Impacto del tratamiento laparoscópico en la infertilidad femenina. Estudio de 13 años.

AUTORES

1. MSc. Dr. Alberto Jorge Fernández. Profesor Auxiliar del Instituto de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Jefe del Grupo Nacional de Cirugía Endoscópica Ginecológica en Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ginecología y Obstetricia verticalizado en cirugía endoscópica. Sede Hospital Universitario Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, Cuba.
2. MSc. Dra. Alexis Díaz Brito. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Sede Dirección Municipal de Salud Cienfuegos, CUBA
3. MSc. Dr. Santiago Bernia Sarria. Profesor Instructor. Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia verticalizado en cirugía endoscópica. Sede Hospital Universitario Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos; CUBA
4. MSc. Dr. Joselin Moreno Torres. Profesor Asistente. Especialista de Segundo Grado en Ginecología y Obstetricia verticalizado en cirugía endoscópica. Sede Hospital Universitario Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, CUBA

RESUMEN

El presente trabajo se fundamenta en el hecho de que las lesiones tuboováricas peritoneales, la endometriosis y el Síndrome de ovario poliquístico son las principales causas de infertilidad en la mujer y se asocian a una gran disminución de la natalidad en pacientes y que pueden recibir tratamiento endoscópico que posibiliten su clasificación, tratamiento, pronóstico de posibilidades de embarazo y una mejor preparación para recibir las técnicas de reproducción asistida.

En ese sentido en la investigación se profundiza en realizar una propuesta de intervención y clasificación para prestar un servicio de excelencia a la mujer infértil. Y para ello se realiza un estudio analítico, observacional, descriptivo y ambispectivo de en el Servicio de Cirugía Endoscópica de avanzada del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, en el período de tiempo comprendido entre enero de 1998 a mayo del 2011. Se evaluaron entre otras variables la edad, antecedentes de interrupción de embarazo, los síntomas más frecuentes, los medios diagnósticos más utilizados y se calcularon Los índice de embarazo después de aplicado el tratamiento en las distintas variables de estudio y los resultados perinatales.

Con el desarrollo de este estudio se obtuvo como resultado más relevante la aprobación de la nueva propuesta de intervención y clasificación de estas patologías así como el hecho de que la cirugía endoscópica tiene una índice de embarazo en la endometriosis de 44%, una índice de embarazo en la endometriosis de 44%,27.4% en las lesiones tuboováricas peritoneales y 27% en el Síndrome de ovario poliquístico sin reporte de complicaciones.

DESCRIPTORES (DeCs): Endometriosis, lesiones tuboováricas, peritoneales, síndrome de ovario poliquístico/ tratamiento cirugía endoscópica

SUMMARY

This work is based on the fact that injuries tubovaricaperitoneales, endometriosis and polycystic ovary syndrome are major causes of infertility in women and are associated with a falling birth rate in patients eligible for treatment and endoscopic enable their classification, treatment, prognosis chance of pregnancy and better preparation to receive assisted reproduction techniques.

In this sense the investigation deepens in making a proposal for intervention and classification to provide excellent service to the infertile woman. And for this, an analytical, observational, descriptive, retrospective and prospective of the Endoscopic Surgery Service, University Hospital Dr. Gustavo Lima Aldereguía of Cienfuegos, in the time period from January 1998 to May 2011. Variables were evaluated including age, history of induced abortion, the most common symptoms; diagnostic tools most used and calculated the pregnancy rate after treatment applied in the different study variables and perinatal outcomes.

With the development of this study was obtained as a result most relevant approval of the proposed new intervention and classification of these diseases and the fact that endoscopic surgery has a pregnancy rate of 44% endometriosis, a pregnancy rate in endometriosis of 44%, 27.4% for lesions tubovaricaperitoneales and 27% in the polycystic ovary syndrome without evidence of complications.

INTRODUCCIÓN

El Sistema de Salud de Cuba, como estrategia, prioriza el programa materno-infantil; los principales logros obtenidos en los indicadores que reflejan el estado de salud materno infantil en Cuba, no puede circunscribirse al sector de la salud, están implícitos en la mayoría de las acciones sociales, culturales y de desarrollo económico dentro de una voluntad política de equidad. A este programa contribuyen los consejos por la salud, las organizaciones de masas, la Sociedad Cubana para el Desarrollo de la Familia y los servicios de salud integralmente.

Cuando se habla de la integridad de la atención en los servicios de salud materno-infantil se debe pensar en más de un componente que actúa simultáneamente sobre los problemas de un individuo, de una familia o de la comunidad entera; para lograrlo es necesario que se establezcan las estrategias necesarias que faciliten el sinergismo de las intervenciones sociales y de salud, en función de lograr los objetivos propuestos.

En Cuba se dan condiciones sui generis para el desarrollo de la promoción de la salud. La existencia de una voluntad política del más alto nivel ha hecho que, siendo un país subdesarrollado del tercer mundo, pueda exhibir indicadores de salud de un país altamente desarrollados. (1)

La importancia de la infertilidad como problema de salud puede ser analizada desde distintos punto de vista. Las parejas infértiles con frecuencia requieren numerosos exámenes clínicos y de laboratorio, a veces sofisticados, durante un periodo de meses. La posibilidad de hallar una causa tratable es variable, pero raramente es alta lo cual lleva implícito la atención integral a la mujer siendo el 50% de las causas de infertilidad de la pareja y después que esta logra el embarazo continua su seguimiento por el riesgo de enfermedades que complican la gestación.

La reproducción humana es un proceso de un alto grado de complejidad, por lo que en él se pueden observar una gran cantidad de disfunciones, que van, desde psicológicas hasta anatómicas. Son problemas de lesiones anatómicas tanto, en la mujer como en el sexo masculino, y también desconocidas; en el mundo hay una disminución global de nacimientos y no es un secreto que las poblaciones están disminuyendo, en primer lugar en los países en vías de desarrollo, específicamente en África con la epidemia de SIDA existente, no permite esta de forma masiva la reproducción humana como primera causa de infertilidad en el mundo y es un continente que está condenado a desaparecer si no somos capaces de revertir esta situación así como otros factores sociales que traen trastornos demográficos como las guerras hoy en día es causa también de disminución de las poblaciones por sus consecuencias así como los cambios climáticos que está repercutiendo sobre la reproducción de animales y plantas lo cual lleva implícito una series de medidas por parte de los gobiernos correspondientes para revertir esta situación global. (2, 3)

Esta situación se comporta de manera diferente en los países desarrollados de los que están en vías de desarrollo, dado que las diferencias extremas se convierten en lo común y las aspiraciones de un mundo equitativo, con posibilidades de educación, información, acceso y control sobre los recursos han ido quedando en la línea del horizonte, y a pesar de los llamados y declaraciones de las Naciones Unidas, la meta se aleja de la oportunidad objetiva de alcance, ejemplo de ello fueron la Resolución 30 y 43 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que estableció la meta de “Salud para todos en el año 2000”, que proclamaba como base para este logro la atención primaria de salud, posteriormente la Conferencia de Riga (URSS, 1988), donde se comprobó que no existía un entendimiento común sobre el significado de “Salud para Todos”, de Alma Ata y luego la llamada de la Carta de Ottawa para la promoción de la salud. (2, 3)

La OPS se ha pronunciado sobre el hecho de que en varios países las mujeres en edad fecunda necesitan más servicios de salud dado, que el dinero para la atención de las mismas no es suficiente, como ocurre también en la mayoría de los países latinoamericanos en especial en Ecuador y Perú (4), de ello se concluye en que realmente la reproducción humana depende de varios factores que llevan implícito una series de investigaciones de corte médico, político y social, cuyo objetivo común debe ser incrementar la misma.

Desde inicios del siglo XX la población cubana comenzó el proceso de transición demográfica y actualmente se encuentra en franco proceso de envejecimiento poblacional. Los aspectos más relevantes de la transición demográfica, según los especialistas del Centro de Estudios de Población y Desarrollo de la Oficina Nacional de Estadísticas son:

 Ritmo de crecimiento bajo o lento de la población: En la década de los años 90 el ritmo de crecimiento era lento y continúa en el presente siglo. Los especialistas pronostican igual tendencia hasta el año 2025.

 Descenso intenso de la fecundidad: A mediados del siglo XX la mujer cubana tenía como promedio cuatro (5) hijos, este promedio descendió hasta 1,60 en el año 2001. La tasa bruta de reproducción (número de hijas promedio por mujer) es de 0,78, inferior a 1 desde 1978 (4) y continua disminuyendo, dado que en el 2006 es de solo 0,68. (6) Pocos países han experimentado descensos tan rápidos. Acompañan a Cuba países desarrollados, fundamentalmente de Europa y de América, entre los que figuran Estados Unidos y Canadá.

El descenso de la fecundidad junto al envejecimiento poblacional constituye, según los expertos, los principales problemas demográficos actuales y perspectivos de la población cubana con repercusión en la salud y en la economía del país (5) por tal motivo es una estrategia del estado junto a la Organización Mundial Para la Salud (OMS) fomentar. La salud materno infantil, incluidos la salud sexual y reproductiva, y un plan estratégico nacional para el enfrentamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA) (7).

Existen causas específicas que engloban trastornos femeninos y masculinos en la especie humana así como desconocidas

Dentro de las femeninas:

1. Cérvix (cuello) por malformaciones, e útero, por malformaciones, adenomiosis, infecciones y tumores endometriosis, cirugía, quistes, infecciones y tumores.
2. Trompas, por obstrucción originada principalmente por endometriosis, infecciones, malformaciones, ectópicos antiguos y tumores
3. Enfermedad Inflamatoria Pélvica, por infecciones y endometriosis
4. Ovarios, por tumores, quistes y endometriosis
5. Vagina, por alteraciones del moco cervical, alergia, infección, traumatismo, lubricantes, etc.
6. Enfermedad crónica como colagenosis
7. Antecedentes de exposición materna a dietilbestrol (DES)
8. Enfermedades de la Tiroides
9. Hiperprolactinemia, causada por tumores hipotalámicos, medicamentos y factores metabólicos
10. Obesidad
11. Pérdida de grasa corporal, especialmente por ejercicio intenso, o dieta severa.
12. Stress, tanto físico como psicológico, que usualmente está asociado a alteraciones físicas
13. Anorexia o Bulimia
14. Alcohol y drogadicción
15. Enfermedades hepáticas que afectan el metabolismo de los estrógenos
16. Enfermedad de las suprarrenales
17. Diabetes
18. Tabaquismo
19. Algunas dietas
20. Tóxicos
21. Edad avanzada (8)

La historia de la endoscopia puede dividirse en dos etapas: la aparición de la laparoscopia diagnóstica y la operatoria. La primera se inicio con el aporte Endoscópico realizado en 1807 por Bazzini en Alemania, quien describió la iluminación y visualización de la uretra con una vela y un simple instrumento tubular. Posteriormente en 1843 en Francia, Dosermeaux desarrolló el primer cistoscopio, auxiliándose de un espejo para utilizar la luz emitida por una lámpara de keroseno, en 1853 inspecciona el interior del útero y logra el primer aporte histeroscópico, al identificar pólipos intrauterinos. La creación en 1880 de la luz incandescente por Edison representa un importante avance para el ulterior desarrollo de esta cirugía.

Con la creación de un sistema óptico por Nitze en el año 1879, el que no tuvo modificaciones hasta el diseño del sistema de lente cilíndrico casi cien años después, se sentaron muy bien las bases para diversificar las posibilidades de los procedimientos endoscópicos. (9, 10, 11, 12, 13, 14)

Estas técnicas son: salpingolisis, salpingo-ovariolisis, salpingostomía lineal, salpingostomía distal, neofimbria, electrocoagulación de focos endometriósicos con dilatación cervical dado que esta patología hoy se plantea su principal causa la estenosis cervical que hoy en día sustituye el tratamiento despiadado de medicamentos que existe poco accesible para los países pobres por lo costoso, también la incisión lineal del ovario y electrocoagulación múltiple del mismo las que se han ido perfeccionando con el tiempo así como diferentes proyectos dado que también se combinan con el uso de medicamentos y combinaciones quirúrgicas por varias vías de acceso como son la salpingoscopía, histeroscopía y la fertiloscopía. (15, 16, 17, 18)

La cirugía laparoscópica de mínimo acceso ofrece una nueva esperanza a las parejas afectadas, pues por medio de técnicas menos invasivas que la laparotomía se obtienen resultados alentadores, al tiempo, que reduce incomparablemente los costos del proceder quirúrgico, contribuye a la pronta recuperación de las pacientes y se obtienen mejores resultados al realizar la reproducción asistida lo cual es una alternativa de preparación de este proceder dando mejores resultados que sin realizarla previamente. (8, 19, 20, 21)

Actualmente en nuestro país hay varios hospitales que han introducido la cirugía de mínimo acceso destacándose el Centro Nacional de Cirugía Endoscópica ubicado en el Hospital Calixto García, Hospital Pediátrico William Soler, Hermanos Ameijeiras, provincias como Villa Clara, Ciego de Ávila, Santiago de Cuba y Holguín.

