La Ventriculocisternostomía endoscópica premamilar cuenta con importantes argumentos para sustituir a las prótesis valvulares en el manejo de la hidrocefalia obstructiva. Son varios los estudios realizados que han demostrado la eficacia de esta técnica, la cual presenta menor morbilidad y costo económico que los tradicionales sistemas valvulares.
Ventriculocisternostomía endoscópica premamilar en la hidrocefalia obstructiva. Análisis de un año de experiencia en Camagüey.
Dr. Isael Olazábal Armas. Especialista de segundo grado en Neurocirugía hospital pediátrico Eduardo Agramonte Piña. Camagüey. Cuba.
Dra. Katia Pereira Jiménez. Especialista de primer grado en MGI.
Hospital universitario Pediátrico Eduardo Agramonte Piña de Camagüey. Cuba
Resumen:
Introducción.
La Ventriculocisternostomía endoscópica premamilar cuenta con importantes argumentos para sustituir a las prótesis valvulares en el manejo de la hidrocefalia obstructiva. Son varios los estudios realizados que han demostrado la eficacia de esta técnica, la cual presenta menor morbilidad y costo económico que los tradicionales sistemas valvulares.
Material y método.
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todos los pacientes con diagnostico de hidrocefalia obstructiva en la provincia de Camagüey, tratados mediante la Ventriculocisternostomía endoscópica del III. El periodo analizado se enmarco entre Noviembre del 2009 y Diciembre de 2010. La muestra estuvo representada por 23 pacientes con edades comprendidas entre dos meses y 60 años. Dentro de las variables analizadas estuvieron: la edad, etiología causal de la hidrocefalia y complicaciones secundarias al proceder. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de tres meses.
Resultados.
En el 83% de los pacientes intervenidos el proceder fue satisfactorio. En el 50% de los niños menores de dos años necesitaron de sistemas derivativos. Las complicaciones se presentaron en el 17% de los pacientes intervenidos.
Conclusiones.
La ventriculocisternostomía pre mamilar es el tratamiento de elección en los pacientes con hidrocefalia obstructiva. Los niños menores de dos años son más vulnerables al fallo de la técnica y sufrir complicaciones. La morbilidad es menor que cuando se usan los sistemas derivativos convencionales.
Palabras clave. Hidrocefalia. Neuroendoscopia. Sistemas valvulares. Tercer ventrículo. Mínimo acceso.
Introducción.
La idea de derivar el III ventrículo al espacio subaracnoideo es originaria de Dandy, quien utilizaba el abordaje sud frontal para acceder al piso del tercer ventrículo a través de la lámina terminal. Este procedimiento alcanzó cierta difusión pero sus resultados no fueron satisfactorios por su morbilidad y el cierre de la fenestración. La necesidad de encontrar un punto de flujo permanente hizo plantear una variante a esta opción basada en la punción pre mamilar del piso del III ventrículo, idea materializada por William Mixter en 1923. Así nacía el concepto de ventriculocisternostomía endoscópica pre mamilar. (1)
La Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE), cuenta con importantes argumentos para sustituir a las prótesis valvulares en el manejo de la hidrocefalia obstructiva. Son varios los estudios realizados que han demostrado la eficacia de esta técnica, la cual presenta menor morbilidad y costo económico que los tradicionales sistemas valvulares. Además, la posibilidad de asociar biopsias o evacuar hematomas durante el desarrollo de la intervención quirúrgica complementa su indicación. (2,3)
En la provincia de Camagüey la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) al igual que en muchos centros neuroquirúrgicos nacionales y extranjeros constituye la primera línea de tratamiento en la hidrocefalia obstructiva. Con este trabajo exponemos nuestros resultados y experiencias en el primer año de trabajo.
Material y método.
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todos los pacientes con diagnostico de hidrocefalia obstructiva en la provincia de Camagüey, tratados mediante la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE). El periodo analizado se enmarco entre Noviembre del 2009 y Diciembre de 2010. El diagnóstico de hidrocefalia obstructiva se efectúo sobre la base de un examen físico exhaustivo y con el uso de la Tomografía Axial Computarizada (TAC).En algunos casos con patologías complejas asociada se realizó Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
La muestra estuvo representada por 23 pacientes con edades comprendidas entre dos meses y 60 años. Dentro de las causas de la hidrocefalia estuvieron.
1- Estenosis acueductal primaria.
2- Estenosis acueductal secundaria (tumores del III posterior y pineales).
3- Infecciosa.
4- Hemorrágica.
5- Tumores de fosa posterior.
Dentro de las variables analizadas tenemos: la edad, etiología causal de la hidrocefalia y complicaciones secundarias al proceder. La técnica de la ventriculocisternostomía fue la misma en todos los casos. El proceder fue calificado como satisfactorio cuando desaparecieron los signos y síntomas de Hipertensión Endocraneana (HEC) en el post operatorio inmediato y reducción del diámetro ventricular en la TAC evolutiva. Cuando hubo necesidad de utilización cualquier tipo de derivación el proceder se consideró como no satisfactorio. La TAC evolutiva se realizó en correspondencia a la evolución clínica del paciente, en todos aquellos con marcha satisfactoria se efectúo al séptimo día del post operatorio. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de tres meses.
