Actualización y revisión de la brucelosis en nuestro país

Damián Muñoz Simarro. Especialista en Enfermería del Trabajo. Distrito Sanitario Sevilla
Agustín Míguez Burgos.
Susana Tello Pérez.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La Brucelosis vuelve a ser de nuevo una enfermedad olvidada en el siglo XXI, donde las tecnologías, las grandes urbes, se impone a los medios rurales y no podemos bajar la guardia ante ella pues afecta a medio millón de personas al año, con especial incidencia en países de la zona mediterránea, península de Arabia, subcontinente indio, México, América Central y Sudamérica. La epidemiología de la brucelosis humana ha cambiado notablemente durante la última década debido a motivos sanitarios, socioeconómicos y políticos. Zonas tradicionalmente endémicas han logrado el control de la enfermedad, surgiendo nuevos focos de brucelosis humana, sobretodo en Asia Central, y empeoran la situación en algunos países del cercano oriente. La globalización del momento que vivimos nos hace pensar que no debemos bajar la guardia ante esta enfermedad.

La brucelosis ocupa un lugar importante entre las enfermedades profesionales reconocidas y registradas en España, siempre detrás de las Dermatopatías de origen profesional que siguen en una destacadísima primera posición, pero no debiendo menospreciar la brucelosis que ha tenido repuntes en los últimos años.

En España ha experimentado una tendencia anual progresiva a la disminución a partir de 1990, coincidiendo con campañas de vacunación e intervención sobre la brucelosis animal en muchas regiones españolas.

La tenemos catalogada como Enfermedad de Declaración Obligatoria y enfermedad profesional desde 1978.
Según los datos obtenidos de M.V. López de Luz y H. Ortiz Marrón, podemos decir que España presenta una de las tasa de prevalencia de brucelosis más alta de nuestro entorno más próximo, junto con Grecia.

Realizando un análisis más profundo y por décadas observamos que en general existe una tendencia a la disminución y el control de la misma en todo el territorio europeo, podemos destacar el descenso de Italia como modelo a seguir, pues España aunque en tendencia decreciente sobretodo, está lejos aún de los datos que presentan nuestros vecinos italianos.

Esta enfermedad infecciosa afecta principalmente al ganado bovino, ovino y caprino, y se puede transmitir a las personas que se encuentran en contacto con sus secreciones y los excrementos de estos animales o ingieren leche no pasteurizada o pasteurizada de forma inadecuada.

En los humano, la brucelosis se conoce más como "Fiebre de Malta". Según uno de los investigadores de la Unidad de Sanidad Animal del Servicio de Investigación Agraria de Aragón, "desde hace aproximadamente una década, en España se dan unos 1.500 casos anuales oficialmente declarados de brucelosis humana. En las ovejas y cabras no hemos conseguido controlar la enfermedad, y la prevalencia sigue siendo muy elevada, lo que explica que todavía se detecten muchos casos de brucelosis humana. Por otro lado la brucelosis bovina si bien se habían logrado progresos significativos, nos encontramos con un rebrote de la enfermedad, que está afectando a parte de las comunidades autónomas que habían conseguido erradicarlas". Es probable que la sensación de falsa seguridad de tener la enfermedad controlada haya sido causa de estos rebrotes, juntos con diferentes políticas adoptadas que prohibían la comercialización de ganado tanto enfermo como vacunado, pudiendo obligar o presionar a muchos ganaderos a no vacunar a causa de la pérdida comercial.

Todo esto nos hace incidir en esta cuestión para que a través de la formación, información y difusión de la misma mejoremos los datos para años posteriores.

DEFINICIÓN Y MARCO HISTÓRICO

La brucelosis, más conocida como fiebre malta o fiebre ondulante, es una enfermedad bacteriana (infecciosa) que ataca a varias especies de mamíferos dentro de los cuales se encuentra el hombre, causando la brucelosis humana. También infecta a otros mamíferos como pueden ser los ganados bovino, equino, porcino, ovino y caprino y a otras especies silvestres. Por tanto decimos que la brucelosis es una zoonosis producida por distintas especies del Género Brucella, cuyas fuentes de infección y organismo responsable varían en función de la zona geográfica.

Es Jeffrey Allen Marston quien en 1863 (Malta) define la fiebre mediterránea remitente y pasa a llamarse popularmente “Fiebre de Malta”

La relación causal entre el organismo y la enfermedad fue establecida por Dr. David Bruce (microbiólogo) en 1887.

Otra avance importante es el que en 1905, Zammit y Horrocks demostraron que el Micrococus melitensis era excretado en la leche de las cabras.

La brucelosis es producida por microorganismos del género Brucella spp. Son un grupo de pequeños cocos y cocobacilos gramnegativos de 0,5 a 1,5 micrómetros, aeróbicos, inmóviles y de crecimiento lento no formadores de esporas.

Se reconocían nueve especies distintas de Brucella, siete de ellas afectan a animales terrestres (Brucella abortus “bovinos”, Brucella melitensis ”ovejas y cabras”, Brucella suis ”porcinos, Brucella ovis ”ovejas”, Brucella canis ”caninos”, Brucella neotomae ”roedores” y Brucella microti ”zorros y roedores”) y dos a mamíferos marinos (Brucella ceti ”delfines, marsopas y ballenas” y Brucella pinnipedialis ”focas”), hasta que en 2009 se aisla en una infección en un implante mamario siendo está la decima especie (Brucella inopinata)

Las tres primeras especies se denominan “clásicas” y producen la brucelosis humana: Brucella mellitensis, que afecta fundamentalmente a cabras y ovejas, es la responsable de la gran mayoría de casos en España, ocasionando además los de mayor gravedad. Brucella abortus es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en la brucelosis bovina y Brucella suis afecta primariamente al ganado porcino. Las restantes especies, o no revisten importancia en patología humana o no son patógenas para el hombre (Franco MP, 2007).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

La Brucella, es un parásito intracelular obligado del sistema fagocítico mononuclear, sensible a la luz del sol, la radiación ionizante y al calor. Se destruye en su totalidad por la cocción y la pasteurización y con el uso de desinfectantes comunes, pero es resistente al frío y la desecación, lo que le permite mantenerse estable y facilitar la transmisión en forma de aerosol. Puede sobrevivir más de 2 meses en productos lácteos como el queso fresco y hasta 6 semanas en el polvo seco contaminado por orina infectada, secreciones vaginales o tejidos placentarios o fecales.

La brucelosis es una zoonosis con una distribución universal y su presentación está relacionada íntimamente con la enfermedad en animales domésticos. No encontramos datos reales de la prevalencia global de la brucelosis en el ser humano, debido en gran medida a la imprecisión del diagnóstico y a la inadecuada comunicación a los sistemas de vigilancia epidemiológica en muchos países.

La situación epidemiológica de la brucelosis en España disminuía muy discretamente durante los años 80 y a partir de 1990 sufrió una tendencia anual progresiva a la disminución que coincidía con campañas de vacunación e intervención sobre la brucelosis animal en muchas comunidades españolas. Es una zoonosis endémica en España catalogada no solo como Enfermedad de Declaración Obligatoria, sino que a partir de 1978 se incluye en la Lista de Enfermedades Profesionales.

Esta disminución en el número de casos dentro de España, no ha modificado para nada la distribución geográfica de la misma, siendo las comunidades del centro y sur de la península las que tienen las tasas mayores y las de Cantabria y las mediterráneas las menores. La distribución estacional de la brucelosis si se modifica en España, aumenta desde el mes de marzo hasta finales de junio (desde primavera a inicio de verano), relacionada con la biología de los óvidos. Con respecto al sexo y su distribución, podemos decir claramente que se asocia más frecuentemente al hombre que a la mujer y el rango de edad de máxima prevalencia seria entre los 31-40 años.

Vías de Transmisión

En cuanto a su contagio la Brucella se presenta como ya hemos indicado como una antropozoonosis, no existiendo contagio hombre-hombre (en la actualidad existe cierta discrepancia o duda sobre la posibilidad de la transmisión sexual), salvo el contagio que pueda surgir como consecuencia de la manipulación clínica de material humano infectado.
Las vías de transmisión las podemos resumir en la ingesta de productos lácteos sin higienizar (leches y derivados) o de carnes y embutidos provenientes de animales enfermos y, por otro lado, el contacto sangre, orina, secreciones vaginales,…. de ganado enfermo.

De una forma más exhaustiva nos encontramos con las siguientes vías de trasmisión:

 Vía digestiva
Este tipo de contagio ocurre cuando se ingieren productos lácteos no higienizados o alimentos crudos que contengan secreciones de animales o incluso regados con aguas infectadas. El agua potabilizada no parece que sea un vehículo de especial consideración en la transmisión de la enfermedad. Esta vía carece de importancia cuando hablamos de contagio profesional de la enfermedad.

 Vía cutáneo-mucosa:
La brucella atraviesa la barrera cutáneo-mucosa, fundamentalmente cuando existe pérdida de solución de continuidad de la piel; la manipulación de productos fetales, contacto con polvo contaminado o el cuidado habitual del ganado pueden producir el contagio en el hombre.

 Vía respiratoria
El contagio por esta vía se produce por inhalación de aerosoles formados en operaciones de limpieza de establos, movimiento de ganado y en general todas las operaciones que puedan movilizar el polvo infectado.

 Inoculación accidental
El contagio por esta vía se produce en profesiones sanitarias ocurriendo en trabajos de laboratorio, vacunaciones, screening, etc. Los vectores no juegan un papel de interés en la transmisión de la enfermedad. Son de alto interés desde el punto de vista de contagio profesional accidental.

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

En muchos casos es asintomática, dependiendo fundamentalmente del estado inmunitario del paciente y del tipo de Brucella y en otros casos y más comúnmente de aparición aguda o insidiosa, cursando como norma general con fiebre alta continua, intermitente de 40°C o más con duración variable, sudoración profusa con predominio nocturno, astenia, anorexia, pérdida de peso, cefalea, artralgia y dolor generalizado.

En resumen, la sintomatología general tras periodo de incubación fluctuante de 1 a 3 semanas, podemos describir los siguientes síntomas:

- Fiebre que no sigue ningún patrón determinado.
- Debilidad generalizada.
- Dolores articulares.
- Cefalea.
- Sudoración abundante.
- Pérdida de peso y apetito.
- Hepatoesplenomegalia en un alto porcentaje.

Para su estudio dividimos en tres fases consecutivas de duraciones imprecisas:

 Fase Aguda:

Se pueden presentar manifestaciones como endocarditis, encefalitis, anemia y trastornos de coagulación (gingivorragias, epistaxis, equimosis).

 Fase Subaguda:

Fase de fiebre ondulante de comienzo insidioso y sintomatología anodina (algias generalizadas con mayor incidencia en las articulaciones, astenia, cefalea, náusea y sudoración), la fiebre se eleva hasta los 40 ó 41°C por la tarde y noche y disminuye por la mañana, con sudoración profusa.

En ocasiones, esta fase puede ser asintomática, lo que puede dificultar el diagnóstico.

 Fase Crónica:

Es la forma más frecuente y conocida de la enfermedad:

No tiene unas características definidas, suelen iniciarse con debilidad, astenia importante, apatía, cefalea, irritabilidad, insomnio, dolores variopintos injustificados a priori.

Cuando su localización es espondilítica (reumatismo vertebral) aparecen lesiones en cuerpo y discos vertebrales (diagnósticos por imagen), con dolor dorsolumbar nocturno de intensidad variable, junto con rigidez dorsal matutina, que presenta mejoría notable en posición de flexión o encorvada.

Puede manifestarse también con afectaciones neurológicas, cuadros mielorradiculares o procesos neuríticos de nervios periféricos, con localización cardiovascular con dolor precordial, hipertensión arterial o de valvulopatía asociados a síndrome febril prolongado y por último es frecuente la localización broncopulmonar con afectación bronquial importante e infiltrados neumónicos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico temprano es clave para el buen pronóstico de la enfermedad y su tratamiento, por ello en un principio los diagnósticos son de sospecha tras anamnesis, hábitos dietético, entorno laboral, socio-cultural y valoración de la clínica, pero el diagnóstico de confirmación es por laboratorio en muestra de sangre, mediante la detección de anticuerpos específicos contra Brucella en sangre por seroaglutinación o por aislamiento del patógeno mediante hemocultivo, también en tejido o secreciones del enfermo.

Existen dos procedimientos diagnósticos de laboratorio:

1. Diagnóstico serológico: Es indirecto, rápido y el más utilizado como screening.

1.1. Seroaglutinación de Wright. (Detectan la presencia de anticuerpos aglutinantes).
1.2. Test de Rosa de Bengala. (Detectan la presencia de anticuerpos aglutinantes).
1.3. La prueba de Coombs. (Cuantifica los anticuerpos no aglutinantes).
1.4. Enzimoinmunoanálisis (Método ELISA, determinación de las inmunoglobulinas específicas frente al lipoproteínas de Brucella.

2. Diagnóstico bacteriológico: Es un hemocultivo que sirve como confirmación aislando el patógeno e incluso identificando el tipo de Brucella. Se considera diagnóstico definitivo. (Medio bifásico de Castañeda).

Existe actualmente otros métodos diagnósticos a través de ADN, (Polymerase Chain Reaction), y de alta especificidad, pero su alto coste la hace poco útil en el diagnóstico.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la enfermedad se usa una combinación antibiótica simultánea durante varias semanas consecutivas, este efecto sinérgico de los antibióticos hace disminuir las posibilidades de recaídas.

El tratamiento de recomendación por la OMS, es la administración de doxicilina (tetraciclina) en combinación a rifampicina. Aunque tiene un mínimo incremento en recaídas algo mayor que el tratamiento clásico, la OMS la recomienda por su mejor aceptación, comodidad, costes y tolerancia.

Doxiciclina oral (100 mg/12 h) y rifampicina también oral (15 mg/kg/día), ambas mantenidas durante 45 días.
Las tetraciclinas son el grupo antibiótico más efectivo frente contra a la mayoría de cepas de Brucella y debe ser la base de cualquier combinación antibiótica, sin embargo dado que estos fármacos son bacteriostáticos, las recidivas son frecuentes después del tratamiento inicial. La combinación de tetraciclina con estreptomicina o gentamicina ha mostrado ser más eficaces. Las terapias a largo plazo con dosis altas de trimetropim-sulfametoxazol han mostrado ser buena alternativa, y la sinergia con la rifampicina limita los daños en sistema nervioso central.

En la actualidad el tratamiento más habitual o clásico es doxiciclina (100 mg/12 horas) por vía oral durante 6 semanas, y gentamicina (250 mg/24 horas) por vía intramuscular durante 2 semanas.

PREVENCIÓN

Las medidas de prevención la podemos ver desde dos puntos de vista; la prevención de la brucelosis animal (que no es el tema tratado en esta revisión) y la prevención de la brucelosis humana que a su vez la podemos dividir a su vez en prevención colectiva e individual.

 Prevención colectiva

Como norma general la prevención colectiva se impone a la individual y además suele ser más efectiva económica y finalmente dar mejores resultados. En el caso de la Brucelosis, cuando hablamos de Prevención colectiva hablamos de Educación Sanitaria y educación en la población en general y más específicamente en las personas directamente relacionadas con el problema, es decir, la población rural, los trabajadores en contacto con animales, sus excreciones o que realicen el sacrificio o descuartización de los mismos.

Los tres pilares básicos de esta Educación Sanitaria serían:

 La leche deberá someterse a un proceso que garantice la eliminación de las brucellas, que podrá ser la pasteurización a nivel industrial y la ebullición a nivel familiar. La ingesta de leche y derivados lácteos, es una de las causas más frecuentes de brucelosis humana.
 Tratar o destruir correctamente los restos de partos e incluso de abortos evitando que sean comidos por perros u otros animales y romper la cadena de transmisión de las brucellas.
 Se debe eliminar la costumbre de muchos ganaderos/agricultores de almacenar el estiércol en las proximidades de sus viviendas (en auge en la actualidad por los abonos y cultivos naturales), ya que las brucellas vehiculizadas por el polvo y el viento, puede pasar con facilidad a los individuos que viven cerca.

 Prevención individual

En la prevención individual hablamos de los EPIs o Equipos de Protección Individual. El uso de estos equipos es una práctica que se ha normalizado en los profesionales especialmente expuestos como ganaderos, veterinarios, matarifes,….sobre todo desde que la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales ha ido tomando cada vez más importancia en nuestro país.

Estos Equipos de Protección Individual (EPI) deben evitar el riesgo que existe de contacto o inoculación por cualquier vía con restos de animales contaminados. El material del que están hecho estos Equipos de Protección Individual (EPI) deben ser de fácil limpieza (como las botas de goma para agua) o desechables (como las mascarillas o monos de fieltro).

Las principales protecciones serían:

 Guantes con cobertura hasta el antebrazo.
 Botas altas de goma.
 Monos.
 Mandiles.
 Mascarillas.
 Gafas antisalpicaduras.

La formación para la concienciación y el correcto uso de estos Equipos de Protección Individual (EPI), junto a unas estrictas normas de higiene y aseo personal tras el contacto y la actividad profesional formarían el triangulo básico de la prevención individual.

La prevención a través de vacuna está en estos momentos con resultados muy alentadores tras los estudios de “J. Roux y Cols” que trabajan sobre una vacuna preparada a partir de la fracción antigénica fenolinsoluble extraída de las brucellas. Este tipo de vacunas podría ser la solución para los trabajadores con alta exposición, como ocurre con los trabajadores de laboratorios donde se manipulen muestras contaminadas de brucellas, que deben cumplir unas normas estrictas de manejo con normativa específica en base al alto riesgo de infección.

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