Acuerdos y discrepancias en el manejo de la angina estable

Agreements and discrepancies in the management of the stable angina.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Dr. Albio Pacheco Mejías. MsC. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Dra. Ofelia Mayo García. MsC. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba

Resumen.

Introducción. El enfrentamiento a pacientes portadores de angina estable enfrenta a los médicos, tanto de la atención secundaria como primaria, a un gran desafío económico y social.

Desarrollo. El Estudio Health Survey for England del año 2006, reportó que alrededor del 8% de los hombres y 3% de las mujeres entre 55 y 64 años presentan o han presentado angina de pecho, y estas cifras suben respectivamente a 14% y 8% para los hombres y mujeres entre 65 y 74 años de edad. Los grandes ensayos aleatorizados sugieren que las personas con angina estable tienen un buen pronóstico con una mortalidad por todas las causas de alrededor de 1.5% anual, aunque estudios poblacionales han informado cifras de mortalidad cardiovascular anual, substancialmente superior.

Conclusiones. El diagnóstico de angina tiene un impacto significativo en la calidad de vida, la cual se deteriora progresivamente en proporción a la severidad de los síntomas, la prevención secundaria, el control de los factores de riesgo, ajustes de los estilos de vida y las investigaciones funcionales no invasivas, junto al tratamiento optimo de la angina, más la revascularización miocárdica y otros tratamientos invasivos, junto al tratamiento de la angina refractaria, ha cambiado el enfrentamiento a la misma. En este artículo se resumen las recomendaciones más importantes para el manejo de la angina estable en la práctica médica diaria.

Palabras clave. Angina, prevención, investigación no invasiva, revascularización miocárdica.

Summary.

Introduction. The management of patients with stable angina presents clinicians and healthcare providers with a major clinical and health economic challenge.

Development. The Health Survey for England 2006 reported that around 8% of men and 3% of women aged between 55 and 64 years have or have had angina, and these figures rise to 14% and 8% respectively for men and women aged between 65 and 74 years. Large randomised trials suggest that people with stable angina have a good prognosis with an all-cause mortality of around 1.5% a year, but population-based studies have reported substantially higher annual cardiovascular death rates.

Conclusion. Moreover, a diagnosis of angina has a significant impact on quality of life, which deteriorates progressively in proportion to the severity of symptoms, secondary prevention, the role of risk scores and non-invasive functional investigation, myocardial revascularization, life-style adjustments and the management of refractory angina. This article shows the most important recommendations for the handling of the stable angina in the daily medical practice.

Key word. Angina, non-invasive functional investigation, myocardial revascularization

Introducción.

El enfrentamiento a pacientes portadores de angina de pecho clásica o estable, es un desafío para los profesionales de la salud, tanto de la tención secundaria como primaria ya que los encara a un gran problema económico y social. El Estudio de Salud en Inglaterra del año 2006 (Health Survey for England) reportó que alrededor del 8% de los hombres y 3% de las mujeres entre 55 y 64 años presentan o han presentado angina de pecho, y estas cifras suben respectivamente a 14% y 8% para los hombres y mujeres entre 65 y 74 años de edad. (1) Los grandes estudios controlados sugieren que las personas con angina estable tienen un pronóstico favorable con una mortalidad por todas las causas de alrededor de 1.5% anual, (2) aunque otros estudios poblacionales han informado cifras de mortalidad cardiovascular anual, substancialmente superior. (3, 4) Es más, el diagnóstico de angina tiene un impacto significativo en la calidad de vida, la cual se deteriora progresivamente en proporción a la severidad de síntomas. (5)

El estudio europeo del corazón (EURO SURVEY) estudió a 3 779 pacientes con diagnóstico reciente de angina estable, descubrió diferencias considerables entre la prescripción de drogas anti-anginosas, uso de métodos de investigación invasivos o no invasivos, y las tasas de revascularización miocárdica. (6) Estas variaciones en la práctica médica reflejan la incertidumbre existente sobre el tratamiento apropiado de pacientes portadores de angina estable y resalta la necesidad de crear guías clínicas basadas en la evidencia.

Las guías prácticas del “Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica” (NICE), recientemente publicadas, (7) detallan el manejo de la angina estable y ofrece pautas para el tratamiento de los episodios de angina, el tratamiento con drogas anti anginosas, la prevención secundaria, el papel de los factores de riesgo, ajustes de los estilos de vida y las investigaciones funcionales no invasivas, la revascularización miocárdica y finalmente el tratamiento de la angina refractaria.

Desarrollo.

Información a los pacientes, cambios de los estilos de vida y rehabilitación.

