Revisión bibliográfica. Patología articular. Planos Oclusales e Indicación en Rehabilitación Oral

Alfredo Espinoza Arcos
Escuela de Odontología. Sede Concepción

INTRODUCCIÓN

Para el éxito de cualquier tratamiento de trastornos temporomandibulares (TTM), es vital hacer un adecuado diagnóstico, y este se realiza agrupando los diferentes trastornos de acuerdo a grupos de signos o síntomas comunes. Esto es, en resumidas cuentas, constituir un diagnóstico y para cada diagnóstico de un trastorno va a existir un tratamiento específico, por lo tanto, el éxito del tratamiento va a depender en gran parte de un adecuado diagnóstico que hagamos de la patología que presenta el paciente.

Durante muchos años, la investigación, clasificación y diagnóstico de trastornos temporomandibulares (TTM) fue bastante dificultoso, porque cada autor que investigaba sobre el tema sacaba su clasificación o nombraba estos trastornos de acuerdo a un carácter personal. Esto fue hasta que en el año 1986, el Dr. Bell hizo una clasificación en base a las características de signos y síntomas que tenían los pacientes, y esta clasificación la adoptó la ADA y se aplicó por mucho tiempo, hasta que, en el año 1996, Okeson junto con la Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) realizó esta clasificación donde se agrupan a los trastornos temporomandibulares (TTM) en cuatro grupos; ésta es la clasificación que más se ha ocupado hasta hoy (1). De acuerdo a la clasificación de Okeson los trastornos temporomandibulares (TTM) se dividen en:

• Trastornos de los músculos masticatorios
• Trastornos de la ATM
• Hipomovilidad mandibular crónica
• Trastornos del crecimiento

Los dos primeros tratan de los trastornos de los músculos de la masticación y de los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), siendo estos últimos su descripción y tratamiento el tema principal de esta revisión.

CRITERIOS DE BÚSQUEDA

La presente revisión bibliográfica se realizó mediante la búsqueda de término o palabras relacionadas con trastornos temporomandibulares, tanto en inglés como español, en los motores de Pubmed, Cochrane, Scielo.org, revisiones de trabajos en Google, y literatura relacionada con el tema. Los términos de búsqueda o Keywords fueron trastornos temporomandibulares (TTM), TMJ, temporomandibular joint disorder, TMD, splints, TMJ splints, oclusal anterior splint for TMJ, planos estabilizadores oclusales, férulas oclusales, planos reposicionadores, entre otros.

PATOLOGÍA ARTICULAR

Como entidad, los trastornos temporomandibulares (TTM) no son hechos aislados y poco frecuentes en la población adulta; han sido descritos como comportamientos o desórdenes que pueden alcanzar una prevalencia del 90% o más, dependiendo de la población en estudio y metodología utilizada para llevar a cabo el diagnóstico (2-5). Se ha descrito que los hábitos parafuncionales son una función repetitiva del sistema masticatorio, a menudo de origen subconsciente, diferente cualitativo y cuantitativamente en cuanto a su función fisiológica. Uno de estos hábitos es el bruxismo (que será detallado y descrito posteriormente en esta revisión), y que constituye un hábito perjudicial y dañino en que el paciente rechina o aprieta sus dientes (grinding / clenching) (5-6). Al considerar las grandes fuerzas que pueden desarrollar los músculos masticatorios, se debe entender el daño que estas pueden ejercer sobre las estructuras dentarias y las correspondientes al complejo disco-cóndilo, pudiendo incluso terminar en un daño permanente. Se ha descrito que el individuo puede desarrollar síntomas como disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular (ATM), deterioro de las estructuras periodontales (6), o excesivo desgaste dentario (6)

Desde mediados del siglo pasado, los trastornos temporomandibulares han sido ampliamente estudiados, básicamente influenciado por la problemática general que constituyen dentro de la población en general, así como el hecho de que la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras relacionadas son campo del odontólogo. Sumado a esto, se debe considerar el factor de stress y algunas patologías neurológicas de base que se cree constituyen parte de la etiología de trastornos temporomandibulares (TTM), lo cual no ha podido ser demostrado fehacientemente hasta el momento (6,7,8,11).

