Los cuerpos extraños en el área otorrinolaringológica es una consulta que ocasionalmente ocurre en atención primaria, fundamentalmente en niños. Los cuerpos extraños más frecuentes suelen ser espinas, huesos, juguetes u objetos cotidianos de pequeño tamaño. El diagnóstico puede retrasarse debido a que puede pasar inadvertido o ser asintomático en su inicio.
Cuerpo extraño nasal
AUTORES
• Eva Arana Alonso (médico urgencias rurales, Navarra).
• Mº Soledad Contín Pescacen (médico urgencias rurales, Navarra)
• Natividad Berrade Goyena (médico urgencias rurales, Navarra)
• Aurora Guillermo Ruberte (médico urgencias rurales, Navarra)
• Eva Domínguez Galán (enfermera urgencias rurales, Navarra)
• Natalia Lafuente Larrañeta (enfermera urgencias rurales, Navarra)
PALABRAS CLAVE: cuerpo extraño, nasal, oído, orofaringe.
KEY WORDS: Foreign body, nose, ear, oropharynx.
RESUMEN
Los cuerpos extraños en el área otorrinolaringológica es una consulta que ocasionalmente ocurre en atención primaria, fundamentalmente en niños. Los cuerpos extraños más frecuentes suelen ser espinas, huesos, juguetes u objetos cotidianos de pequeño tamaño. El diagnóstico puede retrasarse debido a que puede pasar inadvertido o ser asintomático en su inicio.
ABSTRACT
Foreign bodies in the ear, nose, and throat are occasionally seen in family medicine, usually in children. The most common foreign bodies are food, plastic toys, and small household items. Diagnosis is often delayed because the causative event is usually unobserved, the symptoms are nonspecific, and patients often are misdiagnosed initially.
CASO CLÍNICO
Acude a urgencias extra-hospitalarias un varón de 83 años por presentar epistaxis anterior unilateral recurrente de un mes de evolución. El paciente realizaba maniobras de compresión nasal como única medida terapéutica previa; no había consultado por este motivo a su médico de atención primaria. Acude a urgencias porque en esta ocasión, no cedía con compresión tan fácilmente como en otras ocasiones. Como antecedentes personales de esta paciente cabe destacar: un carcinoma laríngeo en el año 1983; una laringectomía total con vaciamiento ganglionar funcional bilateral en 1985; extracción de un cuerpo extraño (clavo) a través de estoma traqueal en el año 2001 y habitualmente presentaba unas condiciones higiénico sanitarias deficientes.
A la exploración mediante rinoscopia anterior se objetiva material mucopurulento, restos hemáticos y un cuerpo extraño orgánico y móvil en suelo de fosa nasal derecha. Tras la limpieza de fosa nasal, se continúa observando el cuerpo extraño sobre una mucosa friable. En la parte antero-superior de tabique nasal se observa una mucosa nasal engrosada, enrojecida y dolorosa al tacto. La fosa nasal izquierda no presenta alteraciones.
El paciente es derivado a servicio de urgencias hospitalarias para extracción de cuerpo extraño con control endoscópico por parte del servicio de otorrinolaringología. Se realiza extracción de cuerpo extraño bajo control endoscópico en consulta de ORL, confirmando el diagnostico de sospecha inicial de larva en cavidad nasal; no objetivándose ninguna patología en fosa nasal izquierda.
Se realiza TAC craneal con el objetivo de descartar la posibilidad de infestación larvaria a nivel de senos paranasales y cavidad craneal. El TAC descarta ocupación de senos paranasales y fosa craneal; y se objetiva engrosamiento en cara lateral derecha de tabique que contacta con cornete medio derecho y ocupación parcial de celdillas etmoidales derechas.
CONCLUSIONES
La presencia de cuerpos extraños en las áreas otorrinolaringológica es una entidad frecuente en las urgencias extra-hospitalarias; sobre todo afectando a niños de entre 1-6 años y ancianos. La localización más frecuente del área otorrinolaringológica es la zona orofaríngea; seguida del conducto auditivo externo y por último la fosa nasal.
En la anamnesis debemos interrogar por el tipo de cuerpo extraño valorando el tamaño, si es único o múltiple y material del que está compuesto. Es habitual que el paciente desconozca la presencia del cuerpo extraño dado que generalmente se trata de niños de corta edad o ancianos afectados por enfermedades neurológicas.
En ocasiones, los pacientes están asintomáticos y acuden en el momento tras la introducción del cuerpo extraño accidentalmente o en ocasiones, acuden por la sintomatología acompañante como malestar, fiebre, hipoacusia, hemorragia, vértigo, dolor o disnea.
En caso de cuerpos extraños orofaríngeos, debemos preguntar al paciente que nos indique la localización del cuerpo extraño que generalmente señalan “a punta de dedo”. Nos servirá para conocer el lado afectado pero no tanto para localizar el nivel afectado. De forma orientativa, si el paciente señala justo debajo del ángulo mandibular, el cuerpo extraño puede estar alojado en base de lengua o amígdala. Si el paciente lo localiza en la proximidad del cartílago tiroides, suele estar alojado en esófago o hipofaringe.
Si se asocia a disnea o disfagia, indica que el cuerpo extraño se localiza a un nivel bajo. En ocasiones, el cuerpo extraño se localiza en esófago y es necesaria la participación del endoscopista del servicio de digestivo.
En caso de cuerpo extraños nasales, el único síntoma es la rinorrea unilateral purulenta, que es patognomónica.
¿Cómo debemos explorar correctamente las cavidades orofaríngeas?
- Orofaringe: Debemos iniciar la exploración pidiendo al paciente que abra la boca y deje la lengua dentro de la boca y realizando la respiración por la boca. De este modo, evitamos el reflejo nauseoso. Mediante una linterna o un otoscopio, exploramos toda la cavidad visible; tras ello, mediante un depresor exploramos aquello que no quede visible en un primer momento. Tras esto, solicitamos al paciente que saque la lengua y con una gasa traccionamos hacia delante de la lengua para explorar el polo inferior de la amígdala. Por último, debemos realizar laringoscopia indirecta con un espejillo. Antes de realizar la exploración con el espejillo, resulta muy útil colocarlo bajo el grifo con agua caliente, para evitar, que al introducirlo en la boca se empañe con el aliento del paciente.
- Oído: Un cuerpo extraño en el conducto auricular externo (CAE) puede manifestarse clínicamente como una simple molestia, un dolor incapacitante o vértigo. En la otoscopia podemos encontrarnos ante diferentes situaciones:
a) El conducto auricular externo (CAE) se encuentre ocupado por material purulento (otorrea) con lo que impide visualizar el cuerpo extraño, en ese caso, se debe derivar al paciente al servicio de otorrinolaringología para que sea aspirado.
b) Edema importante del conducto, por lo que no debe realizarse la exploración por el riesgo de dañar el conducto auricular externo (CAE).
c) Visualización únicamente del cuerpo extraño.
- Fosa nasal: Mediante rinoscopia, intentando visualizar el cuerpo extraño. En caso de que la fosa nasal esté ocupada por mucosidad, se deberá aspirar primeramente. Un cuerpo extraño alojado en la fosa nasal durante años, forma pinolitos cuyo tratamiento es quirúrgico.
¿Cómo extraemos el cuerpo extraño una vez visualizado?
- Orofaringe: Mediante pinzas acodadas mientras realizamos la exploración. Si el cuerpo extraño se encuentra en la base de la lengua, en los repliegues glosoepiglóticos o en la entrada de los senos piriformes, usar pinzas de laringe. Debemos evitar el empleo de aerosoles anestésicos o cualquier tratamiento médico porque puede enmascarar la clínica.
- Oído: Pueden extraerse mediante succión, lavado o instrumentación. La extracción de cerumen o arena se debe realizar con lavado. Traicionar el pabellón auditivo hacia atrás y hacia arriba o en lactantes y niños, hacia abajo y hacia atrás. El chorro de la jeringa metálica debe estar a temperatura corporal y dirigirse hacia la pared posterior y superior del conducto, nunca hacia el tímpano. Si se produce dolor, se debe dejar de realizar el lavado.
En los demás casos, si existe espacio entre las paredes del conducto auricular externo (CAE) y el cuerpo extraño, utilizar un objeto curvado y de punta roma (ganchito otorrinolaringológico, horquilla de pelo acodado en su extremo romo) pasándolo delante del cuerpo extraño y trayéndolo hacia fuera, nunca con pinzas salvo que el objeto extraño sea algodón o parte de un bastoncillo.
En caso de fracaso en la extracción, intentaremos lavado con jeringa metálica salvo oclusión total del conducto o semillas (por riesgo a hincharse dentro del conducto auricular externo (CAE) y dificultar aún más la extracción).
En caso de insecto, la primera medida a tomar será la inmovilización del insecto bien por ahogamiento con gotas de aceite o con anestesia tópica y posteriormente extracción con lavado o con pinzas de cocodrilo. Recomendaremos unas gotas óticas de antibiótico como prevención de una posible infección o picadura por parte del insecto: Otix® 1 gota cada 4-6 horas en oído afectado durante 7 días.
- Fosa nasal: Extracción de cuerpo extraño mediante instrumento romo en su extremo u horquilla de pelo acodada en su extremo o clip de papelería desmontado.
Si por la tumefacción de la mucosa o por la corte edad del niño no se consigue la extracción, en ocasiones debe recurrirse a la anestesia general.
Si tras la extracción presenta una hemorragia nasal, se procederá a realizar un taponamiento con Merocel® o Spongostan®.
¿Cuándo debe derivarse un paciente al servicio de urgencias de Otorrinolaringología?
- Orofaringe: Si disnea, persistencia de sintomatología a pesar de no haber encontrado el cuerpo extraño, fiebre o sospecha de localización baja. Si el cuerpo extraño de encuentra en localización baja y se realiza una extracción traumática o bien el cuerpo extraño es cortante o punzante es imprescindible la cobertura antibiótica (asociando metronidazol, una cefalosporina de tercera generación y un aminoglucósido) ante el riesgo de desarrollar una mediastinitis secundaria.
- Oído: edema en conducto auricular externo (CAE), otorrea, otorragia, imposibilidad de extracción, cirugía previa o perforación timpánica.
- Fosa nasal: sangrado profuso, imposibilidad de extracción, atresia de coanas o neoformaciones.
La infestación larvaria de fosa nasal se trata de una entidad poco frecuente en nuestro medio. Los principales factores de riesgo son las edades extremas, el alcoholismo, las enfermedades psiquiátricas, condiciones higiénicas insuficientes, así como el contacto próximo con animales.
La manipulación nasal digital suele ser el punto de entrada.
La realización de una exploración física sistemática en urgencias es fundamental para un diagnóstico de sospecha de esta infrecuente patología, derivación precoz al especialista en Otorrinolaringología, y tratamiento adecuado por parte de éste.