Se realizó un estudio descriptivo transversal en 200 adolescentes de 12 a 20 años, atendidas en la consulta de Patología de Cuello del Hospital Ginecoobstétrico Docente Ramón González Coro, pertenecientes al área de salud del Policlínico Vedado, que tenían al examen físico y colposcópico lesiones compatibles por virus del papiloma humano (HPV), en el período comprendido entre Enero 2003 hasta Diciembre de 2005. Se identificó la relación entre la lesión cervical y variables epidemiológicas seleccionadas, con el propósito de optimizar su uso clínico en la atención primaria de salud utilizando como variables: edad Infecciones de transmisión sexual (ITS), y factores de riesgo reproductivo. La ITS sobreañadida más frecuente fue la vaginosis bacteriana, con 36.5 %, el 97 % con tipo de lesión cervical (TLC patológica), inició sus relaciones sexuales con 15 o menos años y el 73.5 % tuvo tres o más parejas sexuales, el método anticonceptivo menos usado fue el condón, 19.4 %. Resultados que demuestran la relación entre estas variables y significación de este problema de salud.
INTRODUCCIÓN
La adolescencia fue considerada por largo tiempo como una etapa de tránsito entre la niñez y la adultez, y por lo tanto se le dedicaba escasa atención. (1)
La edad de la adolescencia es un período en la vida del ser humano matizado por rápidos y diversos cambios que se suceden en forma muy dinámica, comprende cambios biológicos, físicos y emocionales fundamentales que crean las características de la vida adulta ulterior.(1)
Los adolescentes en la actualidad, se ven afectados por un porcentaje desproporcionado de graves problemas de salud reproductiva. (2,3)
La prevención y el diagnóstico oportuno en un grupo en el cual los hábitos sexuales constituyen un factor de riesgo, ha sido ocupación de los médicos que atienden a la población femenina y particularmente a la adolescente, (2-4) siendo catalogados como uno de los grupos más vulnerables de contraer alguna enfermedad de transmisión sexual. (1,2)
Existen comportamientos claramente demostrados que influyen sobre la transmisión y probabilidad de padecer algunas las infecciones de transmisión sexual (ITS), como el hecho de haber cambiado recientemente de pareja sexual, tener una pareja sexual que tiene otros compañeros sexuales, tener relaciones sexuales ocasionales con otras parejas, en general personas desconocidas y de las que no se sabe si tienen alguna ITS y el no uso del condón en cualquiera de las situaciones anteriores, lo cual expone a ambos miembros de la pareja a un alto riesgo de infección, todo esto a su vez hace que este grupo de adolescentes sea más susceptible de presentar algún tipo de lesión cervical. (2-5)
El incremento de actividad sexual y comienzo precoz de esta, ha traído como consecuencia un aumento en las infecciones de transmisión sexual. Las adolescentes, junto con las adultas jóvenes presentan la mayor tasa de prevalencia. (6)
Las infecciones de transmisión sexual representan mundialmente un serio problema, tanto en términos de salud como económicos y sociales, además de constituir un riesgo para el desarrollo de cáncer, infertilidad e incluso la muerte. Su control es decisivo para mejorar la salud reproductiva y de toda la población, representa uno de los grandes desafíos de la salud pública contemporánea. (7)
Se ha comprobado la relación causal existente entre la infección por varios tipos de papiloma virus (HPV) y la displasia, la lesión intraepitelial cervical y el carcinoma in situ del aparato reproductor en ambos sexos, en particular del cuello uterino, por lo que la prevención y manejo adecuado de las lesiones cervicales por infección por HPV se revierte en la prevención de enfermedades que ocupan una de las primeras causas de vida perdida en la población. (7, 8,9)
Se ha llegado a considerar el carcinoma cervical como una ITS y se ha observado en series de adolescentes estudiadas, un incremento en la prevalencia de anormalidades cervicales por HPV en un 18%.(4, 7, 10,11)
Las lesiones de tracto genital inferior como los carcinomas de estas regiones están influenciadas por el virus del papiloma humano, siendo este la causa en un 99% de los casos. (12,13)
El cáncer del cuello uterino es el segundo cáncer de la mujer en frecuencia en todo el mundo después del cáncer de mama y es el principal cáncer de la mujer en la mayoría de los países en vías de desarrollo, donde ocurre el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino. Se estima que causa alrededor de 500.000 muertes al año en todo el mundo. Su frecuencia es mayor en países en desarrollo. (12)
