Hipertensión Arterial: 14 a 40%, aunque después de los 50 años, 50% de la población la padece (88).

Son cifras que concuerdan con los datos encontrados en nuestra investigación, y que confirman que las comorbilidades son un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad, las comorbilidades se asocian a complicaciones posoperatorias y estas a las reintervenciones y a la mortalidad, cerrando el círculo de comorbilidad preoperatoria -complicación posoperatoria -reintervención- muerte.

En la Tabla 5, Reintervenciones según Diagnóstico inicial y estado al egreso, el Síndrome peritoneal fue el diagnóstico inicial que causó 22,5% (31/138) de las reintervenciones y 26,9% (7/26) de los fallecidos. Dentro de este síndrome, las principales entidades encontradas fueron la apendicitis aguda, la ulcera perforada, las diverticulitis y las colecistitis agudas.

El segundo diagnóstico inicial asociado a Reintervenciones fue el Síndrome oclusivo con 15,2% (21/138), y 19,2% (5/26) de los fallecidos. La causa fundamental fueron las oclusiones por bridas. El diagnóstico diferencial entre peritonitis posoperatoria, íleo paralítico establecido y obstrucción intestinal precoz por bridas y adherencias es muy difícil en muchos casos (89), incluso utilizando TAC y estudios contrastados.

En el periodo posoperatorio las lesiones adhesivas son un problema quirúrgico común, de difícil solución y, la necesidad de reintervención se encuentra en un rango entre 25-75% de todas las reintervenciones; hay autores que la implementan en aquellos pacientes cuyos síntomas no se resuelven en un periodo de 6 días de descompresión nasogástrica (90-91).

Fue sorprendente que la Litiasis vesicular ocupara el tercer lugar como causa de reintervención en nuestros casos: 11,6% (16/138) y de mortalidad: 2,2% (3/26), una explicación es que se incluyen casos de Cirugía abierta y de Cirugía laparoscópica reintervenidos por Cirugía abierta, que hay residentes de Cirugía entrenándose en Colecistectomías abiertas, el otro es curvas de aprendizaje para especialistas entrenándose en Cirugía Laparoscópica. Un estudio reciente del Colegio Americano de Cirujanos (92) de 65, 511 pacientes colecistectomizados por ambos métodos, en 221 hospitales de EU, durante un periodo de 4 años, reporta una morbilidad de 3,1-17,8% y una mortalidad de 0,3-2,8%, similar a la nuestra.

Las pancreatitis, que fueron clasificadas dentro de los Síndromes Mixtos, junto con las Trombosis y Embolias mesentéricas y las necrosis intestinales extensas ocupan el cuarto lugar como causa de reintervenciones, un hecho que se repite en todas las publicaciones, donde la frecuencia de reintervenciones es 35-66% en las pancreatitis necrotizantes (93).

En la Tabla 6, Reintervenciones según operación inicial y estado al egreso, hallamos que las operaciones iniciales que causaron reintervención con mayor frecuencia fueron las resecciones tubo digestivo (estomago-intestino delgado-colon) 24,6%; colecistectomías 11,6%; apendicetomías 8,7%; herniorrafias/hernioplastias 8%; y las ostomías 5,9%, lo que no se corresponde con la frecuencia de operaciones del Servicio de cirugía: apendicectomía, colecistectomía, herniorrafias e histerectomías, para p: 0.81, no significativa.

Comparando las resecciones de tubo digestivo con la colecistectomías, las diferencias son significativas p<0,05 y OR: 1,08 (IC 95% 0,27 a 4,31), probabilidad de reintervención, debido a la incidencia de dehiscencia de sutura anastomótica. Existen unas 40 definiciones diferentes de dehiscencia de sutura en 107 estudios sobre Cirugía gastrointestinal, hepato-bilio-pancreática, y de tubo digestivo bajo (94), eso determina las diferencias de incidencia y de conductas entre las instituciones y los cirujanos, pero hay acuerdo en que mientras más rápido se diagnostiquen mejores resultados pueden lograrse. Estudios sobre efectividad diagnostica le conceden a la TAC 14,8% de diagnósticos positivos vs 83, 3% para el enema de contraste hidrosoluble en las anastomosis bajas (95). La dehiscencia de las anastomosis esofágicas es la de más alta incidencia: 17,8%; estomago: 13,0% a intestino delgado, 41,6% a colon (96), algunos autores reportan disminución de las fugas anastomóticas de esófago a 7,5%-14% (97) como resultado de la superespecialización de los cirujanos y el uso de grapadoras desechables (98).

En Cirugía General se acepta una mayor probabilidad de dehiscencia para las anastomosis colorrectales y colocólicas (2,6%) que para las de intestino delgado (0.53%) ; el séptimo día postoperatorio suele el tiempo promedio para diagnosticar la fuga (99) pero hay autores que reportan un tiempo promedio de 12,7 días posoperatorios, en casos de anastomosis bajas, ileorrectales o en resecciones anteriores de recto, donde la anastomosis está situada en cavidad pélvica, con un cuadro clínico menos florido, que obliga a recurrir a exámenes radiológicos para diagnosticarlas.

Las dehiscencias de sutura más frecuentes son la de las anastomosis colorrectales y colocólicas cuya frecuencia varía desde 2.7% (100), 3.8% (101), a 6,8% (102)

También hay fugas en las anastomosis biliares y pancreáticas, una forma de confirmarlas está en la medición de la bilirrubina y de la amilasa en el líquido obtenido de los drenajes abdominales, si triplica las cifras de la bilirrubina o de la amilasa séricas, se confirma la existencia de fuga anastomótica, biliar o pancreática (103)

Muchos cirujanos de Vías Digestivas opinan que siempre existen pequeñas fugas después de las anastomosis digestivas, y que como son pequeñas pueden ser controladas por los mecanismos de defensa locales que la aíslan del resto de la cavidad abdominal, en base a esto, se ha propuesto clasificar las fugas en A (no requieren cambios de tratamiento), B (Tratamiento médico sin relaparotomías) y C (requiere laparotomía), tomando en consideración el grado de comunicación entre la luz y el compartimento extraluminal (104)

El cuadro clínico de dolor abdominal intenso, taquicardia, fiebre alta, rigidez abdominal, e inestabilidad hemodinámica es fácil de diagnosticar (105-106), pero evoluciones clínicas insidiosas, con febrícula e íleo prolongado, o fracaso para mejorar, deben hacer sospechar que existe una fuga anastomóticas (107).
Hay que distinguir entre fugas y abscesos, a veces estos son causados por pequeñas fugas, que pasan inadvertidas (108), y no se reporta la dehiscencia de sutura subyacente, de ahí, que el rango de dehiscencias de anastomosis publicado oscile entre 0,5-30%(109).