Técnica quirúrgica.
En todos los casos, el paciente fue posicionado en decúbito supino con la cabeza en posición neutra y flexionada a 300. Se realizó un trépano a nivel coronal derecho a 3 cm de la línea media y a 13 cm del nasión, en los niños con la fontanela anterior abierta se escogió el ángulo externo. Una vez realizada la punción ventricular mediante una cánula con trocar, se procedió al recambio de éste por un endoscopio rígido de 4 mm y a su acoplamiento con la cánula. A este nivel se identifican el agujero de Monro, plexo coroideo, septum pelucidum, vena Septal y tálamo estriada. Tras la introducción del endoscopio a través del agujero de Monro se realiza la ventriculostomía utilizando un catéter Fogarty # 4 por delante de los cuerpos mamilares y sobre la línea media. Finalmente, se comprobó la comunicación del III ventrículo con el espacio subaracnoideo, se visualizó la arteria basilar y el flujo pulsátil a través de la ventriculostomía.
Análisis de los resultados.
La etiología de la hidrocefalia y su comportamiento según los diferentes grupos de edades, así como su evolución post quirúrgica satisfactoria o no se muestra en la tabla #1.
Se realizó Hipertensión Endocraneana (HEC) en 5 pacientes con estenosis acueductal primaria, 4 de ellos menores de 2 años. En el 100% de los pacientes el proceder fue satisfactorio. En el segundo grupo la etiología se correspondió con la estenosis acueductal secundaria a tumores de la región pineal y III ventrículo posterior, al igual que en grupo anterior el proceder fue satisfactorio en los 5 pacientes intervenidos, todos mayores de dos años. La hidrocefalia de causa infecciosa se diagnosticó en tres pacientes, dos de ellos menores de dos años y uno mayor de 18. Los dos niños en los cuales se les realizó el proceder quirúrgico la evolución fue no satisfactoria.
En los pacientes con diagnostico de tumores de fosa posterior causante de hidrocefalia en el 100% el proceder quirúrgico fue satisfactorio. Cuatro de los pacientes tenían entre 18 y 60 años, los otros dos eran menores de 18 años y mayores de dos. La hemorragia se pudo ver en todos los grupos etarios como causa de hidrocefalia. En el grupo menor de los dos años el proceder fue no satisfactorio en los dos pacientes intervenidos, mientras que en los dos restantes su evolución post quirúrgica fue satisfactoria.
De forma general el proceder fue satisfactorio en 19 de los 23 pacientes intervenidos (83%).
Tabla #1. Etiología de la hidrocefalia en los diferentes grupos de edades y su evolución post quirúrgica, satisfactoria o no satisfactoria.
Fuente: Historia clínica del paciente.
Las complicaciones presentadas durante y después del proceder se muestran en la tabla # 2. Nuestra morbilidad se presento en el 17.3% de los pacientes y en el grupo etario menor de dos años fue del 50%. No tuvimos complicaciones en los diferentes grupos de edades.
Tabla # 2. Complicaciones vistas con la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) ventrículo en los diferentes grupos de edades.
Fuente: Historia clínica del paciente.
Discusión.
La hidrocefalia obstructiva provoca dilatación del sistema ventricular a partir del sitio de obstrucción, pudiendo originar síntomas agudos o crónicos. Los pacientes en los cuales se ha utilizado como forma de tratamiento los sistemas valvulares están propensos a tener complicaciones debido a la frecuencia de obstrucciones e infecciones. Con el desarrollo de la neuroendoscopia se ha ido perfeccionando las formas de restablecer la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR). Dentro de las técnicas más utilizadas tenemos la plastia de los agujeros de Monro, del acueducto de Silvio, fenestración del septum pelucidum, lámina terminal y la ventriculocisternostomía del piso del III ventrículo. (4)
Aunque la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) ventrículo constituye la forma de tratamiento común para la hidrocefalia obstructiva de diferentes etiologías su utilización sigue siendo un aspecto controversial en niños menores de dos años. (5) Nosotros en este grupo de edad de forma general tuvimos un 50% de resultados satisfactorios. Cornips en el 2006 obtuvo un 50%, mientras que Schroeder en el 2007 en 21 niños el proceder fue satisfactorio en el 43%.(6) Más recientemente Elgamal en el 2010 exhibe resultados satisfactorios en el 69,4% de los casos intervenidos.(7)
Compartimos el criterio de otros autores que plantean que los resultados obtenidos en este tipo de paciente dependen más de su etiología que de la propia edad. Independientemente que nuestra casuística es pequeña, en el mismo grupo de edad pero en los pacientes con hidrocefalia secundaria a estenosis acueductal primaria tuvimos mejores resultados, lo que refuerza el planteamiento anterior. (8,9)
En el seguimiento de los pacientes con hidrocefalia de causa infecciosa o post hemorrágica los resultados son pobres en comparación con la estenosis acueductal pura. Factores como la formación de membranas aracnoidea y cierre del ostoma, combinado a la dificultad para la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR) parecen ser los máximos responsables. (10)
La incidencia preoperatoria de hidrocefalia en tumores de fosa posterior es del 60-80% y después de la cirugía su incidencia decrece, pero algunos pacientes necesitaran de una derivación permanente (10-40%). (11) Factores como severidad de la hidrocefalia a la hora del diagnóstico, situación del tumor en relación al IV ventrículo, grado de resección del tumor, la utilización de sustitutos a la hora de la plastia dural y las infecciones son factores que influyen en el desarrollo de una hidrocefalia.
