INTRODUCCIÓN

La relación sobrepeso-obesidad/morbimortalidad cardiovascular es conocida desde hace milenios. Hace más de 20 siglos, Hipócrates había reconocido que la muerte súbita es más común entre aquellos que son naturalmente obesos que en los delgados (1,2).

La obesidad es un síndrome de etiopatogenia multifactorial caracterizado por un aumento del tejido graso (3,4). Ha sido motivo de controversia si la obesidad por sí misma es un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria ateroesclerótica o ejerce su influencia como un elemento condicionante de otros factores, especialmente hipertensión arterial, diabetes y dislipidemias. El estudio de Framingham demostró prospectivamente que por cada 10% de incremento del peso, la presión arterial aumenta 6,5 mmHg, el colesterol plasmático 12 mg/dl y la glicemia 2 mg/dl (5). 

La obesidad  está adquiriendo en la actualidad proporciones epidémicas. La OMS estimó 1200 millones de sobrepeso para el 1999 (6), aunque se considera que será la gran pandemia del siglo XXI mostrando una propagación más rápida que las enfermedades infecciosas (7,8), siendo reconocida en la mayoría de los países como un importante problema de salud, tanto por su magnitud como por la tendencia evolutiva observada a lo largo de los últimos años (9,10).

En el año 1985 en el proyecto 10 de octubre, se obtuvo como resultado una prevalencia de  46.5% de sobrepesos y obesos,  18.8% obesos, en el 1994 cuando se llevo a cabo la continuidad de la investigación se obtuvo un 30.3% de ambos grupos, 6.3% obesos,  disminución ocurrida por el periodo especial por el que pasaba nuestro país, pero refleja que cuba no escapa de la pandemia (11).

Para estimar el grado de obesidad, tanto desde un punto de vista clínico como epidemiológico, se utiliza la antropometría como método fácil, económico y no invasivo. Mediciones corporales como el peso y los pliegues grasos, así como combinaciones de dimensiones corporales como el índice de masa corporal (IMC), Circunferencia de la Cintura y el índice cintura/cadera (Ci/Ca), nos brindan información sobre la presencia de obesidad o no y el consecuente riesgo que ello implica (12).

El Índice de masa corporal (IMC). También conocido como índice de Quetelet, o BMI (Body Mass Index), se define como el cociente obtenido al dividir el peso en kilogramos (kg) por la talla al cuadrado (m²). Es actualmente es el método de referencia como parámetro de obesidad utilizado en casi todos los estudios clínicos (13).

El IMC es el parámetro que se usa con mayor frecuencia para determinar el grado de sobrepeso, aunque los índices de obesidad central o abdominal, CC e índice de CC, presentan una mejor correlación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (12)

Es importante en el caso de la obesidad realizar una correcta medición de las circunferencias, lo que resulta difícil si no se toman referencias óseas, por lo que siguiendo a Seidell et al se recomienda medirlas teniendo en cuenta lo siguiente:

1. Circunferencia de la cintura. Medida en la línea media entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca (espina ilíaca anterosuperior) en bipedestación.

2. Circunferencia de la cadera. La mayor circunferencia sobre las nalgas a nivel de los trocánteres mayores.

3. Cociente cintura/cadera. El ICC se calcula dividiendo el diámetro de la cintura por el de la cadera. En forma general, se acepta que existe riesgo en los adultos si los valores del ICC son mayores de 1 en varones y superior a 0,85 en mujeres. (12)

Son numerosos los trabajos que establecen que el riesgo de morbilidad está asociado no con el aumento de la grasa corporal por sí, sino con el incremento de la grasa en la región abdominal, específicamente con la grasa intraabdominal. Se ha planteado que la grasa intraabdominal por poseer una respuesta fisiológica distinta con la situada subcutáneamente es más sensible a los estímulos lipolíticos. (13).

Estudios combinados de antropometría y tomografía axial computarizada han demostrado una fuerte asociación entre la circunferencia de la cintura y la grasa abdominal. Es por ello que el valor de esta circunferencia ha comenzado a utilizarse en sustitución del índice cintura/cadera al simplificar el pesquisaje antropométrico de aquellos con riesgo cardiovascular (14)

Estudios que han demostrado una relación entre obesidad y mortalidad cardiovascular, plantean como factor de riesgo un IMC mayor que 30 y perímetro abdominal alrededor de la cintura >= 94 en el hombre y >= 80 en la mujer, estando este riesgo muy aumentado para los varones a partir de valores >= 102 cm y en las mujeres >= 88 (1).

La obesidad central es uno de los factores utilizados en la definición del síndrome metabólico, cuya frecuencia es muy elevada, en los EUA existe un prevalencia del 25%, estudios españoles muestran un 24,4% en Canarias y un 31,8% en Valencia, siendo mayor en varones que en mujeres (15).     

Por todo esto, y basándonos en la alta prevalencia que tienen estas patologías en la población cubana y en nuestro caso, en nuestra área de salud, es que consideramos importante que nuestros médicos dominen las alteraciones del peso corporal, así como la posibilidad de la utilización de la antropometría para poder establecer el riesgo de presentar trastornos de la tensión arterial, para que se puedan implementar políticas de salud acorde a las necesidades de nuestros pacientes, mejorando de esta manera su salud y por consiguiente su calidad de vida.

OBJETIVOS

1.  Evaluar comparativamente la capacidad discriminatoria de los indicadores de adiposidad: IMC, CC e ICC con la hipertensión arterial, en la población objeto, a fin de obtener un enfoque de riesgo epidemiológico.

2.  Definir como varían estos marcadores de riesgo en las variables sexo y  grupos edades, para optimizar su uso clínico en la atención primaria de salud.

MATERIAL Y MÉTODO

Unidad de Análisis

Esta constituida por 612 adultos mayores de 20 años del  Consultorio Médico de la Familia número 13 del Policlínico Universitario Vedado, lo cual constituyó el 88.05 % del total de adultos mayores de 20 años, el resto se encontraban dentro de los criterios de exclusión.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio observacional descriptivo de sección transversal, de base poblacional, en 612 adultos mayores de 20 años pertenecientes al Consultorio Médico de la Familia número 13 del Policlínico Universitario Vedado, del municipio Plaza de la Revolución, en el período comprendido de noviembre de 2005 a agosto de 2006.

Se estudiaron diferentes variables:

- Demográficas como la edad y el sexo.

- Clínicas como la tensión arterial sistólica y la tensión arterial diastólica.

- Antropométricas como la talla, el peso, la circunferencia de la cintura y de la cadera.

Captación de participantes

Un mes antes de comenzar el estudio fueron seleccionadas las personas que iban a participar en este, pacientes de ambos sexos y edades mayores de 20 años que voluntariamente aceptaron ser incluidos. Una semana antes de comenzar la investigación fueron citados por su médico o enfermera de la familia.

Criterios de exclusión

Todos aquellos que en el momento de realizar la investigación se encontraban fuera del país, provincia o de su casa por cualquier motivo: viajes, hospitalización, reclusión penitenciaria, cambio temporal de domicilio u otras.

-Mujeres embarazadas.

-Personas con IMC< 18.5 kg/mē.

-Personas negadas a participar en el estudio.

-Personas con discapacidades motoras y mentales.

Metódica

Operacionalización de variables

 Edad: Se agruparon según los siguientes grupos de edades

            -20-39 años

            -40-59 años

            -60 años y más

Sexo: Masculino y Femenino.

Índice de masa corporal

El peso y la talla fueron medidos con una báscula marca Zenitec de fabricación China, previamente calibrada,  que presenta  el tallímetro incorporado.

Se calculó el índice de masa corporal (IMC) según la fórmula  (peso en Kg / (talla en m)ē,   utilizándose la clasificación de la Organización Mundial de Salud (OMS):

Normopeso: IMC 18,5 - 24,9 kg/mē

      Sobrepeso:  IMC 25 - 29,9 kg /mē

Obesidad grado I: IMC 30 - 34,9 kg/mē

      Obesidad grado II: IMC 35 - 39,9 kg/mē

      Obesidad grado III: IMC ≥ 40 kg/mē

Circunferencia de Cintura - Índice cintura cadera

Las mediciones de la cintura y de la cadera se realizaron con una cinta métrica graduada en centímetros con el paciente de pie y tomando como referencias estructuras óseas. La circunferencia de la cintura se midió en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; para la circunferencia de la cadera fue medida la mayor circunferencia a la altura de los trocánteres.

Circunferencia de Cintura (CC)

Mujeres:   Riesgo elevado entre 80-88cm.

 Riesgo muy elevado >88cm.

Hombres: Riesgo elevado entre 94-102.

                 Riesgo muy elevado >102.

Índice cintura cadera (ICC)  =  Cintura / Cadera

ICC mayor de 1 en varones y mayor de 0.85 en mujeres como indicadores de riesgo de padecer algún acontecimiento cardiovascular.

El análisis de datos

Los datos recogidos en los MRDP, se pasaron a una base de datos diseñada para tal efecto por el CIRAH y se procesó en una computadora PENTIUM IV con el sistema operativo Windows  XP  Professional, analizándola mediante el paquete  estadístico SPSS 11.0, versión en español.

1. Para la comparación los resultados de las variables continuas se calcularon matrices de correlación que incluyeron a las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica y a los tres indicadores de adiposidad: circunferencia de la cadera (CC), índice de masa corporal (IMC) e índice cintura-cadera (ICC). Estas matrices de correlación se obtuvieron en seis estratos dados por sexo y edad: hombres y mujeres entre 20-39, 40-59 y de 60 años o más. Se analizó a ojo el cambio del patrón de correlaciones entre los distintos estratos. Las variables categóricas fueron resumidas en razones, proporciones y tasas de aproximación a la prevalencia para la hipertensión arterial y la obesidad del descontrol clínico por 100 pacientes.

2.             Para cada uno de los estratos fueron construidas curvas de regresión logística (Curvas de ROC, en el gráfico se nombró  COR por haber sido utilizada la versión en español del paquete estadístico SPSS 11.0), para identificar los mejores marcadores de  hipertensión arterial y se calculó el área bajo la curva, como indicador de capacidad discriminatoria y la mejor combinación de sensibilidad y 1-especificidad.

3.             Los resultados se presentaron en tablas y gráficos. El análisis y la discusión se realizó según los objetivos.

Tabla #2: Matriz de correlación en hombres mayores de  20  años de edad. Policlínico Vedado. Año 2006.

Fuente: MRDP. IMC: índice de masa corporal; CC: Circunferencia de la cintura; ICC:

Matrices de correlaciones de los indicadores antropométricos y la hipertensión arterial para el sexo femenino.

La Tabla #3, representa la población del sexo femenino, vemos que en el grupo de 20-39 años, el IMC logra la mayor correlación con TAS y TAD equivalente a r=0.268 y r=0.234 respectivamente, existiendo además una correlación significativa con la CC  y la TAS con una correlación  equivalente a r=233.

En el grupo perteneciente a mujeres entre 40-59 años, vemos que la CC fue el indicador que logró las mas altas correlaciones con las TAS y TAD para un coeficiente de correlación r=0.216 y r=0.292 respectivamente, además vemos que el ICC presento un coeficiente de correlación r=0.212 y r=0.236 con la TAS y TAD respectivamente. En las mujeres mayores de 60 años, solamente se correlaciono la CC con la TAS, para un coeficiente de correlación de r=0.160, encontrándose muy baja asociación para este grupo.

Tabla #3: Matriz de correlación en mujeres  mayores de  20  años de edad. Policlínico Vedado. Año 2006.

Fuente: MRDP. IMC: índice de masa corporal; CC: Circunferencia de la cintura; ICC: Circunferencia de la cadera; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica;** Correlación significativa.

Podemos resumir que para el sexo masculino y femenino  la circunferencia de cintura fue el indicador antropométrico que más se correlacionó, ya que presento una correlación significativa en todos los grupos del sexo femenino y en 2 grupos  del sexo masculino. El IMC se  encontró correlacionado con los grupos de 20-39 y 40-59 años para ambos sexos. El ICC se correlacionó con el grupo de 40-59 años en el sexo femenino y con los grupos de 20-39 y 40-59 años para el sexo masculino.

Evaluación de la capacidad discriminatoria de los tres indicadores de adiposidad.

Con la finalidad de evaluar la capacidad discriminatoria de los tres indicadores realizamos un análisis en conjunto de especificidad y sensibilidad sin estratificar, donde el indicador con mayor poder discriminatorio entre normotensos, e hipertensos fue la CC, siendo la que tiene mayor área bajo la curva ROC y por tanto el de mayor sensibilidad seguido en orden decreciente por el IMC y el ICC.

En la Tabla #4 se representa  a la población masculina, encontramos que el área bajo la curva no es significativa para ninguno de los indicadores, es decir fue para ninguno de los grupos de edad  se logra una buena capacidad discriminatoria de la  hipertensión arterial con la antropometría.

Tabla #4: Áreas bajo de la curva de los tres indicadores antropométricos en hombres mayores de 20 años. Policlínico Vedado.  Año 2006.

Fuente: MRDP. IMC: índice de masa corporal; CC: Circunferencia de la cintura; ICC: Circunferencia de la cadera; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica;** Correlación significativa.

En la Tabla # 5, analizamos el área bajo la curva de los diferentes indicadores para el sexo femenino, encontramos  que en las edades comprendidas entre 20-39 años, ningún indicador es significativo, sin embargo en el grupo de 40-59 años se puede apreciar que los 3 indicadores presentan una buena significación estadística con p<0.05, siendo la CC  el mejor marcador de riesgo con una significación estadística p=0.00, por último en el grupo de 60 años y más, encontramos que la CC y el IMC, en ese orden,  son los indicadores que mejor significación estadística presentan con una p<0.05.

Tabla #5: Áreas bajo de la curva de los tres indicadores antropométricos en mujeres mayores de 20 años. Policlínico Vedado. Año 2006.

Fuente: MRDP. IMC: índice de masa corporal; CC: Circunferencia de la cintura; ICC: Circunferencia de la cadera; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica;** Correlación significativa.

DISCUSIÓN

La asociación de las alteraciones del peso corporal y la hipertensión arterial es un hecho demostrado. El estudio NHANES, en una muestra representativa de 13761, concluye que un aumento creciente de la obesidad está asociado a una elevación de las cifras de PA, resultado este que concuerda con lo obtenido en nuestro estudio (16). En este la prevalencia de hipertensión arterial aumento considerablemente en las personas obesas, tenemos que el 64% de los obesos resultaron hipertensos y el 19.6% prehipertensos, para un 83.6% entre ambos grupos, en relación a los sobrepesos vemos que en ambos grupos encontramos a un 59.7%. Estos resultados también están en correspondencia con los datos del estudio Framinghan, en el cual la obesidad justifica el 78% y el 65% de la hipertensión arterial esencial en hombres y mujeres respectivamente (17). Aranceta J en su documento de consenso, establece valores menores, con una prevalencia de hipertensión arterial en pacientes obesos del 50% (7).

Los mecanismos que justifican esta asociación son varios, aunque la obesidad abdominal en estos momentos juega un papel fundamental en la patogenia de la hipertensión arterial asociada a la obesidad, de ahí la importancia de una correcta utilización de los indicadores de adiposidad.

Se hace necesario entonces realizar un análisis estratificado de cada uno de los indicadores de adiposidad, ya que estos presentan una significativa variabilidad según la edad y el sexo en las distintas poblaciones. En nuestro estudio encontramos que para el sexo masculino ningún indicador de adiposidad resulto ser un buen predictor de hipertensión arterial. Para el sexo femenino, encontramos que en el grupo de 40-59 años los 3 indicadores son buenos marcadores de riesgo, siendo la CC el que mayor capacidad discriminatoria presenta, por último en el grupo de 60 años y más, encontramos que la CC y el IMC, en ese orden, son los mejores marcadores.

Larsson B, habla de la importancia de los depósitos de grasa en la cintura en un estudio realizado en mujeres mayores de 25 años, los cuales muestran gran asociación con cifras elevadas de tensión arterial sistólica y diastólica (18), lo cual muestra similar comportamiento en nuestra investigación.

Un estudio realizado para adultos chinos, dio como resultado que la prevalencia de hipertensión arterial aumenta con los niveles CC y IMC (19). Nasiff A, Fernández-Britto J, señalan que el diámetro de la cintura constituye uno de los indicadores de obesidad que mejor se correlaciona con el riesgo aterogénico (20), resultados estos similares a los encontrados en este estudio. También podemos incluir un estudio sobre el tema realizado en la Facultad Julio Trigo, el cual muestra que los valores de la circunferencia de la cintura mostraron mayor sensibilidad y especificidad, fundamentalmente por encima del ICC (14).

No obstante no creemos prudente generalizar esto a ambos sexos y grupos de edades de acuerdo a los resultados de nuestro estudio, en el que no encontramos igual discriminación para ellos, es bueno señalar el pequeño tamaño de nuestra muestra puede haber influido en estos resultados.

La intención de nuestro estudio, es lograr la mejor utilización e interpretación de los indicadores de adiposidad en nuestra población, de acuerdo a nuestros resultados, se infiere plantear que los indicadores de adiposidad no son buenos marcadores de hipertensión arterial en hombres y si en mujeres de 40 años en adelante, donde la circunferencia de la cintura es el mejor indicador, seguido del índice de masa corporal, presentando ambos mayor capacidad discriminatoria con respecto al índice cintura cadera.

CONCLUSIONES

1. La circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal, en ese orden, tienen una capacidad discriminatoria superior al índice cintura-cadera como mejores marcadores de riesgo de hipertensión arterial.

2. Los indicadores de adiposidad son buenos marcadores de riesgo de hipertensión arterial en mujeres de 40 años en adelante, no ocurriendo así en hombres.

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Autores:

Dr. Marcos A. Rodríguez (1)
Dr. Marco J. Albert Cabrera (2)
Dr. Jorge Alvarez Tapia (3)
Dra. Yahima Gómez Monzón (3)
Jorge Imaé Tirado Bientz (4)
Laura Rivero Fernández de Alaiza (4)

(1) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
(2) Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H.
(3) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
(4) Alumnos del sexto año de medicina. Facultad Cmdte Manuel Fajardo