Revisión Bibliográfica. Traumatismo toracoabdominal en Pediatría

Dra. Ana Milagro Pascual Héctor. MSc. Atención integral al niño, Especialista Primer Grado cirugía pediátrica, Instructor UCMVC.
Dra. Deysi Rivero Valerón. MSc. Atención integral al niño e Infectología, Especialista de Segundo Grado en MGI y Pediatría, Profesor Auxiliar.
Dra. Carmen Gómez Maciñeira. Especialista de I grado en Cirugía Pediátrica.
Dr. Ismael Polo Amorin. Especialista de II grado en Cirugía Pediátrica.


El traumatismo constituye un problema de aparición frecuente en nuestros días. El hombre al interactuar con el medio desde los tiempos remotos no solo ha tratado de conocerlo y dominarlo, sino también de modificarlo. Los logros obtenidos en plano científico y técnico nos han reportado mayor bienestar social, pero también nos han ocasionado miles de accidentes. Al escuchar la palabra accidente, de inmediato pensamos en el accidente de tránsito, pero como bien lo señalará el profesor Jordán, sin pretender disminuir la importancia de los mismos, hay que tener en consideración que más de la mitad de los que ocurren no están relacionados con el tránsito. (1-5)

Los accidentes a consecuencia de quemaduras, por objetos perforo-cortantes, las caídas y explosiones ocasionan lesiones en la infancia que precisan de un tratamiento urgente. (6)

A pesar de lo esfuerzos desplegados por nuestro sistema de salud para conservar la vida en nuestros niños, cada día los traumatismos cobran mayor importancia en la morbimortalidad infantil.

Teniendo en cuenta la importancia que requieren la prevención y correcto tratamiento de los trauma toracoabdominal en pediatría y unido a la elevada frecuencia con que se presentan hemos realizado la actual revisión para alertar a la comunidad científica en el conocimiento y adecuado manejo de el trauma toracoabdominal. (7-8)

La existencia del hombre como ser social, lleva implícita la lucha de este por conocer y dominar la naturaleza, es por ello que desde tiempos remotos en la historia de la humanidad el hombre se enfrenta a los accidentes como un problema social.

Desde el año 1964, con motivo de la celebración de XVI Jornada Nacional de Pediatría, en Varadero Matanzas, se incluyó por primera vez en un evento pediátrico en nuestro país y en una sesión plenaria el tema de los accidentes).

En 1966, en Ginebra la Organización Mundial de la Salud, consideró los accidentes como un problema de Salud e instó a los países miembros a tomar medidas para su prevención. En esos años ocupaban los accidentes el primer lugar como causa de muerte en el grupo de edad de 5-14 años. Estos resultados fueron presentados en el XII Congreso Internacional de Pediatría.

En el niño por cada muerte debida a un accidente, hay más de 500 accidentes no mortales, incluyendo 100 hospitalizaciones y un promedio de 3 con invalidez permanente. Rivera Gómez, L en un estudio realizado en la provincia de Villa Clara para la reducción de la morbilidad e invalides por accidentes. plantea que uno de cada 4 niños se accidenta al menos una vez al año; 1 de cada 7 sufre un accidente que requiere atención médica y 1 de cada 20 acude al servicio de urgencia del Hospital Pediátrico José Luis Miranda.

Las lesiones toracoabdominales son frecuentes en el niño politraumatizado y requieren de un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado.

Se considera como trauma torácico todas aquellas lesiones que ocurren en los pulmones, en la caja torácica así como en el corazón, grandes vasos intratorácicos y el resto de las estructuras mediastínicas. La caja torácica del niño es más compresible; la transmisión de grandes fuerzas a las estructuras de la misma pueden producir lesiones en el parénquima aún sin evidencia de trauma externo, por lo que lesiones significativas pueden ser no sospechadas o subestimadas. El tórax en edad pediátrica presenta características anatómicas especiales que en ocasiones lo hacen resistente al trauma, lo que lleva implícito; que cuando éstas ocurren entrañan gravedad marcada. El tórax del niño es elástico y flexible no solo por el alto componente cartilaginoso; sino también por la flexibilidad propia de las costillas y sus articulaciones, por tanto este es más móvil que el del adulto. Las costillas más comúnmente lesionadas son de la quinta a la novena y suelen lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales, mientras que las lesiones de las dos primeras suelen asociarse a un trauma grave del tórax.