Se consideran factores de riesgo de dehiscencia de anastomosis: la cirugía de urgencia, la hipotensión transoperatoria, la hiponatremia y la hipoalbuminemia (110). En una enfermedad tan frecuente como la Apendicitis aguda, que afecta 7-10% de la población, con la que todos los médicos y el público están familiarizados, uno de cada 5 casos no es diagnosticado, y 15-40% de los operados tiene un apéndice normal (111). Comparando el desempeño entre residentes de Cirugía y de Emergencias Médicas en el diagnóstico de Apendicitis Aguda se obtiene 0.6 de efectividad diagnóstica clínica, 0.7 con la escala de Alvarado y 0.9 con la TAC (112), sobre todo en mujeres en edad reproductiva, la frecuencia de apéndices normales extirpados es mayor (113) .

La infección de órganos y espacios es dos veces más frecuente después de apendicectomía laparoscópica que por cirugía abierta (114-115).

Después de apendicectomía 28% de los pacientes reingresan (116), la mayoría por infección de la herida y complicaciones intraabdominales que requieren 0.7% de reoperaciones.

Las reoperaciones, no planificadas, por complicaciones relacionadas con la infección quirúrgica constituyen 1,34% del total de operaciones de los Servicios quirúrgicos (117), todos los reportes sitúan las fugas anastomóticas como la causa número uno de reintervenciones abdominales, lo cual confirmamos en nuestros casos. Del término reintervenciones no planificadas excluimos las relaparotomías programadas.

El tiempo de evolución preoperatoria de las apendicitis agudas incrementa el riesgo de reoperación, especialmente en pacientes con 4-5 días de evolución (118-119).

La mitad de los eventos adversos suceden en el salón de operaciones, sobre todo en las especialidades de oftalmología, ortopedia, y radiología invasiva. Destacan 5 categorías de hechos incorrectos quirúrgicos: operar al paciente equivocado, lado del cuerpo equivocado, región equivocada, operación o implante equivocado (120).
Es impresionante que análisis de causa-efecto de los eventos quirúrgicos adversos, revele que por cada uno, existe un promedio de tres fallos de los procesos de organización y administración de salud, entre ellos, manejo del paciente, comunicación, administración, documentación y comportamiento (121).

En la Tabla 7, Reintervenciones según causas y estado al egreso, vemos que las complicaciones posoperatorias constituyeron 50% de las causas de reintervención, ocupando la dehiscencia de sutura digestiva el primer lugar con 19 casos, seguida de las oclusiones posoperatorias por bridas y las fistulas digestivas externas con 9 casos cada una y las evisceraciones con 6. Hubo dos Hemotórax coagulados después de pleurostomías mínimas, 8 repleurostomías por obstrucción o dislocación de sonda torácica, 6 abscesos intraabdominales, y una miscelánea de otras complicaciones.

Las operaciones secuenciales representaron 15,2% (21/138) de los reintervenidos, tratándose sobre todo de peritonitis secundarias y pancreatitis necrotizantes sometidas a laparotomías programadas, y dos second look de infartos mesentéricos.

Objetivos no alcanzados en la primera operación causaron 14,5% (20/138) de reintervenciones, sobre todo por hemorragias digestivas recurrentes, sangramientos obstétricos, y empaquetamiento de grandes superficies cruentas.

La hemorragia posoperatoria es una indicación clara de reoperar, la presencia de sangramiento por los drenajes e hipovolemia es la causa de que se reintervengan el 74% de los pacientes con sangramiento posoperatorio, el resto se opera por inestabilidad hemodinámica, caída del hematocrito y distensión abdominal. En general 77% de los pacientes sangrantes, se re-exploran dentro de las 24 horas siguientes a la operación inicial (122).

El sangramiento posoperatorio puede proceder de 4 fuentes:

- superficies cruentas, donde la hemostasia fue incompleta o no se detectó sangramiento por hipotensión transoperatoria.

- vasos sanguíneos importantes cuya ligadura se deslizó por dejar un muñón corto (menos de 1 cm), o por existencia de lesión vascular proximal al punto de ligadura, u oclusión incompleta de la luz por rigidez de la pared vascular (123).

- lesiones iatrogénicas de bazo, hígado, mesos y otras vísceras, en general estas lesiones son reconocidas y reparadas en el transoperatorio, pero algunas pasan inadvertidas, sobre todo aquellas producidas por tracción con los separadores.

- sangramiento de las líneas anastomóticas, habitualmente intraluminales, expresados como sangramientos digestivos, y ocasionalmente, hacia cavidades. Pueden manejarse por vía endoscópica con mucha precaución para no romper las líneas de suturas (124-125).

A veces las condiciones locales no hacen sospechar un cuadro abdominal, y son la hipovolemia, y y la respuesta fallida a volumen lo que hace el diagnóstico (126).

Las Relaparotomías por complicaciones posoperatorias precoces tienen una Mortalidad de 29-71%, las causadas por hemorragia son menos letales 27-40%, que las asociadas a complicaciones infecciosas, factores agravantes son la edad, Urgencia de la primera laparotomía, peritonitis como Diagnostico inicial y Fallo Múltiple de órganos antes de la Relaparotomía (127).

La segunda causa de reintervención quirúrgica fueron las iatrogenias con 20,3%, en primer lugar, lesiones de la vía biliar con 13, compresomas 6, lesiones de uréter y vejiga 5 y cuatro neumotórax por punción de subclavia.

Las lesiones de la vía biliar suelen ocurrir durante las colecistectomías (lesiones altas de la vía biliar) o durante las exploraciones de colédoco (lesiones de la vía biliar baja).

Las lesiones son atribuidas a: acceso inadecuado, mala exposición, ayudantes no experimentados, falta de colangiografía operatoria, obesidad del paciente y disección prematura del triángulo de Calot (128).

El nivel de entrenamiento del cirujano y el volumen de casos que atiende la Institución son factores a considerar en las iatrogenias de la vía biliar, cuya reparación no solo es difícil, si no sujeta a complicaciones como la estenosis de la anastomosis biliar, colangitis a repetición y cirrosis biliar. La incidencia de lesiones de la vía biliar durante colecistectomías laparoscópicas se consideraba tres veces más frecuentes que con la cirugía abierta (129-130).