Los pacientes incluidos en nuestro estudio con diagnóstico de hidrocefalia secundaria a tumores de fosa posterior y a los cuales se les realizó la Ventriculocisternostomía Endoscópica (VCE) premamilar tuvieron una evolución muy satisfactoria y acompañada de escasa morbilidad. El proceder realizado antes de abordar el tumor nos permitió tener control de la presión intracraneal, toma de muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) para estudio citológico, facilitó el abordaje de la fosa posterior y evitó la utilización de sistemas derivativos. Trabajos publicados por Mohamed y colaboradores en el 2010 demuestran que el 65% de los pacientes no necesito de los sistemas valvulares para el control de la hidrocefalia.(13) Sainte-Rose muestran mejores resultados donde el 98.5% de los pacientes no necesito de sistemas derivativos en un periodo de seguimiento de dos años como media.(14) Nosotros pensamos que nuestros resultados sean superiores porque predominantemente el proceder se realizó en astrocitomas y no en meduloblastomas y ependimomas, los cuales pueden sangrar o metastatizar al espacio subaracnoideo e interferir en la absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Las complicaciones que aparecen con la realización de la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) se presentan entre el 6 y el 20% de los casos. (15). Su incidencia es realmente baja y pueden originarse por el mismo endoscopio, el fórceps, balón, o por injuria térmica al coagular. La lesión de los pequeños vasos ependimarios es su principal causa, vista en uno de nuestros pacientes, situación que pudimos resolver simplemente con la irrigación de Ringer Lactato. De no cesar el sangrado se procede a una prudente electrocoagulación; si por el contrario el sangrado es a expensas de las venas septales, tálamo estriado o hipotalámicas la irrigación puede ser inefectiva e interferir en la visibilidad a la hora de la electrocoagulación. En estos casos se debe abandonar el procedimiento y dejar una ventriculostomía hasta que el líquido esté claro y para poder intentar nuevamente la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE). (16,17)
La injuria del Hipotálamo resulta secundaria a la distorsión de sus núcleos, por la tensión que sobre estos origina el exceso de irrigación. La bradicardia se ve en el 40% de las Ventriculocisternostomías Endoscópicas del III (VCE), y aparece por lo general, al realizar la apertura del piso del III, situación dada en uno de nuestros pacientes. (18) Dado este caso rara vez se necesita interrumpir el proceder.
La taquicardia ventricular por fibrilación y paro se origina cuando ocurre distorsión rápida del tallo cerebral, originado por un síndrome de herniación cerebral. Uno de los pacientes durante el proceder presento taquicardia la cual coincidió con apertura sin control del sistema de irrigación. Esto aparece cuando se irriga con rapidez o no hay drenaje eficiente. (19,20)
La fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), vista principalmente en los niños, guarda relación con características propias de las edades pediátricas como lo son: la piel fina, espacio subaracnoideo poco desarrollado y manto cortical reducido. Estas fistulas se puede corregir con la realización de punciones lumbares seriadas o con un vendaje compresivo. (21)
Los higromas subdurales es otra de las complicaciones que se pueden presentar después de realizada la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) se debe a la reducción de la presión intracraneal en los niños que tienen una corteza muy fina y gran dilatación ventricular. Suelen ser asintomáticos y por lo general no necesitan de tratamiento quirúrgico. Se recomienda para evitar esta complicación irrigar solución de Ringer Lactato antes de extraer el endoscopio. (22) En nuestra serie tuvimos una morbilidad del 17.3%, vistas todas en niños menores de dos años.
Conclusiones.
Aunque en el presente estudio solo se muestran nuestros resultados preliminares en el primer año de experiencia, el proceder puede ser el tratamiento de primera elección en los pacientes con hidrocefalia obstructiva. Independientemente que los pacientes adultos presentan mejor pronostico y evolución la Ventriculocisternostomía Endoscópica del III (VCE) endoscópica pre mamilar se puede realizar a cualquier edad y de esta forma dar la oportunidad de prescindir del sistema derivativo, además de necesitar menos tiempo quirúrgico, estadio hospitalario y ser más económico que cuando se utilizan los sistemas valvulares.
Referencias bibliográficas.
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9. Peretta P, Cinalli G, Spennato P, Ragazzi P, Ruggiero C, Aliberti F, Carlino C, Cianciulli E. Long-term results of endoscopic third ventriculostomy in children: retrospective analysis of 40 cases. Neurosurgery.2009; 65(3):539–47.
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