La hipoxia es la consecuencia más importante en el trauma de tórax y es la principal batalla que debemos vencer sobre cualquier otra situación acompañante.

La mayoría de las lesiones graves se diagnostican por la semiología y con una simple radiología de tórax ya que las más comunes son las pleuropulmonares, siendo por suerte sumamente infrecuentes las lesiones de corazón y grandes vasos.

Los traumatismos torácicos pueden clasificarse como:

• Lesiones con Peligro Inminente para la vida:

1. Obstrucción de la vía aérea.
2. Neumotórax a tensión.
3. Neumotórax abierto
4. Tórax inestable.
5. Taponamiento cardíaco
6. Hemotórax masivo

• Lesiones Potencialmente Letales:

1. Contusión pulmonar.
2. Contusión miocárdica.
3. Ruptura de grandes vasos.
4. Hernia diafragmática traumática.
5. Ruptura traqueo-bronquial.
6. Ruptura esofágica

• Lesiones con escaso peligro de muerte:

1. Neumotórax simple
2. Hemotórax pequeño
3. Fracturas costales
4. Contusión de la pared torácica.
5. Ruptura del conducto torácico.

Otra forma de agrupar las lesiones torácicas son de la siguiente manera:

• Traumas Abiertos: los cuales pueden responder a varias causas y ser de diferentes tipos como:

1. Penetrante: penetra la cavidad pero permanece dentro de ella.
2. No penetrante: son aquellos donde permanece indemne la pleura parietal.
3. Perforante: es cuando el agente causal entra y sale de la cavidad torácica.

• Traumas cerrados o contusos

Neumotórax: Es conocido por todos que es la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar originando un síndrome de compresión endotorácica. Tiene tres formas de presentación: Abierto, Cerrado y A tensión. El Neumotórax origina una Hipertensión endotorácica con colapso pulmonar y aumento de la resistencia vascular.

La Contusión Pulmonar es una lesión a nivel de la pared capilar alveolar que lleva al colapso pulmonar y a la consolidación pulmonar. El grado de lesión está en relación directa con la cantidad de hemorragia intersticial y edema alveolar. La circulación alveolar es dañada y se produce una disminución en la secreción del surfactante. La ventilación del área dañada disminuye, la atelectasia y la infección comienzan a ser importantes factores en la hipoxia después de las 24-48 horas del traumatismo.

En la traumatología moderna se maneja el término de Síndrome de Tórax Agudo Traumático para denominar a todos aquellos politraumatismos toracoabdominales que requieren de tratamiento quirúrgico urgente.

Las situaciones que este síndrome comprende son:

1. Compresión endotorácica (Taponamiento Cardíaco por hemopericardio con retorno venoso insuficiente)
2. Hemotórax Hipertensivo (Colapso pulmonar con insuficiencia respiratoria grave y bamboleo mediastinal)
3. Fracturas Múltiples especialmente las que comprometen el esternón. (10)

Las lesiones abdominales son más frecuentes que las torácicas y aunque pueden ser a consecuencia de traumatismos abiertos o cerrados, la lesión cerrada de abdomen constituye aproximadamente el 90% de todos los casos. El trauma abdominal está presente en el 20-30% de los pacientes con trauma grave y es la segunda causa de muerte por accidentes después del traumatismo craneoencefálico en el paciente pediátrico.

Los pacientes con lesiones abdominales en los cuales no se constata un compromiso hemodinámico ni se afecta la integridad del paciente nos permite realizar tratamiento conservador.

En los traumas cerrados se producen fuerzas de desaceleración que ocasionan múltiples lesiones a nivel de los pedículos vasculares, fundamentalmente el esplénico, así como las compresiones agudas originan transmisión de presiones hacia las vísceras sólidas.

