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Caracterizacion de pacientes con ulcera por presion
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Autor: MSc. Dr. Rogelio A. Soto González
Publicado: 16/07/2012
 


El objetivo principal del estudio es conocer el riesgo de úlceras por presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres” de la ciudad de Santiago de Cuba, siguiendo la escala Braden. El diseño de esta investigación corresponde a un estudio descriptivo, observacional y transversal. Una vez realizado, pudimos constatar que más de la mitad de los pacientes que ingresaron presentaron riesgo de desarrollo de úlceras por presión y que éste aumentó con la edad y con las patologías médicas relacionadas con el déficit o alteración de la movilidad.


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Caracterización de pacientes con úlcera por presión.

MSc. Dr. Rogelio A. Soto González. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.

MSc. Lic. Luz María Fuentes Ruiz. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencias.

Institución: Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”.

Resumen.

El objetivo principal del estudio es conocer el riesgo de úlceras por presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres” de la ciudad de Santiago de Cuba, siguiendo la escala Braden. El diseño de esta investigación corresponde a un estudio descriptivo, observacional y transversal. Una vez realizado, pudimos constatar que más de la mitad de los pacientes que ingresaron presentaron riesgo de desarrollo de úlceras por presión y que éste aumentó con la edad y con las patologías médicas relacionadas con el déficit o alteración de la movilidad.

Introducción.

Las úlceras por presión se han descrito en la literatura médica desde que aparecieron los primeros tratados de medicina y probablemente han existido desde los inicios de la humanidad, pues han sido halladas en momias egipcias no enterradas. (1)

Actualmente las úlceras por presión constituyen un importante problema de salud por sus repercusiones en diferentes ámbitos, tales como la calidad de vida de los pacientes y su entorno y el consumo de recursos para el sistema de salud, provocando incluso consecuencias legales en situaciones muchas veces evitables. La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (95% son evitables: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996), por lo que es importante disponer de estrategias de educación y prevención integradas dentro de guías de práctica clínica interdisciplinarias que contemplen los distintos niveles asistenciales. (2)

Puede definirse según lo publicado por Almendráis (1999) como: “la úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”. Así, además de considerarse el origen y la localización de las lesiones, se valoran las fuerzas de fricción como otra posible causa de las úlcera por presión (UPP). (3) También existe una definición basada en la evolución de estas lesiones: “la úlcera por presión (UPP) es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar a la dermis, epidermis y tejido subcutáneo, pudiendo llegar a destruir el músculo hasta alcanzar el hueso” (Gallart et al, 2001). (4)

Se debe reconocer que la presión sobre las prominencias óseas, es la condición sin la cual no se producirían estas úlceras. Por lo tanto, se puede considerar que la inmovilidad, es la causa última de su formación. (5)

La presencia de úlceras por presión supone un fracaso para el sistema de salud, ya que la denominada “epidemia bajo las sábanas” es prevenible en casi la totalidad de los casos. Lo más dramático es que un 95% de estas úlceras por presión son evitables, de lo que se derivan importantes implicaciones socioeconómicas, éticas y, últimamente, legales. (6-7) Las áreas comúnmente afectadas son el cóccix, los omoplatos, las rodillas, los calcáneos, occipital de la cabeza y trocantéricas.

La utilización de una taxonomía diagnóstica (diagnósticos de enfermería) beneficia en todos los aspectos el desarrollo disciplinario, incrementa la responsabilidad profesional, proporciona una estructura para estudio de casos e investigación y a la vez facilita un plan de cuidado óptimo.

Según datos del primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión realizado en España por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 2002 las cifras actuales de prevalencia de úlceras por presión en hospitales son (en unidades de cuidados intensivos) del 13,16%. La prevalencia de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos es elevada al igual que ocurre en otros países desarrollados. Así en Estados Unidos esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%, en Holanda se sitúa en el 28,7. (8-9).

En nuestro país se realizó un estudio en pacientes graves del Hospital Naval “Dr. Luís Díaz Soto”, donde la Licenciada Martínez logró determinar que: El deterioro del estado nutricional influye en la aparición de úlceras por presión. Por otra parte la Lic. Zamora ha realizado un estudio con resultados satisfactorios donde utiliza el empleo de sacarosa en el tratamiento de la ulcera por presión. (10-11).

No existen muchos estudios que aborden el tema de manera integral ni que hagan referencia a su profilaxis, esta problemática nos ha motivado a la realización de este trabajo.

Objetivos.

1. Precisar variables demográficas y clínicas relacionadas con la población objeto de estudio.
2. Identificar factores de riesgo presentes relacionados con la incidencia de ulceras por presión.

Método.
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en el periodo comprendido entre septiembre del 2010 a mayo de 2011 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres” de la ciudad de Santiago de Cuba, en pacientes que desarrollaron ulceras por presión.

Universo.

El Universo estuvo constituido por todos los pacientes ingresados en dicha Unidad de Cuidados Intensivos y que desarrollaron ulceras por presión, en el periodo comprendido de septiembre del 2010 a diciembre del 2011.

Criterios de inclusión.

La totalidad de pacientes que desarrollaron úlcera por presión (UPP) en la sala de cuidados intensivos en el periodo señalado.

Criterios de exclusión.

• Pacientes que tenían ulceras por presión al ser admitido en el servicio.

Se seleccionó una muestra mínima de forma aleatoria simple, con los criterios de un muestreo probabilístico, la misma se calculó con la fórmula para población finita (< 100, 000 unidades de análisis).

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema, coordinada conjuntamente con expertos en la materia, mediante la cooperación permanente con el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Se propició el acceso a los sistemas computarizados MEDLINE, GOOGLE, LILACS para recopilación de la bibliografía nacional e internacional actualizada en el tema en cuestión, así como la utilización de la Biblioteca Médica del Hospital Provincial “Saturnino Lora Torres” y del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, así como Trabajos de Terminación de Residencia en Medicina Intensiva y Emergencias realizados en la provincia, que sirvieron de apoyo para la creación del marco teórico-conceptual del presente estudio.

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y la base de datos del hospital de los que se extrajo información epidemiológica de interés. Se aplicó además una encuesta para caracterizar los aspectos demográficos, epidemiológicos y asistenciales de la muestra de pacientes a estudiar.

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS. Las variables cuantitativas se describieron con la media y la desviación estándar y las cualitativas con el porcentaje de distribución de cada una de las categorías. La comparación de medias se realizó mediante el t de Student. La asociación entre dos variables cualitativas se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado y el test de Fisher. Las correlaciones se calcularon con el coeficiente de correlación de Spearman.

Toda la información recogida se procesó en una computadora Pentium IV utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0, empleando además el Microsoft Excel de Office para la confección de las tablas y gráficos; así como Microsoft Word para la confección del presente proyecto y del Informe Final.

La información obtenida se consolidó en tablas y gráficos, los cuales fueron analizados y comparados con otros estudios previos realizados, permitiendo llegar a conclusiones y emitir las recomendaciones pertinentes.


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Resultados.

El primer gráfico expresa la asociación de enfermedades graves que disminuyen el nivel de conciencia y la movilidad del paciente notablemente y que se asocian con frecuencia con las úlceras por presión (UPP), donde la sepsis respiratoria grave ocupa el primer lugar con 6 casos para el 21.4%, seguidas muy de cerca por la Enfermedad Cerebrovascular con 5 casos para 17.8% y los grandes politraumatizados también con 5 pacientes para 17.8%.

Los principales factores predisponentes encontrados en orden fueron según muestra el Gráfico 2, las alteraciones neurológicas con disminución importante del estado de conciencia en 19 casos para un 67.8%, seguidos de la desnutrición con 18 casos para (64.2%), la anemia con 17 casos para (60.7%), las alteraciones circulatorias 16 casos (57.1%) y otros con menos representación; en muchos de los pacientes se encontraron más de un factor predisponente.

En nuestra investigación encontramos (Cuadro 1) que a mayor tiempo de exposición del paciente el riesgo de aparición de las úlceras por presión (UPP) aumenta.

Los ítems de la escala Braden (Cuadro 2) que tienen mayor implicación en el riesgo son los relacionados con la presión (actividad y movilidad) y roce y peligro de lesión.

Discusión.

En las bibliografías internacionales revisadas, estas patologías se asocian con frecuencia a la aparición de úlceras por presión (UPP), lo que coincide con lo reportado por Allman RM, Verdú Soriano J, López Casanova P, Fuentes Pagés G, Torra i Bou JE, aunque el orden de prioridad no es exactamente el mismo, pero las variaciones no son significativas, como lo reportado por González JM et al, Jiménez M, en Cuba Martínez et al, también encontraron una relación con iguales patologías que deterioran la capacidad de movilización del paciente y esto también se encontró en un estudio realizado en nuestro hospital.

Varios son los factores descritos en asociación con la aparición de las UPP en la bibliografía revisada como: Escobar MA (16), Jiménez M (12) y Soldevilla JJ (13), Torra JE (14); en el mundo, en Cuba, Martínez et al., Zamora y colb. (10,11) encontraron similar asociación con estos factores predisponentes y en nuestro Hospital la asociación fue muy parecida (24); lo cual nos lleva a pensar y actuar en la prevención de la aparición de las UPP siempre que se asocien estos factores en un paciente de riesgo para actuar y modificar oportunamente los mismos lográndose la prevención en la aparición de tan temible complicación.

