Algunas consideraciones sobre el paciente recomendado

Some considerations on the recommended patient

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. Albio Pacheco Mejas. MsC.**
Dra. Ofelia Mayo García. ***

1. * Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
2. ** Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en urgencias médicas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
3. ***Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

RESUMEN

Introducción. El “síndrome del recomendado” se manifiesta como la aparición de imprevistos y de complicaciones no habituales en pacientes con los que se pretende desarrollar una atención más esmerada. Aparte de lo que pueda ser debido al azar, hay factores de la práctica clínica habitual que favorecen la manifestación de este síndrome, muchos de los cuales se pueden corregir. Todos provienen del cambio de la práctica habitual que se da con estos pacientes, como si en ellos no fuera adecuado seguir la misma actitud que con los demás.

Desarrollo. Algunos de los factores que favorecen la aparición de este síndrome son: la actitud del propio paciente, el empleo ineficiente de los recursos sanitarios, la ausencia de un registro adecuado de datos en la historia clínica y el cambio en la conducta habitual en la indicación y la interpretación de los estudios diagnósticos y en el tratamiento de estos enfermos.

Conclusiones, El mejor modo de prevenir este “síndrome del recomendado” es mantener, también con estos pacientes, una actitud clínica basada en unos conocimientos sólidos y seguir la misma línea de conducta que con los demás enfermos.

PALABRAS CLAVE: Errores médicos. Iatrogenia. Sensibilidad. Especificidad

ABSTRACT

Introduction. “Syndrome of recommended patient” is manifested as the presence of numerous unexpected and unusual complications in patients that the treating physician is trying to give a better assistance. Even assuming that a few complications may appear by chance, there are several factors from daily clinical practice that facilitate the presence of such a syndrome, and some of them can be corrected in order to reduce its incidence.
All of them come from the change on daily clinical practice on these patients, as if they do not fit for the attention provided for other people.

Development. Some factors favoring the presence of this syndrome come from: patients’ attitude, inefficient use of health resources, absence of an adequate register of clinical data and change in usual clinical practice on interpretation of diagnostic tests as well as in the indication of treatment of these patients.

Conclusion. The best way to prevent this “syndrome of recommended patient” is to maintain, even within these patients, an attitude based on solid clinical knowledge and to follow up the same clinical rule accepted for other patients.

KEY WORDS: Medical errors. Iatrogenic. Sensitivity. Specificity.


INTRODUCCIÓN

El concepto médico de “síndrome”, es decir, “conjunto de síntomas y signos” que pueden ser producidos por diferentes enfermedades o causas, que se aplica a diversos avatares del quehacer clínico diario que no son propiamente entidades nosológicas pero que se suelen presentar de manera similar. Uno de los que se pueden encontrar en la práctica habitual es lo que se ha dado en llamar “síndrome del recomendado”. (1) En este término se condensa la experiencia común que enseña que las personas a las que se pretende facilitar una atención no ya mejor, de acuerdo con el principio de justicia, sino especial, más personalizada o con mayor esmero, y que con mucha frecuencia padecen de manera “incomprensible”, de complicaciones y sucesos inesperados. (2) Sin embargo, algo que sucede de manera reiterada en condiciones similares no se debería achacar siempre al azar. Por tanto, es preciso analizar nuestra actuación ante estos pacientes para conocer los posibles errores que se puedan estar cometiendo. Y para intentar corregirlos.

En este trabajo intentamos enumerar los signos y síntomas habituales de este peculiar “síndrome del recomendado”, y como mejorar la atención a estos enfermos.

DESARROLLO.

A continuación se proponen algunas de los factores que favorecen su aparición. Y, por último, se ofrecen unas estrategias de actuación dirigidas a prevenirlo. Ninguna de las enumeraciones se puede considerar exhaustiva ni exclusiva. Al contrario, se trata más bien de un estímulo para animar a que cada lector aporte otras manifestaciones, otras causas y otras vías para prevenir el “síndrome del recomendado”.

MANIFESTACIONES

En resumen, el “síndrome del recomendado” se podría definir como la aparición de complicaciones no habituales y de imprevistos, muchos ellos difíciles de explicar, (1) siendo común el uso de la frase ”caso recomendado, caso complicado”, (2) en estos pacientes en concreto, se trata de llevar a cabo una atención más esmerada y personalizada, ya que son personas de mayor renombre o han sido recomendados por motivos de posición social, fama, parentesco, etc, y finalmente son dirigidos al médico de asistencia por un alto dirigente del sistema de salud, (3) del gobierno o el director de la propia institución, entre otros.