Los pacientes portadores de angina estable requieren una información detallada sobre su estado de salud, lo que les permite tomar decisiones sobre su cuidado. El Grupo de Desarrollo de Guías (GDG) (Guideline Development Group) revisó estudios cualitativos basados en la evidencia acerca de las necesidades de información de los pacientes con angina estable, de donde emergieron importantes recomendaciones, (7-9) como son; una variada y profunda información acerca de su condición actual de salud, su pronóstico a largo plazo, el propósito, los beneficios y los riesgos del tratamiento y la necesidad buscar la ayuda profesional si hay empeoramiento súbito en la frecuencia o severidad de sus síntomas. Gray et al (8) no encontró ninguna evidencia beneficiosa a largo plazo con los programas de rehabilitación formal, para los pacientes con angina estable y recomendó que estas intervenciones deban manejarse acorde a las necesidades individuales de cada paciente, como son el consejo sobre la realización de ejercicios aeróbicos, incluyendo la actividad sexual, el abandono del habito de fumar, la dieta y el control del peso.

Tratamiento y prevención de los episodios de angina

Las diferentes formulaciones de nitritos orgánicos de corta acción y las cápsulas de nifedipino pueden ser usadas para tratar o prevenir los episodios de angina. Varios ensayos clínicos han comparado las diferentes formulaciones de estas drogas y han proporcionado una débil evidencia de que el trinitrato de gliceril sublingual mejora los episodios de angina más eficazmente que el nifedipino sublingual. El GDG (9) también notó que el trinitrate de glyceryl en spray es más fácil de usar y puede guardarse por largos períodos de tiempo sin el peligro de la pérdida del efecto, pero las tabletas de trinitrato de gliceril que pierden su eficacia después de la exposición al aire, y deben desecharse después de ocho semanas en uso. (9) Y concluyó que debe ofrecerse el nitrato de gliceril de corta acción a todos los pacientes con angina estable para el tratamiento de los episodios dolorosos, y para el uso profiláctico antes de la realización de ejercicios. Existió evidencia insuficiente para recomendar una formulación particular de nitrato de corta-acción y la opción debe determinarse por la preferencia y necesidad del paciente.

El óptimo tratamiento médico

Las revisiones basadas en la evidencia y dirigidas por el NICE comprobaron el beneficio obtenido con el tratamiento anti-anginoso y la prevención secundaria. Por lo que se recomienda que se deba ofrecer el tratamiento médico óptimo (OMT), a todas las personas portadoras de angina estable, definido este, como una o dos drogas anti-anginosas, más las necesarias para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. (8,9)

Primera línea de drogas anti anginosas (betabloqueadores y bloqueadores del canal cálcico)

Estas drogas anti anginosas actúan previniendo los ataques de angina, al disminuir el consumo de oxígeno del miocardio (disminuyendo la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la carga miocárdica, y la contractilidad del mismo) y/o aumentando el suministro de oxígeno al miocardio (aumentando el flujo de sangre coronaria). Existe un acuerdo general de que la mono terapia con un β –bloqueador o un bloqueador del canal cálcico son eficaces en el tratamiento de la angina estable, (10, 11) pero algunos autores recomiendan al β bloqueador como el tratamiento del primera línea. (11, 12)

La Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (8) revisó varios ensayos controlados, basados en la evidencia, sobre mono terapia con beta bloqueador contra bloqueadores del canal cálcico, en pacientes portadores de angina estable. En un análisis de los datos obtenidos en estos ensayos clínicos no existió ninguna diferencia en la mortalidad total o cardiovascular o en la aparición de infarto agudo del miocardio, o enfermedad cerebro vascular. El tratamiento con bloqueadores del canal cálcico estuvo asociado con 0.11 menos episodios de angina por semana, pero no se consideró una diferencia estadísticamente significativa. (8)

La terapia de combinación de un betabloqueador con un anti cálcico, estuvo asociada con un modesto incremento en la tolerancia al ejercicio, pero la evidencia de efectos beneficiosos en los síntomas de angina son escasos. Los ensayos de terapia combinada han limitado las posibilidades estadísticas para descubrir diferencias en mortalidad u otros resultados clínicos adversos de la mono terapia. (11)

