Estudio epidemiológico del síndrome de las apneas obstructivas del sueño en la comunidad valenciana

Pau Giner I Bayarri. Médico Especialista en Neurofisiología Clínica.
Servicio de Neurofisiología Clínica. Unidad de Sueño. Hospital Universitari “Dr. Peset”. Valencia

Palabras clave: SAHS, Sueño, Comunidad Valenciana, Epidemiología.
Keys: SAHS, Sleep, Valencian Community, Epidemiology.

RESUMEN

El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) se ha convertido en los últimos años en un problema de salud pública importante dada su incidencia en la población. El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño está relacionado con factores de riesgo como la obesidad y el síndrome metabólico. También la relación con la hipersomnia hace que los enfermos padezcan accidentes con mayor frecuencia. El estudio pretende dar una imagen general de la patología en la Comunidad Valenciana. Para ello se han estudiado 511 pacientes de la Unidad de Sueño del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia de forma retrospectiva. Los hallazgos de este estudio pueden ser útiles para avanzar en la prevención.

SUMMARY

Sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS) has become in recent years in a major public health problem given its indicencia in the population. SAHS is associated with risk factors like obesity and metabolic syndrome. Also the relationship with the hypersomnia patients suffering makes accidents more often. The study aims to give an overall picture of the disease in Valencia. This has been studied 511 patients from the Sleep Unit of Universitary Hospital “Dr. Peset” in Valencia retrospectively. The findings of this study may be useful to advance prevention.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.), es una entidad nosológica de reciente descubrimiento en la práctica clínica. No fue hasta mediados del siglo XX cuando empezó a ser diagnosticada en pacientes con una sintomatología muy acusada. Con el descubrimiento de la terapia con presión positiva continua durante el sueño (CPAP), se divulgó su existencia entre el personal sanitario. A partir de ese momento, gracias a los métodos diagnósticos modernos como la polisomnografía, es posible diagnosticar todos los casos. Además las campañas informativas llevadas a cabo por las autoridades sanitarias han hecho que la enfermedad sea ampliamente conocida en la población general. (2) Se trata de una patología muy frecuente, algunos estudios la cifran entre el 2 y el 4% de la población mayor de 40 años en los países industrializados (1) (aunque en la población infantil y juvenil también comienzan a diagnosticarse casos), y que está asociada a factores de riesgo que cada vez son más frecuentes en nuestra población como la obesidad y el hábito tabáquico.

La popularidad que ha adquirido la enfermedad, sobre todo por las campañas en los medios de comunicación, ha conseguido una importante mentalización en la población y en el personal sanitario. Como ocurre en los casos que una enfermedad se hace “popular” la enfermedad es relacionada con uno o varios síntomas (por ejemplo la diabetes con la polidipsia), en el caso del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) se ha asociado al ronquido, de forma que las consultas a los médicos por este síntoma se han multiplicado, sin ser el síntoma principal ni ser necesario para su diagnóstico.

El estudio del S.A.H.S., como en el caso de otras muchas patologías, es multidisciplinar. En cada centro hospitalario ha corrido a cargo de unos servicios hospitalarios según las dotaciones de cada centro. En el caso del Hospital Universitario Dr. Peset es la Unidad de Sueño del Servicio de Neurofisiología Clínica la que se encarga del diagnóstico y tratamiento médico de los pacientes, dejando en manos de Otorrinolaringología el tratamiento quirúrgico. (28)

La fisiopatología de los mecanismos subyacentes del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) y sus complicaciones es compleja, multifactorial (6) y no entendida completamente. (7) Unos autores expresan que se debe a la obstrucción de las vías aéreas superiores durante el sueño (2) en la inspiración, (8) y otros plantean que es un evento tanto inspiratorio como espiratorio. (9)

Confluyen una serie de factores anatómicos y neuromusculares, en alterar el equilibrio necesario para mantener permeables las vías aéreas superiores durante el sueño (10). Entre los factores anatómicos tenemos: estenosis ósea del canal faríngeo (2), cambios morfológicos del macizo craneofacial, discrepancia anteroposterior de los maxilares, retrognatia y otras alteraciones congénitas y adquiridas; (2)(11) la obesidad, (12) con redundancia de las estructuras del paladar blando, (2)(11) cuello corto y grueso, (12) hipertrofia amigdalar, macroglosia, (2)(11)(12) obstrucción de las fosas nasales (12) (causada por desviación del tabique, formaciones polipoideas, etc.). Esta obstrucción provoca una respiración bucal, que modifica la capacidad contráctil del músculo geniogloso, y lo desplaza posteriormente disminuyendo el calibre de las vías aéreas superiores. (13)

Entre los factores neuromusculares está la disminución del tono de los músculos faríngeos. En ello interviene el fallo de mecanismos neurofisiológicos (o reflejos neurológicos) que normalmente controlan y mantienen abiertas las vías aéreas superiores, al contraerse los músculos dilatadores de la faringe durante la inspiración, lo cual se opone a la presión negativa creada por el esfuerzo inspiratorio y que tiende a colapsar las paredes blandas de la faringe. (2)(8) Esta presión negativa depende del esfuerzo inspiratorio (muscular) y de las dimensiones de las vías aéreas superiores, por eso una estrechez en éstas aumenta desproporcionalmente la presión negativa al persistir el esfuerzo inspiratorio. (2)

Para el diagnóstico del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) se requiere la realización de una polisomnografía de sueño completa que ha de realizarse en una Unidad de Sueño a cargo de médicos especialistas correctamente formados (1)(2). El hecho de que la polisomnografía sea una prueba diagnóstica costosa de realizar muchos paciente permanecen en listas de espera pendientes de un diagnóstico definitivo.

