Ventriculocisternostomía endoscópica premamilar en la hidrocefalia obstructiva. Análisis de un año de experiencia en Camagüey.

Dr. Isael Olazábal Armas. Especialista de segundo grado en Neurocirugía hospital pediátrico Eduardo Agramonte Piña. Camagüey. Cuba.
Dra. Katia Pereira Jiménez. Especialista de primer grado en MGI.

Hospital universitario Pediátrico Eduardo Agramonte Piña de Camagüey. Cuba

Resumen:

Introducción.

La Ventriculocisternostomía endoscópica premamilar cuenta con importantes argumentos para sustituir a las prótesis valvulares en el manejo de la hidrocefalia obstructiva. Son varios los estudios realizados que han demostrado la eficacia de esta técnica, la cual presenta menor morbilidad y costo económico que los tradicionales sistemas valvulares.

Material y método.

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todos los pacientes con diagnostico de hidrocefalia obstructiva en la provincia de Camagüey, tratados mediante la Ventriculocisternostomía endoscópica del III. El periodo analizado se enmarco entre Noviembre del 2009 y Diciembre de 2010. La muestra estuvo representada por 23 pacientes con edades comprendidas entre dos meses y 60 años. Dentro de las variables analizadas estuvieron: la edad, etiología causal de la hidrocefalia y complicaciones secundarias al proceder. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de tres meses.

Resultados.

En el 83% de los pacientes intervenidos el proceder fue satisfactorio. En el 50% de los niños menores de dos años necesitaron de sistemas derivativos. Las complicaciones se presentaron en el 17% de los pacientes intervenidos.

Conclusiones.

La ventriculocisternostomía pre mamilar es el tratamiento de elección en los pacientes con hidrocefalia obstructiva. Los niños menores de dos años son más vulnerables al fallo de la técnica y sufrir complicaciones. La morbilidad es menor que cuando se usan los sistemas derivativos convencionales.

Palabras clave. Hidrocefalia. Neuroendoscopia. Sistemas valvulares. Tercer ventrículo. Mínimo acceso.

Introducción.

La idea de derivar el III ventrículo al espacio subaracnoideo es originaria de Dandy, quien utilizaba el abordaje sud frontal para acceder al piso del tercer ventrículo a través de la lámina terminal. Este procedimiento alcanzó cierta difusión pero sus resultados no fueron satisfactorios por su morbilidad y el cierre de la fenestración. La necesidad de encontrar un punto de flujo permanente hizo plantear una variante a esta opción basada en la punción pre mamilar del piso del III ventrículo, idea materializada por William Mixter en 1923. Así nacía el concepto de ventriculocisternostomía endoscópica pre mamilar. (1)

La Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE), cuenta con importantes argumentos para sustituir a las prótesis valvulares en el manejo de la hidrocefalia obstructiva. Son varios los estudios realizados que han demostrado la eficacia de esta técnica, la cual presenta menor morbilidad y costo económico que los tradicionales sistemas valvulares. Además, la posibilidad de asociar biopsias o evacuar hematomas durante el desarrollo de la intervención quirúrgica complementa su indicación. (2,3)

En la provincia de Camagüey la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) al igual que en muchos centros neuroquirúrgicos nacionales y extranjeros constituye la primera línea de tratamiento en la hidrocefalia obstructiva. Con este trabajo exponemos nuestros resultados y experiencias en el primer año de trabajo.

Material y método.

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todos los pacientes con diagnostico de hidrocefalia obstructiva en la provincia de Camagüey, tratados mediante la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE). El periodo analizado se enmarco entre Noviembre del 2009 y Diciembre de 2010. El diagnóstico de hidrocefalia obstructiva se efectúo sobre la base de un examen físico exhaustivo y con el uso de la Tomografía Axial Computarizada (TAC).En algunos casos con patologías complejas asociada se realizó Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

La muestra estuvo representada por 23 pacientes con edades comprendidas entre dos meses y 60 años. Dentro de las causas de la hidrocefalia estuvieron.

1- Estenosis acueductal primaria.
2- Estenosis acueductal secundaria (tumores del III posterior y pineales).
3- Infecciosa.
4- Hemorrágica.
5- Tumores de fosa posterior.

Dentro de las variables analizadas tenemos: la edad, etiología causal de la hidrocefalia y complicaciones secundarias al proceder. La técnica de la ventriculocisternostomía fue la misma en todos los casos. El proceder fue calificado como satisfactorio cuando desaparecieron los signos y síntomas de Hipertensión Endocraneana (HEC) en el post operatorio inmediato y reducción del diámetro ventricular en la TAC evolutiva. Cuando hubo necesidad de utilización cualquier tipo de derivación el proceder se consideró como no satisfactorio. La TAC evolutiva se realizó en correspondencia a la evolución clínica del paciente, en todos aquellos con marcha satisfactoria se efectúo al séptimo día del post operatorio. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de tres meses.

Técnica quirúrgica.

En todos los casos, el paciente fue posicionado en decúbito supino con la cabeza en posición neutra y flexionada a 300. Se realizó un trépano a nivel coronal derecho a 3 cm de la línea media y a 13 cm del nasión, en los niños con la fontanela anterior abierta se escogió el ángulo externo. Una vez realizada la punción ventricular mediante una cánula con trocar, se procedió al recambio de éste por un endoscopio rígido de 4 mm y a su acoplamiento con la cánula. A este nivel se identifican el agujero de Monro, plexo coroideo, septum pelucidum, vena Septal y tálamo estriada. Tras la introducción del endoscopio a través del agujero de Monro se realiza la ventriculostomía utilizando un catéter Fogarty # 4 por delante de los cuerpos mamilares y sobre la línea media. Finalmente, se comprobó la comunicación del III ventrículo con el espacio subaracnoideo, se visualizó la arteria basilar y el flujo pulsátil a través de la ventriculostomía.

Análisis de los resultados.

La etiología de la hidrocefalia y su comportamiento según los diferentes grupos de edades, así como su evolución post quirúrgica satisfactoria o no se muestra en la tabla #1.

Se realizó Hipertensión Endocraneana (HEC) en 5 pacientes con estenosis acueductal primaria, 4 de ellos menores de 2 años. En el 100% de los pacientes el proceder fue satisfactorio. En el segundo grupo la etiología se correspondió con la estenosis acueductal secundaria a tumores de la región pineal y III ventrículo posterior, al igual que en grupo anterior el proceder fue satisfactorio en los 5 pacientes intervenidos, todos mayores de dos años. La hidrocefalia de causa infecciosa se diagnosticó en tres pacientes, dos de ellos menores de dos años y uno mayor de 18. Los dos niños en los cuales se les realizó el proceder quirúrgico la evolución fue no satisfactoria.

En los pacientes con diagnostico de tumores de fosa posterior causante de hidrocefalia en el 100% el proceder quirúrgico fue satisfactorio. Cuatro de los pacientes tenían entre 18 y 60 años, los otros dos eran menores de 18 años y mayores de dos. La hemorragia se pudo ver en todos los grupos etarios como causa de hidrocefalia. En el grupo menor de los dos años el proceder fue no satisfactorio en los dos pacientes intervenidos, mientras que en los dos restantes su evolución post quirúrgica fue satisfactoria.

De forma general el proceder fue satisfactorio en 19 de los 23 pacientes intervenidos (83%).

Tabla #1. Etiología de la hidrocefalia en los diferentes grupos de edades y su evolución post quirúrgica, satisfactoria o no satisfactoria.