En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es el proceder más utilizado para extirpar la vesícula biliar; el mayor grado de entrenamiento y familiarización con esta técnica, ha convertido a la colecistectomía por laparotomía en un proceder poco utilizado, en el que cada vez los cirujanos están menos entrenados y con mayor probabilidad de cometer iatrogenias.

En Cuba la iatrogenia de la vía biliar tiene una incidencia de 1 por cada 300 a 500 intervenciones quirúrgicas, aproximadamente 0.001%, en Europa oscila entre 0.15% - 0.2% (131), pero la incidencia cambia de una Institución a otra y de un periodo de tiempo a otro.

En los Estados Unidos, la Colecistectomía es la operación abdominal que se realiza más frecuentemente, unos 700,000 casos al año, las lesiones de la vía biliar eran infrecuentes, alrededor de 2 lesiones cada 1,000 colecistectomías abiertas (132), con el uso de Cirugía laparoscópica las iatrogenias de las vías biliares se duplicaron (133), a pesar de la creciente experiencia con la colecistectomías laparoscópica (134), se calcula 1 lesión cada 120 colecistectomías laparoscópicas (135-136).

Entre los 28 eventos que nunca deben suceder en los procederes quirúrgicos los cuerpos extraños abandonados en cavidad abdominal ocupan el 4to lugar, el primero está ocupado por la Cirugía del lugar equivocado (137).

Aproximadamente
se abandona 1 cuerpo extraño (compresas, agujas, u instrumentos) cada 1,000-1,500 operaciones (138), con una frecuencia anual de 1,500 casos en Estados Unidos (139).

Las compresas quirúrgicas, que solemos llamar Compresomas, reciben el nombre de gosipiboma, textiloma, gasoma o muslinoma (140-141).

La mayoría de los cuerpos extraños se dejan en cavidad abdominal (54%), vagina (22%), tórax (7,4%) y el resto en cerebro, canal espinal, cara y extremidades, aunque las cifras varían en cada hospital, así como el tiempo que demoran en ser encontrados, en promedio 2,2-6,9 años (142).

Nunca debía quedarse un cuerpo extraño al término del proceder quirúrgico, pero hay dificultades en las operaciones muy largas, donde puede ocurrir sustitución del personal paramédico por cambio de turnos, horarios de almuerzo, etc.; en operaciones que requieren un gran número de compresas por pérdidas importantes de sangre, en las operaciones que se realizan al final del turno quirúrgico o en las madrugadas, cuando el equipo de trabajo ya está fatigado (143-144).

La prevención del abandono de cuerpos extraños en el cuerpo de los pacientes, durante el acto quirúrgico, se ha controlado tradicionalmente con el conteo manual de las compresas, al principio y al final de las operaciones, así como del instrumental utilizado, en la actualidad Asociaciones de enfermeras de Sala de Operaciones han recomendado realizar 4 conteos separados durante cada acto quirúrgico (145).

Cuando el conteo inicial no coincide con el conteo realizado al final de la intervención, se realiza la exploración manual y visual de la cavidad y si no aparece, debe indicarse una radiografía transoperatoria de la región operada.
Aun un conteo correcto, no garantiza un 100% de seguridad de que no se deje ningún cuerpo extraño, así como tampoco, un conteo discrepante, significa que se quede un cuerpo extraño en cavidad, en la mayoría de los conteos discrepantes lo que ha ocurrido es un desplazamiento del objeto fuera de la cavidad y fuera del área de conteo.

En la actividad quirúrgica, en uno de cada 8 casos sucede un conteo discrepante, aproximadamente cada 14 horas de tiempo quirúrgico o una vez cada 85 conteos (146).

En Cirugía Cardiovascular la frecuencia de cuerpos extraños abandonados es menor aun, de 1 por cada 7,000 cirugías, el conteo final de los ítems utilizados es efectivo para detectar 77% de los cuerpos extraños abandonados y para prevenir solo 54%(147).

En cirugía pediátrica son las operaciones ginecológicas las de mayor riesgo de dejar cuerpos extraños y aunque se observa aumento de la estadía y los costos, no hay aumento de la mortalidad (148).

El conteo manual no garantiza que no queden cuerpos extraños. En algunas instituciones se hacen estudios radiológicos a todos los casos operados, el estudio costo -efectividad demuestra que una demanda legal está en el rango de $44,000 dólares por caso, una radiografía $705 dólares y el conteo manual rutinario $1,155 por operación (149).

Las radiografías sistemáticas no previenen todos los casos de cuerpos extraños (150).

Es evidente que, ni los conteos de compresas e instrumentos, ni los Rx sistemáticos al final de cada operación, pueden garantizar la eliminación de los cuerpos extraños inadvertidos en cavidad. Sin duda, confesamos que el número de casos de cuerpos extraños que encontramos está por encima de lo observado en otras Instituciones, y que este error se debe a no permanencia del mismo personal en sala de operaciones o realización de dobles funciones, errores que son de naturaleza organizativa y administrativa.

La frecuencia de lesión ureteral durante cirugía ginecológica es de 1% (153), con el mayor porcentaje durante las histerectomías abdominales y vaginectomías parciales.

El uréter se lesiona cuando se aplasta con una pinza hemostática, se liga, se secciona parcial o totalmente, se angula, se desvasculariza por excesiva disección o electrocoagulación de sus paredes, o se reseca, inadvertidamente, un segmento del conducto, en general el momento de mayor riesgo de lesión de uréter es durante el pinzamiento y ligadura de los vasos uterinos.

Las lesiones de vejiga se producen durante la separación de la vejiga del útero en las operaciones ginecológicas y con menor frecuencia durante la apertura del peritoneo en el área de la reflexión peritoneal de la vejiga.

La Cirugía del sitio equivocado es un evento inaceptable, que aunque sucede raramente, tiene una incidencia calculada de 1 cada 112, 994 operaciones (154).

No tenemos ningún caso de cirugía del sitio equivocado.

En 33.8% de las muertes posoperatorias se ha identificado un evento adverso responsable del desenlace fatal (155). Bajo el nombre de eventos adversos, se incluyen errores diagnósticos y terapéuticos, no solo cometidos por los Cirujanos, también enfermeras, laboratoristas, radiólogos, anestesiólogos, endoscopistas y personal paramédico. En el caso de las Reintervenciones, el error frecuente es la demora en decidir la Reintervención (30), un punto recurrente en todas las investigaciones sobre Reintervenciones Quirúrgicas, es la búsqueda de criterios validos y oportunos para realizarlas, criterios que no permitan demoras innecesarias ni laparotomías blancas.

