El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, es una disfunción endocrino-metabólica de alta prevalecía (5-10%) en la mujer, de etiología incierta y que se encuentra en estrecha asociación a resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2, las que suelen presentarse precozmente.
Estrategia de intervención en el síndrome de ovario poliquístico
MSc. Dra. Alexis Díaz Brito. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Sede Dirección Municipal de Salud en Cienfuegos.
MSc. Dr. Alberto Jorge Fernández. Especialista de Segundo Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Sede Policlínico Universitario José Luís Chaviano Cienfuegos.
MSc. Dr. Santiago Bernia Sarria. Profesor Instructor. Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia verticalizado en cirugía endoscópica. Sede Hospital Universitario Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
MSc. Dr. Joselin Moreno Torres. Profesor Asistente. Especialista de Segundo Grado en Ginecología y Obstetricia verticalizado en cirugía endoscópica. Sede Hospital Universitario Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos
RESUMEN
Se realiza una propuesta de intervención sobre el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico que es aprobada por expertos. Para la selección de los expertos, se aplicó a especialistas en el tema el instrumento para determinar la competencia de los mismos. Este instrumento fue aplicado a un total de 18 de éstos se seleccionaron 8, procedentes del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, CUBA.
En el cuestionario a se le ofrece una síntesis de los aspectos más importantes tenidos en cuenta para la elaboración de las propuestas de intervención para la patología investigada y se aplicó con la intención de buscar los juicios valorativos que permitieran validar las propuestas de intervención y los restantes aspectos investigados. Se pretende que los expertos expresen el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto a ellos y se realizo una escala.
El Síndrome de Ovario Poliquístico respectivamente se obtiene que el comportamiento de las opiniones de los expertos coinciden completamente con las valoraciones realizadas donde en todos los casos las evaluaciones de cada uno de los momentos a ellos propuestos se ubican por encima de normal en los criterios bastante o mucho (muy) y en todos los casos, en el análisis de los criterios valorativos sobre posibilidad de lograr los objetivos previstos a partir de las indicaciones de la propuesta se obtiene que la totalidad de los expertos coinciden en evaluar como muy probable la misma.
SUMMARY
It makes a proposal for intervention on the diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome that is approved by experts. For the selection of experts, was applied to specialists in the subject the instrument to determine the jurisdiction thereof. This instrument was applied to a total of 18 of these 8 were selected, from the Hospital Universitario "Dr. Gustavo Lima Aldereguía Cienfuegos CUBA"
The questionnaire offered a summary of the most important aspects taken into account in preparing proposals for intervention in the pathology investigated and applied with the intention of seeking to enable value judgments to validate the proposed intervention and the remaining aspects investigated. Experts are intended to express the degree of agreement or disagreement with them and we made a scale.
Polycystic Ovary Syndrome respectively we find that the behavior of the opinions of the experts agree completely with the evaluations made in all cases where assessments of each of the moments they proposed are above normal enough or criteria much (very) and in all cases, the analysis of evaluative criteria on ability to achieve the objectives from the indications of the proposal is obtained that all experts agree evaluate how likely it.
PALABRAS CLAVE: Síndrome de ovarios poliquisticos. Estrategia de intervención. CUBA
Introducción
El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, es una disfunción endocrino-metabólica de alta prevalecía (5-10%) en la mujer, de etiología incierta y que se encuentra en estrecha asociación a resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2, las que suelen presentarse precozmente.