Los trastornos temporomandibulares son un conjunto de entidades patológicas que involucran desórdenes de la articulación temporomandibular (ATM), entre los cuales se encuentran el bruxismo, artritis de ATM, mialgia de músculos masticadores, y problemas relacionados con interferencia del disco articular (ej.: luxación discal con o sin reducción) El bruxismo se define como “una actividad parafuncional que consiste en el apriete y rechinamiento dentario, de etiología multifactorial y está asociado principalmente a stress y a alteraciones del sueño o parasomnias” (6,8). De acuerdo a las características clínicas particulares, se presentan diferentes tipos de bruxismo asociándose principalmente con adultos y aunque se presenta escasamente en niños, se debe diferenciar del desgaste fisiológico en dicha población.

Para esta patología, se refieren cuatro teorías, aunque el consenso actual es que el bruxismo tiene etiología desconocida (1,7,10,11):

1. Teoría estructural: Si vemos la teoría estructural habla que las variaciones en las posiciones de la mandíbula van a generar posiciones condurares diferentes. Por ejemplo, cuando un paciente muerde un lápiz va a generar una carga y una distracción a un lado y una compresión al otro lado, lo que producirá un exceso de salida de lubricación lágrima hasta que ocurre una falta de nutrientes. Lo mismo que si se come las uñas va a estar obligando a un desplazamiento de la mandíbula, lo que produce en los ligamentos un estiramiento de las fibras de colágeno, las cuales no vuelve a su forma original ya que no son elásticas y ello conlleva a una pérdida de la estabilidad.

2. Teoría funcional o mío-oclusal: Cuando tenemos una función de grupo bilateral, electromiográficamente vamos a encontrar una gran actividad muscular en el temporal, masetero; cuando tenemos unilateral la actividad va a ser menor y si es guía canina aún menor, ya que sólo trabaja el músculo temporal del lado de trabajo. Por eso es que una oclusión estable fisiológica nos permite soportar los embates de otro factor que quiera estar alterando el equilibrio. La pérdida de la guía canina podría llevar a una inestabilidad oclusal.

3. Teoría psicológica: La teoría psicológica analiza todos los factores de estrés, que es un factor central. Cuando una persona está estresada se generan una serie de elementos hormonales, neuromusculares, que van a provocar que a nivel del sistema límbico regulado por el hipotálamo van a activar a las α motoneuronas, las cuales luego de estimular el núcleo motor del trigémino van a provocar un mayor tono muscular.

4. Teoría de la neurogénesis central: Para esta teoría debe tenerse consideración en su aplicabilidad, ya que la estadística que hay es muy poca y los datos que hay son pequeños y muy circunscritos. Lo que se ha visto es que habría una relación muy similar a aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson, en la cual hay una alteración en el receptor dopaminérgico d2 por lo que se producen estos pequeños movimientos involuntarios. Habría una zona de ese receptor en que se estaría generando una mayor actividad eléctrica sobre las α motoneuronas lo que produciría movimientos anormales dentro de la musculatura del aparato estomatognático. No hay muchos antecedentes al respecto.

Se describen variados signos y síntomas para trastornos temporomandibulares (TTM), de los cuales se debe recalcar el apriete y rechinamiento dentario como primer indicador de bruxismo, lo cual aumenta las probabilidades para este diagnóstico si va acompañado de mialgia musculatoria cervical y de músculos masticadores, y empeora el tratamiento si se ve acompañado de problemas relacionados con la posición del disco en la cavidad glenoidea (7). Se ha descrito incluso que en pacientes preadolescentes, sin alteración en la relación dentaria, se observa al menos un síntoma relacionado a trastornos temporomandibulares, siendo los síntomas más prevalentes el dolor de cuello y la rigidez muscular, el ruido en apertura y/o cierre, dolor de sien y/o mejilla, mientras que la presencia de al menos un signo clínico, es de un 95.2% siendo el signo más prevalente el dolor a la palpación de los músculos cervicales (8,11).