La calidad de la evidencia actual acerca de las diferentes drogas anti anginosas es relativamente pobre y principalmente está basada en medicamentos clásicos dentro de cada grupo medicamentoso, (Ej. Propanolol, atenolol, metoprolol, nifedipino, diltiazem, o verapamilo). Es más, los estudios realizados por “LA Real Sociedad de Farmacia” (9) se basó en pacientes seleccionados que utilizaban cualquier tipo de medicamento, por lo que la información sobre los efectos a largo plazo de estas drogas en estos pacientes portadores de angina estable fue limitada. El mismo concluyó que en todo paciente portador de angina estable debe indicarse betabloqueador o un anti cálcico, como tratamiento de primera línea. La opción acerca de cuál droga debe usarse debe estar basado en las comorbilidades, contraindicaciones y preferencias del paciente. Si la primera droga no se tolera o no controla los síntomas, debe ofrecerse un cambio a la otra clase de droga, o terapia combinada con medicamentos de diferentes de grupos. Al usar una combinación de medicamentos debe usarse una dihidropiridina junto a un betabloqueador. (11,13)

Otras drogas adicionales (Nitritos de larga acción)

Los nitritos de larga acción son usados frecuentemente en el tratamiento de pacientes con angina estable, (6) pero no existe evidencia que apoye esta práctica. En un pequeño estudio aleatorizado usando mononitrato de isosorbide o felodipino junto a un betabloqueador se observo una eficacia similar al betabloqueador solo en los efectos a corto plazo, ante el ejercicio y su acción sobre el comienzo de la angina.(13) A largo plazo su actividad está limitada por el desarrollo de tolerancia, asociado al incremento del stress oxidativo, disfunción endotelial, y activación de la actividad simpática, lo que aumenta las preocupaciones ante el uso de este grupo de medicamentos. (14)

Ivabradine

El Ivabradine disminuye la frecuencia cardiaca inhibiendo selectivamente el marca-paso iónico en las células del nodo sino auricular. Ensayos clínicos a corto plazo con ivabradine versus atenolol o amlodipino en pacientes con angina estable, mostraron similares resultados en tiempo de ejercicio y la reducción de la frecuencia de la angina. (15, 16) En otro ensayo, la suma de ivabradine más atenolol produjo un pequeño aumento en la duración de ejercicio total (17 segundos), pero no redujo la frecuencia de episodios de angina. (17)

Nicorandil

El Nicorandil es un nitrato derivado de la nicotinamida que produce vaso dilatación epicárdica y los vasos del sistema venoso capacitante, pero también abre los canales potásicos del ATP en las células del músculo liso vascular, dilatando así los vasos coronarios y periféricos, lo que disminuye la resistencia vascular. Los ensayos a corto plazo con nicorandil versus monoterapia con otro anti-anginoso (ej. diltiazem, amlodipine, o propanolol) demostró reducciones similares en la frecuencia de episodios de angina y aumentos similares en la capacidad al ejercicio total en ambos tratamientos. (18-21) En la IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) la adición del nicorandil al tratamiento anti-anginoso estándar redujo el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca en general, por enfermedad coronaria, e infarto del miocardio, además de la hospitalización por dolor precordial, por más de 1.6 años en un 17% contra placebo, pero los resultados finales no difirieron significativamente entre los dos grupos. (22) Finalmente en el estudio de la Sociedad Cardiovascular del Canadá, el nocorandil no mostró beneficios, pero aumentó las reacciones adversas al descontinuarlo. (Dolor de cabeza y trastornos). (18)

Ranolazine

Se cree que el ranolazine actúa selectivamente en la inhibición de la entrada de sodio al sarcolema, lo que mejora las anormalidades de repolarización ventricular y contractilidad asociado con la isquemia miocárdica. En un ensayo aleatorizado, la adición de ranolazine al tratamiento estándar anti anginoso, por 12 semanas aumentó el tiempo de aparición de la angina y el tiempo de ejercicio total (por 20-30 segundos) durante la comprobación de tolerancia al ejercicio. En otro el ensayo aleatorizado, el uso de ranolazine más amlodipino redujo el consumo de nitroglicerina pero no la frecuencia de la angina en la semana. (23 24)

Elección de una segunda línea de tratamiento

La evidencia disponible sugiere que los nitratos de larga acción, más los nuevos agentes anti-anginosos son eficaces a corto plazo, pero no existen evidencias suficientes para recomendar una nueva opción terapéutica si el tratamiento con drogas de primera línea (betabloqueadores o anti cálcicos) no son adecuados.

Entonces, podemos concluir que los nitritos de larga acción o alguna de las nuevas drogas anti anginosas, (ivabradine, nicorandil, o ranolazine) pueden usarse como mono terapia o en combinación con otro agente anti-anginoso, si el tratamiento del primera línea no se tolera o se contraindica. Al decidir que droga usar el médico de cabecera debe tomar cuenta las comorbilidades, contraindicaciones, la preferencia de la persona y el coste de la droga. No hay ninguna evidencia que la suma de una tercera clase de medicamento anti anginoso sea eficaz y la triple terapia sólo debe ser considerada cuando los pacientes tienen síntomas persistentes y son considerados para revascularización, o cuando el tratamiento revascularizador no es apropiado.