De hecho, la mayoría de estas pacientes presentan algún grado de resistencia a la insulina, el 40% de ellas desarrollan intolerancia a la glucosa y el 16% diabetes tipo 2 al final de la cuarta década de la vida. En los últimos años se ha puesto de manifiesto, Además, que este trastorno no sólo está limitado a la mujer en etapa reproductiva sino que puede manifestarse desde el período prepuberal y quizás antes. Aunque este síndrome fue descrito hace varias décadas, sigue siendo un tema de gran controversia e interés debido a su heterogeneidad, su compleja fisiopatología y a los riesgos de tipo reproductivo y metabólico que involucra. En 1935 Stein y Leventhal describieron una entidad clínica consistente en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Además, los ovarios de estas pacientes presentaban ciertas características morfológicas particulares tales como: aumento de tamaño, engrosamiento de la túnica albugínea y micro quistes múltiples situados periféricamente en la zona subcortical ovárica reconocimiento
Cuadro Clínico
Por lo general, las manifestaciones clínicas se inician en el período perimenárquico con la aparición de alteraciones menstruales (oligomenorrea, amenorrea secundaria y metrorragia disfuncional por hiperplasia endometrial), manifestaciones de hiperandrogenismo (acné, seborrea, hirsutismo y alopecia androgénica) y obesidad por lo general de tipo androide este persiste en el tiempo y no regresa espontáneamente. Los riesgos inmediatos, fundamentalmente de tipo reproductivo, se relacionan principalmente a la anovulación crónica y, a mediano plazo, con el hiperestrogenismo mantenido, el cual se asocia a cánceres con dependencia estrogénica y con la hiperinsulinemia crónica
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico ya planteado y ausencia de otras causas específicas de hiperandrogenismo adrenal o hipofisario. La eco tomografía sugerente de síndrome de ovario poliquístico (presencia de múltiples imágenes quísticas sobre todo en la periferia del ovario más de 10 folículos con un diámetro de 10mm asociadas a un incremento del estroma en un ovario de tamaño normal o aumentado) es un elemento coadyuvante y su normalidad no descarta el diagnóstico. Los métodos para establecer resistencia a la insulina, más que el diagnóstico son útiles para definir el tipo. Es interesante hacer notar que si bien por muchos años se utilizó el aumento de la relación LH/FSH para el diagnóstico en la actualidad este parámetro no es estrictamente necesario, ya que pueden haber mujeres con la enfermedad y relación LH/FSH normal, especialmente cuando son obesa, aquí juega su papel indiscutible la laparoscopia video asistida recordando que vemos 20 veces el tamaño normal de cualquier estructura y a través de la superficie de los ovarios y a pesar del grueso que pueda tener la cápsula albugínea.
Factores genéticos ambientales
La agregación familiar en el síndrome de ovario poliquístico es frecuente, lo que sugiere una etiología de tipo genética;. En los últimos años, a partir de la publicación de Barker y colaboradores en 1986, se ha relacionado el bajo peso de nacimiento con un riesgo elevado de patologías del adulto como hipertensión arterial, infarto del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, dislipidemia, diabetes 2 e hiperandrogenismo ovárico. Se postula, que un ambiente intrauterino adverso generaría una "reprogramación" de la función hormonal y metabólica del feto, siendo uno de los principales efectos la disminución de la sensibilidad tisular a la insulina
Aspectos y riesgos reproductivos
La mayoría de las pacientes con Síndrome de ovario poliquístico presentan durante su etapa reproductiva anovulación crónica, que suele asociarse a sangramientos uterinos disfuncionales e infertilidad. Una vez que la paciente logra un embarazo, la tasa de abortos alcanza aproximadamente un tercio del total de embarazos, que corresponde al doble de la tasa de abortos tempranos descritos en mujeres normales (12-15%). Las causas de esta mayor tasa son desconocidas. Los mecanismos planteados incluyen: hipersecreción de LH déficit de progesterona, embriones anormales provenientes de folículos atrésicos y alteraciones del endometrio.
En los embarazos ya establecidos y en curso, la morbilidad es mayor a la observada en los de mujeres normales, sobre todo si la paciente es obesa. Las patologías observadas incluyen: pre-eclampsia, parto prematuro y mortinato, con lo cual la mortalidad perinatal aumenta en 1,5 veces. Debido a que la mayoría de estas pacientes tienen resistencia a la insulina, el riesgo de diabetes gestacional aumenta. Por el mismo fenómeno puede observarse un mayor porcentaje de niños macrosómicos o por el contrario niños pequeños para la edad gestacional. Según nuestra experiencia estos últimos corresponden al 30% de los niños nacidos de término de madres portadoras de esta enfermedad.