Respecto de las alteraciones del complejo cóndilo-disco, éstas tienen su etiología en un fallo de la rotación normal del disco sobre el cóndilo 9. Puede producirse debido a un alargamiento de los ligamentos laterales discales y/o del ligamento retrodiscal, a nivel inferior, o bien el adelgazamiento del disco en su borde posterior. Se describe principalmente el traumatismo (1,2,7) como principal factor etiológico de estos desplazamientos, clasificándose en microtraumatismos, como aquellos que se ven asociados a inestabilidad ortopédica o hiperactividad muscular crónica; o bien, macrotraumatismos, como aquellos donde hay un componente de fuerza mayor, asociado a golpes a boca abierta e hiperextensión o alargamiento de ligamentos de la articulación temporomandibular (ATM).

De acuerdo a Okeson, estos trastornos se subdividen en: desplazamiento discal, luxación discal con reducción, luxación discal sin reducción (1,7,8), de acuerdo al grado de compromiso de la articulación temporomandibular y sus estructuras anexas.

• Desplazamiento discal: si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción se vuelve constante en el sentido anterior, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilo – disco se asocia un clic, que puede notarse sólo la apertura (clic simple) o tanto en la apertura y cierre (clic recíproco).

Clínicamente, se observa ruido articular (en apertura y cierre), con o sin dolor asociado, el cual de estar presente va asociado a un clic, y es de origen intracapsular. Se observa además una amplitud anormal (40-50 mm promedio para normalidad (1,8)), de apertura y de movimientos de guías desoclusivas o excursivas. La limitación observada se debe exclusivamente al dolor y no a una verdadera disfunción estructural. Al existir clic recíproco, los clics se producen normalmente a grados de apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy cerca de la posición de intercuspidación máxima (MIC). Puede o no existir dolor, pero lo habrá cuando haya compromiso directo de la relación del disco y su normal funcionamiento de función armonizadora articular.

• Luxación Discal con Reducción: Al producirse un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxación discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuela a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.

Clínicamente, hay antecedentes de clics prolongados en la articulación y sensación reciente de bloqueo. El paciente describe que la mandíbula se bloquea, y al hacerlo puede moverla un poco y restablecer el funcionamiento normal. El bloqueo puede ser o no doloroso, pero si hay dolor se asocia directamente a los síntomas disfuncionales. A menos que la mandíbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el paciente presenta una limitación en la amplitud de la apertura. Cuando la apertura reduce el disco, se produce una desviación apreciable en el trayecto de apertura. En casos más graves, se oye un pop intenso y brusco en el momento en que el disco vuelve a su posición. Tras la reducción del disco, la amplitud de movimiento mandibular es normal. En muchos casos, la boca en una posición ligera de protrusión tras la reubicación del disco se elimina la sensación de bloqueo, incluso durante la apertura y el cierre. La distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la apertura suele ser superior a la que existe cuando el disco vuelve a luxarse durante el cierre.

• Luxación Discal sin Reducción: Cuando se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo.

Clínicamente, los pacientes con esta patología ya han notado o saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (ej.: morder una manzana o despertarse con un espasmo). Describen que la mandíbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal. Generalmente, esta entidad cursa con dolor. Cuando es así, suele ir acompañando los intentos de apertura más allá de la limitación articular. La anamnesis revela que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir del momento de la luxación del disco.

La amplitud de apertura mandibular se ha reducido a 25-30 mm (hipometría (1,3,8)), y se produce una deflexión de la mandíbula del lado afectado. El punto máximo de apertura presenta un end feel duro. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en la apertura de la boca. Los movimientos excéntricos son relativamente normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales están limitados. La carga de la articulación con una manipulación manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cóndilo está asentado en los tejidos retrodiscales.