La disrupción anatómica y las lesiones tuboováricas peritoneales corresponde desde un 25 hasta un 40% de las causas de infertilidad. La enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis, la endometriosis pueden producir lesiones tuboováricas. En los últimos 15 años han ocurrido extraordinarios avances en la reproducción asistida que supera la cirugía mínimamente invasiva pero esta juega un papel importante en la clasificación así como en el tratamiento previo de patologías tuboováricas como el hidrosalpinx que puede causar aborto en las pacientes en que se le realice una técnica de reproducción asistida, una teoría para explicar este fenómeno es el baño intermitente que produce el hidrosalpinx al embrión intra útero que este contiene agentes bacteriológicos, detritos, linfocitos, citoquinas, linfoquinas y prostaglandinas. (8, 15)

Se conoce como cirugía mínimamente invasiva a las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo a través de pequeñas incisiones por los que se introducen y se manipulan el instrumental asistido mediante sistema de video para ejecutar los mismos, en el caso especifico de abdomen auxiliados por gases para provocar distensión abdominal y separación de la cavidad se le denomina también cirugía de invasión mínima debido a que la misma significa una menor agresión a la paciente, cirugía endocavitaria haciendo referencia a la ejecución dentro de cavidades como abdomen, útero y tórax. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas cada vez menos invasivas para las pacientes. La incorporación de la cirugía Endoscópica representa un cambio indiscutible en nuestra especialidad permitiendo la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, implica además un efecto locomotora en el desarrollo científico y tecnológico en nuestra medicina moderna. En la actualidad gran parte de las patologías ginecológicas, tanto benignas como malignas utilizan esta técnica siendo así el caso de la linfadenectomía pélvica en el cáncer cervicouterino en pacientes adecuadamente seleccionadas así como también en la endometriosis, lesiones tuboováricas peritoneales y en el Síndrome de ovario poliquístico. (18, 20, 21)

Este tipo de cirugía ofrece ventajas tales como: combinar el procedimiento diagnóstico con el terapéutico, obtener mejores resultados estéticos, reduce el dolor postoperatorio, menos costo estadía hospitalaria, incorporación más rápida al trabajo, reduce la formación de adherencias y disminuye la morbilidad infecciosa. Como desventajas están la necesidad de un mayor entrenamiento quirúrgico, mayor tiempo quirúrgico al inicio del entrenamiento y posiblemente un mayor riesgo por ingreso a ciegas al abdomen. (22, 23)

El programa nacional de atención a la pareja infértil precisa que cada provincia del país contará con un Servicio de Reproducción Humana, ubicado en un Hospital Gineco-obstétrico o General, según la selección realizada de acuerdo a las características de cada provincia. En el mismo se dará continuidad a las parejas remitidas del Nivel Primario de Salud y contará con los recursos materiales y humanos necesarios para asumir el estudio completo de la pareja infértil así como para ofertar toda la gama de modalidades terapéuticas, excepto la Reproducción Asistida de Alta Tecnología.

En nuestra provincia se desarrolla esta técnica desde el 1993 siendo el pionero el profesor Dr. Israel Sotolongo Castro y desde el año 1997 se desarrolla en nuestro centro donde forma parte del estudio y tratamiento de la pareja infértil, así como se aprovechan sus bondades para clasificar las pacientes con criterios definitivo de reproducción asistida así como en patologías como lesiones tuboováricas peritoneales secundarias a enfermedades inflamatorias pélvicas, endometriosis, Síndrome de ovario poliquístico y otras como fibromatosis uterina, quistes intraligamentarios y tumores de ovarios que forman parte de otros proyectos de investigación por los grupos. (22)

Teniendo en cuenta que en los últimos 20 años ha disminuido la tasa de natalidad en nuestro país y que tenemos que trazar estrategia para revertirla la cirugía endoscópica ofrece la oportunidad de darles una atención de excelencia a las pacientes que presentan sobre todo las patologías que pueden tener solución quirúrgica como la endometriosis, las lesiones tuboováricas peritoneales, el Síndrome de ovario poliquístico y otras que a la vez son las principales causas de infertilidad en la mujer.

Planteamiento del Problema de investigación

Cómo contribuir a elevar la calidad de la atención médica en la mujer infértil

Campo de acción

El programa de atención a la pareja infértil.

Idea a defender

La cirugía endoscópica en la infertilidad permite lograr embarazos en patologías del tracto genital que causan infertilidad así como facilita el camino para ejecutar la fertilización in Vitro

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

GENERALIDADES

La infertilidad produce en la pareja una serie de trastornos emocionales por no lograr su objetivo. Las patologías como las lesiones tuboováricas peritoneales secundaria a procesos inflamatorios pueden prevenirse o atenuarse con la prevención y un diagnóstico oportuno de enfermedad inflamatoria pélvica así como la endometriosis con un diagnostico oportuno sobre todo cuando comienza con su síntoma predominante como es la dismenorrea se le puede aplicar una terapéutica que impida el progreso de la enfermedad evitando que esta llegue a causar trastornos de la fertilidad y en el Síndrome de ovario poliquístico al comenzar con los trastornos menstruales por defecto desde la pubertad permitirá aplicar una terapéutica donde se evite el daño metabólico que causa la misma así como evitar también los trastornos asociados a la fertilidad.

Lesiones tuboováricas peritoneales:

Esta patología que causa infertilidad es secuela de la enfermedad inflamatoria pélvica. Se han publicado innumerables definiciones sobre la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, para algunos se refiere a una variedad de condiciones inflamatorias que afectan órganos del aparato genital femenino, otros han excluido de esta definición las infecciones pélvicas ocurridas durante el embarazo, post-parto, post-aborto y post-cirugía.

El centro de control de enfermedades en los Estados Unidos definió la enfermedad inflamatoria pélvica como un síndrome clínico asociado a un proceso ascendente de microorganismos desde la vagina o Cérvix hacia el endometrio, Trompas de Falopio y estructuras contiguas, clasificándolas en agudas y crónicas, Agudas para el episodio de infecciones agudas y crónicas en los casos de adherencias pélvicas y obstrucciones tubáricas residuales después de episodios de inflamación pélvica aguda, en nuestro manual nacional de procedimientos de ginecología se define como un proceso Inflamatorio que afecta los órganos genitales internos femeninos y debe ser sospechada en toda mujer sexualmente activa que manifiesta dolor abdominal con antecedentes recientes de un parto, un aborto, una histerosalpingografía, conización de cuello uterino, colocación o extracción de DIU, coito infectante u otra exploración ginecológica.

Varios autores han establecido grados de severidad de la enfermedad algunos basados en el sitio anatómico y tipos de microorganismos, otros en el examen clínico y hallazgos de laboratorio.

El más utilizado y que proponemos continuar utilizando en nuestro servicio es el que se refiere a la severidad del cuadro clínico clasificándolo según estadios.

 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Estadio I
 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Estadio II
 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Estadio III
 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Estadio IV

Considerando el estadio I como una forma leve, el estadio II como una forma moderada de la enfermedad y los estadios III y IV como las formas clínicas más severas de manifestarse la misma, correspondiendo al absceso pélvico y la peritonitis respectivamente.

En la mujer joven el 60% de los casos de Enfermedad inflamatoria pélvica son causados por la Clamidia Trachomatis y la Neisseria Gonorroehae, pudiendo identificarse en el resto de los casos a menudo otros agentes patógenos que colonizan las vías genitales inferiores como haemophilus Influenzae, estreptococos del grupo A y neumococos.

Los microorganismos endógenos que se encuentran en la vagina en particular los causantes de vaginosis bacteriana, a menudo también se aíslan de las partes altas de las vías genitales en las mujeres con Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

Los microorganismos de la vaginosis bacteriana son bacterias anaeróbicas, Prevotella y Peptoestreptococos lo mismo que Gardnerella vaginales esta suele ocurrir en las mujeres con Enfermedad inflamatoria pélvica y la alteración constante resultante de la flora vaginal puede facilitar la diseminación ascendente de las bacterias patógenas mediante alteraciones enzimáticos de la barrera del moco cervical.

Los Síntomas Clínicos dependen de la severidad del cuadro clínico y la localización del proceso y aunque tradicionalmente el diagnostico de Enfermedad inflamatoria pélvica se ha basado en una tríada de síntomas y signos (dolor pélvico espontáneo y a la movilidad cervical, hipersensibilidad de los anexos así como presencia de fiebre mayor de 38°C). En la actualidad se reconoce que hay amplias variaciones de síntomas y signos lo que hace difícil su diagnóstico.

Afortunadamente la gran mayoría de las Inflamaciones pélvicas agudas evolucionan hacia la curación sobre todo si se instituye una terapéutica antibiótica en las primeras 72 horas de iniciado el proceso, en estos casos excepcionalmente se produce daño de la anatomía normal.

Diagnóstico positivo:

Se efectúa basándose en la presencia de tres signos y/o síntomas y dos complementarios y/o métodos diagnósticos.

Síntomas y/o signos.

 Dolor a la palpación o espontáneo en hipogastrio.
 Signos de irritación peritoneal.
 Leucorrea purulenta o fétida.
 Dolor a la movilización de cuello.
 Dolor anexial.
 Fiebre mayor de 38 grados.

Métodos diagnósticos y/o complementarios.

 Leucocitosis mayor 10 000 leucocitos/campo.
 Eritrosedimentación mayor 50mm/h.
 Masas anexiales inflamatorias en TV, ecografía, Laparoscopia.
 Liquido purulento en culdocentesis.
 Test. de Gram. o Clamidias positivo.

EIPA ESTADIO I (FORMA CLÍNICA LEVE)

Se caracteriza por:

 Dolor en bajo vientre.
 Leucorrea.
 Fiebre hasta 38 grados.
 Leucocitos > 10000 leucocitos/campo.
 TV: Engrosamiento anexial, doloroso unilateral o bilateral, fondos de saco libre.
 Ecografía y/o laparoscopia, engrosamiento anexial.

EIPA ESTADIO II (FORMA CLÍNICA MODERADA)

Se caracteriza por:}

 Dolor bajo vientre y leucorrea. Abdomen. TV: Difícil de precisar caracteres de los anejos, por dolor intenso, fondo de saco puede estar ocupado o abombado Presencia de signos de irritación peritoneal a la palpación en hipogastrio.
 Fiebre> 38.5 grados.
 Leucocitos>15.000.
 Ecografía: Puede observarse engrosamiento anexial y la presencia de discreta cantidad de líquido en fondo de saco posterior.
 Laparoscopia. Puede observarse fibrina que baña los genitales internos adosado a la superficie de estos.

EIPA ESTADIO III Y IV (FORMAS CLÍNICAS SEVERAS)

En el estadio la sintomatología puede ser similar al estadio II.

 TV. Presencia de masas tumorales auxiliares o en fondo de saco, eritrosedimentación acelerada (esta última suele estar de tres cifras)
 Ecografía: Imágenes complejas anexiales o en fondo de saco posterior
 Laparoscopia: Presencia de absceso pélvico en cualquiera de sus localizaciones.

EIPA ESTADIO IV PUEDE EXISTIR:

 Signos de shock séptico.
 Presencia de signos de irritación peritoneal difusa
 Ecografía y/o Laparoscopia: Compatibles con presencia de pus libre en cavidad abdominal, secundario a absceso localizado en anejos, fisurado o roto.

TRATAMIENTO (SEGÚN ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD)

Estadio I:

Una vez hecho el diagnostico, es remitida al área de salud para Tto ambulatorio.

Estadio II:

Debe valorarse individualmente el caso

 Estado general.
 Lugar de procedencia
 Probabilidad de tratamiento. En el área de salud.

Si no reúne los requisitos para el tratamiento ambulatorio se decidirá su ingreso indicando:

 Medidas generales.
 Reposo en Fowler.
 Signos vitales cada 8 horas.

Complementarios:

 Hemoglobina, Hematocrito, Leucograma.
 Eritrosedimentación.
 Serología VRDL.
 VIH.
 Exudado Vaginal simple.
 Test de Gram.
 Tacto Vaginal para reevaluación de 3- 5 días así como Ecografía y Eritrosedimentación, la que se tendrá en cuenta para la evolución de la paciente. Si esta ha sido favorable su será ambulatorio.

Antibioticoterapia: Pueden ser usados combinación de antibióticos.

 1ra Línea CIPROFLOXACINA 200mg c/12 horas o cada 8 horas en sepsis severas, combinado con Metronidazol 500 mg. cada 8 horas por 7 a 10 días más Gentamicina 80 mg. cada 8 horas.

 2da línea Rocephin 1 gramos EV cada 12 horas por 7 a 10 días combinado con Amikacina 500 mg. Endovenosa c/ 12 horas, y Metronidazol.

En la Adolescente comenzar de entrada con segunda línea y añadir Doxiciclina o Tetraciclina o Ciprofloxacina al egreso, durante 14 días.

ESTADIO III: Hospitalización en todos los casos.

Medidas Generales.

 Reposo en Fowler.
 Signos vitales cada 8 horas.
 Corregir la anemia (si existiera).

Complementarios.

 Hemoglobina, Hematocrito
 Leucograma.
 Eritrosedimentación
 Serología VRDL.
 VIH.
 Exudado Vaginal simple.
 Test. de gram.
 Tacto Vaginal

Antibioticoterapia endovenosa al igual que en el estadio II.

Si la evolución clínica en las primeras 48-72 horas no fuera favorable, usar otras combinaciones de 2da o 3era línea. Siempre que se trate de pacientes jóvenes, nulípara o con deseos de conservar la fecundidad.
Combinaciones antibióticas.