Riesgo de enfermedades metabólicas asociadas
El eje central de la enfermedad metabólica de estas pacientes es la resistencia a la insulina la que está presente en la mayoría de estas pacientes. La resistencia a la insulina asociada a otros factores genéticos, dieta rica en grasas saturadas, obesidad androide e inactividad física condicionan el desarrollo de hipertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y diabetes 2 las que pueden presentarse a edades más tempranas que en la población general (3ª-4ª década) e inciden en el desarrollo precoz de enfermedad cardiovascular.
Característicamente las mujeres con Síndrome de ovario poliquístico presentan una disminución de colesterol HDL 2 y apolipoproteína A-I y un aumento muy significativo de triglicéridos; además presentan un aumento significativo, aunque menor, de colesterol total y colesterol LDL, en comparación a mujeres control pareadas por peso corporal. Se ha sugerido que la alteración más característica del perfil lipídico sería la disminución de los niveles de HDL-2. Es probable que el hiperandrogenismo juegue un rol en la dislipidemia de estas pacientes, pero sin duda, la hiperinsulinemia tiene el efecto más preponderante. Son intolerantes a la glucosa, mientras que la prevalencia de diabetes tipo 2 es de 10% en las obesas y 1,55% en las no obesas.
En forma inversa, la prevalencia de Síndrome de ovario poliquístico en mujeres diabéticas premenopáusicas es mayor que la publicada para la población general que es de 5-10% y las imágenes ecográficas "tipo de Síndrome de ovario poliquístico" también son más prevalentes que las descritas para la población general.
Riesgo de Cáncer
Las mujeres con Síndrome de ovario poliquístico tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer endometrial debido a la anovulación crónica, la que condiciona una exposición mantenida y acíclica a estrógenos, por ausencia de progesterona y por una mayor conversión de precursores androgénicos en los tejidos periféricos. El cáncer de ovario también está aumentado en 2 a 3 veces en mujeres con esta patología. Este riesgo es mayor en mujeres que no han utilizado anticonceptivos orales, los que tienen un efecto protector en el desarrollo de cáncer de ovario y endometrial. En este sentido el uso de anticonceptivos orales podría ser considerado como una terapia preventiva.
Por otro lado no está claro si las mujeres con esta enfermedad per. se tienen un aumento en el riesgo a desarrollar cáncer de mama, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cáncer como la obesidad y nuliparidad, las que suelen observarse en pacientes con Síndrome de ovario poliquístico. En todo caso, debido a que la asociación entre esta y cáncer de mama es posible, se aconseja una vigilancia de la mama en estas pacientes. En el siguiente cuadro se resume la Clasificación propuesta para el síndrome de ovario poliquístico en nuestro hospital.
Tratamiento
En nuestro Hospital se lleva después de 13 años de experiencia en el tratamiento de esta entidad tanto médica como quirúrgica se proponen las siguientes acciones sanitarias:
• Identificación de subfenotipos y marcadores genéticos para evitar trastornos endocrinos desde la niñez.
• Promover la dieta y los ejercicios para evitar la obesidad así como el diagnóstico en la consulta infantojuvenil para mantener adecuado peso corporal.
• Realizar complementarios sanguíneos seriados para contrarrestar efecto de las dislipidemias y trastornos de los glúcidos así como del metabolismo del acido úrico.
• Realizar ecografía a adolescentes con trastornos menstruales por defecto en la consulta infantojuvenil para determinar la existencia de ovarios poliquísticos y comienzo precoz del tratamiento médico con metformina para estabilizar el ciclo menstrual de 500mg a 1500mg según respuesta del tratamiento evaluado cada 3 meses y evitar el progreso de la enfermedad.