Similares patrones de distribución se encuentra en la bibliografía revisada: Segovia T, Bermejo M, Molina R, Rueda J, Torra J; Silvestre C, Doménech L, Elizondo A, Erro JI, Esparza C, Merino A et al (15, 16); en Cuba fue muy parecida la distribución de las localizaciones en los estudios realizados en otros centros como lo reportado por Dr. Juan Carlos Alfonso Coto, Dr. José Cairos Báez y Dra. Luz Divina López Cabrera (17), Álvarez Acosta, R (18) y en nuestro centro igual distribución según localización fue reportado por Lic. Susana Zamora Castro, Lic. Maria J. Flamana Franco y Lic. Yolaisy Rivero Acosta (19).

En los trabajos revisados también fue el mayor tiempo el que más se asoció con esta patología: Torra JE; Silvestre C, Doménech L, Elizondo A, Erro JI, Esparza C, Merino A et (15, 16). Tuvieron al tiempo de exposición al riesgo también como un factor a tener en cuenta para la aparición de las ulceras por presión. Otros como J. E. Suen; J. Folgueras; T. Simón; M. R. Carrasco; F. de A. Rosell y L. Suárez (20), no tuvieron en cuenta dicha asociación y en nuestro centro Lic. Susana Zamora Castro, Lic. María J. Flamana Franco y Lic. Yolaisy Rivero Acosta (19), no tuvieron en cuenta estos parámetros al realizar su estudio, por lo que no podemos realizar una comparación al respecto.

En el análisis interno de la propia escala de Braden hemos encontrado que aquellos ítems que se relacionan con la presión (actividad y movilidad) pesan más en la puntuación para generar riesgo que los ítems que se relacionan con la tolerancia de los tejidos (humedad, nutrición).

La prevalencia de úlceras por presión encontrada en nuestra investigación tiene cifras similares a las encontradas para centros de parecidas características, tanto en estudios locales como nacionales y que oscilan entre el 6,3% y 20,6%, García Duque O., Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez F, Verdú J, Silvestre C, Doménech L, Elizondo A, Erro JI, Esparza C, Merino A et al (2, 13, 14).

En este apartado nos encontramos con una gran dificultad para las comparaciones directas dada la gran variabilidad en la clasificación de los centros en los distintos estudios (hospitales de larga estancia, centros sociosanitarios y de convalecencia, instituciones sociosanitarias).

La incidencia aparecida en nuestro estudio, al contrario de lo que ocurre en la prevalencia, muestra cifras inferiores a las de otros estudios, que varían entre el 5,7% y el 11%. Al igual que en lo aportado anterior, hemos encontrado muchas dificultades en la comparación directa de los centros Casimiro, (C. García-de-Lorenzo, A. Usan, L, Martínez et al., Zamora y col. (9, 10, 11) pero a grandes rasgos coinciden con los encontrados en nuestro estudio y confirman como estos parámetros o ítems de la escala de Braden se relacionan con la aparición de las ulceras por presión, al explorar las principales causas de estas.

Conclusiones:

La valoración de los resultados de nuestro estudio nos sirve como herramienta para conocer la situación actual de un problema de salud importante como son las úlceras por presión (UPP) en las Unidades Cuidados Intensivos. En nuestra investigación podemos concluir con los siguientes hallazgos: Más de la mitad de los pacientes que ingresaron presentaron riesgo de desarrollo de úlceras por presión. El riesgo aumentó con la edad y con las patologías médicas relacionadas con el déficit o alteración de la movilidad y el deterioro de la integridad cutánea. Una menor puntuación de la escala tiene una relación directa con la aparición de úlceras. Casi la mitad de los pacientes de alto riesgo presentó úlcera por presión (UPP). Los ítems de la escala Braden que tienen mayor implicación en el riesgo son los relacionados con la presión (roce y peligro de lesión, actividad y movilidad). Los diagnósticos de enfermería que más se realizaron fueron deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la movilidad física y déficit de auto cuidado.

Tablas.

Grafico 1: Distribución de pacientes según diagnósticos médicos de las enfermedades de base. 

ulceras_ulcera_presion/enfermedad_base_patologia

Fuente: Planilla de vaciamiento.

Gráfico 2: Factores predisponentes de las úlceras por presión detectados. 

ulceras_ulcera_presion/factores_predisponentes_riesgo

Fuente: Planilla de vaciamiento.

Cuadro Nº 1: Distribución de pacientes según tiempo de aparición de la úlcera por presión (UPP). 

ulceras_ulcera_presion/tiempo_dias_aparicion

Fuente: Planilla de vaciamiento.


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Cuadro No. 2: Distribución de pacientes según Ítems de la escala de Braden.

ulceras_ulcera_presion/items_escala_Braden

Fuente: Planilla de vaciamiento.

Referencias bibliográficas.

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20. J. E. Suen; J. Folgueras; T. Simón; M. R. Carrasco;3 F. de A. Rosell2 y L. Suárez