Este cuadro descrito es característico de un episodio agudo. Sin embargo, cuando la entidad se hace crónica, el diagnóstico puede volverse más confuso, debido a las características de los ligamentos, los cuales al ser de componente fibrocartilaginoso y debido a una fuerza persistente actuando en el tiempo, terminando elongándose, con lo cual aumenta el margen de movilidad mandibular, dificultando aún más el diagnóstico diferencial. En algunos pacientes, el único medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es mediante el uso de RNM.

TRATAMIENTO DE PATOLOGÍA ARTICULAR

El tratamiento general de las patologías articulares debe ser enfocado de manera integral, facilitando la comunicación entre odontólogo, kinesiólogos, fonoaudiólogos e incluso sicólogos o siquiatras. El tratamiento básico de una anomalía o trastorno temporomandibular debería incluir

1. Tratamiento general y sintomático: dieta blanda, analgésicos, AINES
2. Planos Oclusales, eliminación de contactos prematuros
3. Tratamiento de la postura craneocervical y medicina física, derivación a Kinesiólogo.
4. Uso de medicamentos exclusivos para cuadros más específicos: AINES, Opiáceos, Relajantes Musculares, Ansiolíticos, derivación a Neurólogo / Siquiatría.
5. Terapia Definitiva: que involucre una rehabilitación oral completa que favorezca la mantención de resultados obtenidos en las fases previas del tratamiento a través del tiempo.

CLASIFICACIÓN E INDICACIÓN DE PLANOS

Existen múltiples planos indicados para diversas situaciones de trastornos temporomandibulares (TTM). La división realizada fue realizada en base a la función que se desea obtener al interponer el aparato oclusal, en conjunto con guías de documentos, revisiones, y literatura basada en Okeson, Biotti, Miralles, McNeill, Manns, citados, entre otros en la bibliografía de este estudio. La clasificación e indicación se mencionan a continuación (1, 8, 11,12,13):

1. Planos Miorrelajantes:

Su principal función está indicada en la disminución de la actividad muscular (14), la cual se logra mediante la neuropacificación y deprogramación de engranajes neuromusculares. Se postula que una separación de alrededor de 6 a 8 mm en promedio sería la óptima para lograr esta pacificación (1,7,8). Se describen:

- Plano Anterior o de Sved: Descrito en 1944 como una modificación del plano anterior de mordida tradicional, se basa en una extensión anterior del plano hasta cubrir los bordes incisales de caninos superiores. Ha caído en el desuso en la actualidad en el manejo de los trastornos temporomandibulares (TTM)

- Jig de Lucía: Siendo básicamente una rampa que permite y favorece un deslizamiento anterior de la mandíbula, más que un plano de relajación muscular se debe considerar como un aparato desprogramador, que cae dentro de las categoría de las láminas de acetato o de Long, descritos para ser utilizados en la utilización en la misma sesión clínica con el paciente, pudiendo ser utilizado para deprogramar por un máximo de no más de 3 a 4 días, pues se ha descrito que después de este período produciría daño o stress articular. (8,14,15,16)

- Deprogramador Anterior de Neff: Es una plataforma o tope anterior fabricado en acrílico sobre las piezas anterosuperiores al mismo tiempo que separa las piezas posteriores. Permite desoclusión progresiva en protrusión mandibular, esto es una ventaja si lo comparamos con el jig de Lucia. Permite posición mandibular no forzada. El efecto de pacificación y deprogramación neuromuscular se da a los 15 minutos por efecto de desoclusión progresiva mandibular mesioanterior. Se utiliza básicamente en la clínica para deprogramación en pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) que requieran procedimientos clínicos de larga duración.

2. Planos Reposicionadores

Su función es la de lograr reposicionar a la mandíbula en posición más correcta y estable con respecto al maxilar superior, es decir, buscar llevar la posición mandibular a una relación céntrica lo más cercana y estable en el tiempo posible (1,7,10). El principal aparato utilizado para esto es el plano reposicionador.

Es un elemento o que se interpone entre la arcada superior y la inferior. Es capaz de producir un cambio indirecto, transitorio e Interceptivo del patrón o esquema oclusal, con la finalidad de armonizar relación entre oclusión, ATM y neuromusculatura. Mediante los planos logramos devolver al paciente una estabilidad oclusal en céntrica. Entre sus funciones (10,16-20) destacan:

• Eliminan interferencias oclusales.
• Estabilizan relaciones dentarias y articulares.
• Estiramiento pasivo de la musculatura que reduce la actividad muscular anormal.
• Disminuyen hábitos parafuncionales.
• Protege de la abrasión dentaria.
• Disminuye la carga articular en el diagnóstico al alterar la oclusión.
• Pacificación neuromuscular por eliminación de interferencias oclusales.
• Mejoramiento de las relaciones craneomandibulares.

• Aumento de la DV oclusal (al aumentar la altura del plano logramos disminuir la actividad electromiográfica de los músculos elevadores). (17-20)
• Disminución del hábito de bruxismo.
• Efecto placebo (reduce sintomatología en 30 – 40%). (1,8,17)

Para lograr esto, se recomienda considerar en su confección que todas las cúspides vestibulares inferiores (de soporte) deben contactar al mismo tiempo con el plano, permitiendo que los músculos elevadores actúen sincrónicamente. Sumado a esto, se deben lograr contactos bilaterales estables, simultáneos, múltiples y puntiformes.

Por medio de la eliminación de contactos prematuros e interferencias se establece una posición oclusal estable de la mandíbula y un estado de armonía morfofuncional de las articulaciones temporomandibulares (ATM) y la musculatura estomatognática. Representan una forma de terapia oclusal reversible en el tratamiento del bruxismo crónico y en ciertos estados de disfunción temporomandibulares de tipo miogénico y/o artrogénico.

Con estos planos, se busca lograr mediante el ubicar un artificio entre las piezas dentarias superiores e inferiores (17-20):

• Estabilidad oclusal en céntrica

• Posición de equilibrio o balance muscular a través de la cual la mandíbula está ajustada al maxilar superior, contactos simultáneos estables bilaterales y una contracción muscular simultánea favoreciéndola armonización del complejo disco condilar y la mejor función de la musculatura. En este plano de oclusión lo importante es que contacten todas las piezas dentarias o la mayor cantidad posible.

• Eliminación de contactos prematuros o interferencias

• Estado de armonía funcional muscular y articular

Su funcionamiento básico depende de:

• puntos de contacto simultáneos, bilaterales y uniformes

• menor intensidad de contacto en la zona anterior

• tenemos una mejor ubicación de los cóndilos en la cavidad glenoidea

3. Planos Reductores

En el complejo disco condilar, permite recapturar al disco cuando se encuentra desplazada hacia adelante. Se describe el plano reductor protrusivo o reposicionador anterior (1, 7).

Es un aparato que fomenta en la mandíbula adaptable una posición más anterior que la de intercuspidación. Su objetivo es proporcionar una mejor relación cóndilo - disco en las fosas por la reposición de la mandíbula con sentido anterior y también porque la mandíbula se prolonga hacia adelante durante la función. Se utiliza fundamentalmente para tratar trastornos de alteración discal y también puede ser útil para pacientes con ruidos articulares y tan bien son útiles para trastornos inflamatorios del disco que se alivian con la posición anterior siendo más cómodo en el paciente.

Al igual que el plano o férula de relajación muscular, la de reposicionamiento anterior también requiere unos contactos oclusales planos para todos los dientes en oclusión.

La diferencia de esta férula es la rampa de guía anterior que obliga a la mandíbula adaptar una posición más anterior.

El uso de este plano puede estar indicado en ciertos trastornos de alteración discal al igual que en el plano de mordida anterior .La principal preocupación que conlleva la férula es la de que establece una oclusión tan solo parte del arco dentario, pero en la mayoría de los casos cuando se trata de trastornos de alteración discal debe incluirse la totalidad del arco.

4. Planos Distractores

Su función se basa en lograr descomprimir la articulación separando superficies articulares. Existen dos aparatos descritos para esto el plano pivotante y el aparato funcional distractor de Rocabado. Al no ser tema de este trabajo, sólo serán mencionados.