• Uso de la Laparoscopia video asistida para precisar la existencia de ovarios poliquístico y contrarrestar efecto de la enfermedad aplicando la perforación cribiforme de ovarios en pacientes infértiles con resistencia al uso de tratamiento de la metformina e inductores de la ovulación como el clomifeno durante más de 1 año para mantener un adecuado ciclo menstrual y lograr la fertilidad.
• Uso de la Histeroscopia para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la hiperplasia endometrial asociada para evitar el cáncer de endometrio y conductas acorde a las secuelas de la patología.
MÉTODO PARA LA VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA
El método Delphi pretende extraer y maximizar las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y minimizar sus inconvenientes. Para ello se aprovecha la sinergia del debate en el grupo y se eliminan las interacciones sociales indeseables que existen dentro de todo grupo. De esta forma se espera obtener un consenso lo más fiable posible del grupo de expertos. De forma general este método consiste en la presentación de un tema a debatir por los expertos y que está sustentado por un análisis estadístico con la prueba de Kendall. Fue escogido por la flexibilidad que permite para encontrar tendencias en un proceso mediante criterios aislados de los especialistas y sin contacto entre ellos.
Según Cerezal Mezquita (2002) la particularidad fundamental de este método consiste en sostener un diálogo anónimo entre el grupo de personas consideradas expertos en la temática que se está abordando, expertos que son consultados de manera individual, mediante cuestionarios que son aplicados para obtener un consenso a partir de las valoraciones subjetivas que realicen cada uno de ellos.
Según Oñate Martínez, el método Delphi, se considera como uno de los métodos subjetivos más confiables, ya que constituye un procedimiento para confeccionar un cuadro de la evolución de situaciones complejas, a través de la elaboración estadística de las opiniones de expertos en el tema tratado.
El conjunto de opiniones que se obtiene de la consulta es sometido a un procesamiento estadístico.
Es importante destacar la tendencia a considerar a una persona experta a partir de su grado científico, título académico o cargo que ocupa. Sin embargo estas condiciones algunas veces no determinan la competencia de una persona.
La aplicación de este método implica los requisitos de:
1. El anonimato de los expertos
Durante un Delphi ningún experto conoce la identidad de los otros que componen el grupo de debate. Esto tiene una serie de aspectos positivos, como son:
• Impide la posibilidad de que un miembro del grupo sea influenciado por la reputación de otro de los miembros o por el peso que supone oponerse a la mayoría. La única influencia posible es la de la congruencia de los argumentos.
• Permite que un miembro pueda cambiar sus opiniones sin que eso suponga una pérdida de imagen.
• El experto puede defender sus argumentos con la tranquilidad de que en caso de que sean erróneos, su equivocación no va a ser conocida por los otros expertos.
2. Respuesta del grupo en forma estadística: La información que se presenta a los expertos no es sólo el punto de vista de la mayoría, sino que se presentan todas las opiniones indicando el grado de acuerdo que se ha obtenido.
La aplicación de este método se concibe sobre la metodología que expone Cerezal Mezquita (2002), a partir de la cual se determinan los criterios a tener presentes en la validación de las propuestas de intervención en el Síndrome de ovario poliquístico.
Selección de los expertos.
Para la selección de los expertos, se aplicó a especialistas en el tema el instrumento que se muestra para determinar la competencia de los mismos. Este instrumento fue aplicado a un total de 18 procedentes del Hospital Universitario ”Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos CUBA”
Para la emisión de juicios sobre de la competencia de los expertos se parte de la definición del coeficiente de competencia (K), que se determina mediante la expresión (1):
K = ½ (Kc. + Ka)
Donde:
Kc. – coeficiente de conocimiento.
Ka – coeficiente de argumentación.
Estos coeficientes, Kc. y Ka, se determinan a partir de la autovaloración del propio experto en una escala de 0 a 10 sobre su nivel de conocimiento y los criterios de éstos sobre las fuentes de argumentación, respectivamente.