El tratamiento del trauma cerrado de abdomen con lesión de víscera maciza que ocasione un síndrome hemorrágico puede ser conservador o quirúrgico. Se señala que más del 70% de los pacientes pediátricos resuelve con tratamiento conservador y que el menor por ciento requiere de tratamiento quirúrgico.

El bazo es el órgano intraabdominal que con más frecuencia se lesiona como consecuencia de un trauma, seguido del hígado. Cada día se aboga por procederes más conservadores del mismo sobre todo después del conocimiento de la sepsis post-esplenectomías. Posterior a una esplenectomía puede desarrollarse la sepsis en un 15 % de los pacientes con una mortalidad tan alta como de un 50%. El hígado puede ser también lesionado y siempre que no exista compromiso hemodinámico importante o lesión de la vía biliar se recomienda tratamiento conservador.

Las lesiones de las vísceras huecas intraabdominales por un trauma abdominal cerrado, en su inmensa mayoría, recaen en el intestino delgado. Cada vez se trata de ser más conservador en el manejo del trauma cerrado de abdomen y solo en determinadas circunstancias se recurre a la laparotomía exploradora como son las siguientes:

1. Deterioro Agudo del paciente durante o después de la reanimación.
2. Penetración peritoneal por lesión de arma de fuego o arma punzo-cortante.
3. Evidencia clínica de perforación intestinal.
4. Sangrado que conduzca a una inestabilidad hemodinámica mantenida.
5. Requerimientos transfusionales de más de la mitad de la volemia estimada a un cálculo de 40ml/kg de peso corporal.

Las lesiones craneoencefálicas son las que con más frecuencia se asocian al traumatismo toracoabdominal y en elevadas ocasiones son las que determinan el pronóstico y la mortalidad del paciente. El trauma craneal cerrado o abierto en ocasiones entorpece, por la toma de conciencia del paciente, el diagnóstico de una lesión intraabdominal. Por lo que en todo paciente con múltiples traumas la lesión abdominal debe considerarse hasta que no se demuestre lo contrario.

En el politrauma, la pérdida aguda de sangre puede llevar al paciente a un estado donde se desestabilice su hemodinámica y la respuesta fisiológica del mismo no la pueda compensar llevándolo a una grave complicación con una mortalidad elevadísima como en el choque hipovolémico; el cual lo definiremos como sigue: Estado patológico caracterizado por un fracaso agudo y generalizado del sistema circulatorio, provocado por una disminución brusca de la volemia que condiciona un suministro insuficiente de sangre incapaz de garantizar la oxigenación y nutrición requerida por la célula. Este puede ser multicausal y responde tanto a la pérdida de sangre como de plasma, agua y electrolitos.

El estado de choque es capaz de desencadenar una cascada de eventos a nivel de diferentes órganos y sistemas que llevan al síndrome de Disfunción Multiorgánica y dar al traste con la vida del paciente. Lo que se define como: presencia de una función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo en el cual su homeostasis no puede ser controlado sin intervención médica. Para considerarlo debe estar en disfunción 2 o más órganos o sistemas.

Otro elemento a considerar en estos pacientes sería la Coagulación Intravascular Diseminada que se define como un trastorno adquirido que se presenta como complicación de un variado grupo de enfermedades en que la coagulación es expresada como hemorragia y trombosis debido a la acción conjunta y sistemática de las enzimas fundamentalmente de la coagulación y la fibrinolisis. Se considera un síndrome hemorrágico sistémico porque la hemorragia es evidente y con frecuencia extensa.

Uno de los eventos patológicos que ocasionan gran mortalidad en el paciente politraumatizado son los trastornos del equilibrio ácido-básico no solo a consecuencia de un trastorno hemodinámico, sino también por alteraciones de la mecánica ventilatoria.

En la evolución clínica diaria del paciente podemos contar con un método no invasivo que nos da pronóstico y nos permite monitorear la conducta expectante ante un trauma abdominal cerrado y es con las mediciones seriadas de la presión intraabdominal (PIA). Así como el desarrollo de la cirugía video-laparoscópica.

Por cuanto se impone conceptualizarla como sigue: Presión Intraabdominal: es la presión dentro de la cavidad abdominal y está determinado por el índice de masa corporal del paciente, la posición de este y la resistencia ejercida por la pared abdominal la cual varia con los movimientos respiratorios.

En condiciones normales, la presión medida es igual a la atmosférica por tanto su valor es igual a 0 mm Hg aunque puede sufrir aumentos transitorios fisiológicos en situaciones tales como: el vómito, la defecación, la tos o el embarazo. Valores superiores a 12cm de H20 ó 10 mmHg son patológicos. Al tratar de uniformar criterios en pos de garantizar un manejo adecuado del politrauma se han establecido de forma general las siguientes pautas de tratamiento y prioridades:

1. El síntoma más espectacular y urgente, con lesión aguda es la asfixia, por esto garantizar una vía aérea permeable es vital.
2. La hemorragia figura en segundo lugar y debe ser controlada recurriendo a todos los medios disponibles.
3. Al igual que el anterior el cierre de las heridas torácicas abiertas con aspiración son de acción inmediata pues pueden causar la muerte con la misma rapidez que la asfixia.
4. Prevención y tratamiento del choque.
5. Inmovilización con férulas de las fracturas lo cual ayuda a evitar las lesiones adicionales durante el traslado.
6. Valoración rápida del paciente en cuanto a identificar lesiones y tomar conducta adecuada.
7. Observación ininterrumpida; con el objetivo de detectar nuevas lesiones y actuar enérgicamente ante los cambios que ocurran en el paciente y en sus signos vitales.

El desarrollo tecnológico ha jugado un papel fundamental pues nos ha permitido evolucionar en el manejo del paciente con traumatismo toracoabdominal hacia una conducta conservadora, al poder contar con equipos de ultrasonografía de alta resolución, la Tomografía Axial Computarizada, la Resonancia Magnética Nuclear y la Gammagrafía lo que ha revertido en resultados más satisfactorios para el paciente.

Todo nuestro empeño al tratar de controlar las acciones de salud y actuar adecuadamente con cada paciente politraumatizado, y en este caso con el niño, no solo va encaminado a una reducción de la morbimortalidad, sino también a lograr un proceso de rehabilitación lo más satisfactorio posible.

Ha quedado demostrado a partir de las experiencias amargas que ha vivido la sociedad y que han conducido al traumatismo, la importancia extrema que reviste la sistematicidad de la acciones de salud en paciente con trauma múltiple.

Es de vital importancia no solo para el personal médico sino también para el paramédico el conocer los métodos de clasificación, así como las prioridades en un paciente politraumatizado, debido a esto es la importancia que implica no solo el conocimiento de las lesiones, sino de las complicaciones a las que estas pueden conducir.

El manejo del paciente politraumatizado es jerarquizado por un cirujano, pero conformado por un equipo multidisciplinario que garantice el manejo inicial, evolución y posterior recuperación del mismo. Lo expuesto anteriormente nos hace comprender la vigencia del problema trauma en nuestros tiempos; así como el conocimiento exhaustivo de todos aquellos factores que influyen en el manejo de los mismos.

El traumatismo es un verdadero reto para los profesionales de la salud, debido a que la evolución del lesionado depende de la pericia del médico que lo recibe, porque en esas primeras horas el margen de error tiene que ser mínimo y la supervisión clínica constante.

Actualmente la magnitud del problema trauma se ha convertido en una endemia que supera en muchos países a las enfermedades oncológicas y cardiovasculares; con la agravante de que afecta a personas sanas en plena capacidad productiva o en proceso de desarrollo como en nuestros pacientes.

Los accidentes no solo encierran gran gravedad por las lesiones que ocasionan, que inclusive pueden llevar a la muerte, sino también por las graves secuelas físicas y psicológicas que producen.

En los tiempos actuales dos grandes situaciones provocan y han provocado múltiples lesiones traumáticas en grandes masas poblacionales, estas son: los desastres naturales y las guerras, que nos han permitido conocer los mecanismos para reducir las consecuencias que ocasionan el trauma múltiple en el hombre, este es el enorme tributo que la humanidad ha pagado por el conocimiento y manejo de las lesiones traumáticas en épocas de paz.

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