 1ra Línea CIPROFLOXACINA 200mg cada 12 horas o cada 8 horas en sepsis severas, combinado con METRONIDAZOL 500 mg. c/ 8 horas por 7 a 10 días más GENTAMICINA 80 mg. cada 8 horas.

 2da línea ROCEPHIN 1 gramo endovenoso cada 12 horas por 7 a 10 días combinado con Amikacina 500 mg. ev cada 12 horas, y Metronidazol.

En la Adolescente comenzar de entrada con 2da línea y añadir Doxiciclina o Tetraciclina o Ciprofloxacina al egreso, durante 14 días.

Cambio de terapéutica a las 72 horas de tratamiento, si la evolución clínica no es satisfactoria por persistencia de fiebre.

En casos de Cirugía y/o necesidad de antibiótico de 3ra o 4ta generación se colegiará su traslado a UCI.

Existen otras alternativas de Tratamiento como son combinaciones con Clindamicina, Doxiciclina, Cefepime, que no tenemos en este momento a nuestro alcance.

Los regímenes terapéuticos en la EIPA deben ofrecer una cobertura empírica de amplio espectro para los posibles agentes patógenos. Novak considera que los pacientes hospitalizados son candidatos al alta cuando ha desaparecido totalmente la fiebre que experimentaban (<37.5 grados Celsius) durante más de 24 horas; se ha normalizado la cuenta de leucocitos y desaparece la hipersensibilidad de los órganos pélvicos.

Es importante la reevaluación por examen ginecológico, ultrasonido y Eritrosedimentación de 3 - 5 días.

En caso de evolución satisfactoria al concluir el 1er ciclo de tratamiento con Eritrosedimentación menor de 70mm/h, mejoría clínica y ecográfica valorar continuar terapéutica ambulatoria con seguimiento estrecho por Consulta de Alta precoz. De no existir mejoría al concluir el 1er ciclo de Tratamiento, se discutirá en el colectivo del servicio, conducta individual de acuerdo con las características de cada caso, si cambio de antibiótico o tratamiento quirúrgico conservador.

En caso de pacientes multíparas con paridad satisfecha.

 Hospitalización.
 Medidas generales( al igual que el anterior)
 Inicio de terapéutica antibiótica al ingreso.

Ya en el servicio se discutirá el caso de acuerdo a la magnitud del proceso: Eritrosedimentación acelerada (tres cifras)

Grandes masas en ambos anejos que se comprueban al examen ginecológico, ocupando la pelvis y patrón eco gráfico característico se valorara tratamiento quirúrgico del caso, indicando chequeo preoperatorio y planteando la conducta en la discusión diagnóstica.

Es importante la discusión en colectivo de cada caso en el servicio y trazar la estrategia adecuada en los casos de Estadio III de la enfermedad.

ESTADIO IV:

Será definido por el departamento de urgencia una vez hecho el diagnóstico y comprobada la existencia de una Pelviperitonitis.

 Se tomaran medidas generales en cada caso.
 Complementarios de urgencia: Hemoglobina, Hematocrito, Tiempo de coagulación, Tiempo de sangramiento, Leucograma.
 Canalización de venas superficiales.
 Solicitud de glóbulos si hemoglobina<10g/l.

 Inicio de terapéutica antibiótica endovenoso.
 Preparar para laparotomía de urgencia utilizando técnica conservadora o no de acuerdo a:
• Edad.
• Paridad.
• Estado del aparato genital.
• Interés o no en la fertilidad.

Tener en cuenta incisiones laparotómicas longitudinales, uso de drenajes, y discusión colectiva con otros servicios en casos de extrema gravedad.

Es de suma importancia que el dolor en hipogastrio hay que buscar su causa, dado que no hay proceso abdominal fisiológico que duela, excepto en los días de ovulación, por lo que no hay porque recurrir a los analgésicos en ningún momento, hasta que no se demuestre lo contrario es una enfermedad inflamatoria pélvica, descartando otras patologías extragenitales que causen el mismo, esta es una opinión de experto, en este caso el Profesor Israel Sotolongo Castro. (23)

Las adherencias tuboováricas peritoneales constituyen procesos inflamatorios que afectan los órganos genitales internos femeninos y deben ser sospechada en toda mujer sexualmente activa que manifiesta dolor abdominal con antecedentes recientes de un parto, un aborto, una histerosalpingografía, conización de cuello, colocación o extracción de DIU, coito infectante u otra exploración ginecológica.

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, es una disfunción endocrino-metabólica de alta prevalecía (5-10%) en la mujer, de etiología incierta y que se encuentra en estrecha asociación a resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2, las que suelen presentarse precozmente. De hecho, la mayoría de estas pacientes presentan algún grado de resistencia a la insulina, el 40% de ellas desarrollan intolerancia a la glucosa y el 16% diabetes tipo 2 al final de la cuarta década de la vida. En los últimos años se ha puesto de manifiesto, además, que este trastorno no sólo está limitado a la mujer en etapa reproductiva sino que puede manifestarse desde el período prepuberal y quizás antes. (24)

Aunque este síndrome fue descrito hace varias décadas, sigue siendo un tema de gran controversia e interés debido a su heterogeneidad, su compleja fisiopatología y a los riesgos de tipo reproductivo y metabólico que involucra.

En 1935 Stein y Leventhal describieron una entidad clínica consistente en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Además, los ovarios de estas pacientes presentaban ciertas características morfológicas particulares tales como: aumento de tamaño, engrosamiento de la túnica albugínea y micro quistes múltiples situados periféricamente en la zona subcortical ovárica. Posteriormente en 1965, Smith y Col en un estudio de 301 casos pusieron de manifiesto que los límites de esta entidad no eran tan precisos. De acuerdo a este estudio, el 40% de los casos tenían ovarios de tamaño normal y 46% no presentaban engrosamiento de la túnica albugínea. Un estudio posterior demostró que el síndrome clínico podía asociarse a ovarios de morfología aparentemente normal, y otro reciente establece que 16-25% de las mujeres sanas podían presentar imágenes ultrasonográficas sugerentes de ovarios poliquísticos sin el síndrome clínico, todo lo cual indicaría que el clásico síndrome de Stein Leventhal sería una excepción. Lo anterior llevó a definirlo, en 1990, en una conferencia de consenso de los National Institutes Of. Health de los Estados de Norteamérica, como la "presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad adrenal o hipofisaria". Esta definición evidentemente trató de dar a este síndrome un límite y un carácter de unidad, sin embargo tiene la desventaja de englobar bajo un mismo concepto una serie de entidades diferentes, lo que ha limitado su reconocimiento. (25, 26)

CUADRO CLÍNICO

Es muy polimorfo y varía de acuerdo a la edad de la paciente y a la serie publicada. Por lo general las manifestaciones clínicas se inician en el período perimenárquico con la aparición de alteraciones menstruales (oligomenorrea, amenorrea secundaria y metrorragia disfuncional por hiperplasia endometrial), manifestaciones de hiperandrogenismo (acné, seborrea, hirsutismo y alopecia androgénica) y obesidad por lo general de tipo androide. Estudios recientes establecen que el mismo puede debutar antes de este período con una adrenarquia prematura y un hiperinsulinismo, los que han sido relacionados con el retraso del crecimiento intrauterino y el nacimiento de un niño pequeño para la edad gestacional. En el período reproductivo, las pacientes suelen consultar además por infertilidad. Las manifestaciones del hiperandrogenismo son leves o moderadas, la virilización es rara. En las pacientes obesas y/o hiperinsulinémicas puede observarse acantosis nigricans en las zonas de pliegues. (27)

El cuadro clínico constituido persiste en el tiempo y no regresa espontáneamente. Los riesgos inmediatos, fundamentalmente de tipo reproductivo, se relacionan principalmente a la anovulación crónica y, a mediano plazo, con el hiperestrogenismo mantenido, el cual se asocia a cánceres con dependencia estrogénica y con la hiperinsulinemia crónica. De lo anteriormente expuesto se desprende que el Síndrome de ovario poliquístico se presenta a lo largo de toda la vida de la mujer. Durante la etapa reproductiva, las manifestaciones clínicas permiten una orientación diagnóstica. No obstante, en los dos extremos de ella, adolescencia y climaterio, existen muchas facetas de este síndrome que se desconocen. (28, 29, 30)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del Síndrome de ovario poliquístico se basa en la combinación de irregularidad menstrual (oligomenorrea o amenorrea por anovulación crónica), hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, seborrea) o de laboratorio (aumento de andrógenos circulantes) y ausencia de otras causas específicas de hiperandrogenismo adrenal o hipofisario. La eco tomografía sugerente de síndrome de ovario poliquístico (presencia de múltiples imágenes quísticas de 2-4 Mm., asociadas a un incremento del estroma en un ovario de tamaño normal o aumentado) es un elemento coadyuvante y su normalidad no descarta el diagnóstico. Los métodos para establecer resistencia a la insulina, más que el diagnóstico son útiles para definir el tipo. Es interesante hacer notar que si bien por muchos años se utilizó el aumento de la relación LH/FSH para el diagnóstico en la actualidad este parámetro no es estrictamente necesario, ya que pueden haber mujeres con la enfermedad y relación LH/FSH normal, especialmente cuando son obesa, aquí juega su papel indiscutible la laparoscopia video asistida recordando que vemos 20 veces el tamaño normal de cualquier estructura y a través de la superficie de los ovarios y a pesar del grueso que pueda tener la cápsula albugínea.

FACTORES GENÉTICOS AMBIENTALES

La agregación familiar en el síndrome de ovario poliquístico es frecuente, lo que sugiere una etiología de tipo genética; no obstante, la determinación de su forma de herencia ha sido difícil de establecer debido a la heterogeneidad del síndrome y a la ausencia del fenotipo masculino. Un estudio reciente sugiere que sería el varón con recesos temporales prematuros el fenotipo masculino de la enfermedad. Por otro lado, se estima que deberían coexistir por lo menos dos alteraciones genéticas para que se exprese el síndrome: una de ellas, relacionada con la secreción de andrógenos, en la cual se ha involucrado al gen CYP17 que codifica para citocromo P450c17 y al gen CYP11a que codifica para el P450scc, a los que se han denominado "gen SOP" y la otra relacionada con la resistencia a la insulina. Hasta la fecha no se han identificado plenamente las alteraciones genéticas relacionadas con la resistencia a la insulina de la enfermedad. Sin embargo, estudios realizados establecen que en las familias de pacientes con el Síndrome de ovario poliquístico, la frecuencia de encontrar una patología metabólica (diabetes, obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia) es 2,7 veces mayor que en familias de mujeres sin la misma y que los padres de mujeres con esta enfermedad presentan una mayor incidencia de alteraciones metabólicas y la aparición precoz de diabetes tipo 2 en comparación a los padres de mujeres normales, todo lo cual sugiere un componente genético en la etiología de la enfermedad metabólica de este síndrome. (24)

Además de los genéticos, habría factores ambientales en juego, en la etiopatogenia de esta enfermedad, entre los que cabe destacar a la obesidad y el retardo del crecimiento intrauterino. La obesidad ejerce su efecto ya sea agravando la resistencia a la insulina preexistente. Puede actuar a través del eje leptina - neuropéptido Y, el que a su vez, está involucrado en la regulación de la función reproductiva y, por último, puede asociarse a un aumento del tono opioide el cual modula tanto la secreción de gonadotrofinas como de insulina por el páncreas. En los últimos años, a partir de la publicación de Barker y colaboradores en 1986, se ha relacionado el bajo peso de nacimiento con un riesgo elevado de patologías del adulto como hipertensión arterial, infarto del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, dislipidemia, diabetes 2 e hiperandrogenismo ovárico. Se postula, que un ambiente intrauterino adverso generaría una "reprogramación" de la función hormonal y metabólica del feto, siendo uno de los principales efectos la disminución de la sensibilidad tisular a la insulina. (25, 31, 32, 33, 34, 35)

ASPECTOS Y RIESGOS REPRODUCTIVOS

La mayoría de las pacientes con Síndrome de ovario poliquístico presentan durante su etapa reproductiva anovulación crónica, que suele asociarse a sangramientos uterinos disfuncionales e infertilidad. Esta última puede tratarse con la reducción de peso mediante dieta hipocalórica y ejercicio físico y diferentes esquemas terapéuticos de tipo médico que involucran el riesgo de hiperestimulación ovárica y de embarazos múltiples o procedimientos quirúrgicos no exentos de riesgos, tales como las adherencias e insuficiencia ovárica. (32)

Una vez que la paciente logra un embarazo, la tasa de abortos alcanza aproximadamente un tercio del total de embarazos, que corresponde al doble de la tasa de abortos tempranos descritos en mujeres normales (12-15%). (34) Las causas de esta mayor tasa son desconocidas. Los mecanismos planteados incluyen: hipersecreción de LH, déficit de progesterona, embriones anormales provenientes de folículos atrésicos y alteraciones del endometrio.