El código para la interpretación del coeficiente de competencia según Cerezal Mezquita (2002) establece que:
o Si entonces el coeficiente de competencia es alto
o Si entonces el coeficiente de competencia es medio
o Si entonces el coeficiente de competencia es bajo
A partir de los análisis de los resultados de la aplicación del instrumento se obtiene que de los 18 expertos seleccionados 8 tengan un coeficiente de competencia alto, lo que representa un 44,4 % y 10 tienen un coeficiente medio, lo que representa un 55,5 %.
Los expertos seleccionados tienen:
• Promedio de años de experiencia en la práctica médica: 15 años.
• Nivel académico: Especialistas en ginecoobstetricia entrenados en cirugía endoscópica y actualizados en la maestría en atención integral a la mujer lo cual lleva implícito el tratamiento actualizado sobre el Síndrome de Ovario Poliquístico
• Proceden del departamento de Ginecoobstetricia
Además, éstos 8 expertos se caracterizan por su honestidad, deseos de cooperar, laboriosidad y manifiestan disponibilidad de tiempo para desempeñar la técnica Delphi por lo que pueden ser consideramos expertos de alto nivel de confiabilidad
Aplicación y análisis de los cuestionarios.
En el cuestionario a los 8 expertos se le ofrece una síntesis de los aspectos más importantes tenidos en cuenta para la elaboración de las propuestas de intervención para cada una de las patologías investigadas.
El cuestionario a expertos se aplica con la intención de buscar los juicios valorativos que permitieran validar las propuestas de intervención y los restantes aspectos investigados. Se pretende que los expertos expresen el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto a ellos (Ver anexo 3), para lo que se propone utilizar la siguiente escala:
Valor – Significado
5 - Mucha
4 - Bastante
3 - Normal
2 - Escasa
1 - Ninguna
Se solicita a los expertos que valoren las propuestas de intervención presentadas atendiendo a la aplicabilidad de la propuesta, la utilidad de la misma, su novedad y la posibilidad de lograr los objetivos previstos a partir de las indicaciones de la propuesta.
Los criterios valorativos de los expertos y la frecuencia por categorías de valoraciones, en cada uno de los elementos propuestos a evaluar por estos, se representa en la tabla que sigue. Los criterios que evalúan los expertos aparecen en la primera columna y la frecuencia con que éstos fueron evaluados por ellos se ubican en las restantes columnas que representan la escala valorativa (5-1) descritas anteriormente.
Las respuestas valorativas dadas por los expertos fueron procesadas utilizando el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows aplicándoseles la prueba no paramétrica W de Kendall para varias muestras relacionadas.
Los resultados se muestran en la siguiente tabla.
El coeficiente de concordancia de Kendall evidencia un alto acuerdo entre las valoraciones de los expertos (W = 0.887), el cual se puede aceptar con un alto nivel de confiabilidad (p < 0.01).
VALIDACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
A continuación se muestran los resultados de la validación de la propuesta de intervención por criterio de expertos mediante la aplicación del Método Delphi.
Tabla: Resultados de la validación para las propuestas de clasificación
Tabla Resultados de la validación para las propuestas de intervención
El Síndrome de Ovario Poliquístico respectivamente se obtiene que el comportamiento de las opiniones de los expertos coinciden completamente con las valoraciones realizadas con anterioridad donde en todos los casos las evaluaciones de cada uno de los momentos a ellos propuestos se ubican por encima de normal en los criterios bastante o mucho (muy) y en todos los casos, en el análisis de los criterios valorativos sobre posibilidad de lograr los objetivos previstos a partir de las indicaciones de la propuesta se obtiene que la totalidad de los expertos coinciden en evaluar como muy probable.