Este síndrome se puede manifestar de diversas maneras. A continuación se presenta una serie, aunque no exhaustiva, de las manifestaciones principales que le son característicos. (4,5) En todo caso, para poder definirlo no es preciso que aparezcan todos ellos, ya que estamos totalmente convencidos, de que cada profesional podrá añadir a las manifestaciones que se presentan, otras experiencias de su práctica médica diaria que enriquecerán este síndrome.

 La evolución de la enfermedad, del proceso diagnóstico o del problema que se trate suele ser más tórpida y con más complicaciones que las que cabría esperar en un paciente en condiciones similares.(5)
 Estos pacientes se ingresan en salas o servicios ajenos al médico que los va a tratar.
 Las visitas son en horarios desfasados, después de que el médico de cabecera termine sus labores habituales con los pacientes ingresados en su sala.
 El paciente sufre una iatrogenia, derivada tanto de tratamientos médicos como quirúrgicos, superior a la que se presenta habitualmente en otros pacientes en las mismas circunstancias. (6)
 Las indicaciones médicas se realizan fuera de tiempo por lo tanto la información a la enfermera y/o farmacia es inadecuada.
 Aparecen retrasos y olvidos en las citaciones para consultas y estudios complementarios. En más de una ocasión estos estudios se llevan a cabo en condiciones inadecuadas.
 La confección del expediente clínico al realizarse fuera del contexto de una sala con un funcionamiento y supervisión adecuada, presenta dificultades técnicas.
 Los registros clínicos de la evolución del paciente y los estudios complementarios que se le hayan podido realizar se extravían y/o son difíciles de localizar. Cuando se encuentran, suelen aportar una información demasiado escueta y tardía. (7,8)

PATOGENIA

El “síndrome del recomendado” es la consecuencia de muchas buenas intenciones que, de manera involuntaria, se acompañan de una actuación poco acertada (1). Por desgracia, que los buenos deseos no siempre vengan acompañados de buenos resultados se debe a que los medios que se emplean tal vez no sean los más adecuados (2).

A continuación se mencionan algunas de las causas que podrían favorecer la aparición de este síndrome:

1. Solicitud de una atención especial y diferenciada por parte de los pacientes
2. Desorden en el empleo de los recursos sanitarios
3. Mala calidad en el registro de datos; extravío o fragmentación de la historia clínica.(8,9)
4. Ausencia de líneas comunes de actuación y de liderazgo en el personal sanitario
5. Exceso de estudios diagnósticos con los consiguientes “falsos positivos”
6. Omisión de estudios sencillos habituales (9)
7. Sobretratamiento y iatrogenia (8,9)

Todas ellas provienen de un origen común: ante estos pacientes se pierde la costumbre y la mecánica, la “rutina buena”, de la práctica habitual, como si con ellos no fuera adecuado seguir los mismos pasos sencillos y minuciosos que en cualquier otro paciente. (10) En general, de todos estos factores, no hay ninguno que sea imprescindible para que se presente el llamado síndrome del recomendado, aunque es posible que se desarrolle sin que se dé ninguna de posibilidades mencionadas anteriormente, lo que sí es realmente raro, es que aparezca por una mera cuestión de “mala suerte”.(11,12)

LOS PACIENTES

 Rechazan verse incluido en la “rutina” de la práctica habitual.
 En ocasiones le enfermo se cree superior a los otros pacientes, o que necesita mayor prioridad, por su dolencia o su posición socio económica.
 Suelen mostrar una excesiva confianza en las aptitudes del médico al que se recurre y en los efectos beneficiosos del tratamiento (13).
 Se prefiere confiar la atención a las personas de mayor prestigio y mayor antigüedad aunque este prestigio puede no ser un reflejo de su experiencia reciente.
 El profesional al cual se le encomienda esta labor debido a su alto nivel científico, es el que más recargado se encuentra en funciones docentes de pre y post grado, y otras actividades investigativas, dentro o fuera del centro.
 A la vez, se desconfía de los profesionales más jóvenes, estén o no en el mismo grupo básico de trabajo que el profesional designado.
 El paciente no conoce toda la información sobre su enfermedad, especialmente si el pronóstico es malo o incierto.
 Los pacientes con enfermedades de buen pronóstico, y con suficiente nivel cultural e instrucción poseen un elevado nivel de conocimientos acerca de su enfermedad, ciertos o no, gracias al uso de medios informatizados.
 En ocasiones, esta información se suele facilitar a la persona que recomienda o “avala” al paciente, que a su vez opina y/o decide sobre la conveniencia de informar o no al paciente (14).
 Las propias características del paciente, con el interés y el esmero que provoca, hacen que los sucesos que en otros enfermos se asumirían como “normales” (retrasos, olvidos, extravíos, problemas de comunicación) en este caso se vean agrandados, como con un “efecto lupa”, y se reaccione ante ellos con mayor severidad, convirtiéndoles en muy relevantes. (15)

LA UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS

 Se atiende a los pacientes fuera del lugar físico y del horario habitual (en los pasillos, en las guardias etc.), sin disponibilidad directa de los recursos habituales del Hospital. (8)
 Falta de la privacidad necesaria para un buen interrogatorio y examen físico.
 Ausencia total de la posibilidad de dejar registrados los hallazgos del interrogatorio y de la exploración, de los estudios complementarios indicados, o las decisiones que se adoptan.(16)
 Las citaciones para consultas y estudios complementarios, se realizan de palabra y sin registro documental. Con lo que quedan a expensas de la memoria y de la buena voluntad de las personas que se comprometen verbalmente a llevarlas a cabo, a veces sin tener en cuenta otros compromisos.
 Las citaciones para consultas y estudios complementarios, en más de una ocasión se retrasan, se olvidan o se llevan a cabo en malas condiciones.
 Los exámenes complementarios se realizan, fuera de los lugares y horarios habituales, con la consecuente pérdida de calidad e información, en contra de las previsiones.(17)
 Cambio parcial o total en los horarios y en las prácticas habituales de cuidado del enfermo para respetar su intimidad o evitar la sensación de enfermedad y hospitalización. De esta forma se sale de la rutina habitual, lo que puede llevar a omitir pasos importantes para la orientación diagnóstica y el tratamiento.
 La presencia de un paciente notable, fuera de hora y sin citación, puede traducirse en una mayor presión sobre el personal sanitario y en un retraso y una peor atención de otros pacientes citados, lo que origina quejas y un incremento aun mayor del stress.
 Si precisa ingreso hospitalario, se lleva a cabo en una planta o en una sala de mayor comodidad pero no especializada en la enfermedad específica del paciente.

EL REGISTRO DE DATOS EN LA HISTORIA CLÍNICA

 No se elabora una historia clínica adecuada. Se omiten las informaciones que provienen de estudios poco elaborados. Raramente se dispone de informes que reseñen la evolución y, sobre todo, la situación actual del paciente.(16)
 La historia clínica no aparece cuando se busca en el archivo correspondiente. Si aparece, no suele contener un registro adecuado de la situación clínica, la evolución y la actitud terapéutica.
 Los registros de la historia clínica se fragmentan entre los diferentes profesionales que atienden a un paciente.
 Los estudios complementarios se informan de manera urgente, con frecuencia de manera oral, sin un registro adecuado.
 No se hacen los comentarios necesarios sobre los complementarios.
 Los resultados de análisis complementarios no se discuten en grupo, lo que reduce el valor del mismo.
 Cuando hay un registro documental no siempre se incorpora a la historia clínica sino que queda directamente de la mano del médico, del paciente o de los familiares.(17)
 En ocasiones al tratar de respetar el descanso del paciente se omiten dosis de medicamentos o toma de signos vitales.