Cada año se producen en todo el mundo alrededor de 466 000 casos nuevos de cáncer cervicouterino, que provoca la muerte de 231 000 mujeres por año, de las cuales más de 80 % ocurren en los países en vías de desarrollo. (14,15)
El examen regular con el frotis de Papanicolaou comenzó en la década de los años cincuenta y se ha convertido en el estándar de asistencia en la mayoría de los países desarrollados, lo que ha conducido a un incremento en el diagnóstico y tratamiento de neoplasia intraepitelial cervical precursora del cáncer de cérvix. (16)
Este método sencillo de toma de muestra para citología orgánica se basa en aprovechar la exfoliación inducida o espontánea de las células del cuello uterino para la detección de las lesiones cervicales preinvasoras, por lo que su uso se extendió rápido. (17,18)
La citología orgánica se realiza en la población femenina de 25 a 59 años que haya tenido vida sexual activa, con periodicidad cada 3 años. La unidad de detección se cumple en los Consultorios de Médicos de Familia, en los Policlínicos con Médicos de Familia o en los Hospitales Rurales que realicen acciones primarias de salud.(17)
El seguimiento y control de las lesiones cervicales en la adolescencia comprende una serie de medidas entre las que se encuentran el cambio en el comportamiento de la conducta sexual de las adolescentes. (19,20)
La situación actual epidémica de las infecciones de transmisión sexual en combinación con las actitudes y conductas de los adolescentes en la esfera sexual, convierten esta situación en una bomba de tiempo. Esto solo puede combatirse con un incremento en la información a los jóvenes sobre educación sexual; mientras más preparados estén mejor podrán enfrentar estos riesgos. (21)
Si el trabajo educativo e informativo se realiza de una manera correcta, sistemática y por etapas, lograremos que al menos un gran número de adolescentes pospongan por un período de dos o tres años el inicio de su actividad sexual en comparación con lo que sucedería si esta educación no se brinda. (1-4, 7, 21,22)
Es por lo hasta aquí expuesto que se considera a los adolescentes como un sector de la población con un riesgo reproductivo elevado, lo cual puede facilitar la ocurrencia de un daño el cual está dado fundamentalmente por conductas sexuales riesgosas como el inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales, el método anticonceptivo usado, la presencia conjunta de algunas infecciones de transmisión sexual sin tomar en consideración sus posibles secuelas a largo plazo, esto es un hallazgo indudable en estrecha vinculación con la presencia de las lesiones cervicales y la edad de la adolescencia.(21)
Dado la importancia que tiene el conocimiento de estos factores de riesgo en la prevención y tratamiento de las enfermedades ginecológicas, dentro de ellas el cáncer de cuello uterino, es que nos sentimos motivados a realizar esta investigación en nuestra área de salud.
OBJETIVOS
Identificar la relación existente entre la presencia de lesión cervical y variables epidemiológicas seleccionadas como: infecciones de transmisión sexual, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales, método anticonceptivo usado.
MATERIAL Y MÉTODO
Unidad de Análisis:
Constituido por adolescentes de12 a 20 años de edad, que acudieron a la consulta de patología de cuello. Se escogieron 200 que presentaron clínicamente lesiones compatibles con HPV, tanto en vulva, vagina y/o cuello uterino; y que pertenecen al área de salud seleccionada.
Diseño Metodológico:
Se realizó un estudio observacional descriptivo de sección transversal, de base poblacional, en 200 adolescentes de 12 a 20 años de edad pertenecientes al área de salud del Policlínico Vedado, que acudieron a la consulta de patología de cuello del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”, en el municipio Plaza de la Revolución durante el período comprendido de enero de 2003 a diciembre de 2005. Se estudiaron variables demográficas como la edad; epidemiológicas como tipo de lesión cervical, infecciones de transmisión sexual, factores de riesgo reproductivo.
Al total de la muestra seleccionada se le realizó:
- Estudio microbiológico. (Exudado vaginal con cultivo)
- Citología orgánica. (Test de Papanicolau)
Metodología del estudio:
Captación de participantes:
Tres meses antes de comenzar el estudio se confeccionaron los listados de las personas seleccionadas, pacientes del sexo femenino y edad entre los 12 y 20 años que voluntariamente aceptaran ser incluidos en el estudio. Dos semanas antes de empezar la investigación los participantes fueron citados por su médico o enfermera de la familia, de forma personal o por citación escrita en su domicilio.
Criterios de exclusión:
- Personas que en el momento de realizar la investigación se encontraban fuera del país, provincia o de su casa, por cualquier motivo: viajes, hospitalización, reclusión penitenciaria, cambio temporal de domicilio u otras.
-Adolescentes con infección por HPV y gestación.
-Personas negadas a participar en el estudio.
-Personas con discapacidad motora y mental.
Exploración física:
Fue realizada por dos especialistas en ginecología y obstetricia, un especialista en anatomía patológica, una enfermera y una residente en medicina general integral, entrenados previamente en la consulta de patología de cuello del Hospital Ginecoobstétrico Docente “ Ramón González Coro”.
Metódica:
Operacionalización de las variables:
Tipos de lesión cervical:
Se clasificaron según resultado de la citología en negativa o patológica. Se tomaron como patológicas las clasificadas según método convencional con tinción de Papanicolaou estudio citológico (aceptado por la OMS y nuestro programa nacional de detección precoz del cáncer de cuello del útero) y se siguió también el sistema de Bethesda para el diagnóstico histológico.
Infecciones de transmisión sexual:
Infecciones que se transmiten por contacto sexual con penetración o juegos sexuales con intercambio de secreciones cervicales, del pene o de la vagina y fueron las encontradas en el estudio microbiológico (exudado vaginal con cultivo) y/o al examen físico.
Herpes simple
Moniliasis
Trichomoniasis
Vaginosis Bacteriana.
Factores de riesgo reproductivo: entendiéndose como tal todo factor de riesgo con la probabilidad de hacer sufrir un daño durante el proceso reproductivo.
Inicio de las relaciones sexuales: se midió por la edad de la primera relación sexual. (menor e igual que 15; mayor e igual que 16)
Número de parejas sexuales: se midió por la cantidad de parejas sexuales en el último año. (menor e igual que 2; mayor e igual que 3)
Método anticonceptivo usado: desde su primera relación sexual, condón, dispositivo intrauterino (DIU), tabletas anticonceptivas (TAC).
Para la realización de nuestro trabajo se tomaron como fuente de datos, el modelo de recolección del dato primario (ver anexo) y la tarjeta de solicitud de anatomía patológica confeccionadas para dar cumplimiento a nuestro objetivo.
Análisis de los datos:
Los datos recogidos en los modelos de recolección del dato primario fueron llevados a una base de datos diseñada para el efecto en Microsoft Excel y se procesaron de forma automatizada en una computadora PENTIUM IV auxiliándonos de los paquetes estadísticos Epidat 3.0 y SPSS para Windows 10.0.
Como indicadores se emplearon los valores absolutos y porcentajes. Para determinar el nivel de concordancia entre los resultados de la citología y la colposcopía se utilizó la prueba de Kappa, mientras que para identificar la relación entre la presencia de lesión y las distintas variables epidemiológicas seleccionadas se empleó la prueba Chi-cuadrado de independencia y homogeneidad. En ambos casos se fijó un nivel de significación de 0.05.
Para una mejor comprensión del estudio los resultados se presentaron en tablas y gráficos.
RESULTADOS
Distribución de pacientes según resultado de la citología por Test de Papanicolaou y Sistema Bethesda por edad.
Como puede apreciarse (Tabla No.1) el grupo de personas comprendidas entre 15 y 17 años de edad fue el que aportó el mayor número de casos con citología patológica, con 107 pacientes para un 53.5 %.
Tabla No.1: Clasificación de la citología según presencia de lesión cervical y edad. Policlínico Vedado. Enero 2003-Dic. 2005.
Fuente: Modelo de Recolección del Dato Primario.
Comportamiento de algunas ITS en relación con las lesiones cervicales.
Del total de las adolescentes estudiadas, estaban infestadas con el HSV un total de 26 pacientes lo cual representa un 13% de la muestra total, de ellas 25 presentaron lesión cervical, 61 pacientes estaban enfermas de moniliasis lo cual representa un 30.5% y 59 tenían lesión cervical; 40 de trichomoniasis, para un 20% de las cuales 37 tuvieron lesión cervical y 73 presentaron vaginosis bacteriana, para un 36.5% con 67 de ellas con lesión cervical, tal como se muestran en la tabla No.2, a pesar de estos resultados no hubo una asociación entre estas dos variables lo cual pudo estar influenciado por existir la presencia del papiloma virus en el total de las pacientes estudiadas.
Tabla No.2: Relación de otras ITS con el resultado de la citología. Policlínico Vedado. Enero 2003-Dic. 2005.
Fuente: Modelo de Recolección del Dato Primario.
El grupo que comprende a las pacientes con infección vaginal por vaginosis bacteriana fue el más afectado y el que mayor número de pacientes con lesiones cervicales aportó.
Comportamiento de algunos factores de riesgo reproductivo en relación con las lesiones cervicales.
Entre los factores de riesgo reproductivo seleccionados para desarrollar una relación con las lesiones cervicales con infección por HPV se encuentran: edad de inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales y método anticonceptivo usado. El 97% de las pacientes estudiadas que comenzaron sus relaciones sexuales con 15 años o menos, presentaron lesiones cervicales, (tabla No.3). El 73.5 % tuvo más de tres parejas sexuales y tuvieron lesiones cervicales (tabla No.4).
Tabla No.3: Relación entre la presencia de lesión cervical y edad de comienzo de las relaciones sexuales. Policlínico Vedado. Enero 2003-Dic. 2005.
Fuente: Modelo de Recolección del Dato Primario.
Tabla No.4: Relación entre la presencia de la lesión cervical y el número de parejas sexuales. Policlínico Vedado. Enero 2003-Dic. 2005.
Fuente: Modelo de Recolección del Dato Primario.
El método anticonceptivo más utilizado por las adolescentes fue el DIU, y el que más casos aportó con lesiones cervicales con 98.3 % (tabla No.5). En cada una de las tablas podemos observar cuan significativa fue la asociación entre cada una de estas variables
Curiosamente el condón fue el método anticonceptivo menos utilizado por las pacientes y el que mayor número de casos presentó con citología negativa para un 19.4%.
Tabla No.5: Relación entre la lesión cervical y el método anticonceptivo usado. Policlínico Vedado. Enero 2003-Dic. 2005.
Fuente: Modelo de Recolección del Dato Primario.
DISCUSIÓN
La detección comunitaria de lesiones cervicales y la identificación del riesgo es un aspecto fundamental con el fin de adoptar medidas para enfrentar este problema de salud, teniendo en cuenta que la forma de hacerlo es sencilla; sólo con un buen examen ginecológico, muestra de citología y la decisión de ofrecer una atención integral a la paciente que asiste a nuestro consultorio, estaremos sentando las bases del control de una de las primeras causas de motivo de consulta de patología de cuello.
Tampoco deja de ser un problema la presencia en la adolescencia de las infecciones de transmisión sexual (ITS) porque en la actualidad tienen una significación diferente y evocan una anomalía que entraña riesgos de tipo psicológico, social, como expresó el doctor Evelio Cabezas en la Conferencia del Diplomado de Ginecología Infanto Juvenil. (23)
Perea, E.J. (19) evalúa la actual epidemia de infecciones de transmisión sexual, como la mayor amenaza para la salud de los adolescentes, donde incluye el riesgo de infertilidad, cáncer y muerte.
Los adolescentes y los adultos jóvenes menores de 25 años constituyen más de la mitad de los 20 000 000 de casos de infecciones de transmisión sexual que se informan anualmente en los Estados Unidos un tercio de todos los casos de trichomoniasis notificados corresponden a jóvenes entre 15 y 19 años de edad, lo cual pone en evidencia que las infecciones de transmisión sexual son una realidad y una problemática crucial en la adolescencia. (24)
Según cálculos realizados por la OMS se registran en el mundo anualmente, 340 millones de casos nuevos, curables de infecciones de transmisión sexual. (7)
Otros informes indican que, cada año, se producen en el mundo 12 millones de casos de herpes simple (HSV), 62 millones de moniliasis, 92 millones de vaginosis bacteriana y 173 millones de trichomonas.(7)
Un estudio realizado en nuestra capital, en Guanabacoa,(25) se encontraron resultados algo similares a los nuestros, donde se señala también la relación entre las lesiones cervicales y las infecciones de transmisión sexual, en ese estudio prevaleció la infección por trichomonas que ocupó un 41%, no siendo así en el nuestro donde la vaginosis bacteriana fue la más detectada.
Esa asociación también la encontraron otros autores como Zur Hausen,(26) quien obtuvo un resultado del 50 %,algo superior al nuestro, pero en nuestra investigación a pesar de tener la trichomoniasis un porcentaje de la mitad, 20% con respecto al estudio en cuestión, fue la vaginosis bacteriana la que más se asoció (Tabla No. 2) con un 36.5 %, difiriendo en este sentido.
Analizando el comportamiento de la condición referida a factores de riesgo reproductivo asociados a las lesiones cervicales patológicas, creemos que estos son determinantes para que la evolución hacia el cáncer se dé, entre los más importantes tenemos la edad de inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales y el método anticonceptivo usado por las adolescentes.
Según Rivera R (12), se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de las relaciones sexuales (antes de los 20 años) y el número de compañeros sexuales, los cuales de una manera u otra, aumentan el riesgo de cáncer cervicouterino. Se ha demostrado la presencia de VPH cervical o vulvar en un 17-21% de las mujeres con una pareja sexual y en 69-83% de las mujeres con 5 o más parejas sexuales.
Existen varios estudios realizados sobre el comportamiento sexual en Cuba, uno de ellos realizado en una secundaria básica y dos preuniversitarios en la provincia de Granma, Güines y La Habana respectivamente, que arrojó que de 60 adolescentes con presencia de lesiones cervicales entre la edad de 13 y 18 años de edad, 30 eran de preuniversitario y 30 de secundaria básica. Ambos grupos de adolescentes (50 % en pre. universitario y 48.3 % en secundaria) tuvieron su primera relación sexual entre los 10 y 12 años, el resto entre 13 y 15 años, resultado que coincide con lo encontrado por nosotros donde 164 de las adolescentes para un 82 % inició su vida sexual con 15 años o menos. (27,28)
Las encuestas realizadas en la enseñanza secundaria arrojan un número de parejas sexuales mayor entre las muchachas de secundaria que del pre. Donde el 76.6 % tuvo entre 1 y 4 parejas y en el pre. Sólo el 63.3% había tenido igual número de parejas sexuales. (27) Cosa que también coincide con nuestro estudio en donde llama la atención como estas jóvenes son las que mayor número lesiones cervicales muestran 73.5 %, pues en nuestro estudio detectamos que 75 % tiene más de tres parejas sexuales, dando muestra una vez más de la magnitud de este fenómeno cosa que no difiere con lo encontrado en nuestro estudio.
En cuanto al método anticonceptivo usado, en las alumnas de la secundaria básica y pre. El 87.5 % y el 82.6 % respectivamente, usa algún tipo de anticoncepción, el más popular es el condón con un 57.1 % y un 57.9 % de uso respectivamente. El segundo método más usado resultó el dispositivo intrauterino (DIU) con un 26.3 %. (27) Estos resultados no se corresponden con los nuestros.
Por otra parte las mujeres sexualmente activa tienen sus primeras relaciones sexuales entre 14 y 16 años de edad con promedio de edad de 14.52 años. (27,28) Al hablar de iniciación sexual en Cuba, sería más abarcador y acertado decir que se encuentra por debajo de los 16 años de edad. (27)
Otro hallazgo es que 36.4% de las adolescentes no usaron método anticonceptivo en su primera relación sexual. El más empleado fue el condón 23.8%, seguido de las tabletas anticonceptivas (16.7%). Significativo que 438 adolescentes han tenido 3, 4,5 ó más parejas sexuales y 26 de ellas no recuerdan el número exacto de parejas, quedando más que demostrado en múltiples estudios realizados a nivel mundial señalados en la bibliografía consultada. (27,29)
Aunque aun sostienen relaciones sexuales con el uso de algún método diferente al condón y con la presencia de lesiones cervicales patológicas un 79.5 % de nuestra muestra, motivado -a juicio nuestro- por las evidentes dificultades en la educación sexual de este grupo poblacional, no es posible afirmar que existe un cambio de actitud generalizado, pues ha quedado demostrado que sólo el 18 % de las adolescentes de nuestro estudio usan el condón como método anticonceptivo.