Bibliografía
1. Beydoun HA, Stadtmauer L, . BeydounM. Polycystic Ovary Syndrome, Body Mass Index and Outcomes of Assisted Reproductive Technologies Reprod Biomed Online. 2009 June [consultado 14 Feb de 2011; 18(6): 856–863. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
2. Kargili A, KarakurtF, Kasapoglu.B Association of polycystic ovary syndrome and a non-dipping blood pressure pattern in young women. en linea2009[consultado 3 Feb de 2011]. Clinics (Sao Paulo). 2010 May; 65(5): 475–479. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
3. Moini A Eslami. B. Familial associations between polycystic ovarian syndrome and common diseases. en linea] 2009 [consultado 12 Feb de 2010] J Assist Reprod Genet. 2009 March; 26(2-3): 123–127. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
4. J Duleba A, M Ahmed I, Predictors of urinary albumin excretion in women with polycystic ovary syndrome. en línea] 2010 [consultado 10 Set de 2011]Fertil Steril. 2010 May 1; 93(7): 2285–2290. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
5. Legro R S, . Roller R L r, . Dodson W C. Associations of Birthweight and Gestational Age with Reproductive and Metabolic Phenotypes in Women with Polycystic Ovarian Syndrome and Their First-Degree Relatives. en línea] 2010 [consultado 28 Set de 2010] Clin Endocrinol Metab. 2010 February; 95(2): 789–799. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
6. A. Dissen G, RudazC G. Excessive Ovarian Production of Nerve Growth Factor Facilitates Development of Cystic Ovarian Morphology in Mice and Is a Feature of Polycystic Ovarian Syndrome in Humans. en línea] 2009 [consultado 28 Set de 2010] Endocrinology. 2009 June; 150(6): 2906–2914. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
7. Zhang X, Fu L, Zhang Q, Association of TRB3 Q84R polymorphism with polycystic ovary syndrome in Chinese women en linea] 2010 [consultado 10 JuL de 2011]; Reprod Biol Endocrinol. 2011; 9: 46. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
8. Ott J, KurzC, Nouri K, Pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome comparing the effects of laparoscopic ovarian drilling and clomiphene citrate stimulation in women pre-treated with metformin: a retrospective study[en linea]2010[consultado 3 Jun de 2010]; Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8: 45. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
9. Oñate Martínez N. “Utilización del método Delphi en la pronosticación: una experiencia inicial. En: Cerezal, J. y Fiallo, J. Los métodos científicos en las investigaciones pedagógicas. Ciudad de la Habana, Cuba, 2002. (Edición en soporte electrónico).
10. CELIS, F. Trabajo creativo en grupo de expertos: Método TZ combinado. Apuntes del Dr. Celis.[en línea].1993.[consultado 5 sep de 2007]Ciudad de la Habana, Cuba
11. COOK, THOMAS D. Métodos cualitativos y cuantitativos en investigación evaluativo [en línea]. Madrid: Editorial Morata;1993.[consultado23 dic de 2007]. [disponible en biblioteca de la Universidad de Cienfuegos].
12. DURAND, R. (1971). El método Delphi y la perspectiva del hidrógeno. Revista Metra. [en línea] 1971. [consultado 21 sept de 2007].[Disponible en biblioteca de la Universidad de Cienfuegos.