La Tabla 8, Reintervenciones según ingreso inicial y estado al egreso, revela que en nuestros casos 79,7% (110/138) de las reintervenciones se efectuaron en pacientes ingresados y operados de urgencia; 80,7% (21/26) de los fallecidos también pertenece a este grupo, la probabilidad de Reintervención y muerte en las urgencias es mayor (OR: 1.09, IC 95%: 0.37-3.19) respecto a los ingresos electivos, con p= 0.02, una diferencia significativa.

Los pacientes sometidos a operaciones de emergencia son de alto riesgo de obtener malos desenlaces, pero se conoce muy poco acerca de la variabilidad de la calidad de los servicios entre los diferentes hospitales y entre los diferentes procedimientos en un mismo hospital. Un estudio comparativo (156) entre apendicectomía, colecistectomía y resecciones colorrectales en 95 hospitales, respecto a la morbi-mortalidad de estos procedimientos, reveló que de 30,788 apendicetomías, 1,984 (6.44%) presentaron alguna morbilidad y 1,140 (3.70%) pacientes tuvieron una complicación seria o murieron. De 5,824 colecistectomías, 503 (8.64%) pacientes desarrollaron alguna morbilidad, y 371 (6.37%) murieron o tuvieron una complicación grave. De 8,990 resecciones colorrectales, 4,202 (46.74%) experimentaron alguna morbilidad, y 3,736 (41.56%) una morbilidad severa o murieron.

Un estudio retrospectivo de 152 pacientes operados de cirugía abdominal urgente reporta que el diagnostico operatorio, la operación realizada, las comorbilidades, la duración de la cirugía, y la calificación del cirujano no se relacionaron con la morbimortalidad de sus casos, pero tuvieron un 25% de mortalidad en urgencias (157).

En nuestros casos la intervención quirúrgica de Urgencia aumentó el riesgo de muerte y reintervención 1,1 veces.

En la Tabla 9, Reintervenciones según escala ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) y estado al egreso, establecimos el punto de corte de ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) en 15 puntos, notando que 55 de los 112 Vivos (49,1%), y 5 de los 26 fallecidos (19,2%) tenían 15 o menos puntos, un total de 60 pacientes reintervenidos tuvieron un ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) en el nivel de solo observar e investigar, eso representa 42,0% de falsos negativos (58/138), ya que dos pacientes 1,4% (2/138) de este grupo tuvieron laparotomías blancas.

ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) tuvo una sensibilidad de 57%, en cuanto a especificidad, clasificó correctamente los dos casos de hallazgos negativos, esto no coincide con lo reportado en Cuba por Lombardo Vaillant y col. (158) que encontraron sensibilidad 97,67%, IC [96,48 a 98,86], especificidad 80,89, IC [80,54 a 81,25] de ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) en 47 pacientes con complicaciones infecciosas intraabdominales, una población diferente a la nuestra que engloba no solo los casos de infecciones intraabdominales, además esos investigadores establecieron el punto de corte en 11, lo cual modifica los resultados.

Queda claro que la necesidad de reintervención no puede descansar en que el paciente alcance una puntuación determinada, en el ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) se recomienda reintervenir a partir de los 20 puntos, solo 35,5% (49/139) de nuestros pacientes alcanzaron este puntaje, sin embargo es una herramienta que podemos usar al lado del paciente para decidir en momentos de incertidumbre diagnostica, cuando ni el hallazgo clínico ni los exámenes complementarios nos ayudan a tomar conducta.

La escala ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) es sencilla, y eso la hace fácil de recordar, pero tiene el inconveniente de no definir que considera falla renal (cifras de creatinina, ml de orina), ni falla respiratoria (Sat. O2 Hb, PaO2) y de no establecer rangos para las variables, lo que ha contribuido a que su uso no se haya popularizado, originalmente descrita por Pusajó y col. en 1993 (5) como un índice predictivo para realizar reoperaciones por complicaciones sépticas intraabdominales surgidas después de cirugía electiva, tampoco es aplicable en pacientes con peritonitis ingresados en UCI, sedados y ventilados, en los que el dolor abdominal es difícil de evaluar (159).

En la Tabla 10, Reintervenciones según escala POSSUM y estado al egreso, la mayor parte de los reintervenidos (78,2%) puntuaban más de 25 puntos de POSSUM (108/138), con 92,3% (24/26) de mortalidad, sin calcular la formula de Morbilidad y Mortalidad aplicada por Copeland (6).

El mayor número de casos y de fallecidos se encontró en el grupo de 26-50 puntos, los investigadores dividen la escala de puntos de POSSUM de acuerdo a sus hallazgos en deciles, quintiles, o cuartiles, en este trabajo preferimos hacerla en cuartiles: considerando de bajo riesgo el grupo de 0-25 puntos (no existe riesgo cero en POSSUM), mediano riesgo de 26-50 puntos, de alto riesgo de 51-75 puntos, y de muy alto riesgo más de 75 puntos.

La sensibilidad de POSSUM hasta 50 puntos es de 36%, se eleva al doble (74,1%) después de los 51 puntos.

La mayor mortalidad la observamos en el Grupo de Mediano riesgo, hallazgo que coincide con lo reportado por algunos autores (160). La puntuación de los parámetros fisiológicos está ligada a la presencia de comorbilidades, y se asocia más a la predicción de mortalidad, mientras que la de los parámetros quirúrgicos se asocia a morbilidad y probabilidad de reintervención.

Se ha argumentado que POSSUM no es simple ni práctico (161), y aunque exagera la Mortalidad esperada, se utiliza ampliamente en auditorias medicas de los servicios quirúrgicos en el Reino Unido. Incluso en los grupos de bajo riesgo la mortalidad mínima predicha por POSSUM es 1.08% y con P-POSSUM 0.20%(162).
Esto se debe al cálculo matemático de P-POSSUM más bajo posible es más alto que el observado en el grupo de bajo riesgo, jóvenes aptos, sometidos a cirugía menor electiva (163).

La mayor critica a POSSUM como índice predictivo es que solo puede calcularse después de la operación (72), en nuestros casos el cálculo posoperatorio retrospectivo de POSSUM no ayudó a decidir la reoperación.

En la Tabla 11, Mortalidad predicha por POSSUM, vemos los Resultados de aplicar la formula de predicción de la mortalidad publicada por Copeland en el año 2002(164).

También existe un sitio web (165) gratuito en Internet para calcular POSSUM introduciendo los datos requeridos, que ofrece tres fórmulas diferentes.

Con fines de auditorías medicas y de comparación institucional o de cirujanos, la relación de número de muertes observadas/ número de muertes predichas (O/E), se usa para medir desempeño: una relación 1.00 indica desempeño aceptable; mayor de 1.00, peor que lo esperado; menos de 1.00, mejor que lo esperado (164).

La relación observado-esperado fue de 0.83, obteniendo un desempeño mejor de lo esperado, aplicando el estadígrafo de Hosmer–Lemeshow obtuvimos χ2=0.0847, P=0.3518 que expresa que no hubo diferencias significativas entre las muertes observadas y las esperada.

Hay estudios que reportan sobre-predicción de Mortalidad con POSSUM, especialmente en poblaciones de bajo riesgo (166) y con POSSUM y todas sus variantes (167-168-169-170).

Pero esto no sucedió en nuestros casos, donde la predicción de mortalidad fue exacta en el grupo de bajo riesgo (0-25 puntos).

El rango de sobrestimación de la Mortalidad esperada por POSSUM y sus variantes frente a la observada es de 5-10% (171-172), en nuestros casos la sobrestimación de la Mortalidad fue de un 19%, POSSUM predijo la muerte esperada de todos los pacientes con más de 75 puntos, correspondiendo al grupo de mayor riesgo.

Los puntajes pronósticos predicen tendencias de comportamiento de grupos de alto y bajo riesgo pero los desenlaces individuales no son predichos con exactitud, otros factores influyen en el desenlace final, como los recursos de la institución, la experiencia del team quirúrgico y capacidades de estancias prolongadas en Terapia Intensiva, inconveniente no solo atribuible a POSSUM, también a otras escalas pronósticas.

En los hospitales de veteranos de los EU la Mortalidad de los primeros 30 días posoperatorios es 9% y la Morbilidad 30% (173); estudios británicos refieren que 6% de los pacientes mueren en los 30 primeros días posoperatorios, al año esta cifra aumenta a 10,8%, concediéndole a P-POSSUM un área bajo la curva ROC de 0.90 de poder discriminatorio (174), lo cual hace que esta variante sea aun más exacta que POSSUM que alcanza 0.80.

Como pronóstico general, POSSUM en nuestra totalidad de casos fue acertado, pero como predictor individual no es ciento por ciento exacto.

De acuerdo a la literatura la sobrestimación de la Mortalidad con POSSUM es mayor con las puntuaciones más bajas (175), la puntuación fisiológica más baja es 12, y la quirúrgica mínima es 6, cuando se le aplica el predictor de POSSUM de mortalidad a estos rangos se obtiene un 1,1% de mortalidad esperada, que está por encima de la observada en adultos sanos operados de hernias no complicadas: 0.001%. (7) y subestima la morbilidad (12).

En una auditoria a 41 procederes en 43 Hospitales nacionales de Japón (176), donde la mortalidad fue tomada como medida de calidad, el valor predictivo de P-POSSUM fue de 0.81 (0.75-0.88), otro estudio japonés considera a POSSUM un buen predictor de Morbi-mortalidad y establece como punto de corte una puntuación de 22(177), otros autores han obtenido predicciones inferiores a 0.80 (178-179-180-181-182).

En nuestra experiencia POSSUM es complicado pues requiere aplicar una fórmula matemática y no la simple suma de los puntos obtenidos, no alcanza nunca 95% de efectividad pronostica de morbimortalidad y tampoco resulta un buen predictor de reintervenciones, pero es un instrumento de comparación internacional entre las diferentes Instituciones, especialidades y cirujanos.

Estamos de acuerdo con Bollschweiler (183) con que ninguno de los scores examinados es útil para la predicción preoperatoria de la evolución posoperatoria de un paciente individual.

En la Tabla 12, Reintervenciones según presión intraabdominal (PIA) y estado al egreso, observamos que en la mayoría de los pacientes reintervenidos no se midió presión intraabdominal (PIA) (76,1%), solo consta en 33 de los 138 pacientes reintervenidos, y tampoco de manera sistemática, por lo que no podemos sacar ninguna conclusión valida de nuestros hallazgos, excepto lamentar que en muchos casos se midió la presión intraabdominal (PIA) y no se documentó en la HC o se midió una sola vez para ayudar a decidir una reintervención dudosa.

Elegir 15 cm de H20 u 11 mm Hg (en realidad 10,95 mm HG) como punto de corte para dividir la muestra en pacientes sin hipertensión abdominal ( presión intraabdominal (PIA) ≤ 15 cm de H20 u 11 mm Hg) o con hipertensión abdominal ( presión intraabdominal (PIA) >15 cm de H20 u 11 mm Hg) es simplificar la escala tradicional de cuatro grados, en vista de que los efectos deletéreos de la hipertensión abdominal comienzan a partir de los 10 mm Hg, incluir otros rangos solo contribuye a conductas expectantes, llegar a la certeza de la necesidad de reintervenir cuando existe fallo de órganos hace dudar de la validez de las escalas pronosticas.

En Cuba, la experiencia publicada (184) reporta una presión intraabdominal (PIA) promedio antes de la reintervención de 14,95 ± 5,2 cmH2O, y post- reintervención 12,17 ± 3,44 cmH2O, diferencias significativas (p < 0,05).

Es la tendencia de la presión intraabdominal (PIA) al aumento o al decremento lo que apoya o no el criterio de reintervención, hecho reconocido por Moore (185), pero esperar porque la presión intraabdominal (PIA) se eleve a una determinada cifra puede retrasar una reintervención necesaria.

La medición de la presión intraabdominal se ha regularizado midiendo la presión a través de un catéter de Foley en la vejiga (186), pero a solo 30% de los pacientes quirúrgicos de la terapia intensiva se les monitorea la presión intraabdominal (PIA) (187).

En el sistema de clasificación de Burch (21),la hipertensión abdominal se define como una presión mayor de 10 mm Hg, en pacientes no críticos la presión intraabdominal (PIA) normal promedio es 6.5 mm Hg (188), en el posoperatorio el edema de las vísceras abdominales y la disminución de la compliance abdominal causada por el dolor, produce niveles parecidos de presión intraabdominal (PIA).

Esperar que la presión aumente puede causar un síndrome compartimental de una mortalidad de 50% (47), aunque el momento optimo de descompresión se desconoce, son las tendencias de los cambios de presión más importantes que la cifra absoluta.