EL PERSONAL SANITARIO

 Falta una dirección explícita en la conducta clínica. No se identifica un responsable último de la actuación y de las decisiones. (6)
 Es posible que el profesional encargado de liderar el grupo de médicos que deben cooperar en la atención del enfermo, al inicio del tratamiento haya desistido al encontrarse tantos colegas opinando y matizando sus opiniones, más o menos acertadas.
 A esto se añade una mayor sensación de sentirse observado (“examinado”) por parte del paciente y de otros colegas.
 Intervienen, opinan, colaboran y, en más de una ocasión, dirigen el tratamiento varios médicos de manera prácticamente simultánea. Unos por obligación, otros por motivo de relaciones familiares o de prestigio, algunos por solicitud del paciente o la familia y un buen número por el mero deseo de colaborar.
 Se sub divide la enfermedad del paciente en cada una de las vertientes de manera que especialistas diferentes asumen el control de cada uno de estos problemas, no llegándose a un criterio único.
 Con frecuencia no hay una comunicación adecuada, entre el médico principal, y los otros especialistas, con el personal de enfermería, técnico, y otros trabajadores del centro médico, al faltar una persona de referencia y, con ello, una orientación común.
 Las líneas de actuación son variadas e incluso contradictorias porque se marcan al ritmo de la inspiración de los médicos, fuera de los protocolos habituales de tratamiento. (13) Esto es algo que critican incluso los refranes que cristalizan la sabiduría popular (“un médico, cura; dos, dudan; tres, muerte segura”). (2)
 La atención se deja en manos de facultativos de mayor prestigio y mayor antigüedad. (18) Incluso cuando su experiencia clínica y su capacidad para el manejo de ciertas enfermedades pueda no ser la más adecuada. Es conocido que en algunos profesionales de renombre concentran sus conocimientos clínicos en un área diferente de la especialidad o el prestigio se debe al tiempo dedicado a trabajos sin trato directo con el enfermo, como investigación (clínica y/o básica), docencia y formación de personal de la salud.
 Se desconfía de los profesionales jóvenes. No se tiene en cuenta que pueden atender frecuentemente y con solvencia enfermedades más complejas.
 Adquieren mayor validez las “consultas de pasillo” en las que otro médico, sin necesidad de comprometerse, orienta la actitud ante un caso clínico que se le plantea. Sin embargo, estos comentarios pueden aportar una visión sesgada ya que quien los pronuncia desconoce al paciente y no asume responsabilidades directas en las decisiones clínicas.(10)
 Otros médicos que deberían colaborar en el diagnóstico y/o en el tratamiento limitan su participación para evitar equivocarse y ser juzgados por otros profesionales.
 El médico con parentesco con el paciente pasa a asumir de manera inconsciente, tanto por su parte como por parte del resto del personal sanitario, el papel de médico de referencia.
 Aunque la enfermedad no se encuentre dentro de su ámbito de capacitación, es a él a quien se explican las actitudes y de quien se solicita la toma de decisiones.

LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

 Falta interés y falta información sobre los antecedentes personales y la exploración física, en ocasiones incluso sobre los datos más relevantes (alergias, medicación habitual, etc.).
 Los estudios complementarios solicitados pueden no ser los más indicados. Se pueden encontrar la tendencia a evitar estudios agresivos, aunque puedan ser convenientes, con la intención de no incomodar al paciente.
 En otros casos se tiende a la indicación de pruebas diagnósticas cruentas e innecesarias, que originan una iatrogenia excesiva.
 Los estudios diagnósticos se repiten de manera innecesaria.
 Se estima que junto con las técnicas habituales, en estos pacientes es conveniente realizar otros más modernos o que se estiman más precisos. (14)
 La reiteración de estudios facilita que se encuentren falsos positivos. Y que, de acuerdo con estos resultados, se instauren nuevos tratamientos (14).
 Los criterios habituales de sensibilidad y de especificidad de los estudios diagnósticos se alteran.
 El médico tiende a sospechar con más facilidad la presencia de determinadas enfermedades con lo que inconscientemente se aumenta la sensibilidad y, por tanto, el porcentaje de falsos positivos (10).
 Se diagnostican rarezas.