En los embarazos ya establecidos y en curso, la morbilidad es mayor a la observada en los de mujeres normales, sobre todo si la paciente es obesa. Las patologías observadas incluyen: pre-eclampsia, parto prematuro y mortinato, con lo cual la mortalidad perinatal aumenta en 1,5 veces. (32, 33) Debido a que la mayoría de estas pacientes tienen resistencia a la insulina, el riesgo de diabetes gestacional aumenta. Por el mismo fenómeno puede observarse un mayor porcentaje de niños macrosómicos o por el contrario niños pequeños para la edad gestacional. Según nuestra experiencia estos últimos corresponden al 30% de los niños nacidos de término de madres portadoras de esta enfermedad. (35)

En estrecha asociación a la anovulación crónica, el hiperandrogenismo que es un componente fundamental de este síndrome, si bien per se aparentemente no involucra un riesgo mayor para la paciente, influye en la anovulación crónica ya que el aumento de andrógenos libres intra ováricos detiene el desarrollo folicular y por ende la ovulación. Además, las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo como hirsutismo, acné, seborrea y alopecia androgénica, influyen en la imagen corporal y la adaptación social, lo que es motivo adicional de estrés, sobre todo si se trata de una adolescente. (36)

RIESGO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS ASOCIADAS A LA RESISTENCIA DE LA INSULINA

El eje central de la enfermedad metabólica de estas pacientes es la resistencia a la insulina la que está presente en la mayoría de estas pacientes. La resistencia a la insulina asociada a otros factores genéticos, dieta rica en grasas saturadas, obesidad androide e inactividad física condicionan el desarrollo de hipertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y diabetes 2 las que pueden presentarse a edades más tempranas que en la población general (3ª-4ª década) e inciden en el desarrollo precoz de enfermedad cardiovascular. (27, 28, 35)

La obesidad se presenta en esta enfermedad según estadísticas internacionales en 50% de los casos, pero según nuestra propia experiencia en la mayoría de ellos. La obesidad es de tipo androide; agrava la resistencia a la insulina y aumenta el riesgo de diabetes 2 y de enfermedad cardiovascular. Es un factor que debe prevenirse y tratarse. Es interesante destacar que de los factores asociados a resistencia a la insulina, la obesidad androide evaluada a través del índice cintura cadera, es el mejor parámetro clínico para predecir enfermedad cardiovascular. (27, 28)

Característicamente las mujeres con Síndrome de ovario poliquístico presentan una disminución de colesterol HDL 2 y apolipoproteína A-I y un aumento muy significativo de triglicéridos; además presentan un aumento significativo, aunque menor, de colesterol total y colesterol LDL, en comparación a mujeres control pareadas por peso corporal. Se ha sugerido que la alteración más característica del perfil lipídico sería la disminución de los niveles de HDL-2. Es probable que el hiperandrogenismo juegue un rol en la dislipidemia de estas pacientes, pero sin duda, la hiperinsulinemia tiene el efecto más preponderante.

Aunque frecuentemente no pesquisamos hipertensión arterial en la toma aislada de presión arterial en nuestra rutina clínica en nuestras pacientes, su prevalencia aumenta en la perimenopausia. Un seguimiento a largo plazo de mujeres con Síndrome de ovario poliquístico tratadas con resección cuneiforme del ovario, muestra que el incremento de hipertensión arterial con el tiempo es de 40%, lo que sería un factor adicional de enfermedad cardiovascular y confirma la necesidad de controlar estas pacientes cuidadosamente desde su diagnóstico. (37)

Según estudios recientes, la prevalencia de intolerancia a la glucosa y diabetes 2 de estas pacientes es superior a la comunicada para la población general. Hasta 45% de las pacientes son obesas y 10,3% de las no obesas son intolerantes a la glucosa, mientras que la prevalencia de diabetes tipo 2 es de 10% en las obesas y 1,55% en las no obesas.

En forma inversa, la prevalencia de Síndrome de ovario poliquístico en mujeres diabéticas premenopáusicas es mayor que la publicada para la población general que es de 5-10% y las imágenes ecográficas "tipo de Síndrome de ovario poliquístico" también son más prevalentes que las descritas para la población general. (38)

RIESGO DE CÁNCER

Las mujeres con Síndrome de ovario poliquístico tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer endometrial debido a la anovulación crónica, la que condiciona una exposición mantenida y acíclica a estrógenos, por ausencia de progesterona y por una mayor conversión de precursores androgénicos en los tejidos periféricos. Este factor de riesgo puede ser agravado por la presencia de obesidad, hipertensión y diabetes, que se relacionan con cáncer endometrial. Por lo tanto, es imperativo una evaluación del endometrio en todas las mujeres con un Síndrome de ovario poliquístico, por el riesgo que tienen de desarrollar en forma precoz hiperplasia y carcinoma endometrial. (35)

El cáncer de ovario también está aumentado en 2 a 3 veces en mujeres con esta patología. Este riesgo es mayor en mujeres que no han utilizado anticonceptivos orales, los que tienen un efecto protector en el desarrollo de cáncer de ovario y endometrial. En este sentido el uso de anticonceptivos orales podría ser considerado como una terapia preventiva.

Por otro lado no está claro si las mujeres con esta enfermedad per se tienen un aumento en el riesgo a desarrollar cáncer de mama, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cáncer como la obesidad y nuliparidad, las que suelen observarse en pacientes con Síndrome de ovario poliquístico. En todo caso, debido a que la asociación entre esta y cáncer de mama es posible, se aconseja una vigilancia de la mama en estas pacientes.

ENFOQUE TERAPÉUTICO

El tratamiento debe estar orientado a corregir el hiperandrogenismo, la anovulación crónica y las alteraciones metabólicas asociadas a resistencia a la insulina y al hiperinsulinismo. La edad y el deseo o no de embarazo, son factores decisivos en la elección inicial de la terapia; no obstante, la corrección de las alteraciones metabólicas debe preceder o acompañar a cualquier medida terapéutica. Por ser esta patología una disfunción endocrino-metabólica crónica con un fuerte componente genético, su curación espontánea es dudosa, por lo que los tratamientos deben iniciarse precozmente y ser prolongados quizás lo más importante, es hacer énfasis en aquellas conductas y medidas terapéuticas que pudieran tener un potencial efecto en retardar o prevenir los riesgos a los que están expuestas estas pacientes.

En primer lugar, debe combatirse la obesidad mediante dieta y ejercicio físico regular. La obesidad agrava la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas derivadas de la hiperinsulinemia y agrava aspectos reproductivos del síndrome como hiperandrogenismo, anovulación crónica, complicaciones obstétricas y mayor incidencia de cánceres con dependencia hormonal. Su tratamiento disminuye la hiperinsulinemia y puede atenuar las alteraciones metabólicas asociadas; disminuye los niveles de testosterona y LH permitiendo la reanudación espontánea de la ciclicidad ovárica y de la ovulación o, en caso contrario, aumenta la sensibilidad a los inductores de ovulación. Los anticonceptivos orales con progestinas de baja actividad androgénica no sólo son de gran utilidad en el manejo del hiperandrogenismo sino que también permiten una descamación regular del endometrio con lo que se evita el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio y por su efecto inhibitorio del eje ovárico, el desarrollo de cáncer ovárico.

Por último, el nuevo concepto de la implicancia de la hiperinsulinemia en la patogenia del SOP, ha motivado el uso de drogas que disminuyan los niveles de insulina o que aumenten la sensibilidad tisular a ella. Entre ellas cabe mencionar a las biguanidas, principalmente la metformina y a las tiazolidinedionas las que, si bien pudieran ser potencialmente útiles, aún no han sido aprobadas para ser utilizadas. La metformina, ha demostrado ser útil en disminuir los niveles de insulina y andrógenos circulantes; aumentar la concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales, disminuir el índice de masa corporal y reanudar la ciclicidad ovárica y la ovulación. Además se ha iniciado su uso en adolescentes con esta alteración metabólica y resistencia a la insulina, tanto obesas como no obesas y se estima que su uso prolongado en ellas no sólo permitiría retardar el inicio de la diabetes 2 sino que prevenirla. (25, 26, 27, 28, 29, 30, 36, 37, 38, 39)

REFLEXIONES Y DIRECCIONES FUTURAS

Por ser una disfunción endocrino-metabólica con un variado espectro de anormalidades, muchas de las cuales son sutiles, las pacientes suelen consultar en diversas especialidades donde, por lo general, se da énfasis al motivo de consulta con lo cual el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP) pasa desapercibido y se pierde la visión global de lo que involucra su diagnóstico.

El diagnóstico del Síndrome de ovario poliquístico es particularmente importante debido a que identifica riesgos metabólicos y cardiovasculares así como el potencial reproductivo de estas pacientes. Lo anterior implica que las pacientes en las cuales se establece el diagnóstico deben ser informadas y educadas respecto a su patología, deben ser diagnosticadas y tratadas oportunamente y deben ser controladas en forma prolongada.
Debido a que la diabetes 2 implica una alta demanda en salud, las estrategias están encaminadas a prevenir o por lo menos retrasar su inicio. Una de estas estrategias es identificar poblaciones con alto riesgo de desarrollar diabetes 2 para permitir una intervención oportuna. Las pacientes con un Síndrome de ovario poliquístico constituirían una de estas poblaciones pero, a diferencia de otras, sería una población ideal para implementar medidas de prevención en diabetes 2, ya que por el inicio precoz de su sintomatología, son identificables a una edad temprana. Más aún, por la alta incidencia de patologías metabólicas en familiares de estas pacientes, el diagnóstico oportuno permitiría identificar otra población de alto riesgo. Por ello, mirando no sólo desde un punto de vista individual sino que desde un contexto epidemiológico, el diagnóstico es extremadamente importante.

El futuro de este síndrome estará en la identificación de subfenotipos y marcadores genéticos que permitan instaurar medidas preventivas precoces.

ENDOMETRIOSIS

Aunque los principales síntomas de endometriosis pélvica son dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, sangrado premenstrual, e infertilidad, muchas mujeres no presentan estos síntomas. Estos síntomas se asumen son causados por los implantes endometriósicos; sin embargo, tales síntomas no se pueden considerar como diagnóstico de la enfermedad.

La laparoscopia es la regla para el diagnóstico de endometriosis con una sensibilidad de 97% y una especificidad de 95%. La paciente infértil con endometriosis es un reto y con frecuencia es un problema clínico frustrante para el ginecólogo, pero es también angustiante el manejo de estas mujeres que no están listas para establecer una familia y tienen diagnóstico de endometriosis pues es obligación del ginecólogo detener la enfermedad y mantener su fertilidad. (12, 13)

No hay controversia en relación con el beneficio de tratar la infertilidad causada por la endometriosis moderada o severa asociada con la distorsión de las relaciones pélvicas tubo-ováricas; el asunto en discusión es el tratamiento de las formas leves de la endometriosis, que es uno de los temas más controvertidos en ginecología.

Varios investigadores han sugerido diferentes mecanismos que pueden estar comprometidos en causar infertilidad asociados con endometriosis mínima y leve. Algunos incluyen alteración en el desarrollo folicular, disfunción ovulatoria, fertilización inadecuada, fagocitosis de los espermatozoides, implantación defectuosa, defectos de fase lútea, inhibición temprana del desarrollo del embrión, alteraciones inmunológicas. A pesar de todas estas investigaciones en las últimas dos décadas, la percepción de los ginecólogos sobre el tema no ha cambiado. Murphy et al demostraron la presencia de implantes microscópicos de endometriosis mediante microscopia electrónica en biopsias de peritoneo de pacientes con infertilidad inexplicada. Nisolle et al describieron áreas de endometriosis en biopsias de especímenes de ligamentos útero sacros aparentemente normales en 6% de las pacientes que no presentaban endometriosis por laparoscopia. (17, 18)

Estos hallazgos generan preguntas en relación con la incidencia actual de la endometriosis y la significancia de las formas leves de la enfermedad. ¿Es la infertilidad inexplicada una forma de endometriosis leve no reconocida, o es la endometriosis leve tan común que es un hallazgo incidental en pacientes con infertilidad? Actualmente sigue el debate sobre si la endometriosis mínima y leve en realidad causa una disminución significativa de la fertilidad femenina.

Por las controversias que rodean el tratamiento de la endometriosis mínima y leve, se han propuesto varias opciones de tratamiento para estas formas de la enfermedad asociada con infertilidad. Dentro de estas se incluye una vigilancia expectante, manejo médico, laparoscopia quirúrgica y técnicas de reproducción asistida. Los beneficios de estos tratamientos son aún controversiales. (40, 41, 42)

RESULTADOS DE EMBARAZOS

No tratamiento. El manejo expectante después del diagnóstico de endometriosis mínima o leve se ha informado en numerosos estudios, con una tasa promedio de embarazo de 45%, con una tasa de fecundidad mensual de 6.8%. (12, 13, 17, 18)

Tratamiento quirúrgico. Se puede esperar una tasa de embarazo de 65% entre el primer y segundo año después del tratamiento quirúrgico como terapia para endometriosis. En estudios de meta-análisis en los que se compara tratamiento quirúrgico con tratamiento no quirúrgico de la endometriosis asociada con infertilidad, se observó una superioridad con el manejo quirúrgico, con una tasa cruda de embarazo estimada en ser de 38% más alta que para el manejo no quirúrgico. El meta-análisis comparando laparoscopia y laparotomía separadamente con tratamiento no quirúrgico también mostró evidencia que favorece el manejo quirúrgico. Estas meta-análisis, sin embargo, incluyeron estudios de todos los estados de endometriosis. Para endometriosis mínima o leve se observaron tasas similares después de tratamiento expectante o quirúrgico. Después de tratamiento quirúrgico para endometriosis leve o mínima, la tasa promedio de embarazo informada por varios estudios fue aproximadamente de 58%. Aunque parece que el tratamiento quirúrgico es efectivo en la endometriosis en comparación con el manejo expectante, no se han encontrado diferencias obvias cuando se calculan tasas mensuales de fecundidad. Sin embargo, la variable tiempo de seguimiento es una de las razones que se debe tener en cuenta para las diferencias vistas en las tasas de embarazo. Por tanto, ha sido difícil demostrar la eficacia de la cirugía para el tratamiento de la endometriosis mínima o leve.

Sin embargo, hay datos que soportan la superioridad del tratamiento quirúrgico en pacientes con endometriosis mínima y leve. En un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, controlado, randomizado (55), se encontró que el tratamiento quirúrgico por laparoscopia resultó en una tasa de embarazo significativamente alta después de 9 meses de tratamiento en comparación con el manejo expectante (37.5% vs. 22.5%). Este es el primer estudio grande, bien diseñado que da la primera evidencia convincente que la intervención quirúrgica puede ser benéfica en el manejo de la endometriosis mínima o leve asociada con infertilidad. (12, 13, 17, 18)

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se realiza con frecuencia por la facilidad con que se puede llevar a cabo durante la laparoscopia diagnóstica. Los estudios no demuestran ningún detrimento en los resultados de embarazo después de la cirugía. Sin embargo, la remoción u oblación de los implantes endometriósicos en pacientes con enfermedad mínima o leve puede potencialmente aumentar los riesgos de formación de adherencias postquirúrgicas. La decisión para tratar se basa en la localización y naturaleza de la lesión, o si los síntomas de dolor están presentes, y en el potencial de que la enfermedad llegue a ser más avanzada. El riesgo de la formación de nuevas adherencias se puede minimizar si se siguen los principios de la microcirugía. (41, 42, 43, 44, 45)

Tratamiento médico: Después de la introducción del enfoque para el tratamiento médico de la endometriosis, se realizaron estudios conducentes para determinar la eficacia de tratar pacientes infértiles con endometriosis leve. Varios de estos estudios fueron controlados y se utilizó progestinas, danazol, gestrinona y agonista de la GnRHy no demostraron un mejoramiento en la endometriosis asociada con infertilidad. De estos datos y la observación que las lesiones de endometriosis persisten a pesar del tratamiento médico, dan una evidencia muy fuerte de la ineficacia del enfoque del tratamiento médico para la endometriosis asociada con infertilidad. (43)

Tratamientos alternativos. El enfoque quirúrgico o médico de la endometriosis mínima o leve intenta eliminar o reducir los implantes para mejorar las tasas de embarazo. En ausencia de distorsión anatómica, un posible enfoque son los tratamientos que mejoran la fecundidad sin atender los implantes endometriósicos.

Se ha utilizado con éxito la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes con endometriosis para mejorar la fecundidad por ciclo. Este enfoque evita la pérdida de tiempo con el tratamiento médico y el riesgo de formación de adherencias de la cirugía.

La inducción de la ovulación con inseminación intrauterina puede mejorar el momento de la ovulación, corregir disfunciones ovulatorias sutiles, superar los problemas de transporte del espermatozoide y elevar las posibilidades de superar un medio pélvico tóxico.

Un enfoque más acertado es el uso de técnicas de reproducción asistida como fertilización in Vitro (FIV), transferencia de gametos a la trompa de Falopio (GIFT), transferencia de zigotes a la trompa de Falopio. Estas tecnologías en general, resultan en un aumento en la tasa de fecundidad mensual, en comparación con la hiperestimulación ovárica controlada sola (13.1%) Los resultados de la Red Latinoamericana para la Reproducción Asistida mostraron una tasa de 27% por aspiración para FIV, 36.1% para GIFT y 27.5% para ZIFT. (43)

Cuando los resultados son evaluados de acuerdo con el diagnóstico, las pacientes con endometriosis tratadas con fertilización in Vitro (FIV), parecen tener tasas de embarazo bajas en comparación con las pacientes con factor tubárico como causa de infertilidad (67, 68). La evaluación de los resultados en pacientes con endometriosis de acuerdo con el estado de la enfermedad no muestra ninguna diferencia significativa en las tasas de embarazo pero sí en las tasas de fertilidad. Así la endometriosis no parece tener un efecto negativo significativo en los resultados de fertilización in Vitro (FIV). (44, 45, 46, 47, 48, 49)

En nuestro país estas técnicas en estos momentos están por realizarse pero lo real es que si se realiza la dilatación cervical de forma oportuna a nuestro criterio evita el reflujo menstrual y la continua siembra de endometrio en la cavidad abdominal propiciando esto que el sistema inmunológico reconozca este tejido como un auto trasplantado y lo elimine con el paso del tiempo como ocurre propiciando la fertilidad.

Desde hace muchos años se plantean según el Profesor Nelson Rodríguez Hidalgo una serie de alteraciones de la función menstrual que por su importancia hemos querido describirlas como "síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual", para darle independencia e identificar sus síntomas, de forma tal que permitan un mejor diagnóstico, pues se ha considerado que su presencia sea el factor etiológico de muchos cuadros de dolor pélvico crónico, así como de afecciones tan importantes como la endometriosis. En la actualidad y debido quizás al incremento en el número de abortos y dispositivos intrauterinos, y en ocasiones a factores constitucionales hereditarios o genéticos, es muy frecuente que se establezca este síndrome, al existir una estenosis u oclusión anatómica o funcional del orificio cervical interno o de todo el canal cervical que hace que la sangre menstrual fluya hacia la cavidad abdominal en lugar de vertiese al exterior, lo que con el paso del tiempo provoca grandes trastornos a la mujer.

Como consideramos que estos trastornos ofrecen un cuadro clínico bien establecido, pero a veces poco identificado, diagnosticado, investigado y tomado en cuenta, es que hemos decidido reportarlo como un síndrome para establecer todos los elementos que deben ser buscados con acuciosidad, tanto para orientar su tratamiento como para controlar su desaparición como realmente ser esta la verdadera causa de la endometriosis, (49) también llama la atención que profesores de más de 20 años de experiencia en el servicio de laparoscopia del Hospital Universitario Pediátrico de Cienfuegos donde han realizados miles de este proceder nunca han visto una endometriosis ni en niña ni en adolescentes en estas últimas ya con periodo menstrual establecido lo cual hace dudar su posible etiología congénita. (21)

OBJETIVOS

GENERAL:

Precisar la efectividad de la cirugía endoscópica en el tratamiento de la infertilidad femenina

ESPECÍFICOS

1. Relacionar variables como edad, diagnóstico preoperatorio, transoperatorio, síntomas
2. Determinar la concordancia entre lesiones tuboováricas peritoneales y antecedentes de abortos provocados
3. Precisar concordancia entre el diagnostico pre y postoperatorio
4. Utilidad de los medios diagnostico con relación a las patologías
5. Impacto en los resultados obstétricos y económicos

DISEÑO METODOLÓGICO

Diseño: Se realizó un estudio analítico, observacional, descriptivo y ambispectivo.

Escenario: Servicio de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario Dr. “Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos.

Período de Estudio: Enero de 1998 - Mayo del 2011.

Universo y muestra: Está conformada por 253 pacientes con lesiones que presentan una infertilidad asociada con Lesiones tuboováricas peritoneales, Endometriosis, Síndrome de ovario poliquístico y otras que incluyen miomas, quiste de tubas uterinas, quiste intraligamentarios.

Criterios de Inclusión: Todas las pacientes que se operaron con el diagnóstico de Lesiones inflamatoria tuboováricas peritoneales, las que tenían diagnostico de Síndrome de ovario poliquístico en la Consulta de Infertilidad y llevaron durante más de 1 año tratamiento con inductores de la ovulación y no lograron embarazo así como las pacientes con el diagnóstico presuntivo o confirmado de Endometriosis, aquellas que presentaron otras patologías como miomas, quiste de tubas uterinas, quiste intraligamentarios.

Criterios de exclusión: Negación de la paciente a participar en la investigación.

Para el diagnóstico de las Lesiones inflamatorias del peritoneo, trompas, endometriosis y ovárica se tuvo en cuenta la clasificación del Profesor Dr. Cs Nelson Rodríguez Hidalgo (anexo 1, 2, 3, 4). Para el diagnóstico del Síndrome de ovario poliquístico se tuvo en cuenta las alteraciones metabólicas que comprenden a los glosados, lípidos y del acido úrico independiente de sus características ováricas que fue por ultrasonido transvaginal confirmado laparoscópicamente de tener más de 10 folículos en la periferia de uno o ambos ovarios con un diámetro menor de 10mm los mismos y engrosamiento de la capa albugínea.

Variables a estudiar:

Cuantitativas

 Edad
 Número de interrupciones de embarazo
 Tiempo empleado en la CMA

Cualitativas

 Antecedentes de interrupción de embarazo
 Sintomatología
 Medios diagnósticos utilizados
 Lesiones extragenitales de la EIP
 Criterio de fertilización in Vitro
 Diagnóstico preoperatorio
 Diagnóstico transoperatorio
 Proceder quirúrgico realizado
 Complicaciones trans y post operatorias
 Embarazos obtenidos por patología

La conducta en el orden quirúrgico fue la realización de esta cirugía mínimamente invasiva es según nuestras guías de buenas prácticas ver (anexo 5):

Obtención de la Información: A través de los libros de registros de la sala, así como las historias clínicas de los pacientes, encuestas a expertos y libros de costos del Hospital se confeccionaron encuestas para la obtención de los datos.

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN:

La perspectiva metodológica de la investigación se apoyó en la complementación de la metodología cualitativa y la cuantitativa a la luz del método materialista-dialéctico.

En el desarrollo de esta investigación se utilizaron los siguientes métodos de investigación:

MÉTODOS TEÓRICOS:

• Analítico-Sintético e Inductivo-Deductivo: Se utilizaron para el trabajo con la bibliografía, la valoración de los resultados del diagnóstico, y la elaboración de una estrategia de intervención.
• Histórico-Lógico: Se aplicó en la sistematización de los antecedentes del problema de investigación.
• Modelación y Enfoque de sistema: Se utilizó en el diseño del las de las propuesta de intervención en mujeres con trastornos de la fertilidad con posibilidades de tratamiento quirúrgico

MÉTODOS EMPÍRICOS:

Análisis documental: Se utilizó en la etapa de diagnóstico, para revisar las historias clínicas de las pacientes con trastornos de la fertilidad como las lesiones tuboováricas peritoneales, endometriosis así como el Síndrome de ovario poliquístico que fueron atendidas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Universitario Dr. “Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos y fueron revisadas además, las Normas Nacionales de tratamiento de estas patologías para conocer que no existían acciones en los protocolos de intervención.

Encuesta: Permitió identificar los diagnósticos pre y transoperatorio así como los resultados perinatales y sus complicaciones. (Anexo 11)

Procesamiento y análisis estadístico de la información: Los datos se procesarán en computadora, en el software para el procesamiento de datos SSPS versión 15, expresando los resultados en tablas en números y por cientos y tablas de contingencias, para determinar resultados significativo y arribar a conclusiones se aplicaron métodos estadísticos como Chi cuadrado (X2) trabajando para una significación estadística de un 95%.

Se tuvo en cuenta los acuerdos de Helsinki 1964 para el empleo de humanos en la investigación científica.

Operacionalización de las Variables 

Al relacionar los diagnósticos operatorios con los medios diagnósticos el más utilizado fue el ultrasonido transvaginal con un total de 188 pacientes para un 74.3% y dentro de las patologías en las pacientes con diagnóstico de lesiones tuboováricas peritoneales de 153 se diagnóstico en 104 de las mismas.

Tabla 5. Concordancia entre el diagnóstico preoperatorio y el transoperatorio

X239.7 gl6 valor p 0.001

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 5 vemos de un total de 253 pacientes hubo concordancia entre el diagnóstico preoperatorio y transoperatorio en 179 para un 70%, en el Síndrome de ovario poliquístico de un total de 37 pacientes 27 hubo concordancia en el diagnóstico para un 72%, en las lesiones tuboováricas peritoneales de 153 coincide en 118 para un 77% no así en la endometriosis donde de 41 coincide con 13 de ellas para un 31%.

Tabla 6. Resultados perinatales en las pacientes operadas.

X2= 9,5 GL=6 p=0,1 c c 0.1902 cv craner o.1938

Fuente: Historia Clínica

Al precisar los resultados perinatales de 253 pacientes de ellas tiene criterio de reproducción asistida 158 que constituye el 62.4% y se logro partos en 22 de ellas para el 14%, abortaron 6 para un 3.8% y embarazadas actualmente 4 para un 2,6%. De las pacientes sin criterio de reproducción asistida se presentaron 27 partos para un 28.4% de las mismas 2 están embarazadas actualmente y 2 presentaron embarazo ectópico.

Tabla 7. Relación entre Edades y Embarazo

X2=7,3 GL= 2 p=0,02

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 7 tenemos el análisis del logro o no de embarazos por rangos de edades donde predomino las edades entre 25 y 34 años que fue un total de 49 pacientes para un 70%, seguida de embarazadas de 35 años y mas para un 20% y menores de 25 7 para un 10% de todos los embarazos.

Tabla 8. Índice de embarazo según patología operada

X2 13.8 gl – 3 valor p 0.013 CC 0.227 C Cramer 0.233

Fuente: Historia Clínica.

En el análisis del índice de embarazo en relación con las diferentes patologías (Tabla 8) vemos que en las lesiones tuboováricas peritoneales logramos embarazo en el 27.4%, en la endometriosis de 44% y en el Síndrome de ovario poliquístico de 27%.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Desde los inicios del siglo XX cuando Kelling y Jacobaeus realizaron las primeras exploraciones en abdómenes de perros y posteriormente en humanos con el cistoscopio de Nitze, hasta la aparición de la video laparoscopia a mediados de 1980, los procedimientos endoscópicos son más frecuentes y hoy el 100% de la patología ginecológica benigna y algunas oncológicas, puede ser abordada por esta vía en pacientes seleccionadas. (52)

En este periodo comprendido entre enero del 1998 a mayo del 2007 se intervinieron en nuestro servicio de cirugía endoscópica un total de 253 pacientes de ellas 153 causadas por lesiones tubo-ovárico-peritoneales, 41 por endometriosis, 37 por presentar un Síndrome de ovario poliquístico y 22 que incluyen quistes de trompas, quiste de ovarios intraligamentarios, miomas. Al relacionar los grupos etáreos con el diagnóstico transoperatorio observamos tabla 1 que la edad comprendida entre los 25 y 34 años fue la más frecuente 132 pacientes para un 52.1% de los mismos coincidiendo con López Artze (45) 54% así como Álvarez (8) que predomino las edades entre 27 y 34 años. Este es un factor que hay que tener en cuenta dado que La edad de la mujer infértil es uno de los factores pronósticos más importantes. La disminución de la fertilidad de las parejas con el avance de la edad ha sido bien documentada.

Esta disminución de la fertilidad se inicia por lo menos 15 años antes de la menopausia; durante este periodo los ciclos menstruales son regulares, pero se observa un acortamiento estable del ciclo menstrual, debido a una fase folicular corta. Con el acortamiento de los ciclos al final de los 30 años se produce un incremento sutil pero real de la FSH, y la disminución de los niveles de inhibían, lo cual es determinante comenzar el estudio de la infertilidad antes de los 30 años. (8)

La patología más frecuente por edades fue las lesiones tuboováricas peritoneales para 97 pacientes que representan un 63,4% de las mismas y en la endometriosis llama la atención que 17 de ellas para un 41,4% fue diagnosticada después de los 35 años lo cual es un factor negativo en la terapéutica de estas pacientes infértiles, también hay que tener presente que a medida que aumenta la edad se incrementan las enfermedades que complican el embarazo así como el aumento de incidencia de malformaciones fetales. (17, 47, 49, 53, 54, 55)

Al hacer una evaluación de la relación existente entre las interrupciones de embarazos con método de legrado de cavidad uterina como factor de riesgo asociado a la infertilidad por el daño que produce al útero y las trompas pudimos observar en la tabla 2 que las pacientes con interrupción de un total de 91 presentaron 66 de ellas lesiones tuboováricas peritoneales siendo este antecedente un factor 2.2 veces mayor frecuencia (OR 2.27) que a las que aquellas que no se habían realizado interrupción lo cual este proceder quirúrgico se asocia a lesiones y secuelas permanente que interfieren en obtener embarazo y de ellas 162 no tienen este antecedente para un 63,6% que no está excepto de implicaciones éticas y religiosas así como también puede asociarse a infecciones y lesiones permanentes que pueden causar aborto después de realizado sobre todo a nivel endometrial y tubárico (8, 33, 45, 47, 56, 57)

Al relacionar los síntomas más frecuentes en nuestra paciente con infertilidad y el diagnóstico transoperatorio (Tabla 3) vemos que el dolor en hipogastrio es el que predomino en un total de 175 pacientes y fue de mayor incidencia en las que presentaban lesiones tuboováricas peritoneales para un 77.1% de las mismas coincidiendo con López Artze (45) y Saavedra (33) siendo este síntoma de vital importancia en las pacientes con antecedentes de infertilidad. En las pacientes con endometriosis de un total de 41 predomino la dismenorrea en 25 pacientes para un 73.5% síntoma clásico en esta enfermedad coincidiendo. Es de señalar que en esta patología es uno de los síntomas más frecuente por plantearse hoy en día que realmente la causa de este Síndrome según el Profesor Nelson Rodríguez (53) está dado por la menstruación retrograda por patologías del cuello uterino que impide la salida del fluyo menstrual hacia el exterior, todas estas patologías que causan infertilidad de una forma u otra el dolor es muy frecuente dado que 209 pacientes lo presentaron lo cual también coincide con otros autores como Álvarez (8) y Saavedra (33) que incluso encuentran hasta trastornos psiquiátricos como Zhari (52) y Possover (34) por lo que recomiendan el seguimiento de los mismos por un equipo multidisciplinario incluyendo de salud mental.(17)

Al relacionar los diagnósticos operatorios con los medios diagnóstico más utilizado el más utilizado fue el ultrasonido transvaginal en 188 pacientes predominando en pacientes con lesiones tuboováricas peritoneales que son las más frecuentes en nuestro estudio 153 se preciso en 104 para un 68% de las mismas, en el Síndrome de ovario poliquístico de un total de 37 se diagnosticaron por este concepto 33 para un 89.9% y en la endometriosis de 41 en 34 para un 85% lo cual demuestra que este método diagnóstico es muy eficaz en nuestro medio para el diagnóstico y seguimiento de estas patologías de estas patologías coincidiendo con Exacoustos y colaboradores (59) a la vez que es muy beneficioso para las pacientes por no ser un método invasivo. Otro método utilizado es la Laparoscopia diagnóstica que se realizo cuando el Ultrasonido transvaginal no era concluyente pero su incidencia fue baja con relación al mismo dado que se utilizo en un total de 50 pacientes para un 19.7% solamente esto se debe a que cada día se sustituye cada vez más por la laparoscopia video asistida dado a su carácter para el diagnóstico, pronostico y terapéutico lo cual la sustituye pero en nuestro servicio no lo logra realizar por un problema de oferta y demanda por no dar cobertura total dado que el mismo es compartido con otras especialidades. (56, 57, 58)

Al relacionar en diagnóstico pre y transoperatorio como se refleja en la tabla 5 vemos que en el Síndrome de ovario poliquístico de un total de 37 pacientes 27 hubo concordancia en el diagnóstico coincidiendo con Eid (17) para un 72%, en las lesiones tuboováricas peritoneales de 153 coincide en 118 para un 77% no así en la endometriosis donde de 41 coincide con 13 de ellas para un 31% dado que nos confirma que esta entidad el diagnóstico laparoscópico es esencial para la misma coincidiendo con Fuchs (29) y Ball (30) que demuestran que es laparoscópico el diagnóstico de la endometriosis dado que es muy difícil precisar esta enfermedad en los otros medios.

Al analizar los resultados perinatales en pacientes con criterios de reproducción asistida (RA) (Tabla 6), se observa que de un total de 253 pacientes con trastornos endocrinos y lesiones anatómicas 158 tienen criterio de reproducción asistida, pero al aplicarle el tratamiento quirúrgico a la patología que le impide la fertilidad se logro 22 partos para un 14% de las mismas. Actualmente hay embarazadas 4 y 6 presentaron aborto y quedan pendiente de embarazo o técnicas de reproducción asistida un total de 121, estos resultados coinciden con Saavedra (33) y Ahmad (47) De las pacientes que no tenían criterios de reproducción asistida de un total de 95, de ellas 27 han parido y embarazadas actualmente hay 2 y en espera de embarazo hay 62 con lo cual se demuestra que esta cirugía es en nuestra provincia una alternativa terapéutica para lograr embarazo en aquellas mujeres con lesiones que le causan infertilidad así como prepara el terreno idóneo para una correcta aplicación cuando sea posible de las técnicas de reproducción asistida dado que recupera anatómicamente los órganos que participan en la transportación del óvulo fecundado siendo compartido estos criterios con otros autores. (8, 12, 13, 18, 20, 21, 61)

En la tabla 7 tenemos el logro o no de embarazos por rangos de edades de un total de 70 embarazos predomino entre las edades de 25 a 34 años con un total de 49 las cuales son idóneas para el embarazo, después las mayores de 35 años con 14 y seguidas de las menores de 25 con 7. López Artze (45) encontró que el mayor índice de embarazos fue en mujeres menores de 35 años edades idóneas para el parto al igual que Álvarez (8) en un rango entre 27 y 34 años dado que es más efectivo los ciclos ovulatorios como habíamos planteado anteriormente y para el embarazo son edades con menos frecuencia de complicaciones estos estudios coinciden con nuestros resultados. (54, 63)

Al realizar un análisis del índice de embarazo por patología tabla 8 vemos que en las lesiones tuboováricas peritoneales vemos que de un total de 153 pacientes 42 logran embarazarse para un 27.4% de las mismas lo cual cuando lo comparamos con los resultados de López Artze, (45) Saavedra (33) plantean una tasa de 32% y 45% sin tener en cuenta las pacientes con lesiones de igual y mayor de 2 cm para las cuales ellos le realizan fertilización in Vitro las cuales nosotros la incluimos en nuestro estudio. En otros estudios se plantean resultados entre 12.8% y 30.8% lo cual oscila nuestros resultados. (56, 57, 59)

Al precisar los resultados en la endometriosis que se trata en nuestro estudio de grado 3 y 4 de la clasificación del profesor Nelson Rodríguez vemos que de un total de 41 pacientes han logrado embarazo 18 para un 44%,en nuestro centro no se intervienen aquellas de menos grado dado que desde el año 2002 se lleva un programa de dilatación cervical a todas las pacientes independiente de su edad que presenten dismenorrea y se compruebe el Síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual planteado por el profesor Nelson Rodríguez desde el año 1999, (50) otros autores refieren hasta un índice de efectividad de la cirugía endoscópica en la endometriosis de 45% sin excluir mínima y leve Fuch y Saavedra (29, 33) pero existen también tratamientos combinados que se refieren éxitos en los mismos lo que nos mantiene con buenos niveles de aceptación con relación al logro de embarazo en esta patología como Fuchs (29) con un índice de un 60%. Al precisar los resultados en el Síndrome de ovario poliquístico vemos que se obtuvo una efectividad de un 27%, cuando lo comparamos con otros autores vemos que se comportan en un rango entre 16 y un 40%, como Farquhar obtuvo un índice de 16%, Gervaise un 40%, Palomba un 16%, Tabrizi un 29.9% y otros lo cual demostramos que al compararnos con el mundo desarrollado como lo muestran estos autores estamos en una situación favorable. (12, 13, 17, 18, 19, 20, 22, 24, 25) En el estudio solo ingresaron de un total de 253 pacientes por concepto de lejanía 26 con estadía menor de 1 día por espera de transportación lo cual tiene impacto además por concepto de ahorro económico teniendo en cuenta que una cama en el servicio de Ginecología tiene un precio de 82.00 MN tiene un ahorro económico de 18614.00MN. No se produjo ninguna complicación postoperatoria ni se realizo laparoscopia de segunda visión así como prolongación de certificados médicos después de 21 días, no hubo quejas de pacientes ni familiares en este periodo de tiempo en nuestro servicio.

CONCLUSIONES

1. Se propone una nueva estrategia de clasificación e intervención para las principales causas de infertilidad que pueden ser resueltas por cirugía endoscópica.
2. Las principales causas que determinaron la estrategia de intervención fueron las lesiones tuboováricas peritoneales, la endometriosis y el síndrome de ovario poliquístico.
3. Se obtuvieron favorables resultados perinatales con el uso de la cirugía endoscópica.
4. Se valida con alto grado de significación las nuevas propuestas de clasificación e intervención para una atención de excelencia a la mujer infértil.
5. No hubo complicaciones, laparoscopia de segunda visión y un ahorro económico de 18614.00 MN por concepto de estadía hospitalaria.

RECOMENDACIONES

1. Proponer al grupo nacional de cirugía endoscópica el desarrollo de este procedimiento como forma efectiva de tratamiento de la infertilidad.

ANEXO 1

Para el diagnóstico de las Lesiones inflamatorias del peritoneo que dificultan la captación ovular se utilizó la clasificación del Profesor Dr. Cs Nelson Rodríguez Hidalgo que es la siguiente:

• Grado 1 Adherencias de trompas y ovarios que no dificultan la captación ovular
• Grado 2 Adherencias entre trompas y ovarios que dificultan la captación ovular
• Grado 3 Adherencias entre trompas y ovarios que bloquean completamente la captación ovular.

A. Adherencias laxas
B. Adherencias gruesas

ANEXO 2

La clasificación laparoscópica de las lesiones inflamatorias de trompas por grado (Profesor Nelson Rodríguez) es la siguiente:

• Grado 1. Es aquella donde se mantiene el diámetro normal de la trompa pero su fimbria se encuentra fimótica pero permeable
• Grado 2. Es cuando hay oclusión de las trompas con extremo ampular normal (sin dilatación)
• Grado 3. Oclusión con dilatación ampular de 15 a 25 Mm. de diámetro
• Grado 4. Cuando el diámetro de la trompa supera los 25 Mm. (hidrosalpinx)

ANEXO 3

Clasificación laparoscópica, por etapas clínicas, de endometriosis e infertilidad de las lesiones de endometriosis (clasificación del Profesor Nelson Rodríguez).