Prevención secundaria

Los objetivos del tratamiento en pacientes con angina estable son eliminar los síntomas y mejorar los niveles de vida, por lo que las medidas de la prevención secundarias cumplen un importantísimo papel para reducir el riesgo a largo plazo de eventos cardiovasculares. Están bien establecidos los beneficios de la disminución de los lípidos en sangre, en los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria se recomienda el tratamiento con una estatina (Inhibidor de la reductasa 3-hydroxy-3-metilo-glutaryl-CoA) para todos los pacientes adultos con la evidencia clínica de enfermedad cardiovascular, incluso los pacientes con la angina estable.

La evidencia de dos ensayos aleatorizados sugiere que la aspirina reduce el riesgo de infarto del miocardio no fatal, en pacientes con angina estable pero no existió ninguna evidencia de mejoría en los eventos fatales totales y si una tendencia fuerte hacia el riesgo de sangrado. La aspirina en dosis bajas también estuvo asociada con el riesgo sangramiento en otras circunstancias (25 26) por lo que el uso de aspirina para la prevención primaria es polémico. (27) Sin embargo, los pacientes con angina estable son heterogéneos y al diferir los niveles de riesgo cardiovascular, el uso de la aspirina debe ser balanceado entre beneficios potenciales y riesgos de sangrado, por lo que se considera que la aspirina puede y debe indicarse en pacientes con angina estable.

Los ensayos clínicos no han demostrado el beneficio del uso rutinario de antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en pacientes anginosos, (28 29) pero estas drogas pueden indicarse para el tratamiento de hipertensión concomitante o insuficiencia cardíaca, o después del infarto del miocardio. En general se sugiere el uso de IECAs en pacientes portadores de angina estable con enfermedad crónica asociada como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca crónica o insuficiencia renal crónica y además en los pacientes con angina estable y diabetes mellitus. (30)

Marcadores de riesgo

El papel de los factores de riesgo en los pacientes con la angina estable no se ha definido claramente. El estudio europeo de los factores de riesgo cardiaco (Euro Heart survey risk score) se baso en un estudio observacional de 3 031 pacientes con angina estable donde se midieron los factores de riesgo para predecir la muerte o infarto agudo del miocardio en un año. (31) La investigación de riesgo cardiaco (ACTIÓN) predijo la aparición de muerte, infarto del miocardio o enfermedad cerebro vascular en cinco años, basado en un estudio de 7 311 pacientes con angina estable que tomaban nifedipino.(32)

En todo el metaanálisis, los participantes sin factores de riesgo a los 55 años de edad (concentración total de colesterol: < 180 mg/100 ml; tensión arterial: < 120 mmHg la sistólica y 80 mmHg la diastólica; no tabaquismo; no diabetes) tuvieron considerablemente más posibilidades de evitar la muerte por enfermedad cardiovascular hasta los 80 años de edad que los participantes con dos o más factores de riesgo importantes (4,7% frente a 29,6% en los hombres y 6,4% frente a 20,5% en las mujeres). (33, 34)

Estos estudios de riesgo no han sido validados y por lo tanto no pueden ser aplicables a pacientes no seleccionados con angina estable. Es más, la proporción de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con angina estable son escasos, por lo que se requieren mayores estudios. Por lo que se puede concluir que los sistemas de pronósticos basados en factores de riesgo, no deben recomendarse para el uso clínico. Pero estos factores de riesgo si pueden identificar a los pacientes con peores pronósticos.

Investigaciones anatómicas y funcionales

Las guías recientemente aprobadas para el diagnóstico del dolor torácico de reciente comienzo, acentúa la importancia de la valoración clínica para establecer el diagnóstico de angina de pecho estable. (7) Las pruebas imagenológicas para la demostración de isquemia miocárdica y las pruebas anatómicas para confirmar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva, deben estar reservadas para los casos en que el método clínico presente dificultades. En las personas con un diagnóstico establecido de angina estable se ha recomendado la comprobación funcional no invasiva para encontrar signos de isquemia miocárdica, estratificación de riesgo y selección del tratamiento apropiado. (33)

Los estudios europeos (Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) yel European Association for Cardio-Thoracic Surgery) (33) realizaron estudios sobre la importancia de las pruebas funcionales y/o anatómicas no invasivas, para valorar su importancia en el diagnóstico tratamiento y pronóstico de los posibles eventos cardiovasculares en pacientes portadores de angina estable. Los estudios electrocardiográficos al ejercicio, el Holter, la ecocardiografía y las imágenes de perfusión miocárdica, proporcionaron un modesto aumento en la información sobre pronóstico, pero no en la predicción clínica, por lo que se concluyó que estos resultados fueron de valor incierto.