La Hipertensión abdominal se caracteriza por distensión abdominal, los hemidiafragmas se desplazan hacia arriba, con disminución de la compliance y el volumen torácico; se incrementan la presión pico de las vías aéreas, la presión intratorácica, y la presión venosa central; hay disminución del gasto cardiaco, por aumento de las resistencias venosas sistémicas (aumenta la poscarga), hay disminución del retorno venoso, hipercapnia, hipoxia, acidosis y oliguria. El desarrollo de fallo de órganos es un indicador de síndrome compartimental y de la necesidad de descomprimir el abdomen.

La descompresión súbita del abdomen puede provocar un aumento del volumen tidal, con alcalosis respiratoria y caída rápida de la precarga efectiva, debido a la expansión de las venas abdómino-pélvicas, lo que traerá hipovolemia y fallo cardíaco agudo. La carga acumulada de hidrogeniones, potasio y radicales libres será liberada de forma masiva a la circulación y se producirá un síndrome agudo de reperfusión, por tanto hay que prevenir el síndrome compartimental y un indicador mejor que la toma de la presión intraabdominal (PIA) es hallar la presión de perfusión de las vísceras abdominales.


Presión de perfusión intraabdominal

La presión de perfusión abdominal es una medida de la perfusión visceral, se obtiene de la diferencia entre la presión arterial media y la presión intraabdominal, y es más significativa que la presión intraabdominal (PIA), en cuanto a predecir los efectos del aumento de la presión intraabdominal sobre la perfusión de las vísceras abdominales, además de su utilidad como meta de reanimación: mantener una presión de perfusión abdominal igual o mayor a 60 mmHg se correlaciona con la supervivencia en el síndrome compartimental abdominal (189-191).

Ningún modelo pronostico de los analizados incluye la presión intraabdominal (PIA) ni la presión de perfusión intraabdominal como variables de interés, sin embargo la inclusión de estos parámetros puede mejorar la exactitud de los modelos pronósticos.

En la Tabla 13, Reintervenciones según calificación del cirujano y estado al egreso, encontramos que la mayoría de los pacientes reintervenidos fueron operados inicialmente por especialistas (61,6%), 23,2% por residentes y 15,2% por profesores, lo que no revela el comportamiento del servicio de cirugía del hospital Enrique Cabrera, donde 30-35% de la actividad quirúrgica es realizada por los residentes, por lo que las Reintervenciones no pueden adjudicarse a rendimiento de curvas de aprendizaje.

Considerando a los especialistas y profesores como un mismo grupo, el OR: 0,99 (IC 95%: 0,36 a 2,73, revela que la calificación del cirujano no se relacionó con la frecuencia de reintervenciones, las operaciones más difíciles y complejas en general no son realizadas por el personal en formación, sino por los especialistas ya graduados y por tanto no supervisados.

Eso nos lleva directamente al problema de las competencias y los desempeños, por ejemplo, para alcanzar las competencias básicas en las operaciones laparoscópicas se requiere realizar de 30-50 procedimientos, en ciertas operaciones como la reparación laparoscópica de hernias la cifra es 100-200 casos (192-193), sin embargo los programas de entrenamiento de los residentes exigen menos de 10 casos (194), por lo que ese entrenamiento reducido no los hace competentes (195).

Aunque 200 colecistectomías laparoscópicas es la cifra que determina el fin de la curva de aprendizaje para esta operación la incidencia de lesión de la vía biliar no desaparece del todo (196).

El entrenamiento de los programas de residentes, que duran de 3-5 años, puede no cumplir las expectativas del desempeño esperado de los egresados como especialistas de Cirugía (197). Existe un dilema entre la competencia que prometen los programas de residencia y la verdadera competencia que alcanza el residente, especialmente la que él siente que posee (198).

Mientras que un músico profesional, un atleta de élite o un máster de ajedrez necesita 10 años o 10,000 horas de práctica para alcanzar el grado (199), el número de operaciones realizadas por los residentes no cubre todo el espectro de los al menos 200 procederes que contemplan los core curriculum de las residencias de Cirugía General.

También existe diferencia entre lo que los profesores de Cirugía enseñan y lo que los Residentes quieren aprender, los primeros enseñan fisiopatología e historia natural de la enfermedad, los residentes se interesan más por las técnicas (200).

Ante ese panorama no es sorprendente que 13% de los pacientes quirúrgicos de Cirugía General y vascular se compliquen, y 2% fallezcan en el postoperatorio (197), no obstante, la falta de supervisión a los residentes no es responsabilidad de ellos.

La recomendación de aprendizaje en simuladores puede mejorar la seguridad del paciente y las habilidades quirúrgicas de los residentes (201).

En una revisión de 607,683 casos quirúrgicos procedentes de 234 hospitales, del 2006 al 2009, el programa de mejoría de la calidad del colegio Americano de cirujanos American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), encontró que los residentes de Cirugía ocasionaban 6.1% de morbilidad adicional, pero no mortalidad, que se mantenía en 1.4 muertes cada 1,000 procedimientos de cirugía general y vascular (202).

En nuestros casos solo 23,2% de las operaciones iniciales fueron realizadas por residentes, y ninguna Reintervención fue hecha sin la presencia de un especialista, de un profesor, o de ambos, concluyendo que 76,8% de las operaciones que resultaron en Reintervenciones quirúrgicas estuvieron a cargo de cirujanos certificados en la especialidad.

Alrededor 0,5 - 15% de todas las laparotomías son relaparotomizados, con 40% de mortalidad promedio; la cirugía gastrointestinal, los hospitales docentes y los hospitales que atienden trauma son los que tienen las más elevadas incidencias de reintervención (203).

Usualmente la relaparotomía se basa en criterios clínicos (dolor abdominal, fiebre, ausencia de ruidos hidro-aéreos) y en segundo lugar los criterios radiológicos positivos, sobre todo la TAC que logra hasta 97% de exactitud.

En general, los criterios no son puros, un mismo paciente puede reunir criterios clínicos, radiológicos o humorales, todos positivos, o una mezcla de positivos, negativos y sospechosos, en esta investigación se le otorgó el crédito al criterio en el que se baso la decisión final de relaparotomía, todas las laparotomías programadas se consideraron realizadas por criterios clínicos y la relaparotomías a demanda, por criterios humorales.

En nuestros casos (ver Tabla 14 en Anexos) la unión de todos los criterios logro diagnosticar 84% de los casos positivos.

Decidir una Reintervención quirúrgica es un tema muy discutido, cada paciente es único, por tanto cada decisión es individual, tomada en un contexto clínico diferente, con los recursos diagnósticos disponibles, según las características de cada Institución; también cada cirujano es único en su capacidad de decidir y de aceptar fracasos y aciertos.

Se teme reintervenir casos y no obtener hallazgos que justifiquen la exploración, se ha publicado un 14% de relaparotomías negativas (204).

En nuestros casos encontramos 1,4% (2/138) de relaparotomías negativas, hay cirujanos que consideran negativa una exploración donde no hay pus ni fibrina abundantes, otros evalúan hallazgo patológico cualquier cantidad de liquido intraperitoneal por encima de 50 ml, incluyendo el liquido color cetrino y el serohemático, el aislamiento de gérmenes patógenos o no patógenos (oportunistas), o la demostración de 250 leucocitos o más por milímetro cubico de liquido peritoneal.

Los criterios clínicos para decidir una reexploración pueden ser muy evidentes: una evisceración, el shock hipovolémico que no responde a volumen, un drenaje o apósitos embebidos de sangre, bilis o líquido intestinal en ausencia de ostomías.

Sin embargo, síntomas como fiebre, dolor abdominal e íleo paralitico son parte de la evolución posoperatoria esperada y aceptable de la Cirugía mayor Abdominal, que incluso pueden no advertirse en un paciente sedado y con analgesia contínua posoperatoria. Se ha reportado la presencia de signos clínicos positivos en menos del 40% de los casos relaparotomizados (204). Hasta 79% de los pacientes con infección intraabdominal persistente no tienen signos clínicos (205), la positividad de los signos y síntomas locales disminuye aún más, a mayor número de relaparotomías (204).

De los 138 pacientes operados, 37 tuvieron una clínica positiva en la que se basó la indicación de reoperación, solo uno de ellos fue un falso positivo.

Los Criterios clínicos positivos fueron responsables de 26% (36/138) de nuestras relaparotomías, con 73,1% (101/138) de falsos negativos y 0,7% (1/138) de falsos positivos para una sensibilidad de 35%, especificidad 50% y valor predictivo positivo de 97%. En 101 pacientes el examen físico se considero negativo o sin suficientes criterios positivos para decidir las relaparotomías.

El Dolor abdominal (83/138) y la Distensión abdominal (55/138) aumentan el riesgo relativo de reintervención (RR: 1,50. IC: 1,18-1,92), pero en los casos críticos el riesgo aumenta más de cuatro veces (30).

Aunque los criterios clínicos tuvieron una baja sensibilidad para decidir la relaparotomía, sirvieron para indicar exámenes complementarios diagnósticos ante una signología clínica sospechosa o poco florida.

Los criterios de relaparotomía basados en los resultados de los exámenes de laboratorio como hemograma, leucograma, creatinina, gasometría, etc., buscando anemia, infección, o fallo orgánico se interpretan en referencia al cuadro clínico, las relaparotomías realizadas en busca de infecciones abdominales ocultas en pacientes con fallo orgánico solo tienen 13% de positividad y 93% de mortalidad (206).

Los exámenes de laboratorio en nuestra serie fueron positivos en 27,2% (27/99), para una sensibilidad de 19%, especificidad de 100%, y valor predictivo positivo de 100%.

La leucocitosis, la hipoxemia, el aumento de la creatinina por encima de 2 mg, los desequilibrios ácido-básicos y el descenso de la hemoglobina por debajo de 100 gramos por litro fueron las alteraciones humorales asociadas a las reintervenciones en nuestra serie de casos.

Se ha ponderado el riesgo de relaparotomías positivas en los pacientes con peritonitis respecto a los valores de varios parámetros (207):

Por cada 1 mmol/l de disminución Hemoglobina un riesgo de reintervención de 0.40; por cada mm Hg de disminución de PaOi/Fi02 un riesgo de reintervención de 0.99; por cada 1 mmol/l de aumento del Sodio sérico un riesgo de reintervención de 1.10.

Datos de 23,348 pacientes tratados en 251 hospitales, obtenidos de la base de datos de National Surgical Quality Improvement Program (208) determinaron que la anemia preoperatoria es un riesgo de complicaciones posoperatorias, de estadía prolongada y mortalidad (OR: 1.83; IC 95%: 1.05-3.2).

Los exámenes imagenológico se realizaron en 96 pacientes, y consistieron en Ultrasonidos, Rx simple y contrastados y TAC, fueron positivos en 54 casos (56%), con Sensibilidad 100%, Especificidad 66%, y Valor Predictivo positivo 98%.

En los primeros días posoperatorios, las pruebas imagenológicas no son muy útiles, debido a la presencia de edemas, hematomas y seromas en las zonas quirúrgicas.

La Radiología simple de abdomen tiene menos utilidad en el posoperatorio debido al íleo, que genera imágenes confusas. La imagen de un absceso puede verse como un acúmulo anormal de gas extraluminal en forma de burbuja, de patrón moteado, o de interfase hidroaérea, signos indirectos de colecciones intraabdominales son la elevación del hemidiafragma, derrame pleural reactivo o desplazamiento de asas intestinales llena de aire.

Las radiografías simples pueden completarse con contraste de bario, pero exponen las líneas de sutura recientes a los aumentos de presión intraluminal generados por la entrada del contraste, y si hay perforaciones, la diseminación del sulfato de bario hacia cavidad peritoneal agrava la inflamación peritoneal y reduce la visibilidad del ultrasonido y la TAC. Para obviar este peligro, se ha usado material de contraste hidrosoluble, con menor resolución visual.

La ecografía permite una valoración rápida sin necesidad de traslado del paciente al departamento de RX, como el haz de ultrasonido no es trasmitido por el gas de las asas intestinales y el hueso subyacente, su utilidad puede estar limitada por el íleo y el Neumoperitoneo posoperatorio. Es excelente en las zonas donde existen ventanas sonoras (209), como el Hipocondrio derecho (hígado y riñón), Hipocondrio izquierdo (bazo, riñón) y la pelvis (vejiga) Es una investigación no invasiva, barata, repetible (seguimiento evolutivo), y permite guiar la aspiración con aguja con fines diagnósticos y terapéuticos.

En la apendicitis aguda la ecografía en los adultos tiene sensibilidad 83% y especificidad 93%, y la Tac sensibilidad 94% y especificidad 94% (210).

La TAC simple y contrastada es la que obtiene mejores resultados, pero se ha planteado que en el paciente postoperado tiene un 10% de falsos positivos y un 10% de falsos negativos a causa de la inflamación de los tejidos blandos, la distorsión anatómica y acumulaciones de líquidos constituidos por sangre vieja, suero y soluciones de lavado utilizados durante la intervención, especialmente en Politraumatizados y peritoníticos, recomendando algunos autores no realizar la TAC antes del octavo día posoperatorio en los pacientes sépticos (211).

A pesar de esto, la TAC cuenta con mayor resolución anatómica, es fácilmente realizable y ofrece la oportunidad de efectuar el drenaje percutáneo en el postoperado complicado, siempre que el paciente tenga estabilidad hemodinámica, que permita su traslado al Departamento de Radiología.

La TAC de abdomen y pelvis, es de elección para diagnosticar la infección intra-abdominal: detecta pequeñas cantidades de líquido, áreas de inflamación, y enfermedades gastrointestinales, con elevada sensibilidad (211).

En general, nuestra conducta en el posoperatorio complicado es realizar Ultrasonido primero, en busca de liquido libre y colecciones, o Rx simple si sospechamos obstrucción abdominal u objetos abandonados en cavidad, si estas investigaciones fracasan para establecer diagnóstico inmediato, realizamos la TAC de urgencia, sea cual sea el día de evolución posoperatoria en que se encuentre el paciente y siempre que su estado permita el Traslado al Tomógrafo.

Consideramos que cuando la Clínica es positiva, el criterio de Reintervención es válido y no necesita de confirmaciones adicionales, pero ante una clínica sospechosa si deben realizarse exámenes complementarios para precisar la necesidad de Reintervención.

Los Criterios de los Exámenes de laboratorio e Imagenológicos son un apoyo importante a la hora de tomar decisiones controvertidas, pero el deterioro clínico del paciente, su empeoramiento o no mejoría, a pesar de investigaciones negativas, no debe retrasar una reintervención necesaria, que debe ser decidida por un grupo asistencial multidisciplinario que haga re-evaluaciones periódicas y frecuentes del paciente.


CONCLUSIONES

1. La frecuencia de reintervenciones fue similar en todos los grupos de edades, pero los pacientes de más de 60 años constituyeron las dos terceras partes de los fallecidos. Hubo predominio del género masculino, para una relación 1,4:1 con el sexo femenino. La estadía más frecuente estuvo en el rango de 8-30 días.

2. La mitad de los pacientes reintervenidos tenían comorbilidades y prácticamente, todos los fallecidos, tenían comorbilidades.

3. Las entidades clínicas más proclives a reintervención, en los 30 días siguientes a la primera operación, son las peritonitis, las obstrucciones intestinales, los grandes dramas abdominales y la litiasis vesicular y las operaciones más proclives a reintervención son las resecciones de tubo digestivo, especialmente las que implican anastomosis de colon y recto.

4. Las causas más frecuentes que motivaron las reintervenciones fueron las complicaciones posoperatorias, las operaciones secuenciales y las iatrogenias quirúrgicas.

5. Las 4/5 partes de los reintervenidos y de los fallecidos fueron ingresos iniciales urgentes.

6. El ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) solo sirvió para predecir un tercio de las Reintervenciones y el POSSUM es más predictor de mortalidad que de Reintervención. En la mayoría de los pacientes reintervenidos no se midió presión intraabdominal (PIA), pero ninguna de las escalas pronósticas utilizadas fueron totalmente fidedignas en cuanto a predicción de reintervención.

7. Las tres cuartas partes de las operaciones que requirieron reintervención, fueron realizadas por especialistas de Cirugía General.

8. El manejo conjunto de todos los criterios tiene una sensibilidad de 0.84, el empeoramiento o no mejoría del paciente, es una alerta de necesidad de valorar reintervención, la cual no debe retrasarse aun en presencia de clínica e investigaciones negativas.


RECOMENDACIONES

1. Un grupo asistencial multidisciplinario debe hacerse cargo del seguimiento de los casos reintervenidos o en riesgo de serlo.

2. Los pacientes con Factores de Riesgo deben ser admitidos en las Salas de Terapia para un seguimiento más estrecho.

3. La prevención y el diagnostico temprano de las Complicaciones es esencial para prevenir o realizar reintervenciones no demoradas.

ANEXOS

ANEXO 1

Paciente: __________________________________________________
HC__________ Edad________ Sexo_______ Fecha Ingreso__________
APP________________________________________________________
D. Operatorio____________________________ Urgencia___ Electiva___
Operación Realizada___________________________________________
Fecha Operación__________________
Cirujano________________________ Categoría_____________________
Iatrogenias___________________________________________________
Errores o Eventos Adversos______________________________________
Complicaciones Posoperatorias___________________________________
Criterios Utilizados para decidir la Reintervención:

a) Clínicos ___________________________________________
b) Laboratorio___________________________________
c) Imagenológicos_______________________________
d) Todos los criterios anteriores___________________________
e) No especificado______________________________________
f) presión intraabdominal (PIA)
_______________________________________________

Día Postoperatorio de reintervención
_____________________________________
Primera Reintervención realizada
_____________________________________________
Segunda Reintervención realizada
_____________________________________________
Tercera Reintervención realizada
_____________________________________________
Cuarta Reintervención realizada
_____________________________________________
Otras
________________________________________________________________
Diagnóstico de AP
______________________________________________________
Diagnóstico de Necropsia
________________________________________________
Problemas institucionales reportados
_______________________________________
Fecha de Egreso
_______________________________________________________
Estado al Alta
__________________________________________________________

ANEXO 2. ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index)


Paciente: ___________________________________________________
HC__________ Edad________ Sexo_______ Fecha Ingreso__________
Fecha de 1ra Operación_______________________________________
Fecha Reintervención ________________________________________
Fecha de ARPI ______________________________________________
Puntuación ARPI ____________
_________________________________

Conducta:_______________________________________________ 

TABLA 7: REINTERVENCIONES SEGÚN OPERACIÓN INICIAL Y ESTADO AL EGRESO.

Fuente: Historias clínicas de pacientes, Informes oficiales de Comité de Fallecidos, Comité Actividades Quirúrgicas. Departamento Archivo y Estadística Hospital Enrique Cabrera.

TABLA 9: REINTERVENCIONES SEGÚN ESCALA ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) Y ESTADO AL EGRESO.

Fuente: Anexo 2

TABLA 10: REINTERVENCIONES SEGÚN ESCALA POSSUM Y ESTADO AL EGRESO.

Fuente: Anexo 3

TABLA 11: MORTALIDAD PREDICHA POR POSSUM 

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