EL TRATAMIENTO

 Se emplean opciones terapéuticas múltiples, a veces sin una línea clara, con intención de cubrir por separado todos los problemas del paciente (demostrados, sospechados y predecibles).
 El empleo de técnicas novedosas y sofisticadas se interpreta como una muestra de excelencia en la atención clínica.
 Se tiende a utilizar técnicas muy modernas aunque en estas técnicas se tenga menos experiencia y pueden no haber demostrado aún un beneficio clínico relevante en relación con otras más contrastadas (15).
 Cuando novedosos y sofisticados tratamientos producen iatrogenia, aparece un problema añadido, que hace más difícil la atención, puesto que incluso los médicos más solventes carecen de experiencia en estas complicaciones.
 Llega un momento en que es muy difícil conocer qué problemas se deben a la enfermedad y cuáles están inducidos por los diferentes tratamientos.
 Se cae con facilidad en una espiral en que estas complicaciones inducen a emplear todavía más fármacos, (12) y estos a su vez crean más iatrogenia, cayendo en el indeseado circulo vicioso.
 Se adopta una actitud activa ante los diferentes problemas médicos, con lo que se exacerba el “sesgo de tratamiento” (13).
 En caso de duda se tiende a tratar antes que a “esperar y ver”: es difícil retrasar u omitir tratamientos, aun los de eficacia dudosa (19).
 La indicación de los tratamientos, médicos o quirúrgicos, se adapta al principio de “más es mejor” que defiende actitudes más agresivas (19).

PREVENCIÓN

En los “recomendados” se procura a dar la misma atención pero con más esmero. Esto no debería contraponerse con el imperativo de aplicar el criterio de justicia en el trato con todos los pacientes. De hecho, el mejor modo de prevenir el “síndrome del recomendado” es intentar mantener unas líneas de actuación básicas comunes a todos los enfermos. Y examinar periódicamente la propia conducta ante estos pacientes para detectar y corregir las desviaciones que se puedan introducir en la práctica habitual (7).

Hay unos pasos elementales que se deberían mantener también en el caso de estos pacientes y que ayudan a prevenir el “síndrome del recomendado”:

 Realizar desde el primer día una historia clínica que reúna antecedentes personales, anamnesis por aparatos, historia del proceso actual y exploración física adecuada, haciendo énfasis en el método clínico. En concreto no se debe obviar nada de esta exploración por un falso pudor o por respeto.
 Este componente tradicional del método clínico no se consigue con la sustitución de este por modernos estudios analíticos o de imagen.(4)
 Emplear la historia clínica y archivar en ella una copia de todos los estudios complementarios y de los comentarios sobre la evolución clínica. Remitir esta historia oportunamente al archivo siempre que se haya empleado.
 Mantener un orden de horarios y citaciones. Guardar un registro ordenado de todos ellos donde comprobar las fechas y el cumplimiento del programa.
 Identificar en todo momento a quien lidera el equipo médico, dirige o supervisa todo el tratamiento y supeditarse a la discusión por equipo.
 Los pacientes más relevantes deben tener un médico responsable, que sea el punto de referencia (para el paciente, para la familia y para el resto del personal sanitario) que unifique y que mantenga un criterio común.
 Mantener los mismos criterios de prudencia, en relación a los estudios diagnósticos y a los tratamientos que se emplean, que con los demás pacientes.
 Evitar la repetición inútil de estudios.
 En caso de dudas solicitar la opinión de especialistas no vinculados con el caso para que den una valoración no condicionada de los resultados de determinadas pruebas diagnósticas.
 Cuando el entorno del paciente empuja a desviarse a actitudes no contrastadas, es preciso mantener las líneas habituales de tratamiento con un respaldo suficiente tanto en la práctica común como en la bibliográfica, acorde a la “medicina basada en la evidencia”. (17,19)

En resumen, la mejor prevención del “síndrome del recomendado” es el estudio clínico, que permite alcanzar diagnósticos clínicos sólidos, e intentar mantener las líneas de conducta habituales, la “sana rutina”, que ayuda a sacar adelante la labor clínica de cada día.

CONCLUSIÓN

El “síndrome del recomendado” es un fenómeno que no resulta ajeno a los profesionales de la salud. Se manifiesta con la aparición de complicaciones no habituales y de imprevistos en pacientes concretos en los que la intención es llevar a cabo una atención más esmerada y personalizada. Aparte de lo que pueda ser debido al azar, hay numerosos factores de la práctica clínica habitual que facilitan la manifestación de este síndrome.

Pueden ser debidos a: la actitud del propio paciente, el empleo inadecuado de los recursos sanitarios, el uso inadecuado del método clínico, el abuso de exámenes complementarios, y el cambio en la conducta habitual en el tratamiento de estos enfermos.

El método más eficaz para prevenir el “síndrome del recomendado” es llevar a cabo una práctica clínica fundamentada en sólidos conocimientos clínicos, a la vez, intentar mantener las líneas de conducta habituales, similares a las que se tiene con los demás enfermos.

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