Hachamovitch et al (35) no encontraron ninguna evidencia directa de la influencia de la pruebas de imagen para el mejoramiento de los resultados clínicos, por lo que se debe considerar como influyente, pero no determinante dentro de los estudios cardiológicos actuales. En este estudio se llevo a cabo una investigación sobre la tensión de perfusión miocárdica, mediante la tomografía por emisión de fotones en 10 627 en pacientes que padecían de angina estable y solo se demostró daño coronario en 39.7%. En un estudio de revascularización precoz en enfermos con daño miocardio, solo se necesito la realización de la angiografía coronaria en 671 pacientes de 9 956 pacientes en las primeras seis semanas, durante un periodo de seguimiento de 1,9 años, lo que demostró la validez de las pruebas no invasivas en estos pacientes, donde se logró una ligera disminución de la mortalidad cardíaca. (35)

En la investigación COURAGE el uso de una terapia médica óptica versus esta, más la intervención coronaria percutánea, (PCI), en 314 pacientes demostró reducción en la isquemia miocárdica en el grupo de tratamiento médico más PCI, con estudios univariados, pero ningún estudio multivariado ha demostrado esta mejoría. La reducción de la isquemia del miocardio en ambos grupos de tratamiento estuvo asociada con disminuciones significativas de muerte o infarto del miocardio.(36)

Independientemente de las limitaciones del universo y de los resultados estadísticos, en el estudio COURAGE, se puede considerar que se han creado hipótesis que no generan evidencia definitiva para hacer recomendaciones definitivas, pero se necesitan estudios más extensos para determinar si la comprobación funcional puede identificar a los pacientes que se benefician con la revascularización coronaria. (37,38)

Un estudio organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) el Grupo Activo en la Cardiología Nuclear y CT Cardíaco, demostró que la mayoría de los pacientes con la enfermedad coronaria sospechada sufre de procedimientos invasivos, como angiografía coronara sin tener en cuenta la realización primero de métodos no invasivos. Pero la enfermedad coronaria obstructiva se encontró en menos del 40% de pacientes por angiografía coronaria, resaltando la necesidad de una buena selección de los pacientes de alto riesgo por los medios no invasivos para evitar estos procedimientos costosos, arriesgados, e impropios. (39)
Estando de acuerdo de que debe informarse a los pacientes del propósito e implicaciones terapéuticas, potenciales médicas e intervencionistas, de las investigaciones funcionales o anatómicas solamente para evaluar pronóstico, porque probablemente no son apropiadas para la mayoría de estos pacientes.

Angiografía coronaria más revascularización

Ensayos aleatorizados han proporcionado evidencia de que la revascularización miocárdica tanto por injerto venoso (CABG) como por cateterización (PCI) unida al tratamiento médico continuado mejora los síntomas de angina. (36-38) Un principio central de la práctica cardiológica moderna acepta que la revascularización miocárdica mejora el pronóstico de pacientes con enfermedad coronaria anatómica, aunque esto está basado en ensayos de pacientes con CABG versus tratamiento médico óptimo de hace más de 30 años, además de contar un universos muy pequeños, para aportar datos seguros. Yusuf et la (40) demostró individuamente que la realización de injerto venoso (CABG) extiende el promedio de vida en un promedio de 4.3 meses después de los 10 años.

El beneficio sobre el pronóstico del sub grupo de pacientes con daño de la arteria coronaria izquierda fue de una extensión de 19.3 meses de vida por encima de 10 años, en casos con insuficiencia de ventrículo izquierdo fue de 10,6 meses, y en pacientes de alto riesgo definido por clínica y arteriografía fue de solo 8.8 meses. El valor actual de estos datos en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular es aún incierto. En un universo de 3.2% de pacientes del sexo femenino, y 7.3% mayores de 60 años. El tratamiento con estatinas solo pudo reducir la mortalidad de la enfermedad coronaria en proporciones muy similares a los casos tratados con injerto venoso (CABG). (41)

Varios ensayos aleatorizados que han comparado la angioplastia coronaria por globo versus el tratamiento médico, en estos pacientes, (37, 41-43) no han mostrado ninguna diferencia en la mortalidad. Ensayos más recientes no han demostrado mejoría del pronóstico en pacientes bajo revascularización miocárdica en relación a la prevención secundaria. (38 44, 45) El ensayo de COURAGE comparó tratamiento médico óptimo +PCI (usando endoprótesis coronaria) versus OMT en 2 287 pacientes, con un seguimiento de 4.6 años donde no pudo demostrar ningún beneficio con la estrategia de revascularización percutánea. (38) El ensayo BARI-2D (47) estudió a 2 368 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad de la arteria coronaria tratados con revascularización combinado más el tratamiento médico intensivo contra el tratamiento médico intensivo exclusivamente. A los 5 años, las proporciones de supervivencia no difirieron significativamente entre los dos grupos, independiente de si la revascularización se hizo por injerto venoso (CABG) o por PCI. Entre pacientes tratados por CABG la tasa de resultado final (muerte, infarto del miocardio o enfermedad cerebro vascular) fue menor que en el grupo del tratamiento médico. En un análisis costo/ efectividad del BARI-2D (47) para el cual se tomaron pacientes considerados aptos para cualquier estrategia de tratamiento, y se excluyeron pacientes con alteraciones coronarias de alto riesgo, mostró una gran incertidumbre en cuanto a la evaluación pronóstica de estos pacientes versus los tratados con medidas de prevención secundarias contemporáneas.

Entonces podemos concluir que la principal indicación para revascularización en pacientes con angina estable es el alivio de los síntomas. Por lo que debe ofrecerse a los pacientes con síntomas que no se controlan satisfactoriamente con tratamiento médico óptimo. Indicando entonces los métodos no invasivos, antes de indicar angiografía coronaria para evaluar la anatomía coronaria y viabilidad de revascularización del miocardio.

Elección de la estrategia de revascularización

La interpretación de ensayos clínicos sobre injerto venoso (CABG) contra PCI en pacientes portadores de angina estable está desorientada debido a la variación de los criterios de inclusión y cambios en las técnicas quirúrgicas o intervencionistas. En los ensayos clínicos en ocasiones se enrolan pacientes escogidos clínica y angiográficamente para cualquier estrategia de revascularización inicial, aunque individualmente estos ensayos son demasiado pequeños para mostrar diferencias estadísticas acerca del pronóstico entre las dos estrategias de revascularización. En un meta-análisis de 10 ensayos clínicos no se informó ninguna diferencia de supervivencia en ambos sub grupos, sin embargo, las interacciones entre la asignación de tratamiento en pacientes con diabetes o pacientes mayores de 65 años se obtuvo beneficios en el grupo de injerto venoso (CABG). (48) Este meta-análisis incluyó ensayos de angioplastia por globo y el uso de endoprótesis metálica, por lo que no es aplicable totalmente a la práctica actual. Los ensayos que usaron revascularización por angioplastia percutánea más endoprótesis secretores de drogas no han demostrado una ventaja de supervivencia sobre la revascularización quirúrgica. (49,50) Después de la publicación del estudio SINTAX (49) donde se reportó disminución de la mortalidad después de tres años en pacientes con enfermedad multivaso usando injerto venoso (CABG) o a PCI con endoprótesis secretoras de paclitaxel de primera generación, en el sub grupo con enfermedad del tres-vaso el injerto venoso (CABG) estuvo asociado con mayor incidencia de eventos coronarios o cerebro vascular. (49) En el futuro estas diferencias pueden atenuarse por el uso de endoprótesis secretoras de drogas de segunda generación que reducen los riesgos de trombosis de la endoprótesis. (50 51)

El New England Journal of Medicine publicó recientemente el trabajo de los investigadores del SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) (49). En este estudio, se comparó PCI y CABG para el tratamiento de pacientes con enfermedad de tres vasos, del tronco de la coronaria izquierda o ambas, no tratados previamente. El estudio aleatorio incluyó 1 800 pacientes con enfermedad coronaria compleja, que se sometieron a revascularización percutánea o quirúrgica en una proporción 1:1. Debe notarse que de los 3 075 pacientes que fueron inscritos en el estudio, se aplicó el proceso aleatorio a sólo 1 800 de ellos. El grupo CABG tuvo 897 pacientes y el de PCI con endoprótesis medicadas, 903 pacientes. El cirujano cardíaco y el cardiólogo intervencionista determinaron si la anatomía coronaria permitiría tratar las lesiones con ambos tratamientos para todos los pacientes inscritos originalmente. Los pacientes que se consideraron aptos sólo para un tipo de técnica de revascularización, ya sea por características anatómicas o por condiciones clínicas, se introdujeron en un registro paralelo y fueron excluidos del proceso aleatorio.

Se realizó una comparación de los resultados finales primarios de los dos grupos (muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular, infarto del miocardio, o reintervención de la revascularización) durante un período de 12 meses después de la aplicación del proceso aleatorio. El estudio mostró que la mayoría de las características demográficas fueron similares en los dos grupos, demostrando una tasa de complicaciones cardíacas o cerebro vasculares, durante los 12 meses de seguimiento, fueron significativamente mayor en el grupo PCI, 17,8%, que en el de injerto venoso (CABG) 12,4%; (P=0,002), en gran parte debida a un aumento de la tasa de repetición de revascularización (13,5% frente a 5,9%, P <0,001).

A los 12 meses, las tasas de mortalidad y de infarto del miocardio fueron similares entre los dos grupos. La incidencia de infarto isquémico fue significativamente más frecuente en el grupo sometido a injerto venoso (CABG): 2,2% que en el grupo sometido a PCI: 0,6% (P = 0,003). La tasa de reintervención fue significativamente más alta en el grupo sometido a PCI (riesgo relativo, 2,29; IC 95%: 1,67 a 3,14), así como la tasa global de eventos cardíacos adversos importantes o eventos cerebro vasculares (riesgo relativo, 1,44; IC 95%, 1,15 a 1,81). La tasa de muerte de origen cardiaco fue mayor en el grupo PCI en comparación con el grupo CABG (3.7% vs. 2.1%, P=0.05); sin embargo la tasa de muerte de origen no-cardiaco fue mayor en el grupo CABG, aunque no tuvo significancia estadística (1.4% vs. 0.7%, P=0.13). Las tasas de oclusión de los injertos o trombosis de la endoprótesis fueron similares (P=0.89).

En un análisis posterior se reveló que el índice de SYNTAX (determinado por la complejidad de las lesiones coronarias) permite predecir eventos en los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas.

Otros estudios han reportado una ligera mejoría en los pacientes portadores de angina tratados con injerto venoso (CABG), pero la diferencia absoluta con relación al PCI es pequeña y disminuye con el tiempo. Es más, una estrategia inicial de PCI está asociada con una posibilidad substancialmente mayor para procedimientos adicionales de revascularización, aunque esta diferencia se ha estrechado con la introducción de endoprótesis secretores de droga. (52-54) El modelo económico original desarrollado por los estudios NICE, estimó un costo adicional de £2 427, igualado a una proporción de costo-efectividad de casi £30 000 por años de calidad de vida, esta proporción de costo-efectividad excede el actual £20 000 por años de buena salud, haciendo un análisis de sensibilidad probabilística sugirió que CABG pueda ser más rentable en algunas situaciones. (55,56)

Entonces se puede deducir que los médicos deben considerar individualmente los riesgos relativos y beneficios de CABG y el PCI en pacientes con angina estable, tomando en cuenta la severidad y complejidad de la enfermedad coronaria y factores clínicos pertinentes y comorbilidades. Si sólo una estrategia del revascularización es clínicamente y angiograficamente factible se debe ofrecer el más apropiado entre CABG o PCI.

Si ambos procedimientos de revascularización son factibles, los médicos deben explicar los riesgos y beneficios de cada uno para ayudar el paciente a tomar una decisión adecuada acorde al consentimiento informado. Creemos que se debe considerar en esta discusión la información siguiente:

• El propósito principal de revascularización es mejorar los síntomas de angina estable
• El injerto venoso (CABG) y PCI son eficaces para atenuar los síntomas
• En ocasiones es necesario repetir la revascularización después de injerto venoso (CABG) o PCI y la proporción es más baja después de injerto venoso (CABG);
• La enfermedad cerebro vascular es menos frecuente después de CABG o PCI, y la incidencia es similar entre los dos procedimientos;
• Existe una ventaja de supervivencia potencial con injerto venoso (CABG) para algunas personas con la enfermedad multivaso.

Si el paciente tiene una enfermedad coronaria menos compleja anatómicamente y no expresa una preferencia, los médicos deben tomar en cuenta la evidencia de que el PCI puede ser un procedimiento más rentable. Para los pacientes con enfermedad anatómica de tres vasos, con o sin toma de la coronaria izquierda, con diabetes o mayores de 65 años, los médicos deben tener en cuenta la ventaja de supervivencia del injerto venoso (CABG) sobre la estrategia del revascularización apropiada.

Control satisfactorio de los síntomas

La pesquisa para identificar a los pacientes con angina estable que pudieran mejorar su estándar de vida y el pronóstico a corto y largo plazo con la revascularización cardiaca no es parte activa de la práctica clínica diaria. (33) Como se ha explicado anteriormente, no se ha encontrado ninguna evidencia clínica que apoye esta práctica. Sin embargo aunque existe acuerdo internacional sobre el tratamiento de pacientes con angina estable en los cuales no está indicado la revascularización cardiaca para el manejo de la sintomatología, subsisten muchas discrepancias acerca del uso de métodos diagnósticos no invasivos o invasivos, para los que no son adecuadamente controlados. Por lo tanto antes de realizarse cualquier examen en pacientes cuyos síntomas no son controlados satisfactoriamente por OMT debe informarse acerca:

• El pronóstico de la enfermedad
• La posibilidad de la terapia quirúrgica para mejorar el pronóstico del sub grupo de pacientes con enfermedad de la arteria coronaria izquierda y enfermedad multi vasos.
• La metodología del procedimiento y sus complicaciones.
• Los beneficios y riesgos de la CABG, incluso la mejoría en supervivencia potencial.

Los pacientes con isquemia extensa comprobada por pruebas funcionales debe considerarse la angiografía coronaria, además en los casos que se encuentre enfermedad de la arteria coronaria izquierda de de tres vasos deben ser considerados para CABG, como única estrategia del revascularización, para los cuales existe evidencia del beneficio en el pronóstico. (56-58)

Recientemente en Europa se realizó un gran estudio organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Grupo Activo en Cardiología Nuclear y tomografía axial computarizada Cardíaca, el cual demostró que la mayoría de los pacientes con la enfermedad coronaria sospechada, sufre de procedimientos invasivos, como angiografía coronaria sin tener en cuenta la realización primero de métodos no invasivos.

Este estudio mostró que la enfermedad coronaria obstructiva se encontró solamente en menos del 40% de pacientes a los que se les realizó angiografía coronaria, resaltando la necesidad de una buena selección de los pacientes de alto riesgo por los medios no invasivos para evitar estos procedimientos costosos, arriesgados, e impropios.

El estudio de EVINCI se enrolló a 695 pacientes con el dolor del pecho crónico y un 60% de probabilidad media de tener enfermedad de la arteria coronaria. Los pacientes se encontraban entre los 30 a 75 años de edad, y el 38% eran del género femenino. A todos se les realizó una variedad de estudio imagenológico no invasivo, incluyendo la tomografía computarizada multicorte (CT), ecocardiografía, la tomografía con emisión de fotones (SPECT), o Resonancia Magnética nuclear (MRI) También se les realizaron pruebas invasivas de tipo angiografía coronaria y pruebas funcionales, como un método de la referencia para definir la presencia, magnitud, y la relevancia funcional de enfermedad coronaria. Los resultados de las ambas pruebas fueron comparados por un laboratorio central. Las estrategias de exámenes no invasivos se compararon para su exactitud de diagnóstico, y se supervisaron los costos y los riesgos potenciales. No existiendo una adecuada correlación entre ambos, por o que se demostró el uso excesivo de las pruebas invasivas. (57)

Conclusiones.

La tendencia al aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en Europa y USA, se ha invertido durante los últimos 20 años, principalmente debido al tratamiento eficaz de síndromes coronarios agudos y la prevención de las enfermedades coronarias a través del control de los factores de riesgo, esto ha sido acompañado por un aumentado de enfermedades coronarias crónicas y la insuficiencia cardiaca. En Europa y los EE.UU., la mayoría de los pacientes con angina estable sufre de procedimientos diagnósticos invasivos sin haber obtenido las ventajas previas de los métodos no invasivos. Si realizamos estos estudios no invasivos previos a la coronariografía en la angina estable, esta estaría en menos del 40% de los pacientes sospechados. "Es obvio que nosotros necesitamos una buena selección de los pacientes anginosos para la realización métodos diagnósticos no invasivos, menos costosos, arriesgados e impropios, antes de pasar a las pruebas invasivas”.

La toma de decisiones acerca del manejo de enfermos portadores de angina estable son muy complejas e involucran el concurso de varios profesionales, sería recomendable la realización de reuniones multidisciplinarias regulares que involucren a cirujanos cardiovasculares, cardiólogos intervencionistas, y otros profesionales involucrados en el tratamiento de estos enfermos. Esta discusión multidisciplinaria debe ser considerada para personas con enfermedad de la arteria coronaria izquierda o enfermedad de tres-vaso en quien existan dudas sobre el mejor método de revascularización debido a la complejidad de la anatomía coronaria, la magnitud del injerto requerido, u otros factores clínicos y comorbilidades. Los riesgos relativos y beneficios de injerto venoso (CABG) y PCI en pacientes portadores de angina estable se deben tomar cuenta, así como una valoración sistemática de la severidad y complejidad de la enfermedad coronaria. Las herramientas para apoyar este proceso están disponibles pero hay evidencia insuficiente para recomendar el uso rutinario de cualquier método específico.

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