En nuestra Comunidad no hay ningún estudio epidemiológico de esta enfermedad tan frecuente. Dado que en el Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital Universitario “Dr. Peset” de Valencia se encuentra el Centro de Referencia de Patologías del Sueño de la Comunidad Valenciana, en concreto en su Unidad de Sueño, a él son remitidos pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) de toda la Comunidad Valenciana. En nuestro Servicio se están realizando polisomnografías nocturnas para el diagnóstico de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) desde finales de los años setenta. Se trata de un centro pionero en nuestro país y que cuenta con personal y aparataje cualificado para esta función.

Los enfermos remitidos a nuestro Servicio desde cualquier punto de la Comunidad Valenciana son estudiados en una primera visita donde se revalora el diagnostico, se establece la prioridad y se le piden otras pruebas complementarias que completarán el diagnóstico. Los pacientes vienen de diferentes especialidades; siendo las más frecuentes las de Neumología y Otorrinolaringología, aunque también se reciben de Neurología, Medicina Familiar y Comunitaria y otras. Una vez hecho el diagnostico en nuestro Servicio se instaura un tratamiento adecuado y se hace un seguimiento de los pacientes mediante consultas de sueño (a modo de consultas externas).

El índice de Apnea-Hipopnea (IAH) determina la gravedad del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.):

• Leve: índice de Apnea-Hipopnea (IAH) = 5-14,9 por hora.
• Moderada: índice de Apnea-Hipopnea (IAH) = 15-29,9 por hora.
• Grave: índice de Apnea-Hipopnea (IAH) > 30 por hora.

OBJETIVOS

El presente trabajo de investigación tiene por objetivo dar una visión epidemiológica del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) en los pacientes de la Comunidad Valenciana. Se estudiarán detenidamente aspectos como:

• Características físicas: Edad al diagnóstico, edad al inicio de los síntomas, sexo, peso, talla, Índice de Masa Corporal
• Características clínicas: Gravedad de la enfermedad y sus síntomas, Alteraciones otorrinolaringológicas, Antecedentes personales y familiares, Factores de riesgo cardiovascular, Medicación habitual
• Hábitos del sueño: horas de descanso, cambios de horarios, síntomas de sueño (insomnio, hipersomnia y movimientos), Parasomnias
• Exploraciones complementarias: Hemograma y formula, Bioquímica, Hormonas tiroideas, Radiología de tórax, Pruebas respiratorias funcionales.

El estudio dará una imagen global de los enfermos de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) en la Comunidad Valenciana y aportará datos nuevos sobre su etiología y sus factores de riesgo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para realizar el presente estudio se han revisado las historias de los pacientes de la Unidad de Sueño del Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital Dr. Peset de Valencia desde el año 2000 al 2010. Se han elegido 511 pacientes del archivo de forma aleatoria que cumplieran los criterios diagnósticos (un índice de apnea-hipopnea mayor de 10 por hora). En cada paciente se ha extraído la siguiente información:

Características físicas de los pacientes: Nos aporta información sobre cómo son los pacientes con la enfermedad. He incluido los siguientes aspectos:

o Edad al diagnóstico: edad a la que se emite el diagnóstico definitivo de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.), que suele ser tras realización de polisomnografía completa.
o Edad al inicio de los síntomas: Edad a la que el paciente refiere que se iniciaron los síntomas de la enfermedad. Este dato no siempre es exacto y depende de la memoria del paciente o su acompañante.
o Sexo
o Peso: obtenido en bascula de la consulta de sueño del Hospital Dr. Peset
o Talla: obtenida en metro de la consulta de sueño del Hospital Dr. Peset
o Índice de masa corporal: Peso dividido por la talla al cuadrado

Características clínicas: En este punto veremos los aspectos clínicos asociados a los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.).:

o Manifestaciones respiratorias
o Ronquidos: Presencia o ausencia, años de evolución según refiere el paciente y posición en que aparecen.
o Presencia de pausas respiratorias (depende de la observación de terceras personas) y ahogos nocturnos (puede ser referido por el paciente).
o Alteraciones otorrinolaringológicas

Antecedentes

o Antecedentes personales generales
o Antecedentes familiares de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.)
o Factores de riesgo cardiovascular que se asocian con el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.):
o Hipertensión arterial
o Diabetes mellitus
o Dislipemias
o Hábitos tóxicos: Tabaquismo, alcoholismo u otros

Hábitos del sueño:

o Horas de descanso al día
o Siesta: tiempo que el paciente duerme
o Latencia de sueño: tiempo subjetivo que tarda el paciente en dormirse
o Cambios de horarios (fines de semana, turnos laborales, viajes transoceánicos)
o Síntomas de sueño (insomnio, hipersomnia y movimientos)
o Parasomnias: sonambulismo, somniloquia, terrores nocturnos, pesadillas.