13. Bendlová B. Polycystic ovary syndrome in 2006 Cas Lek Cesk. en línea 2007 [Consultada ag de 2007;146(3):218-22. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
14. Carlsen SM, Kjøtrød S, Vanky E, Romundstad P. Homocysteine levels are unaffected by metformin treatment in both nonpregnant and pregnant women with polycystic ovary syndrom Acta Obstet Gynecol Scand .[en linea]2007[consultada 12 sept 2007 ;86(2):145-50.Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
15. Kato M, Kikuchi I, Shimaniki H, Kobori H, Aida T, Kitade M, Kumakiri J, Takeuchi H. Efficacy of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovary syndrome resistant to clomiphene citrate.J Obstet Gynaecol Res. Scand .[en línea] 2007[consultada 8 sept 2007;33(2):174-80 Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
16. Amer SA, Laird S, Ledger WL, Li T Effect of laparoscopic ovarian diathermy on circulating inhibin B in women with anovulatory polycystic ovary syndrome CHum Reprod.[en línea] 2007[consultada 4 Feb de 2007;22(2):389-94. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
17. Setji TL, Brown AJ Comprehensive clinical management of polycystic ovary syndrome.Minerva Med.[ en línea ] `consultado 12 deJun 2007;98(3):175-89. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
18. Demirturk F, Caliskan AC, Aytan H, Erkorkmaz U Effects of ovarian drilling in middle Black Sea region Turkish women with polycystic ovary syndrome having normal and high body mass indicesJ Obstet Gynaecol Res.[en línea] 2006[consultado 4 Oct 2007;32(5):507-12. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
19. Eid GM, Cottam DR, Velcu LM, Mattar SG, Korytkowski MT, Gosman G, Hindi P, Schauer PR Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Roux-en-Y gastric bypass Surg Obes Relat.[en línea]2005 [consultado 3 Mar 2007;1(2):77-80 Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en tre
20. Al-Ojaimi EH Pregnancy outcomes after laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome .Saudi Med J.[en linea] 2006[consultado 5 Abr de 2007;27(4):519-25 Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
21. Feig DS, Briggs GG, Koren G. Oral antidiabetic agents in pregnancy and lactation: a paradigm shift?.Ann Pharmacother.[en línea] 2007 [consultado 4 de Jul 2007];41(7):1174-80. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
22. Clapauch R, Mattos TM. Triplet pregnancy after metformin in a woman with polycystic ovary syndrome: Fertil Steril.èn linea] 2007.[consultado 10 Jul 2007];12(6):432-57 .Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
23. Khattab S, Mohsen IA, Foutouh IA, Ramadan A, Moaz M, Al-Inany H. Metformin reduces abortion in pregnant women with polycystic ovary syndrome.Gynecol Endocrinol.[en línea]2006[consultado 4 de Dic 2007 ;22(12):680-4. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
24. Homko CJ, Reece EA. Insulin and oral hypoglycemic agents in pregnancy.J Matern Fetal Neonatal Med.[en línea] 2006[consultado 11 de Nov 2007];19(11):679-86. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
25. Liu KE, Tataryn IV, Sagle M. Use of metformin for ovulation induction in women who have polycystic ovary syndrome with or without evidence of insulin resistance. J Obstet Gynaecol Can.[en línea]. [consultado 3 de Jul de 2006];28(7):595-9. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez Feig DS
26. , Briggs GG, Koren G. Oral antidiabetic agents in pregnancy and lactation: a paradigm shift? Ann Pharmacother.[en línea]2007 [consultado 5Jul 2007];41(7):1174-80. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
27. Kaya H, Sezik M, Ozkaya O. Evaluation of a new surgical approach for the treatment of clomiphene citrate-resistant infertility in polycystic ovary syndrome: laparoscopic ovarian multi-needle intervention. J Minim Invasive Gynecol.[en línea] 2005[consultado 11 de Jul 2007];12(4):355-8. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
28. Amer SA. Effect of laparoscopic ovarian diathermy on circulating inhibin B in women with anovulatory polycystic ovary syndrome. Hum Reprod .[en linea]2007[consultado 7 feb de 2007] ;22(2):389-94. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
29. Kocak I, Ustün C. Effects of metformin on insulin resistance, androgen concentration, ovulation and pregnancy rates in women with polycystic ovary syndrome following laparoscopic ovarian. J Obstet Gynaecol Res.[en línea] 2006.[consultado 4 Jun de 2007];32(3):292-8. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
30. Palomba S, Orio F, Falbo A, Russo T, Caterina G, Manguso F, Tolino A, Colao A, Zullo F. Metformin administration and laparoscopic ovarian drilling improve ovarian response to clomiphene citrate (CC) in oligo-anovulatory CC-resistant women with polycystic ovary syndrome.Clin Endocrinol (Oxf).{en línea] 2005.[consultado 7 Dic 2007];63(6):631-5 Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
31. Fuchs F, Raynal P, Salama S, Guillot E, Le Tohic A, Chis C, Panel P. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertile population. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).[en línea] 2007[consultado 3 Jun de 2007];36(4):354-9. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez