Análisis de las reacciones adversas de contrastes yodados en estudios de tomografía axial computarizada.

Analyzed of the adverse reactions of radiological contrast in tomography exam

Lic. Nelsida Hernández Martínez. MSc. *
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MSc. **
Dra. Dayami Hernández Torrella. ***
Lic. Aritna Villanueva Arias. MSc. *
Lic. Armando Cuba Carrasco. ****

* Licenciada en enfermería. Máster en Ciencias.
** Especialista en 2º grado en Medicinas Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias
*** Especialista de 1er grado en Imagenología. Instructor.
**** Licenciado en Enfermería

RESUMEN:

Se realizó un estudio analítico longitudinal en el Hospital Universitario: “Amalia Simoni” en el período comprendido desde Agosto del 2006 hasta Agosto del 2008 con el objetivo de analizar la conducta a seguir frente a las reacciones adversas o complicaciones que sufren los pacientes a los cuales se les realizó exámenes tomográficos contrastados. El universo de trabajo estuvo constituido por todos aquellos pacientes a los que se les realizó un examen contrastado por vía endovenosa y sufrieron reacción adversa al medio de contraste, a estos se les aplicó una encuesta que pasó a ser el registro definitivo de datos.

Del total de exámenes realizados que presentaron reacciones adversas (101), predominó el sexo femenino y las edades comprendidas entre los 40 - 50 y 51-60 años. La reacción más frecuente fue el rash cutáneo; el tiempo de aparición de las reacciones fue en los primeros 10 minutos y se demostró que el volumen del bolo administrado no guarda relación con la intensidad de la reacción adversa. Por la importancia de aplicar el protocolo de tratamiento previo y posterior al examen es que nos proponemos la realización de este trabajo y así evitar complicaciones graves.

PALABRAS CLAVE: reacción adversa, medios de contraste radiológicos.

Summary.

Was carried out a longitudinal analytic study in the University Hospital: "Amalia Simoni" in the period from August/ 2006 until August / 2008 with the objective of analyze the behavior of the adverse reactions or complications that suffer the patients which were carried out exams with radiological contrast. The universe was constituted by all those patients who were carried out an I.V, contrasted tomography exam and suffered adverse reaction to the means of contrast, to these they were applied a survey that became the definitive registration of data.

Of the total of carried out exams they presented adverse reactions in 101 patients with predominant feminine sex and the ages among the 40 to 60 years, the most frequent reaction was the dermatological rash, the time of appearance of the reactions was in the first 10 minutes and was demonstrated that the volume of the administered skittle doesn't keep relationship with the intensity of the adverse reaction. For the importance of applying the protocol of previous and later treatment to the exam is that we intend the realization of this work and this way to avoid serious complications.

Key word. adverse reactions, radiological contrast.

INTRODUCCIÓN.

En radiología los medios de contraste se han considerado seguros desde hace más de tres décadas, cada año se administran en EE.UU. más de 10 millones de dosis de medios de contraste radiográficos y se han observado entre un 5 y un 8% de reacciones adversas que ponen en peligro la vida de los pacientes. (1)

Fue en 1923 cuando Osborne y sus col. en la Clínica Mayo (1) recurrieron por primera vez a los medios de contraste radiopacos utilizando una solución de yoduro de sodio en una radiografía excretora, sin embargo debido a la gran toxicidad desencadenada se restringió su uso hasta 1926. Luego se sintetizaron una serie de compuestos de piridina para el tratamiento de la sífilis, siendo algunos de estos medicamentos yodados y su excreción se realizaba por la orina. Swick un físico estadounidense reconoció el potencial de estos compuestos para la obtención de imágenes radiográficas en las vías urinarias, lo cual lo condujo al desarrollo del primer agente de contraste vascular relativamente seguro el Uroselectan. (1)

Fueron muchos los estudios realizados para la obtención de un medio de contraste ideal que tenga un alto contenido de yodo, alta solubilidad en agua, baja viscosidad, osmolaridad cercana o igual a la de los fluidos corporales, que no posea carga eléctrica y que sea estable al calor. (2)

Los exámenes tomográficos contrastados se basan en la misma técnica que se utiliza en los estudios angiográficos para la rápida adquisición de los datos durante el paso del contraste por la fase arterial o venosa, este procedimiento ofrece una mayor intensidad de contraste dentro de la luz del vaso que permite diferenciar este de las estructuras vecinas, ésta novedosa técnica en la actualidad es comparable con la Angiografía por Sustracción Digital que sigue siendo el << Gold Standard>> de los estudios vasculares aventajando a ésta por ser menos invasiva. (3)

Actualmente, la tomografía axial computarizada (CT) es una de las principales tecnologías de la radiología aplicada en el campo de la imagenología médica. La CT proporciona una visión muy superior de las estructuras óseas debido al contraste inherente entre los huesos electro-densos y la periferia de tejidos blandos más permeable. La tomografía axial computarizada (CT), sin embargo, está limitada para distinguir entre los diferentes tejidos blandos que tienen densidades similares. Se introdujeron entonces agentes de contraste para mejorar el contraste vascular y habilitar la delineación del tejido blando con propiedades del contraste similares o idénticas. (4)

En lo que sí coinciden todos los autores es que la patogénesis de las reacciones adversas se deben a: hipertonicidad del medio de contraste, aumento severo de la osmolaridad sérica, toxicidad, volumen inyectado, viscosidad de sodio y yodo, contenido de sodio y yodo, propiedades farmacológicas de radicales orgánicos, pH del material inyectado e histaminoliberación. (5-7)

Todos estos factores son los encargados de la sintomatología que se presenta después de la administración del medio de contraste debido a dilatación de las arterias cerebrales, disminución de la resistencia periférica, liberación de potasio de los glóbulos rojos al plasma, aumento de gasto cardíaco, disminución de la perfusión coronaria, cefalea, vómitos y náuseas, la liberación de histamina es la encargada de las manifestaciones alérgicas que se presentan en grado e intensidad variable como son prurito, urticaria, angioedema generalizado o laríngeo, síndrome asmático y choque anafiláctico. (2,3)

Los recientes adelantos en el campo del genoma, los proteomics y la biología molecular han incitado un cambio del paradigma en la medicina de 'un tamaño, que sirva a todos' a un concepto de la medicina personalizado. La imagen molecular con objetivos específicos está en espera de los nuevos agentes de contraste, dentro de los cuales han creado una gran expectativa los medios basados en nanopartículas, para poder establecer la imagenología personalizada, según las características de la enfermedad y de los pacientes. Además, la posibilidad de combinar el imagen con la terapia, ha llevado al acercamiento excitante de aplicaciones teranósticas, la encapsulación coexistente de nanopartículas de metal (para el diagnóstico) y moléculas de droga (la terapia) en un mismo portador, como emulsiones o liposomas, lo que ofrecería una imagen viva y además el rastreado del medicamento. (8,9)

En esta investigación presentamos las reacciones adversas más frecuentes en el departamento de radiología del Hospital Amalia Simoni, con el objetivo de analizar cuáles son los tipos de reacciones adversas más frecuentes al medio de contraste que se produce en estos pacientes, y su relación con el tipo de contraste usado.

Material y métodos.

Se realizó un estudio analítico longitudinal en el Hospital Universitario: “Amalia Simoni” en el período comprendido desde Agosto del 2006 hasta Agosto del 2008 con el objetivo de analizar las reacciones adversas o complicaciones que sufrieron los pacientes a los cuales se les realizó exámenes tomográficos utilizando contrastes yodados. En este período se realizaron 738 exámenes contrastados pero solo se observaron reacciones adversas al medio de contraste radiológico en 101 pacientes lo que constituyó el universo de trabajo.

DISCUSIÓN.

Del total de pacientes estudiados solo en 12,89% se presentaron diferentes tipos de reacción adversa, en la tabla uno se analiza la edad y el sexo de los 101 pacientes que presentaron cualquier tipo de reacción al medio de contraste, donde se observó un predominio del sexo femenino con 68 pacientes para un 66.2%, y la edad se comportó de igual forma en los grupos etéreos de 40-50 y 51-60 con 15,8% respectivamente En los trabajos revisados no encontramos datos estadísticos que hagan referencia al sexo ni la edad, aunque Berrington de González A, et al, (2) recomiendan el uso de tratamiento desensibilizante previo a los exámenes contrastados en pacientes mayores de 50 años sobre todo en Coronariografías y Aortografías tanto por Angiografías como por Angiotomografías. (9,10)

Analizando la tabla número dos vemos que el rash cutáneo se presentó en el 72,2% con 78 casos mientras que el prurito se presentó en 35 pacientes para un el 34.6%, le siguieron las náuseas y los vómitos con 32 y 30 casos para un 31.6 y 20.7% respectivamente, se debe destacar que en esta tabla aparecen más reacciones adversas que número de pacientes pues en algunos de ellos se presentaron más de una manifestación clínica. Según Hallouard F et al (11) de 122 003 exámenes realizados se encontraron 11 fallecimientos, 38 pacientes necesitaron hospitalización, 1 769 necesitaron tratamiento de urgencia sin necesidad de ser hospitalizados, 3 640 con reacciones no necesitaron tratamiento y las reacciones incluyeron: dolor en el sitio de la punción en piel, rubicundez, náuseas, vómitos, urticaria, angiedema, prurito generalizado, broncoespasmo, hipotensión o choque, por lo que a los pacientes que ya han tenido reacción previa a los medios de contraste y necesitan de otro estudio debe de suspenderse el mismo si en los momentos iníciales de la infusión comienzan a aparecer síntomas respiratorios severos, broncoespasmo o urticaria severa, e instalarse un tratamiento desensibilizante previo, para evitar las posibles reacciones mortales. (12,13)

Esta bibliografía coincide con los datos de nuestro estudio aunque ellos tuvieron reacciones adversas de mayor intensidad pero su universo de estudio también fue mucho mayor.

En la tabla tres los resultados obtenidos al relacionar la cantidad del volumen de contraste con las manifestaciones clínicas no coinciden con la bibliografía revisada pues la mayor cantidad de reacciones adversas ocurrió en los pacientes que se le administró menos volumen de contraste yodado ya que en nuestra casuística hubo una mayor cantidad de pacientes que requirieron de menor cantidad material de contraste pues su estudio consistió en Tomografías de Abdomen y Cráneo incluyendo Angio-TAC cerebrales pero los que requieren mayor volumen son las coronariografías, aortografías y angiografías de miembros inferiores que necesitan un volumen hasta de más de 100 ml, en nuestro estudio predominó el rash cutáneo, el prurito, las náuseas y los vómitos en los volúmenes de 20 a 40 ml y el rash cutáneo y los vómitos en volúmenes de más de 40 ml, siendo predominante en ambos el rash cutáneo con 24.0 y 12.7% respectivamente, también en la bibliografía revisada se aboga sobre el factor sugestivo en la aparición de las reacciones adversas, relacionadas con la vasodilatación periférica que normalmente produce el medio de contraste que no tiene nada que ver la reacción idiosincrática y con el volumen de contraste administrado y que en ocasiones es el factor que desencadena síntomas en los pacientes.(13-15)

En la tabla número cuatro se hace un análisis de las reacciones a los medios de contraste, las cuales son diversas y se relacionan con diferentes mecanismos patogénicos. La mayor parte de las reacciones ocurren de forma inmediata y pueden sobrevenir en el momento de estar administrando el contraste o dentro de los primeros 10 minutos, esto coincide con nuestro trabajo donde la mayor incidencia de reacciones ocurrió en los primeros 10 minutos con 92 casos para un 91%, y solo nueve presentaron reacción después de los 10 minutos. (16,17)

En la actualidad el enfoque principal de las investigaciones en este campo se ha concentrado en el desarrollo en un nuevo grupo de agentes de contraste para la tomografía axial computarizada (CT). Los estudios realizados han demostrado que el tiempo de circulación de la sangre y el contraste reforzado en la CT permiten la delineación del vaso sanguíneo y el descubrimiento precoz de anormalidades vasculares, estructurales y funcionales, con mucho menos reacciones generales. La nueva generación de agentes de contrastes moleculares para la tomografía axial computarizada (CT) ha cambiado el concepto de CT de diagnóstico basado en las estructuras anatómicas al diagnóstico según marcadores moleculares. (18)

La energía fotovoltaica de intensidad media o baja (25-120 keV) es usada para la radiología diagnóstica, lo que produce un adecuado contraste entre el hueso y otros tejidos, produciendo así una alta calidad imagenológica de la tomografía axial computarizada. (19) Sin embargo, partiendo de que la mayoría de esta energía es absorbida por el paciente, expone al mismo a una alta dosis de radiación. Como los fotones de más alta energía en el espectro, producidos por los tubos radiográficos tienen una menor interacción a través de los tejidos blandos, junto al uso de las nano partículas, esto hace posible que filtrando el espectro de los rayos X, exista una menor absorción de la dosis de la radiación absoluta del paciente, ya que la captación de estas partículas puede visualizarse en relación al contraste con el fondo de los tejidos blandos. (20,21) Por consiguiente, las partículas con un alto-Z (número atómico) o sea las nanopartículas a utilizar como agentes de contraste pueden obtener una imagen de CT con dosis muy bajas, y una mejor sensibilidad y especificidad. (22)

Aunque estos estudios parecen muy prometedores y factibles para su aplicación clínica, es difícil definir las diferencias en los materiales, tamaño y forma de las nanopartículas, así como la variabilidad entre los diferentes modelos animales. Se necesitan extensas investigaciones para establecer los principios de un plan básico conformado por el tamaño, la forma, la capa química y los agentes con una adecuada biodistribución y farmacocinética en vivo. Hay todavía incertidumbre con respecto a la toxicidad de estas nanopartículas como agentes de contraste; aunque la mayoría de los estudios realizados no han mostrado ninguna toxicidad. Una vez el problema de toxicidad se esclarezca, podrían entonces comenzar los ensayos clínicos. (18,23)

Tabla 1 -. Distribución según edad y sexo. 

Referencias bibliográficas

1. Shilo M; Reuveni T; Motiei M; Popovtzer R.Nanoparticles as Computed Tomography Contrast Agents Current Status and Future Perspectives. Nanomedicine. 2012;7(2):257-9
2. Berrington de González A, et al. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Arch Intern Med 2009; 169(22):2071–7
3. IOM Washington, DC:Institute of Medicine, The National Academies (7 Dec 2011). Breast Cancer and the Environment: A Life Course Approach. Disponible en:
http://www.iom.edu/Reports/2011/Breast-Cancer-and-the-Environment-A-Life-Course-Approach.aspx Último acceso junio 2012
4. AAPMCollege Park, MD:The American Association of Physicists in Medicine (13 Dec 2011). Professional/Education/Science Policies. Disponible en:
http://www.aapm.org/org/policies/details.asp?id=318&type=PP¤t=true. Último acceso junio 2012
5. State of California Legislature Bill SB 1237: Radiation Control: Health Facilities and Clinics: Records. Effective 29 Sep 2010. Disponible en:
http://www.leginfo.ca.gov/pub/09-10/bill/sen/sb_1201-1250/sb_1237_bill_20100929_chaptered.html. Último acceso junio 2012..
6. FDA Washington, DC:U.S. Food and Drug Administration (9 Feb 2010). FDA unveils initiative to reduce unnecessary radiation exposure from medical imaging [press release].Disponible en:
http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm200085.htm Último accesos junio 2012
7. Beebe Symposium: Tracking Radiation Exposure from Medical Diagnostic Procedures, Washington, DC, 8–9 Dec 2011. Washington, DC:Nuclear & Radiation Studies Board, National Academy of Sciences (2011). Disponible en:
www.tvworldwide.com/events/nas/111208/ Último acceso junio 2012
8. Vries A, Custers E, Lub J, Van Den Bosch S, Nicolay K, Grull H. Block-copolymer-stabilized iodinated emulsions for use as CT contrast agents. Biomaterials312010;(25),6537–44
9. Budoff MJ, Cohen MC, Garcia MJ, Hodgson JM, Hundley WG, Lima JA, et al. ACCF/AHA clinical competence statement on cardiac imaging with computed tomography and magnetic resonance. Circulation. Jul 26 2005; 112(4):598-617..
10. Weinreb JC, Larson PA, Woodard PK, Stanford W, Rubin GD, Stillman AE, et al. American College of Radiology clinical statement on noninvasive cardiac imaging. Radiology. Jun 2005;235(3):723-7.
11. Hallouard F, Anton N, Choquet P, Constantinesco A, Vandamme T. Iodinated blood pool contrast media for preclinical x-ray imaging applications – a review. Biomaterials 2010; (24),6249–68
12. Kweon S, Lee H-J, Hyung WJ, Suh J, Lim JS, Lim S-J. Liposomes coloaded with iopamidol/lipiodol as a RES-targeted contrast agent for computed tomography imaging. Pharm. Res 2010;7(7),1408–15
13. Budoff MJ, Cohen MC, Garcia MJ, Hodgson JM, Hundley WG, Lima JA, et al. ACCF/AHA clinical competence statement on cardiac imaging with computed tomography and magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training. J Am Coll Cardiol. Jul 19 2005;46(2):383-402.
14. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med. Dec 2009;169:2078-86.
15. Huang B, Li J, Zhang J, et al. Radiation dose and cancer risk in retrospectively and prospectively ECG-gated coronary angiography using 64-slice multidetector CT. Br J Radiol. Feb 2010;83:152-8.
16. Patel MR, Peterson ED, Dai D et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. NEJM. March 2010;362:886-95.
17. Li M, Al-Jamal KT, Kostarelos K, Reineke J. Physiologically based pharmacokinetic modeling of nanoparticles. ACS Nano 2010; 4(11),6303–17
18. Skotland T, Iversen T-G, Sandvig K. New metal-based nanoparticles for intravenous use: requirements for clinical success with focus on medical imaging. Nanomedicine 2010; 6(6),730–7
19. Shilo M; Reuveni T; Motiei M; Popovtzer R.Nanoparticles as Computed Tomography Contrast Agents Current Status and Future Perspectives. Nanomedicine. 2012;7(2):257-9
20. Ghaghada KB, Badea CT, Karumbaiah L et al. Evaluation of tumor microenvironment in an animal model using a nanoparticle contrast agent in computed tomography imaging. Acad. Radiol.18(1),20–30 (2011).
21. Aviv H, Bartling S, Kieslling F, Margel S. Radiopaque iodinated copolymeric nanoparticles for x-ray imaging applications. Biomaterials30 2009;(29),5610–6
22. Galperin A, Margel D, Baniel J, Dank G, Biton H, Margel S. Radiopaque iodinated polymeric nanoparticles for x-ray imaging applications. Biomaterials 2007; 28(30),4461–8
23. De Vries A, Custers E, Lub J, Van Den Bosch S, Nicolay K, Grull H. Block-copolymer-stabilized iodinated emulsions for use as CT contrast agents. Biomaterials 2010; 31(25),6537–44.