5. Planos Protectores

Conocida como plano orgánico o férula tipo Michigan es el aparato interoclusal mas ampliamente conocido y en utilización (1,2,3,7,8,11), ya que posee pocas contraindicaciones y es efectivo en el tratamiento de casi todos los tipos de disfunción muscular, así como para pacientes que sufren mayor mente de bruxismo. Se trata de una férula construida en acrílico transparente maxilar (mayoritariamente), ya que es en esta arcada donde suele ser más estética y más estable.

Su mecanismo de acción descrito es hacer variar la trayectoria de cierre muscular, colocando la mandíbula en una posición muscular ventajosa al mismo tiempo que disminuye la carga articular, de esta forma mandíbula del paciente que por causa de las prematuridades se encuentra comportándose con una palanca de tipo II, vuelve a comportarse como una palanca de tipo II. Se describe que reposicionan los cóndilos.

Al construir nuestras férulas en relación céntrica o lo más cercano posible a ella, se reposicionan los cóndilos y disminuye la hiperactividad muscular.

Producen un aumento de la dimensión vertical que solo resulta una ventaja en caso de que el paciente tuviera la dimensión vertical disminuida, por lo que debemos provocar que el resto de los casos que le aumento de la dimensión vertical sea mínimo.

Bloquea el arco reflejo nociceptivo (1,7,8), mediante dos mecanismos: elimina los contactos prematuros y las interferencias; y al existir un espesor de placa, disminuye la información que le llega a los propioceptores periodontales.

En su diseño se debe considerar que el plano brinde al paciente un espesor suficiente para eliminar el arco de reflejo nociceptivo o permitir su bloqueo; para aquel paciente que bruxa es fundamental además lograr que lo haga en céntrica, desplazando todos los contactos indeseados de su articulación hacia esta posición hacia esta posición con el aparato interpuesto, y que mediante esto logre guías de desoclusión normal mientras realice movimientos de lateralidad durante sus episodios de bruxismo.

CONCLUSIÓN

Se han descrito múltiples tipos de planos y férulas de uso clínico. El tipo a decidir por el odontólogo dependerá en gran medida de las características individuales del paciente, factores y objetivos que se pretendan lograr en un mediato, próximo y largo plazo.

Es vital reconocer, antes de indicar nuestro plano o derivación a un rehabilitador o especialista en trastornos temporomandibulares, reconocer la patología articular que aqueja al paciente, conocimiento que debe estar dentro de los básicos de cualquier cirujano dentista.

El uso de planos reposicionadores se ha descrito como vital en la reposición de la posición condilar y de relación céntrica, específicamente en pacientes con pérdida de la dimensión vertical, donde se ha descrito el uso de planos de estabilización con excelentes resultados. El control del clínico y su pericia en el campo clínico serán vitales para lograr un óptimo resultado en la mantención de resultados a través del tiempo.

Un paciente desdentado parcial o total es partir de cero, dado que durante la vida es habitual la pérdida de molares de soporte (mesa oclusal), cuyo clásico ejemplo son los primeros molares, acorde se va remodelando de acuerdo a la función: los segundos molares se inclinan hacia adelante y por lo tanto es recomendable evaluar correctamente el plano oclusal.

Respecto a los trastornos temporomandibulares (TTM), si bien la oclusión no es patognomónica de un TTM estos SI están relacionados, dado que una pérdida prematura de un molar implica una asimetría funcional masticatoria que implica una remodelación en la ATM de mayor uso (a nivel de la cavidad glenoidea, remodelación de la articulación), generando con ello una asimetría funcional.

No debemos usar una guía o “receta” siempre; es más valiosa la orientación por los signos clínicos, como las asimetrías, sonidos, rangos de apertura, patrón de movimiento masticatorio, etc.., sin hablar de la parte cervical (donde el kinesiólogo debe entrar a formar parte obligaría del equipo en tratamiento), que ello también está muy involucrado (anteposición de cabeza y cuello). Una buena anamnesis siempre será imprescindible para ir relacionando factores al cuadro principal, e ir descartando con ello otras cosas.

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