1. No interfiere la fertilidad.

Lesiones pequeñas y superficiales en peritoneo pelviano, útero sacro, fondo de saco de Douglas, ligamentos redondos, vejiga y ovario, sin adherencias.

a) Localizaciones por delante del útero.
b) Localizaciones por detrás del útero.
c) En ambas localizaciones.

2. Fertilidad posiblemente disminuida.

Existen adherencia entre ovarios y trompas, pero la pared tubárica es normal y la luz, permeable.
Fimbrias libres parénquima ovárico normal.

a) Lesiones en un solo anejo.
b) Lesiones en ambos anejos.

3. Esterilidad probable.

Trompas engrosadas; adherencias firmes y gruesas u ovarios muy tomados por las lesiones.Existe permeabilidad tubárica aunque esté dificultada.

a) Ambas trompas patológicas aunque permeables.
b) Ambas trompas patológicas. Permeabilidad unilateral.

4. Esterilidad

a) Trompas obstruidas y muy tomadas.
b) Bloqueo anexial completo.
c) Generalmente adherencias gruesas a órganos vecinos
d) Endometrioma ovárico mayor de 5cm

ANEXO 4

Diagnóstico del Síndrome de ovario poliquístico: Para realizar el diagnóstico laparoscópico y clínico de los ovarios se realiza mediante el antecedente de trastornos menstruales por defecto asociado a trastornos de los glúcidos y lípidos así como alteraciones hormonales detectada por complementarios y una observación cuidadosa de los ovarios por ultrasonido transvaginal lo cual en el orden anatómico se clasifican de la siguiente forma:

1. Poliquístico. Ovarios grandes, blancos, lisos aunque mostrando a través de una gruesa capsula múltiples quistes de distinto tamaño que tienen menos de 10mm y más de 10 en cantidad total por cada ovario.
2. Disgenética. Generalmente representado por cintillas ováricas.
3. Hipoplásico. Ovarios pequeños con pared normal, escasas huellas de ovulación y con una longitud menor de 2,5 cm.
4. Arrugado. Ovarios pequeños, pero con múltiples arrugas e irregularidades en la superficie, de color blanco grisáceo o amarillo. Se le ha llamado gira tus y es típico de la menopausia.
5. Normal con una longitud de 3 a 5 cm. y folículos en desarrollo o cuerpos amarillos en diferentes estadios evolutivos, en la superficie.

Para realizar este diagnóstico preoperatorio se tiene el ultrasonido Transvaginal teniendo en cuenta la cantidad de folículos que debe ser 10 o más con un diámetro menor de 10mm y que se encuentren en la periferia del ovario, así como alteraciones en los lípidos, glúcidos acido úrico y que ese acompañen de trastornos de la fertilidad, relación FSH/LH Y alteraciones del ciclo menstrual sobre todo por defecto.

ANEXO 5

Se coloca a la paciente en decúbito supino y con anestesia general se coloca sonda vesical. Se realiza limpieza de abdomen con agua jabonosa y alcohol con hibitane; se procede a realizar neumoperitoneo con aguja de Veress hasta llevar a una presión abdominal de 12 Mm. de CO2. Se introduce trocar ciego en región umbilical introduciendo laparoscopio de 10 Mm. acoplado a visión vídeo asistida y se observa la zona del puerto de entrada a ciegas, si no se produjo alguna lesión, y se colocan 2 trocares bajo visión laparoscópica auxiliares, de acuerdo a las características y localización exacta de los órganos abdominales; precisar, si coexiste otra patología abdominal, que su terapéutica pueda resolverse por mínimo acceso y se hace énfasis en los órganos genitales y la intervención a realizar después del diagnóstico operatorio.

Se procede según patología si son lesiones tuboováricas peritoneales; se realiza la clasificación correspondiente y se procede según patología en el caso de ovarios y peritoneo. Se realizan adheriolisis dejando dentro de lo posible totalmente liberado los mismos y en las trompas. Si es Grado 1, 2 y 3 se realizó adheriolisis de trompas y fimbrioplastía realizando apertura de la fimbria tubárica en X y cauterización con baja densidad utilizando corriente monopolar de la serosa tubárica en esta zona, y en la Grado 4 se realizo adheriolisis, fimbrioplastía y en algunas pacientes que tienen la trompa contralateral en condiciones normales, se procede a salpingoclasia para evitar que se produzca un hidrosalpinx, así como en pacientes con lesiones de las mismas irrecuperables y en caso de embarazo no ocurra el aborto, dado que se ha demostrado que las sustancias como quininas, interleuquinas que contiene el mismo son abortígenas.

En el caso especifico del Síndrome de ovario poliquístico se le realizo a todas perforación cribiforme de ovario con orificios de 3 Mm de ancho con 5 Mm. de profundidad y la cantidad de 15 perforaciones en cada ovario en la túnica albugínea y en aquellas que tenían más de 15 en la periferia, en todos se realizo perforación donde se observan los folículos dado que son pacientes diagnosticadas por ecografía procedentes de la consulta de infertilidad que llegan con un diagnóstico tardío de la enfermedad y después de realizado el tratamiento médico con estimuladores de la ovulación previo durante aproximadamente 1 año para lograr embarazo y no han tenido resultado. En las pacientes con el diagnostico de endometriosis se procedió a cauterización de los focos según su localización así como los endometriomas fueron evacuados y se procede en todos los casos a dilatación del cuello del útero planteando como posible causa de la misma la menstruación retrograda por la oclusión del cérvix.

ANEXO 6 

ANEXO 8

ANEXO 9

ANEXO 10

ANEXO 11

ENCUESTA DE MÍNIMO ACCESO

Numero de HC

1. Edad

2. Interrupciones de Embarazo

• 1---
• 2----
• 3º mas
• 4 (ninguno) y
• 5 abortadora

3. Sintomatología

a. Asintomático
b. Dolor en hipogastrio
c. Dismenorrea
d. Hipermenorrea
e. Oligomenorrea

4. Medios diagnósticos utilizados

a. Ecografía
b. Laparoscopia
c. Ecografía y Laparoscopia
d. HSG
e. Transoperatorio
f. Ninguno

5. Diagnóstico transoperatorio

a. Endometrioma
b. Poliquistosis
c. Seroso
d. DIU
e. Miomas
f. Signos de adenomiosis
g. Otros
h. Teratoma
i. Hidrosalpinx unilateral
j. Hidrosalpinx con paridad satisfecha
k. Adherencia de trompa con paridad satisfecha
l. Tumor bilateral de ovario
m. Estenosis bilateral proximal

6. Diagnóstico de ovario derecho

a. Grado 1
b. Grado 2
c. Grado 3
d. No alteraciones
e. Hipoplásico
f. Ausente
g. Endometriosis
h. Quiste

7. Diagnóstico del ovario izquierdo

a. Grado 1
b. Grado 2
c. Grado 3
d. No alteraciones
e. Hipoplásico
f. Ausente
g. Endometriosis
h. Quiste

8. Diagnóstico de la trompa derecha

a. Grado 1
b. Grado 2
c. Grado 3
d. Grado 4
e. Ausente
f. Ninguna lesión
g. Estenosis proximal
h. Estenosis proximal y distal
i. Endometriosis

9. Diagnóstico de la trompa Izquierda

a. Grado 1
b. Grado 2
c. Grado 3
d. Grado 4
e. Ausente
f. Ninguna lesión
g. Estenosis proximal
h. Estenosis proximal y distal
i. Endometriosis

10. Criterio de RA

a. SI
b. No
c. No interesa

11. Procedimiento quirúrgico de trompa Izquierda

a. Adheriolisis y Fimbrioplastia
b. Adheriolisis
c. Fimbrioplastia
d. Salpingoclasia
e. Salpingectomia
f. No intervención
g. Ausente

12. Tiempo quirúrgico

13. Embarazo m ----si----no

14. Síndrome de Fert-Huck-Curtis si---no

BIBLIOGRAFÍA

1. Beltrán González B, Ruiz Iglesias M, Grau Avalos R, Álvarez León I Efectividad de una estrategia de intervención educativa para la promoción de la salud con la embarazada Rev. Cubana Salud Pública [en línea] 2007[consultado 3 feb. 2008] 33(2) Médicas; 2007.p.7-22.
2. Artiles Visbal L. Pobreza y género Rev. Cubana Salud Pública [en línea] 2007.33(4)
3. Padrón R. Epidemiología de la Infertilidad. [en línea] La Habana: editorial. Edit., científico técnica; 1998 pag11-17
4. 20.a Sesión Del Subcomité Sobre La Mujer, La Salud Y El Desarrollo Del Comité Ejecutivo organización Panamericana De La Salud Organización Mundial De La Salud Washington, D.C., EUA, 25 y 26 de marzo de 2003
5. Álvarez M. El descenso de la natalidad en cuba. Rev. Cubana Salud Pública. 2003; v.29 (2) Ciudad de La Habana abr.-jun. 2003
6. Oficina Nacional de Estadística. Panorama Económico social CUBA 2006
7. Estrategia de colaboración de la OPS/OMS para CUBA. Ministerio de Salud Publica :La Habana 2007
8. Álvarez G Cirugía endoscópica para la enfermedad Tubarica a mujeres referidas a centros de Fertilización in Vitro. Rev. Chil Obste Ginecol. 2004[consultada 3 de feb. de 2007;69(4)307-11 disponible en :http://www.google.com.cu/
9. Chávez González Neisy. Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Ginecoobstetricia. Hospital Universitario Gustavo Aldereguia lima de Cienfuegos Comportamiento de la Cirugía endoscópica en las patologías ginecológicas. Tesis de terminación de la especialidad.pag 2-7.2006
10. Enfermedad Inflamatoria Pélvica Guías practicas de Ginecología. Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima Cienfuegos. Disponible: http://www.gal.sld.cu/
11. Bendlová B. Polycystic ovary syndrome in 2006 Cas Lek Cesk.èn línea 2007 [Consultada ag de 2007; 146(3):218-22. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
12. Carlsen SM, Kjøtrød S, Vanky E, Romundstad P. Homocysteine levels are unaffected by metformin treatment in both nonpregnant and pregnant women with polycystic ovary syndrom Acta Obstet Gynecol Scand.[en linea]2007 [consultada 12 sept 2007 ;86(2):145-50.Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
13. Kato M, Kikuchi I, Shimaniki H, Kobori H, Aida T, Kitade M, Kumakiri J, Takeuchi H. Efficacy of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovary syndrome resistant to clomiphene citrate.J Obstet Gynaecol Res. Scand.[en línea]2007[consultada 8 sept. 2007; 33 (2): 174-80 Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
14. Amer SA, Laird S, Ledger WL, Li T Effect of laparoscopic ovarian diathermy on circulating inhibin B in women with anovulatory polycystic ovary syndrome CHum Reprod. [en línea] 2007 [consultada 4 Feb. de 2007; 22(2):389-94. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
15. Setji TL, Brown AJ Comprehensive clinical management of polycystic ovary syndrome.Minerva Med.[ en línea ] `consultado 12 de Jun. 2007; 98(3):175-89. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
16. Demirturk F, Caliskan AC, Aytan H, Erkorkmaz U Effects of ovarian drilling in middle Black Sea region Turkish women with polycystic ovary syndrome having normal and high body mass indices J Obstet Gynaecol Res. [en línea] 2006[consultado 4 Oct. 2007;32(5):507-12.Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
17. Eid GM, Cottam DR, Velcu LM, Mattar SG, Korytkowski MT, Gosman G, Hindi P, Schauer PR Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Roux-en-Y gastric bypass Surg Obes Relat.[en línea]2005[consultado 3 Mar 2007;1(2):77-80 Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
18. Al-Ojaimi EH Pregnancy outcomes after laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome. Saudi Med J. [en línea] 2006 [consultado 5 Abr. de 2007;27(4):519-25 Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
19. Feig DS, Briggs GG, Koren G. Oral antidiabetic agents in pregnancy and lactation: a paradigm shift?.Ann Pharmacother.[en línea] 2007 [consultado 4 de Jul. 2007];41(7):1174-80.Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
20. Clapauch R, Mattos TM. Triplet pregnancy after metformin in a woman with polycystic ovary syndrome: Fertil Steril. en línea] 2007. [Consultado 10 Jul 2007]; 12(6): 432-57. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
21. Khattab S, Mohsen IA, Foutouh IA, Ramadan A, Moaz M, Al-Inany H. Metformin reduces abortion in pregnant women with polycystic ovary syndrome.Gynecol Endocrinol. [en línea] 2006[consultado 4 de Dic. 2007; 22(12):680-4. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
22. Homko CJ, Reece EA. Insulin and oral hypoglycemic agents in pregnancy.J Matern Fetal Neonatal Med.[en línea] 2006[consultado 11 de Nov. 2007]; 19(11):679-86. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
23. . Beydoun HA, Stadtmauer L, . BeydounM. Polycystic Ovary Syndrome, Body Mass Index and Outcomes of Assisted Reproductive Technologies Reprod Biomed Online. 2009 June [consultado 14 Feb. de 2011; 18(6): 856–863. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez
24. Kargili A, KarakurtF, Kasapoglu.B Association of polycystic ovary syndrome and a non-dipping blood pressure pattern in young women. En linea 2009 [consultado 3 Feb de 2011]. Clinics (Sao Paulo). 2010 May; 65(5): 475–479. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
25. Moini A Eslami. B. Familial associations between polycystic ovarian syndrome and common diseases. En linea] 2009[consultado 12 Feb de 2010] J Assist Reprod Genet. 2009 March; 26(2-3): 123–127. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
26. J Duleba A, M Ahmed I, Predictors of urinary albumin excretion in women with polycystic ovary syndrome. en linea]2010[consultado 10 Set de 2011]Fertil Steril. 2010 May 1; 93(7): 2285–2290. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
27. . Legro R S, . Roller R L r, . Dodson W C. Associations of Birthweight and Gestational Age with Reproductive and Metabolic Phenotypes in Women with Polycystic Ovarian Syndrome and Their First-Degree Relatives. en linea]2010[consultado 28 Set de 2010] Clin Endocrinol Metab. 2010 February; 95(2): 789–799. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
28. A. Dissen G, RudazC G. Excessive Ovarian Production of Nerve Growth Factor Facilitates Development of Cystic Ovarian Morphology in Mice and Is a Feature of Polycystic Ovarian Syndrome in Humans. en linea] 2009[ consultado 28 Set de 2010] Endocrinology. 2009 June; 150(6): 2906–2914. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
29. Zhang X, Fu L, Zhang Q, Association of TRB3 Q84R polymorphism with polycystic ovary syndrome in Chinese women en linea]2010[consultado 10 JuL de 2011]; Reprod Biol Endocrinol. 2011; 9: 46. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
30. Ott J, KurzC, Nouri K, Pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome comparing the effects of laparoscopic ovarian drilling and clomiphene citrate stimulation in women pre-treated with metformin: a retrospective study[en linea]2010[consultado 3 Jun de 2010]; Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8: 45. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
31. Fuchs F, Raynal P, Salama S, Guillot E, Le Tohic A, Chis C, Panel P. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertile population. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).[en línea] 2007[consultado 3 Jun. de 2007]; 36(4):354-9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
32. Ball E, Byrne H, Davis C. The. Value of two-step operative laparoscopy with interval pituitary suppression in the treatment of infertility caused by severe endometriosis. CCurr Opin Obstet Gynecol.[en línea] 2007[consultado 5 Ag de 2007]; 19(4):303-7. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
33. Hughes E, Brown J, Collins J, Farquhar C, Fedorkow D, Vandekerckhove P Ovulation suppression for endometriosis. Fertil Steril.[en línea] 2007[consultado 11 Abr. de 2007] 9; (4):13-9. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
34. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C. GnRH agonist and antagonist protocols for stage I-II endometriosis and endometrioma in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles: J Minim Invasive Gynecol.[en línea] 2007.[consultado 4 Jul. 2007];14(4):463-9. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
35. Saavedra J. Cirugía tubárica frente a reproducción asistida. Rev. Colombiana Obstet Ginecol. [en línea] 2002 [consultado 28 feb. 2005]; 53(2):185-200.
36. Possover M, Baekelandt J, Flaskamp C, Li D, Chiantera V. Laparoscopic neurolysis of the sacral plexus and the sciatic nerve for extensive endometriosis of the pelvic wall. Minim Invasive Neurosurg.[en línea] 2007.[consultado 4 Feb. 2007];50(1):33-6.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
37. Razzi S, Luisi S, Calonaci F, Altomare A, Bocchi C, Petraglia F. Efficacy of vaginal danazol treatment in women with recurrent deeply infiltrating endometriosis Fertil Steril.[en línea] 2007. [consultado 1 Jun. 2007]; 18 (3): 13-9. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
38. Seracchioli R, Poggioli G, Pierangeli F, Manuzzi L, Gualerzi B, Savelli L, Remorgida V, Mabrouk M, Venturoli Surgical outcome and long-term follow up after laparoscopic rectosigmoid resection in women with deep infiltrating endometriosis.SBJOG. [en línea] 2007. [consultado 17 Jul. de2007]; 114(7):889-95. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