Exploraciones complementarias:

o Hemograma y formula
o Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, GOT, GTP y GGT

Diagnóstico:

o Índice apnea-hipopnea
o Gravedad

Todos los datos obtenidos han sido analizados en una base del programa SPSS versión 11.0. Los datos estadísticos y los gráficos se han obtenido gracias a este programa informático. Estos resultados compararán con otros trabajos similares que se han publicado en otros lugares de nuestro medio.

RESULTADOS

1.- Características físicas:

A) Edad al diagnóstico: Es la edad a la que se emite el diagnóstico definitivo de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), que suele ser tras realización de polisomnografía completa en un laboratorio de sueño. Con la edad aumenta la incidencia de la enfermedad. En esta muestra obtenemos que un 50% de los pacientes están entre los 44 y 61 años de edad y un 75% son mayores de 44 años:

• Media: 52.35
• Mediana: 53.00
• Desviación típica: 13.12
• Valor Máximo/Mínimo: 80/24
• Percentil del 25%: 44
• Percentil del 50%: 53
• Percentil del 75%: 61

B) Edad al inicio de los síntomas: Edad a la que el paciente refiere que se iniciaron los síntomas de la enfermedad. Es un valor subjetivo y depende lo que haya tardado el paciente en consultar con el médico por su patología. (2) El retraso diagnóstico se establece en unos 5 años y los pacientes suelen acudir a consulta más bien obligados por sus acompañantes que por voluntad propia:

• Media: 47.36
• Desviación típica: 13.64
• Valor Máximo/Mínimo: 77/10

C) Sexo: Siempre se ha considerado que el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) es una enfermedad de varones. (2)(27) Como se observa en nuestra muestra más de dos terceras partes son varones pero las mujeres representan un alto porcentaje (32.5%).

• Porcentaje de Varones: 67.5%
• Porcentaje de Mujeres: 32.5%

D) Peso: obtenido en báscula de la consulta de sueño del Hospital Universitario “Dr. Peset”. La obesidad es uno de los factores que más influye en el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.). Como era de esperar en nuestra muestra el peso medio es bastante alto (83.89 Kg) y aunque como valor absoluto no tiene mucho valor, es significativo. También es de señalar que un 25% de los pacientes pesa más de 93 Kg.

• Media: 83.89 Kg
• Mediana: 84.00 Kg
• Desviación típica: 13.87 Kg
• Valor Máximo/Mínimo: 126 Kg/54 Kg
• Percentil al 75%: 93 Kg

E) Talla: obtenida en metro de la consulta de sueño del Hospital “Dr. Peset”. Obtenemos este valor para la obtención del Índice de Masa Corporal. Por separado no tiene valor:

• Media: 1.684 m
• Mediana. 1.68 m
• Desviación típica: 0.1016 m
• Valor Máximo/Mínimo: 1.97 m/1.43 m

F) Índice de masa corporal: Peso dividido por la talla al cuadrado. Nos ofrece la mejor idea sobre la obesidad del paciente. A partir de 25 de Índice de masa corporal se considera que el paciente padece sobrepeso y a partir de 30 obesidad. En nuestra muestra más del 75% sufre sobrepeso y casi el 50% obesidad.

• Media: 29.62
• Desviación típica: 4.60
• Valor Máximo/Mínimo: 42.22/19.92
• Percentil del 25%: 26.35
• Percentil del 50%: 29.06
• Percentil del 75%: 32.87

2.- Características clínicas:

A) Manifestaciones respiratorias

• Ronquidos: Sonido que emite el paciente durante el sueño al producirse una obstrucción en distintos grados en la vía respiratoria. Es uno de los signos-guía más importantes y que hace consultar a la mayoría de los pacientes. (2)(22) Estudiamos varios aspectos de los ronquidos a continuación:

 Presencia: Preguntamos al paciente y a su acompañante por la presencia o ausencia de los ronquidos durante el sueño. Como vemos están presentes en todos los pacientes estudiados por tratarse del signo guía más importante (16)(22):

• Porcentaje presencia: 100%
• Porcentaje ausencia: 0%

Años de evolución: Vemos que los pacientes en su mayoría presentan los ronquidos durante mucho tiempo. Un 75% de los pacientes sufren los ronquidos más de cinco años antes de consultar al especialista:

• Media: 11.16
• Desviación típica: 7.05
• Valor Máximo/Mínimo: 30 / 1
• Percentil del 25%: 5 años

 Posición en que aparecen: La posición en que aparecen los ronquidos nos da una idea de la gravedad de la sintomatología. El hecho de que aparezca en todas las posiciones indica una mayor gravedad y que lo haga sólo en decúbito supino indica una menor gravedad. (2)(20)(35) En nuestra muestra más de dos terceras partes los presentan en todas las posiciones:

• Porcentaje todas: 67.5%
• Porcentaje supino: 31.4%
• Porcentaje decúbito lateral: 1.0%

• Presencia de pausas respiratorias: Las pausas respiratorias es el signo clínico que nos índica con una mayor precisión la correlación con las apneas del sueño. El principal problema para su detección es que el paciente en la mayoría de los casos no es consciente de su presencia. La no-existencia de compañero de cama o familiares cercanos que acudan a la consulta hace imposible conocer con exactitud sobre su presencia (un 10.5% de los pacientes no contesta a la pregunta). La presencia en más de las tres cuartas partes nos da una idea de su importancia en la anamnesis:

• Porcentaje presencia: 75.4%
• Porcentaje ausencia: 14.1%
• No sabe: 10.5%

• Ahogos nocturnos: Los ahogos nocturnos son la representación clínica de las apneas del sueño, es similar a las pausas respiratorias, pero en este caso el paciente si es consciente y representa un grado mayor de gravedad. El paciente al producirse la obstrucción de las vías aéreas superiores se despierta y nota la sensación de ahogo que se corresponde con una disminución en la saturación de oxigeno en sangre. En algunas ocasiones el paciente se despierta pero no es consciente porque el despertar es de muy escasa duración. Para que sea consciente la duración del despertar ha de ser importante. Su presencia es mucho menor que en los casos anteriores ya que es necesario que el paciente se despierte y se haga consciente la apnea, lo que no siempre ocurre. En este punto también hay un número importante de paciente que no sabe contestar si tiene ahogos o no (un 5.2% de los pacientes). Nuestra muestra obtiene los siguientes resultados:

• Porcentaje presencia: 30.9%
• Porcentaje ausencia: 63.9%
• No sabe: 5.2%

B) Alteraciones otorrinolaringológicas: Como ya he dicho anteriormente el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) es producido por una obstrucción durante el sueño de las vías respiratorias superiores. (28)(29) La obstrucción puede ser anatómica (en este caso se observarán alteraciones otorrinolaringológicas) o bien ser funcional, durante el sueño se produce una obstrucción sin que exista una alteración anatómica valorable en las vías respiratorias superiores. Los pacientes que acuden a la consulta de sueño son remitidos a la consulta de Otorrinolaringología para ser valorados por un médico especialista. Consideramos que hay alteraciones otorrinolaringológicas cuando un médico otorrinolaringólogo lo hace constar en su informe. En nuestra muestra casi un 40% de los pacientes presenta alteraciones a este nivel:

• Porcentaje presencia: 39.3%
• Porcentaje ausencia: 60.7%

C) Antecedentes

• Antecedentes familiares de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS): En este caso preguntamos al paciente por si tiene familiares con historia de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) o ronquidos con hipersomnia. Como he indicado más arriba la edad de diagnóstico suele ser en pacientes mayores de 45-50 años lo que hace que sus familiares ascendentes sean muy mayores y hayan fallecido o no se les haya diagnosticado por la inexistencia de métodos diagnósticos en otros tiempos. He considerado que tenían antecedentes cuando el paciente refieres que sus familiares están diagnosticados de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) o presentan o han presentado una sintomatología semejante a la que presenta el paciente entrevistado en ese momento. Existe un gran número de pacientes que desconoce si tiene antecedentes familiares (casi un 20%). Es muy significativo que casi dos tercios de los pacientes tiene familiares con síntomas de Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.):

• Porcentaje presencia: 63.4%
• Porcentaje ausencia: 16.8%
• No sabe: 19.9%

D) Factores de riesgo cardiovascular: A continuación estudiamos varios aspectos de los factores de riesgo cardiovascular: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las dislipemias.

• Hipertensión arterial: Preguntamos a los pacientes sobre la presencia de esta alteración. Valoramos que presenta Hipertensión arterial cuando el paciente nos dice que la tiene diagnosticada o toma medicación antihipertensiva. Además en nuestra consulta medimos la presión arterial a todos los pacientes visitados. Un 40.8% presenta hipertensión arterial. Los estudios consultados relacionan la hipertensión arterial con el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.). (14)(19) El correcto tratamiento del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) en muchas ocasiones mejora la Hipertensión arterial por lo que se sugiere que hay una relación entre ambas entidades. En nuestra muestra obtenemos estos resultados:

• Porcentaje presencia: 40.8%
• Porcentaje ausencia: 59.2%

• Diabetes mellitus: La diabetes mellitus y la hiperglucemia también son entidades relacionadas íntimamente con el riesgo cardiovascular. (19)(23)Consideramos que el paciente presenta diabetes mellitus si ha sido diagnosticado cuando acude a la consulta o toma medicación para esta enfermedad. Su presencia es del 12% en nuestra muestra:

• Porcentaje presencia: 12.0%
• Porcentaje ausencia: 88.0%

• Dislipemias: las alteraciones en los lípidos en la sangre son conocidas como dislipemias. Entre las dislipemias encontramos alteraciones en el colesterol y en los triglicéridos. Los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.), como he indicado con anterioridad, se asocia a un peso elevado. Se conoce que la obesidad y el aumento de lípidos en sangre también tienen relación por lo que el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) y las dislipemias deben de estarlo. En esta muestra un 36.1% de los pacientes presentaba dislipemia en las analíticas realizadas o bien tomaba medicación para esta alteración:

• Porcentaje presencia: 36.1%
• Porcentaje ausencia: 63.9%

Hábitos tóxicos: Los hábitos tóxicos los hemos dividido en varios grupos: Tabaco, Alcohol, ambos, ausencia y otros. En el grupo de tabaquismo he incluido a aquellos pacientes que fumaban en el momento de la primera visita en nuestra unidad (no se han tenido en cuenta a los que habían dejado de fumar). En el caso del alcoholismo el criterio ha sido incluir a los pacientes que reconocieron durante la entrevista que tomaban alcohol todos los días o aquellos que tomaban bebidas alcohólicas de alta graduación habitualmente (no se contaron aquellos que sólo tomaban bebidas alcohólicas en situaciones excepcionales o de forma muy moderada). En el grupo de ambos se incluye a los pacientes que cumplen los criterios de los dos anteriores. Por último en el grupo de otros hábitos tóxicos hemos incluido a pacientes que durante la entrevista reconocieron estar tomando otros tóxicos o drogas (cocaína, cannabis..). Los resultados en nuestra muestra han sido:

• Porcentaje ausencia: 42.9%
• Porcentaje tabaquismo: 33.5%
• Porcentaje Alcoholismo: 13.1%
• Porcentaje ambos: 9.4%
• Porcentaje otros hábitos tóxicos: 1.0%

E) Hábitos del sueño: El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) es una enfermedad en la que se altera el sueño, tanto cuantitativamente como cualitativamente. He revisado varios aspectos relacionados con el sueño para así dar una visión general de este aspecto:

• Horas de descanso al día: Se le pregunta al paciente por las horas de sueño por la noche (o la vez que más duerme durante el día). Los pacientes de nuestra muestra duerme 7.78 horas, más de la media que se establece en 7 horas al día. A pesar de dormir más que la media su sueño es de mala calidad y presentan hipersomnia por el día:

• Media: 7.78 horas
• Desviación típica: 1.09 horas
• Valor Máximo/Mínimo: 10.5 horas /4.5 horas

• Siesta: tiempo que el paciente duerme después de comer a mediodía generalmente. No todos los pacientes pueden dormir siesta, sobre todo por motivos laborales. He incluido a todos los pacientes, aquellos que no duermen siesta les he dado el valor de 0 horas. La hipersomnia que presentan estos pacientes durante el día les hace imperiosa la necesidad de dormir durante el día. La media en nuestra muestra es de unos 45 minutos:

• Media: 0.781 horas
• Desviación típica: 0.678 horas
• Valor Máximo/Mínimo: 3 horas / 0 horas

• Latencia de sueño: es el tiempo subjetivo que tarda el paciente en dormirse. En la entrevista se pregunta al paciente y a su acompañante por el tiempo que tarda en dormirse por la noche. Los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) suele tardar poco en dormirse y luego los he dividido en varios grupos (5 minutos o menos, 10, 15 y a partir de ahí de 5 en 5 minutos). En nuestra muestra la media es de 8.93 min. Se ha de tener en cuenta que algunos pacientes presentan además de su Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) otras patologías del sueño que presentan insomnio, lo que puede alterar los datos.

• Media: 8.93 minutos
• Desviación típica: 0.67 minutos
• Valor Máximo/Mínimo: 60 minutos / 5 minutos

• Turnos laborales y cambios horarios: Los turnos laborales frecuentes y los cambios de horarios afectan al sueño y su calidad. No tiene relación con el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) pero tiene un valor epidemiológico. En esta muestra no llega al 5% los pacientes que tienen los turnos laborales:

• Porcentaje presencia: 4.7%
• Porcentaje ausencia: 95.3%

F) Síntomas de sueño

• Insomnio: Sensación de falta de sueño por parte del paciente. Aunque parezca paradójico es un síntoma frecuente en el paciente con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.). (38) Su aparición puede ser por un doble mecanismo:

 Las múltiples interrupciones en el sueño producidas por los eventos respiratorios (apneas e hipopneas) que producen despertares para evitar las desaturaciones. Este sueño de mala calidad (muy fragmentado) hace que el paciente tenga la sensación de que no duerme en toda la noche.
 La coexistencia del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) con enfermedades que alteran el sueño (depresión y otros trastornos psiquiátricos muy frecuentes en la población general).

En nuestra muestra, como vemos, casi la cuarta parte presenta insomnio:

• Porcentaje presencia: 23.6%
• Porcentaje ausencia: 76.4%

• Hipersomnia: Al paciente se le pregunta si tiene la sensación de sueño durante el día. La respuesta siempre es subjetiva pero da una idea de la sintomatología del paciente. La hipersomnia es uno de los síntomas principales del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.). (31)(40) Se ha convertido en uno de los síntomas guía junto con los ronquidos y de los que más preocupa a los pacientes por el riesgo de accidente que tienen los que la padecen. (31) En nuestra muestra el porcentaje de presencia del síntoma es muy frecuente (92.7%):
• Porcentaje presencia: 92.7%
• Porcentaje ausencia: 7.3%

• Índice de Epword: El índice de Epword se utiliza para valorar de una forma más o menos objetiva el grado de hipersomnia que presenta el paciente. Para ello se le preguntan al paciente 8 puntos distintos que se valoran del 0 (nunca) al 3 (siempre); las cuestiones hacen referencia a si se duerme en determinadas situaciones (cuando lee, está viendo la televisión, mientras espera en el coche con el trafico detenido, después de comer sin alcohol, hablando con alguien, en un sitio público sentado,..) El valor normal ha de ser en un paciente sin hipersomnia menor de 5, en nuestra muestra los valores son mucho mayores:

• Media: 13.75
• Desviación típica: 4.74
• Valores máximo / mínimo 23/1

• Movimientos: En este punto se le pregunta al paciente por la presencia de movimientos de piernas o sacudidas durante la noche. (2) El paciente no suele ser consciente si no tiene acompañante de lecho. Su presencia está relacionada con el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) en dos aspectos importantes:

 El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) está relacionado con un aumento de los despertares durante el sueño debido a las alteraciones respiratorias. En los despertares el paciente presenta movimientos.
 Además el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) se asocia con el Movimiento periódico de las piernas, otra enfermedad del sueño.

• Porcentaje presencia: 48.2%
• Porcentaje ausencia: 48.7%
• No sabe: 3.1%

• Ensueños: Los ensueños aparecen en las personas normales durante las fases de sueño más profundas, sobre todo en la fase REM. En los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) el sueño se hace más superficial y en muchas ocasiones no se alcanzan las fases profundas donde se producen los ensueños. Muchos de los pacientes refieren no haber soñado desde hace años. Un 55.9% de los pacientes de nuestra muestra no presentan sueños desde hace mucho tiempo:

• Porcentaje presencia: 42.9%
• Porcentaje ausencia: 55.0%
• No sabe: 2.1%

• Parasomnias: Conocemos a las parasomnias como las alteraciones del sueño en las que aparecen alteraciones del cualitativas del sueño como el sonambulismo, somniloquia, movimiento periódico de las piernas. Estas alteraciones son muy frecuentes en la población general y en la nuestra muestra está presente en un 26.7%:

• Porcentaje presencia: 26.7%
• Porcentaje ausencia: 73.3%

G) Otros síntomas asociados al Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.)

• Nicturia: Necesidad de levantarse a orinar por la noche interrumpiendo el sueño nocturno. (34)(35) Es un síntoma que aparece en estos paciente debido al sueño superficial que presentan (2). En nuestra muestra aparece en un 81.2% de los pacientes.

• Porcentaje presencia: 81.2%
• Porcentaje ausencia: 18.8%

• Embotamiento al despertar: Sensación de subjetiva de permanecer con somnolencia después del despertar. También es debido a una mala calidad del sueño (2). Nuestros datos son los siguientes:

• Porcentaje presencia: 72.8%
• Porcentaje ausencia: 27.2%

• Cefalea del despertar: Cefalea que aparece al despertar en los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.). Su aparición se produce por la falta de oxigenación correcta durante el sueño. La hipercapnia es la responsable principal de este síntoma (2). En nuestro estudio los resultados son los siguientes:

• Porcentaje presencia: 28.3%
• Porcentaje ausencia: 71.7%

• Alteraciones cognitivas: Otros de los síntomas relacionados con el Sistema Nervioso y la hipooxigenación son las alteraciones cognitivas que se traducen sobre todo en irritabilidad, cambio de carácter, alteración del estado de ánimo (2). En nuestra muestra aparece en un 25.1% de los pacientes:

• Porcentaje presencia: 25.1%
• Porcentaje ausencia: 74.9%

3.- Exploraciones complementarias: Se incluye en este punto varios valores analíticos que nos dan una idea sobre los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.)

A) Hemograma y formula: Estudio de las diferentes series de células de la sangre:

• Hematíes: Media: 14.13 x 10^6 /mm^3; Desviación típica: 1.18 x 10^6 /mm^3; Valor Máximo/Mínimo: 17.3 x 10^6 /mm^3/11.3 x 10^6 /mm^3
• Hematocrito: Media: 46.16%; Desviación típica: 2.36%; Valor Máximo/Mínimo: 51.6% / 39.8%
• Leucocitos: Media: 6.11 x 10^3 /mm^3; Desviación típica: 1.30 x 10^3 /mm^3; Valor Máximo/Mínimo: 11.6 x 10^3 /mm^3 / 3.5 x 10^3 /mm^3
• Plaquetas: Media: 272.2 x 10^3 /mm^3; Desviación típica: 68.2 x 10^3 /mm^3; Valor Máximo/Mínimo: 461 x 10^3 /mm^3 / 122 x 10^3 /mm^3

B) Bioquímica:

• Glucosa: Media: 101.2 mg/dl; Desviación típica: 16.7 mg/dl; Valor Máximo/Mínimo: 143 mg/dl / 69 mg/dl
• Urea: Media: 35.52 mg/dl; Desviación típica: 12.75 mg/dl; Valor Máximo/Mínimo: 65 mg/dl / 16 mg/dl
• Creatinina: Media: 0.92 mg/dl; Desviación típica: 0.19 mg/dl; Valor Máximo/Mínimo: 1.5 mg/dl /0.6 mg/dl
• Ácido úrico: Media: 4.51 mg/dl; Desviación típica: 1.32 mg/dl; Valor Máximo/Mínimo: 8.9 mg/dl /1.5 mg/dl
• Colesterol: Media: 264.9 mg/dl, Desviación típica: 44.1 mg/dl; Valor Máximo/Mínimo: 416 mg/dl /189 mg/dl
• Triglicéridos: Media: 202.8 mg/dl; Desviación típica: 81.2 mg/dl: Valor Máximo/Mínimo: 505 mg/dl / 29 mg/dl
• G.O.T.: Media: 13.4 mU/ml; Desviación típica: 4.1 mU/ml; Valor Máximo/Mínimo: 33 mU/ml /6 mU/ml
• G.T.P.: Media: 15.2 mU/ml; Desviación típica: 4.2 mU/ml; Valor Máximo/Mínimo: 33 mU/ml /8 mU/ml
• G.G.T.: Media: 40.9 mU/ml; Desviación típica: 30.4 mU/ml; Valor Máximo/Mínimo: 143 mU/ml /10 mU/ml

4.- Diagnóstico: El diagnóstico en la Unidad de Sueño del Hospital Universitario “Dr. Peset” se realiza con polisomnografía nocturna vigilada. Una vez revisadas las polisomnografías obtenemos los siguientes resultados:

A) Índice apnea-hipopnea: Indica el número de eventos respiratorios (apneas e hipopneas) por hora. A pesar de ser el valor que se utiliza internacionalmente para valorar la gravedad de los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.), en ocasiones no es fiable ya que no tiene en cuenta valores como la duración de las apneas:

• Media: 21.4 /hora
• Desviación típica: 12.67 /hora
• Valor Máximo/Mínimo: 78.5 / 5.2 por hora

B) Según el índice de Apnea-Hipopnea (IAH) se valora la gravedad:

• Leve: 21.6%
• Moderado: 57.1%
• Grave: 21.3%

DISCUSIÓN

Como se ha referido en la introducción del trabajo no existe ningún trabajo similar en la Comunidad Valenciana con el que pueda comparar el presente. Por ello he tenido que recurrir a estudios de otros puntos geográficos que, aunque no sean extrapolables al 100% a nuestro medio si me permiten la comparación con estos.

Los estudios que utilizare son diversos en cuanto a su procedencia y a su enfoque del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) En primer lugar el estudio de Hoyo (3) que se refiere al Área 13 de la Comunidad Valenciana, pero que trata muy por encima la epidemiología de la enfermedad; tratando más a fondo la asistencia y la demanda. En segundo lugar tenemos a Ugarte (4) que estudia la enfermedad en Vitoria pero con una perspectiva más pediátrica. Por último utilizaré el estudio de García Reyes (5) originario de Cuba que da una visión más internacional del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.).

El estudio de Hoyo (3) aunque pertenece a nuestra área geográfica, la comarca de la Costera y alrededores; no entra con profundidad en datos epidemiológicos por lo que sólo lo citaré en los casos en que aporte datos epidemiológicos.

Empezando por las características físicas, el estudio de García Reyes (5) apunta que la obesidad está presente en el 60% de los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.), mientras que nuestro estudio revela que el porcentaje de obesos ronda el 50% mientras que el sobrepeso casi está presente en el 75% de los pacientes.

En cuanto a la edad de diagnóstico de la entidad; tanto Hoyo (3) como García Reyes (5) se refieren a que la edad de aparición es entre los 45 y 55 años, siendo un poco más elevada en las mujeres; coincidente con nuestros datos que dan una media de 52.35 años.

La diferencia entre sexos siempre es a favor de los varones en todos los estudios (3) (5). En todos ellos la frecuencia en varones es casi del 66% (excepto en el de Ugarte que se refiere a la edad pediátrica). En nuestro estudio el porcentaje de varones es del 67.5%. También se ha de señalar que en algunos estudios se refiere que la hipersomnia es mejor tolerada por las mujeres y son más reacias a consultar por este problema. (2)

El motivo de consulta más frecuente en todos los estudios es el ronquido (5). En nuestra muestra el 100% de los pacientes presenta ronquidos en el momento del diagnóstico y es el síntoma guía de la enfermedad. Aunque algunos estudios indican que no es obligatorio la presencia de ronquidos para el diagnóstico del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) (16) (22) y hablan de “apneas silentes”; la realidad es que se hace muy complicada su detección. Hemos de tener en cuenta que en el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) la mayoría de las ocasiones no es el paciente quien se da cuenta de su enfermedad, sino es su acompañante que detecta los ronquidos y las pausas respiratorias. El acompañante que presenta insomnio a causa de los ronquidos del enfermo, es el que detecta las pausas respiratorias. En el caso de las “apneas silentes”, aquellas que no se acompañan de ronquidos, el acompañante duerme bien y no suele percatarse de las pausas respiratorias del enfermo.

El estudio de García Reyes (5) también indica dentro de la clínica de los pacientes que son muy frecuentes algunos síntomas: la hipersomnia aparece de forma casi constante (en nuestra muestra aparece en un 92.7%. La cefalea matutina y las alteraciones cognitivas son un síntomas característicos pero no son demasiado frecuentes en la clínica; e en nuestro estudio aparece en un 28,3% y un 25,1% respectivamente.

Los antecedentes familiares son otro aspecto en que se han fijado los estudios que he consultado. La importancia de estos antecedentes se hace notar en los de Ugarte (4) y García Reyes (5). Éste último lo relaciona con las alteraciones morfológicas y anatómicas del aparato respiratorio superior y las estructuras otorrinolaringológicas heredadas diciendo que son muy frecuentes. En nuestro estudio la relación familiar también es muy notable ya que aparece en un 63.4% de los paciente estudiados (y además casi un 20% desconoce si los presenta). Hay que hacer notar que en nuestra muestra menos del 40% de los individuos con el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) presentaba alteraciones otorrinolaringológicas en el momento del diagnóstico. Esto hace pensar que existen otros factores, además de los anatómicos de las vías otorrinolaringológicas y vías aéreas superiores que justifiquen esta asociación; como pueda ser la conducta alimentaria, la constitución física (el peso y la altura), la relajación muscular durante el sueño,..

En todos los estudios consultados se asocian los hábitos tóxicos con el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.). El papel del tabaco parece claro, ya que alterando las vías respiratorias superiores; produciendo edema de las mucosas y disminuyendo el calibre de las vías facilita la obstrucción (2). En cambio el papel del alcohol es un poco más confuso, aunque todos los estudios lo marcan como un efecto relacionado (15) (18).

Un aspecto muy importante en el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) es su asociación con la hipertensión arterial. (14) Todos los estudios consultados remarcan esta asociación e incluso remarcan que el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) es una causa de la hipertensión arterial y el tratamiento de la primera puede hacer desaparecer a la segunda. En nuestro estudio un 40.8% de los pacientes presentaban hipertensión arterial en el momento del diagnóstico. Para García Reyes (5) existe una relación causal entre ambas entidades que favorecen el riesgo cardiovascular.

El presente estudio presenta una diferencia con los anteriores al incluir valores analíticos; cuando los otros solo se ciñen a los criterios clínicos. Es por ello que no podemos comparar con ellos aunque si podemos ver como en nuestro estudio los pacientes presentan cifras de Colesterol y Triglicéridos elevados, en consonancia con una obesidad que describen todos los estudios (5). Además la hiperglucemia también es habitual entre los pacientes de nuestra muestra.

En términos generales nuestra muestra ofrece unos valores similares a los de los otros estudios consultados. Tanto respecto a las características físicas (la edad, sexo, la obesidad..), es constante señalar que es una enfermedad de pacientes de mediana edad de predominio en el sexo masculino y en pacientes con un índice de masa corporal elevado. En cuanto a las características clínicas del Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) también son uniformes los estudios mostrando que los ronquidos y la hipersomnia diurna son los síntomas más constantes en estos enfermos.

También se ha visto relación en todos los estudios con la hipertensión arterial y las alteraciones otorrinolaringológicas. (23)(28) Por último, respecto a los estudios analíticos los estudios consultados no han investigado estos aspectos, únicamente se ha relacionado los enfermos con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) con un aumento de la uremia y la creatinina (34)(35).

CONCLUSIÓN

El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) en nuestra muestra se caracteriza por:

• Predomina en el sexo masculino: 67.5% de los pacientes son varones.
• La edad de diagnóstico es de 52.35 años con un retraso en el diagnóstico de 5 años como media.
• Las características físicas de los pacientes son de talla normal baja (1.68 metros) con un peso muy elevado (83.89 Kilogramos) lo que hace que el índice de masa corporal sea elevado 29.62.

• En cuanto a los eventos respiratorios todos los pacientes (el 100%) presentan ronquidos, un 67.5% lo hace en todas las posiciones, mientras que el resto lo hace sólo en decúbito supino y/o lateral. La presencia de pausas respiratorias (apneas) es del 75.4% y un 30.9% presenta ahogos por la noche.

• El Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) se asocia con alteraciones otorrinolaringológicas en un 39.3% de los pacientes que se han visto en nuestra consulta. Un 63.4% de nuestros pacientes refieren que tienen familiares con clínica similar a la suya.
• Se ha relacionado el Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) con los factores de riesgo cardiovascular: En nuestro estudio vemos que la diabetes aparece en un 12%, la hipertensión arterial en un 40.8% y las dislipemias en un 36.1%.
• Los hábitos tóxicos aparecen de la siguiente manera: Tabaquismo (33.5%), alcoholismo (12.1%), los dos anteriores (9.4%) y otros hábitos en un 1%. Un 42.9% no presentaba ningún hábito tóxico.

• El sueño en este grupo de pacientes suele ser de mala calidad y se caracteriza por una duración al día media de 7.78 horas. La latencia media entre que se acuesta y se duerme está un poco acortada 8.9 minutos. La duración media de la siesta es de 0.78 horas.
• Respecto a los hábitos del sueño se han estudiado varios aspectos: Los turnos de trabajo y cambios de horario (que aparecen sólo un 4.7% de los pacientes los tienen). El insomnio o dificultad para conciliar el sueño aparece en un 23.6% de los pacientes. La hipersomnia o excesiva somnolencia diurna en un 92.7% de los pacientes. Los movimientos durante el sueño lo presentan el 48.2%. Los ensueños indican la aparición de sueño profundo, un 55% de los pacientes no sueña por la noche. Un 26.7% de la muestra presenta parasomnias. Por último la nicturia (o necesidad de levantarse a orinar por la noche) aparece en 81.2% de los pacientes.

• Los pacientes con Síndrome de las Apneas-Hipopnea del Sueño (S.A.H.S.) también presentan síntomas diurnos: El embotamiento al despertar está presente en 72.8% de los pacientes. La cefalea matutina la encontramos en el 28.3% y las alteraciones cognitivas (dificultad de concentración, pérdida de memoria,..) en el 25.1% de los pacientes.
• Por último se han estudiado los valores analíticos de los pacientes encontrando los siguientes resultados medios: Hematíes: 14.13, Hematocrito: 46.16%, Leucocitos: 6.11, Plaquetas: 272.22, Glucosa: 101.2 mg/dl, Urea: 35.5 mg/dl, Ácido Úrico: 4.5 mg/dl, Creatinina: 0.92 mg/dl, Colesterol Total: 264.9 mg/dl, Triglicéridos: 202.8 mg/dl, G.O.T.: 13.4 mU/ml, G.P.T.: 15.2 mU/ml, G.G.T.: 40.9 mU/ml

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