El uso prolongado de anticonceptivos se ha vinculado con la persistencia de infecciones por virus del papiloma humano y estos a su vez con la presencia de lesiones cervicales en el cuello del útero. Estudios científicos han estimado que las mujeres que utilizan anticonceptivos orales por más de 5 años duplican el riesgo de contraer cáncer cervicouterino. (30)
Como se ha podido comprobar en nuestro estudio hay muchas similitudes y algunas diferencias pues si bien tenemos que la iniciación de las relaciones sexuales esta por debajo de los 15 años y el número de parejas más frecuentes es de tres en adelante, el método anticonceptivo menos usado es el condón a diferencia de los DIU que las muchachas lo prefieren, siguiendo la línea de evitar el embarazo y no la infección de transmisión sexual y posibles secuelas que esto trae consigo.
Por su parte, la escritora Aloyma Ravelo, publica un estudio realizado por el ministerio de salud de Brasil, sobre comportamiento sexual en la población adolescente, y sostiene que un tercio de las chicas inician su vida sexual antes de los 15 años. El informe puntualiza que apenas 15 % del grupo poblacional usa algún tipo de método anticonceptivo durante su iniciación sexual (27)
La epidemiología observacional mostrada por el Fondo de Población de las naciones Unidas (UNFPA), en América Latina y el Caribe, reconoce plenamente que el inadecuado comportamiento sexual de los adolescentes, entiéndase inicio precoz de las relaciones sexuales, más de una pareja sexual y el método anticonceptivo que usan para protegerse, son un factor de riesgo reproductivo, que se relaciona indudablemente con la presencia de lesiones cervicales clasificadas por nosotros como patológicas, lo que obedece a los resultados obtenidos en nuestra población.(31,32)
Creemos necesario aclarar que la intención de este estudio es profundizar en el aspecto práctico de cómo utilizar estos factores o indicadores e interpretar su asociación, de manera que pueda dársele una aplicación práctica en la atención primaria de salud donde su identidad básica es el carácter preventivo.
En nuestro estudio se demostró que existe una asociación significativa entre la presencia de la lesión cervical y estos factores de riesgo reproductivo, así como la estrecha concordancia entre la lesión cervical y el resultado de los estudios citológicos. Por lo que podemos presumir que en los próximos años la prevalencia de esta patología en nuestra población adolescente podría incrementarse.
Cualquier cambio de comportamiento es difícil, y el conocimiento por sí solo no siempre culmina en un cambio de conducta. La dificultad de controlar la conducta sexual en los adolescentes radica en que las prácticas sexuales están profundamente arraigadas en la vida diaria y la cultura de las comunidades. (31,32)
Los comportamientos sexuales son parte de lo que somos y de cómo nos sentimos. Así el comportamiento sexual, por ser muy personal y estar muy arraizado, es difícil de cambiar, pero no del todo imposible. (24)
CONCLUSIONES
Las variables seleccionadas; presencia de otras infecciones de transmisión sexual, inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales y método anticonceptivo usado tuvieron un comportamiento muy relacionado con la lesión cervical, la infección de transmisión sexual que más se identificó fue la vaginosis bacteriana, la mayoría de las adolescentes tuvieron su primera relación sexual con 15 o menos edad, la gran mayoría tuvo tres o más parejas sexuales y el método anticonceptivo más usado fue el DIU, evidenciando que existe un cambio en la conducta sexual inadecuado muy marcado, que contribuye enérgicamente con la aparición y/o permanencia de la lesión cervical.
RECOMENDACIONES
Realizar acciones de salud encaminadas a mejorar la conciencia en los adolescentes acerca de la importancia de tener una conducta sexual responsable, con el propósito de disminuir el riesgo global para esta enfermedad ginecológica en las adolescentes en general.
BIBLIOGRAFÍA
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Autores:
Dr. Yulky Álvarez Aragoneses (1)
Dra. Estela Pagés Fernández (2)
Dr. Marco J. Albert Cabrera (3)
Ilineis González Torres (4)
Anett McPherson Meléndez (4)
Jorge Imaé Tirado Bientz (4)
(1) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
(2) Especialista de 1er Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente del ISCM-H.
(3) Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H.
(4) Alumnos del sexto año de medicina. Facultad Cmdte Manuel Fajardo