39. Chapman L, Sharma M, Papalampros P, Gambadauro P, Polyzos D, Papadopoulos N, A new technique for temporary ovarian suspension: temporarily displacing the ovaries anterior to the uterus facilitates pelvic side wall access in the laparoscopic treatment of endometriosis Am J Obstet Gynecol.[en línea] 2007.[consultado 3 May 2007];196(5):494. º Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
40. Lewis LA, Nezhat C Laparoscopic treatment of bowel endometriosis. Surg Technol Int.[en línea]. 2007. [consultado 3 feb. 2007]; 16:137-41. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
41. Hompes PG, Mijatovic V Endometriosis: the way forward.Gynecol Endocrinol.[en línea] 2007[consultado4 Jun. de 2007]; 23(1):5-12. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
42. Brouwer R, Woods R. Cro2 Rectal Endometriosis: The resulted of radical excision. ANZ J Surg.[en línea] 2007[consult ado 5 May 2007]; 77(s1):A15. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
43. Vegheş S, Lupaşcu I, David C, Vişan V, Vasiliu V. Specifics of therapy of tubal infertility in patients with endometriosis Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. [en línea] 2005. [consultado 4 Jul. de 2007]; 109(3):542-7. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
44. Allahbadia GN, Merchant R Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges. Womens Health (Lond Engl). 2010 Jul; 6(4):531-48 quiz 548-9. ).Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
45. Kowalezyk D, Guzikowski W, Maczka M, Kubicki J. Transvaginal hydrolaparoscopy (THL)in Diagnosing infertility, Ceska Gynekol.[en linea] 2006[consultado 4 Sep de 2007];71(5);408-10.Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
46. López ArtzeO, Almaguer Almaguer J, Granado Martínez O. Cirugía de mínimo acceso en el tratamiento del factor tubo-peritoneal. Rev. Cubana Obstet Ginecol. [en línea] 2005 [consultado 11 sept. de 2007]; 31(3). Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revista/gin/
47. Bosteels J, Van Herendael B, Weyers S, D'Hooghe T The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice.Hum Reprod Update.[en línea] 2007. [consultado 3 Jun. de 2007]; 11(2). Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
48. Ahmad G, Watson AJ, Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis Metwally. MHum Fertil. (Camb).[en línea] 2007. [consultado 3 Mar de 2007]; 10(1):43-7). Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
49. Encaglia L, Wattiez A. Manual of Gynecological Laparoscopic Surgery.[en línea].Francia: edit: straub Druck Medien AG; 2007.[consultado mayo de 2007].[Disponible en servicio de mínimo acceso]
50. Enapati S, Advincula AP. Telemedicine and robotic paving the way to the globalization of surgery. Int J Gynaecol Obstet [en lineal]2005[consultado4 dice de 2007];91(3).Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
51. Oñate Martínez N. “Utilización del método Delphi en la pronosticación: una experiencia inicial. En: Cerezal, J. y Fiallo, J. Los métodos científicos en las investigaciones pedagógicas. Ciudad de la Habana, Cuba, 2002. (Edición en soporte electrónico
52. . Kasum M. Unilateral twin tubal pregnancy and subsequent heterotopic pregnancy in a patient following in vitro fertilization. -.Acta Clin Croat. 2009 Sep; 48(4):451-4. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
53. Zarhi T J.l, M TosoL.l J, Cifuentes J, Vacca F. Cirugía Endoscópica Ginecológica: Experiencia de 8años.rev Chil Obstet Ginecol.[en línea]2004.[consultado 5 sep. de 2007];69(4):279-285Nezhat C, Saberi NS, Shahmohamady B, Nezhat F. Robotic-assisted laparoscopy in gynecological surgery. JSLS.[en línea]2006.[consultado 28 Jul. de 2007];10(3):317-20).Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
54. Dr. Rodríguez Hidalgo Nelson 1 Síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual Rev. Cubana Obstet Ginecol 1999;25(3):170-3.Disponible en http:/bvs.sld.cu/revistas/gin/
55. Ahmad G, Watson AJ, Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis Metwally.MHum Fertil (Camb).[en línea] 2007 [consultado 28 Mar de 2007];10(1):43-7.Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
56. Zarhi T J.l, M TosoL.l J, Cifuentes J, Vacca F. Cirugía Endoscópica Ginecológica: Experiencia de 8 años.rev Chil Obstet Ginecol.[en línea]2004.[consultado 5 sep. de 2007];69(4):279-285
57. Kudaiberdieva A, Kangeldieva A Prediction of laparoscopic surgery outcomes in tubal infertility.Aust N Z J Obstet Gynaecol.[en línea] 2005.[consultado 5 Oct. 2007];45(5):460-3.Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
58. El-Mowafi DM, Ngoh NN Management of tubal obstructions.Surg Technol Int.[en línea] 2005[consultado 2 de feb. de 2007]; 14:199212. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
59. Jorge Fernández A, Tratamiento Endoscópico de las patologías Ováricas. Comportamiento desde Enero del 1998 hasta Mayo del 2005. Sitio web Monografías.Com [en línea] 2006. [consultado 21 sept. de 2007].
60. Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, Amoroso C, Szabolcs B, Romanini ME, Arduini D. Recurrence of endometriomas after laparoscopic removal: sonographic and clinical follow-up and indication for second surgery. J Minim Invasive Gynecol.[en línea] 2006. [consultado 20 Jul. de 2007]; 13(4):281-8. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
61. Mossa B, Patella A, Ebano V, Pacifici E, Mossa S, Marziani R Microsurgery versus laparoscopy in distal tubal obstruction hysterosalpingographically or laparoscopically investigated. Clin Exp Obstet Gynecol.[en línea] 2005. [consultado 12de feb. de 2007]; 32(3):169-71. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
62. Ovalle A, Kakarieka W E, Vial M, González R, Correa A, Sukni G M, Figueroa J. HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS. REV CHIL OBSTET GINECOL. [en línea] 2003 [consultado 23 mayo de 2007]; 68(5): 361-70.
63. Carlsen SM, Kjøtrød S, Vanky E, Romundstad P. Homocysteine levels are unaffected by metformin treatment in both nonpregnant and pregnant women with polycystic ovary syndrome.Acta Obstet Gynecol Scand.[en línea] 2007. [consultado 12 ag de 2007]; 86(2):145-50. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
64. Zuñet Acevedo Resultados perinatales y Maternos de los embarazos en edad materna. Propuesta de intervención.2007 [Trabajo para optar por el título de máster en atención integral a la mujer. Hospital Universitario Dr. Gustavo aldereguia Lima.Cienfuegos
65. Possover M, Baekelandt J, Flaskamp C, Li D, Chiantera V. Laparoscopic neurolysis of the sacral plexus and the sciatic nerve for extensive endometriosis of the pelvic wall. Minim Invasive Neurosurg.[ en línea] 2007.[consultado 23 mayo de 2007] ;50(1):33-6.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
66. Vegheş S, Lupaşcu I[Contribution of laparoscopy in improving the therapy in patients with tubal infertility]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006 Jul-Sep; 110(3):624-32. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
67. F. Palomba S, Orio F, Falbo A, Russo T, Caterina G, Manguso F, Tolino A, Colao A, Zullo F. Metformin administration and laparoscopic ovarian drilling improve ovarian response to clomiphene citrate (CC) in oligo-anovulatory CC-resistant women with polycystic ovary syndrome.Clin Endocrinol (Oxf).{en línea] 2005.[consultado 7 Dic. 2007];63(6):631-5Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
68. Kocak I, Ustün C. Effects of metformin on insulin resistance, androgen concentration, ovulation and pregnancy rates in women with polycystic ovary syndrome following laparoscopic ovarian. J Obstet Gynaecol Res.[en línea] 2006. [consultado 4 Jun. de 2007]; 32(3):292-8. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en
69. Amer SA. Effect of laparoscopic ovarian diathermy on circulating inhibin B in women with anovulatory polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. [en línea] 2007[consultado 7 feb. de 2007]; 22(2):389-94. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
70. Kaya H, Sezik M, Ozkaya O. Evaluation of a new surgical approach for the treatment of clomiphene citrate-resistant infertility in polycystic ovary syndrome: laparoscopic ovarian multi-needle intervention. J Minim Invasive Gynecol.[en línea] 2005[consultado 11 de Jul. 2007]; 12(4):355-8. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
71. Feig DS, Briggs GG, Koren G. Oral antidiabetic agents in pregnancy and lactation: a paradigm shift?Ann Pharmacother.[en línea] 2007 [consultado 5Jul 2007]; 41(7):1174-80. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
72. Feig DS, Briggs GG, Koren G. Oral antidiabetic agents in pregnancy and lactation: a paradigm shift?Ann Pharmacother.[en línea] 2007 [consultado 5Jul 2007]; 41(7):1174-80. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
73. Liu KE, Tataryn IV, Sagle M. Use of metformin for ovulation induction in women who have polycystic ovary syndrome with or without evidence of insulin resistance. J Obstet Gynaecol Can. [en línea]. [consultado 3 de Jul. de 2006]; 28(7):595-9. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez