Protocolo Prático de Intervenção para as Perturbações de Ansiedade

Luis Maia, PhD (2) , Catarina Pereira Gaspar (1), Mónica Mota Marques (1)

1 Estagiárias da Licenciatura em Psicologia Ramo Clínica e da Saúde da Universidade da Beira Interior
2 Professor Doutorado da Universidade da Beira Interior - Portugal.

Resumo

O presente artigo incide nas Perturbações de Ansiedade, tendo como objectivo fundamental a elaboração de um protocolo prático de intervenção terapêutica neste âmbito. O mesmo inicia-se com algumas definições relativas à ansiedade, medo, stress ,vários tipos de perturbações de ansiedade e respectivos factores de risco.
Seguidamente focaliza-se o processo de intervenção das Perturbações de Ansiedade, incidindo principalmente nos modelos cognitivo-comportamentais, tanto ao nível da avaliação como da intervenção propriamente dita. No entanto, ainda que esta separação seja feita neste artigo (avaliação e intervenção), tal e feito apenas por questões de estruturação do mesmo, uma vez que na prática o que acontece é que os dois se realizam simultaneamente.

Assim, realça-se a necessidade de, desde o começo do processo terapêutico, dever trabalhar-se no sentido de estabelecer uma relação terapêutica colaborativa, clarificar objectivos, etc., seguidos da psicoeducação do paciente acerca da perturbação em causa. Para além disso, salienta-se um conjunto de técnicas cognitivas e também comportamentais às quais se poderá recorrer.

Palavras-chave: ansiedade, avaliação, intervenção.

Practical Protocol for intervention & anxiety disorders

Abstract

This article focuses on anxiety Disorders, having as objective the development of a practical Protocol of therapeutic intervention in this area. It starts with some definitions relating to anxiety, fear, stress, various types of anxiety disorders and their risk factors.

Then focuses the process of intervention for anxiety Disorders, focusing primarily on cognitive-behavioral models, both at the level of evaluation as the intervention itself. However, even though this separation is made in this article (evaluation and intervention), its made just for the sake of structuring the same, since in practice what happens is that the two run concurrently.

So, highlights the need to, since the beginning of the therapeutic process should work to establish a collaborative therapeutic relationship, clarify objectives, etc., followed by patient psychoeducation about the disturbance in question. In addition, a set of cognitive and behavioral techniques also can be used.

Keywords: anxiety, evaluation, intervention.

Protocolo Práctico de intervención para trastornos de ansiedad

Resumen

Este artículo se centra en los trastornos de ansiedad, teniendo como objetivo el desarrollo de un protocolo práctico de intervención terapéutica en esta área. Comienza con algunas definiciones relacionadas con la ansiedad, miedo, estrés, diversos tipos de trastornos de ansiedad y sus factores de riesgo.

Luego se centra el proceso de intervención para los trastornos de ansiedad, centrándose principalmente en modelos cognitivos-conductuales, tanto a nivel de evaluación como la intervención en sí. Sin embargo, a pesar de que esta separación se hace en este artículo (evaluación e intervención), ese es hecho como estructuración del mismo artículo, una vez que en la práctica lo que sucede es que los dos procesos ocurren simultáneamente.

Así, se destaca la necesidad, desde el comienzo del proceso terapéutico, que debería establecer una relación terapéutica colaborativa, clarificar objetivos, etc., seguido por un psicoeducación del paciente sobre el disturbio en cuestión. Además, un conjunto de técnicas cognitivas y conductuales también puede ser utilizado.

Palabras clave: ansiedad, evaluación, intervención.


As perturbações da Ansiedade são hoje em dia as condições psiquiátricas mais prevalentes (Frances & Ross, 1999; Payette, 2001; Buller & Legrand, 2001; Issakidis & Andrews, 2002; Collins, Westra, Dozois & Burns, 2004; Holsboer, 2004; Grinde, 2004; Waghorna & Chanta, 2004), sendo mais comuns nas mulheres que nos homens (Payette, 2001). Não obstante o referido, o seu diagnóstico e tratamento nem sempre se apresenta como o mais adequado (Ballenger, 1999; Buller & Legrand, 2001; Issakidis & Andrews, 2002; Collins et al., 2004; Waghorna & Chanta, 2004), devido em parte ao carácter multidimensional das mesmas. Tal facto não afecta apenas os pacientes, mas toda a sociedade em geral, uma vez que uma disseminação e tratamento efectivo permitiriam não só uma efectiva melhoria da sua qualidade de vida, bem como uma forte redução nos custos sociais e económicos destas patologias.

Antes de nos debruçarmos sobre estas perturbações, há um conjunto de distinções que julgamos pertinente fazer.

Kelly (1981, cit. In Serra, 1989, p. 11) define ansiedade como «uma experiência subjectiva de apreensão ou de tensão, imposta pela expectativa de perigo ou de dificuldade ou da necessidade de um esforço especial». Esta é considerada uma emoção normal no ser humano, com uma função essencialmente adaptativa (Powell, 2000; Payette, 2001; Habib, 2003; Simmons & Daw, 2003), perante ameaças consideradas ou não reais, relativamente difusas que mobilizam o organismo para agir (Odriozola, 2001). Ou seja, é uma resposta integrante da organização interna do organismo, constituindo-se como um factor protector e adaptativo do indivíduo face às agressões externas (Cunha, 1996; Gouveia, 2000; Dias, 2003). É portanto um sinal de alerta que avisa para um perigo eminente, possibilitando a tomada de medidas que ajudem a ultrapassar a ameaça (Kaplan, Sadock & Grebb, 1997; Powell, 2000).

Em termos neurológicos o sistema límbico (sistema hipotalâmico, amígdala,...) e o córtex cerebral são apontados pelos investigadores como áreas cerebrais centrais ligadas à ansiedade (Kaplan et al., 1997; Gorman, Kluger & Park, 2002; Killcross, 2003). Habib (2003) menciona que a ansiedade resulta da activação do hipocampo, mais especificamente do sistema septo-hipocâmpico (conjunto de fibras que partem do hipocampo e atingem a região septal através da via semicircular do fórnix), por um acontecimento aversivo ou significativo para a pessoa, «provocando um efeito estereotipado de inibição comportamental associado à acentuação da vigilância» (Habib, 2003, p.194). Esta activação é automática, devido à acção do sistema nervoso autónomo, e envolve três neurotransmissores principais: noradrenalina, serotonina e ácido gamma aminobutírico (GABA; Kaplan et al., 1997; Habib, 2003). No quadro I, apresentamos uma lista das principais reacções fisiológicas que a ansiedade despoleta, bem como os seus sintomas, de acordo com Powell (2000).

Quadro I

Reacção fisiológica - Sintomas

1 Activação de pensamento de tipo “que perigo é este e como é que eu me posso pôr em segurança”
Pânico, preocupação

2 O cérebro envia uma mensagem bioquímica à glândula hipófise, que liberta a hormona que irá activar a glândula adrenal para esta por sua vez libertar adrenalina
Dores de cabeça, vertigens

3 Dilatação pupilar
Visão distorcida

4 A boca começa a ficar seca
Dificuldade em engolir

5 Os músculos do pescoço e dos ombros começam a ficar tensos, prontos para a acção
Dor de pescoço, das costas e de cabeça

6 A respiração torna-se rápida e superficial, fornecendo mais oxigénio aos músculos
Respiração rápida, dores no peito, palpitações, asma, comichão

7 O coração bate mais rápido e a pressão sanguínea aumenta
Pressão sanguínea elevada

8 O fígado liberta o açúcar nele armazenado para produzir energia rapidamente
Excesso de açúcar no sangue, indigestão

9 Libertação de adrenalina e noradrenalina

10 A digestão lentifica-se ou pára enquanto o sangue é afastado do estômago
Náuseas, indigestão, úlceras

11 A pessoa sente o relaxamento dos esfíncteres
Necessidade de urinar frequentemente, diarreia

12 O corpo procura arrefecer através da transpiração: as veias e os capilares aproximam-se da superfície da pele
Suor excessivo, rubor

Reacções fisiológicas da ansiedade e seus sintomas - Traduzido e adaptado de Powell, 2000, p.6

O medo, tal como a ansiedade, é um mecanismo de sobrevivência e sinal de alerta (Kaplan et al., 1997; Habib, 2003). No entanto, surge face a objectos ou situações específicas e concretas, quando a pessoa está diante delas, enquanto que a ansiedade pode ser activada tanto por conflitos cognitivos como por situações potencialmente perigosas, muitas vezes difíceis de relacionar com estímulos concretos (Davidoff, 1983; Serra, 1989; Simmons & Daw, 2003). Kaplan, Sadock & Grebb (1997, p. 545) referem mesmo que «o medo (...) distingue-se da ansiedade por ser uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou de origem não-conflituosa. A ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou de origem conflituosa». Apesar desta distinção, o medo e a ansiedade podem surgir juntos, como acontece por exemplo, nas perturbações de pânico. O Homem, pela sua natureza, tem a capacidade de antecipar a ansiedade ainda que na ausência dos respectivos estímulos, e este é precisamente um aspecto que se vai converter em parte do ciclo da ansiedade, tornando a situação mais complexa, não só quanto à sua instalação, como também à sua manutenção e tratamento.

Para Simmons & Daw (2003, p. 82) o stress «represents the external and/or internal forces acting upon an individual. Anxiety, on the other hand, is a response to those forces». Este resulta então da interacção de um conjunto de factores químicos, físicos e emocionais que provocam uma tensão corporal ou psicológica, e que podem ser despoletadores de doenças, nomeadamente de perturbações de ansiedade que Sybert (2005), refere manifestar-se por sintomas como taquicardia, insónias, fadiga, sudorese, dilatação pupilar, entre outros.

Apesar do carácter funcional da ansiedade apresentado anteriormente, esta pode tornar-se patológica quando inadequadamente activada (Kaplan et al., 1997; Payette, 2001) nas mais diversas situações, interferindo com o funcionamento do indivíduo (somático, emocional, comportamental). Quando tal ocorre diagnostica-se uma Perturbação de Ansiedade (Powell, 2000; Payette, 2001; Sacadura, 2002; O’Brien, 2002). Ou seja, a ansiedade torna-se patológica quando «desproporcionada em relação à intensidade e qualidade das situações que a despoletam e ao mesmo tempo de ocorrência, tornando o indivíduo disfuncionante» (Teixeira, 1999). Tal ocorre quando o sujeito avalia um(a) objecto e/ou situação como ameaçador(a) nos vários domínios da sua vida e considera não ter recursos para lidar com a mesma (Meichenbaum, 1996). Cordioli (1998) e Baptista (2000) referem que esta avaliação normalmente não é feita de forma realista, mas por intermédio de distorções cognitivas. Assim, o que importa ter em conta é a quantidade e tipologia idiossincrática da ansiedade que a pessoa sente e perceber-se se esta corresponde ao perigo real que a pessoa corre nessa situação (Powell, 2000; Simmons & Daw, 2003).

Kaplan et al. (1997), Lang (1968; In Batista, 2000), Powell (2000) e Simmons & Daw (2003) agrupam as características da ansiedade (a ter em consideração) em quatro tipologias: a) sensações fisiológicas, tais como palpitações, sudorese, respiração irregular, dores abdominais, tremores, vontade de urinar; b) comportamento face à ansiedade, caracterizado por padrões motores ou inibições selectivas como inquietação e descontrolo motor, fuga, evitamento, passividade, bloqueio completo de acção; c) sentimentos desagradáveis, como o nervosismo, tensão, irritação, desespero ou depressão (Cf. Cunha, 1996; Dias, 2003 - dificultando a vida social do indivíduo - Kanfer & Phillips, 1970; In Serra, 1989); e d) pensamentos ou cognições relacionadas com a situação que provoca ansiedade, como a própria consciência de estar nervoso ou amedrontado. Kaplan, Sadock & Grebb (1997) referem que esta última dimensão tende a provocar confusão e distorções perceptivas, quer acerca das pessoas, quer do significado das experiências, ou ainda da orientação espacio-temporal. Estas distorções afectam as aprendizagens, a capacidade de concentração e a memória, prejudicando a capacidade de fazer associações funcionais.

A ansiedade mantém-se assim essencialmente devido aos comportamentos de fuga ou evitamento e às distorções cognitivas (Powell, 2000), verificando-se um ciclo de díficil percepção para o sujeito. Por um lado a pessoa possui pensamentos e crenças disfuncionais (muitas vezes inconscientes) acerca do que pode acontecer face à situação temida, o que a leva a antecipar a ansiedade. Por outro lado, inicía comportamentos de fuga, evitamento ou mesmo a realização de comportamentos de segurança face a essa situação. Tal impossibilita a pessoa de se aperceber que pode de facto reagir face à ansiedade e constatar que os seus receios sejam exagerados ou irreais. Desta forma, as suas crenças irracionais mantêm-se, pois não são criadas condições para verificar que estas não apresentam sustentação lógica (Powell, 2000).

Um aspecto importante é que as pessoas com uma perturbação da ansiedade tendem a seleccionar determinadas experiências e objectos e a ignorar outros (atenção selectiva) por forma a confirmar os seus receios (Kaplan et al., 1997). Outro aspecto de igual importância é que a ansiedade provoca também uma redução na auto-confiança do paciente, porque dificulta a realização de tarefas que anteriormente eram fáceis para a pessoa. A este respeito, Powell (2000, p.4) refere que «it is easy to get into a vicious circle when, because we feel less confidence we avoid a situation, and because we avoid, we feel less confident».

As perturbações da ansiedade são assim caracterizadas por «a group of conditions that are characterized by a sense of foreboding or impending doom» (Payette, 2001, p.23). Normalmente estão associadas a uma redução na qualidade de vida das pessoas, dificuldades funcionais (e.g. memória, atenção), recurso frequente aos sistemas de saúde, e dificuldades no campo profissional, entre outras (Payette, 2001).

Com base no DSM-IV-TR (APA, 2004), no quadro II faremos uma breve descrição acerca de cada um dos tipos de perturbação da ansiedade:

Quadro II

Ataque de Pânico: inicia-se subitamente uma elevada apreensão ou medo normalmente associados a sensação de catástrofe. Os sintomas que o acompanham são a falta de ar, palpitação, desconforto ou dor no peito, sensações de sufoco e medo de “enlouquecer” ou de perder o controlo.
Agorafobia: é ansiedade em locais cuja fuga possa ser difícil ou embaraçosa, ou onde sinta que pode não obter auxílio se sentir sintomatologia que mimetize um ataque de pânico.
Perturbação de Pânico sem Agorafobia: ataques de pânico sobre os quais há uma preocupação persistente, ocorrendo os mesmos de modo inesperado e recorrente.
Perturbação de Pânico com Agorafobia: composta por ataques de pânico inesperados e recorrentes e agorafobia.
Agorafobia sem história de Perturbação de Pânico: existência de agorafobia e sintomas semelhantes aos ataques de pânico, sem serem de facto sintomas de ataques de pânico.
Fobia Específica: caracterizada por ansiedade perante a exposição a uma situação ou objecto que é temido, o que normalmente leva ao evitamento.
Fobia Social: ansiedade clinicamente significativa perante a exposição a determinadas situações sociais que levam frequentemente a comportamentos de evitamento.
Perturbação Obsessivo-Compulsiva: caracterizada pela presença de obsessões que originam ansiedade e por compulsões como forma de neutralizar a ansiedade.
Perturbação de Stress Pós-Traumático: definida pela experiência de um acontecimento passado, excessivamente traumático, que se faz acompanhar de um aumento da activação, bem como de evitamento a estímulos associados com o mesmo.
Perturbação Aguda de Stress: caracterizada por sintomas semelhantes aos da perturbação precedente, que surge imediatamente após um acontecimento extremamente traumático.
Perturbação de Ansiedade Generalizada: caracterizada por ansiedade excessiva por no mínimo seis meses.
Perturbação de Ansiedade secundária a um Estado Físico Geral: apresenta sintomas de ansiedade como sejam, o resultado fisiológico directo de um estado físico geral.
Perturbação da Ansiedade Induzida por Substâncias: caracterizada por sintomas de ansiedade, como resultado fisiológico directo do abuso de drogas, medicamentos ou exposição a substâncias tóxicas.
Perturbação de Ansiedade sem outra Especificação: destina-se a codificar as perturbações de ansiedade que não preenchem os critérios de diagnóstico de nenhuma das anteriores perturbações da ansiedade.

Breve descrição das perturbações da ansiedade - Adaptado de APA, 2004, p. 429-430; Cf. Frances & Ross, 1999

Todas estas perturbações, no entanto, surgem frequentemente associadas a outras, principalmente com a depressão (Kaplan et al., 1997), e é também comum que uma mesma pessoa desenvolva mais do que uma perturbação da ansiedade simultaneamente (Payette, 2001).
De acordo com o Mental Health Supplement of the Ontario Health Survey (Payette, 2001), os principais factores de risco para o desenvolvimento de perturbações da ansiedade são a experiência de abuso físico ou psicológico severo, existência de perturbação mental nos pais, baixo rendimento escolar ou profissional e história de ansiedade patológica na família (ver Quadro III).

Os factores genéticos são ainda apontados por inúmeros estudos (Kaplan et al., 1997). No entanto, mais do que uma determinação, a expressão da resposta ansiogénica depende de factores variados, como as capacidades de coping da pessoa, e a sua rede de apoio, entre outros (Simmons & Daw, 2003). Tradicionalmente dois dos principais factores envolvidos no surgimento da ansiedade patológica assentam na quantidade de stress que a pessoa sente, e no tipo de pessoa que é, relativamente ao que Powell (2000, p.5) denomina como «sensitive emotional nervous system»

Questões Relacionadas com o Tratamento da Ansiedade Patológica

O tratamento da ansiedade patológica está relacionado com a resposta a três questões fundamentais (Serra, 1989; Simmons & Daw, 2003): a) porque surge, b) porque se mantém e, c) como se pode reduzir. Importa também ter em conta variáveis psicossociais, bem como questões culturais e princípios éticos a ter em consideração na prática terapêutica.

Porque surge a ansiedade patológica?

Para dar resposta a esta questão será abordado o condicionamento clássico (e.g. quando a pessoa experiencia um acontecimento traumático para si, que lhe despoletou ansiedade, por exemplo um acidente de viação - Simmons & Daw, 2003); a teoria da aprendizagem social (imitação / modelagem: quando a pessoa aprende pela observação e modelagem de outros que determinada situação ou objecto provoca ansiedade – acontece frequentemente com as crianças adquirirem por modelagem, as perturbações de ansiedade dos pais ou adultos significativos) e a teoria cognitiva como modelos explicativos da aquisição e manutenção da ansiedade.

O condicionamento clássico surgiu como sendo a primeira explicação da aquisição da ansiedade, tendo sido desenvolvida por Watson e Rayner em 1920. Segundo este modelo, a ansiedade é uma reposta condicionada (1) a determinados estímulos ambientais, ou seja, adquirida por condicionamento clássico como resultado da história de desenvolvimento do sujeito (Kaplan et al., 1997). Além disso, a resposta de ansiedade pode ser generalizada para outras situações similares e, uma vez que pode ser aprendida também pode ser desaprendida por um mecanismo de descondicionamento (Serra, 1989).

Contudo, uma vez que nem todos os estímulos conduzem a respostas de medo, e a sensibilidade dos indivíduos varia de forma idiossincrática, surge como possibilidade etiológica alternativa o facto de ser possível a aquisição de respostas emocionais, mediante a observação e imitação de modelos ou seja, através da aprendizagem vicariante, o que explica alguns casos de respostas de ansiedade (Kaplan et al., 1997; Serra, 1989; Odriozola, 2001).

Rachman (1978; In Serra, 1989) propôs também uma hipótese explicativa para o desenvolvimento da ansiedade, a hipótese das três vias. Este refere que a ansiedade é desencadeada com base nas interacções respondentes, na modelação e na transmissão de informação e/ou instrução. O autor acrescenta ainda outros factores importantes a ter em conta, como sejam a falta de controlo, de informação, e a dificuldade de predição adequada.

No que concerne às conceptualizações cognitivas considera-se que «os acontecimentos mentais são os mediadores que intervêm entre reconhecer um indício como aversivo e responder perante ele com ansiedade» (Delprato & McGlynn, 1984; cit. in Serra, 1989, p. 17). Neste sentido, postula-se a existência de padrões de pensamento distorcidos que são anteriores aos comportamentos inadaptados, considerando-se que a ansiedade resulta não dos eventos per se mas da interpretação feita pelo indivíduo acerca dos mesmos (O’Brien, Kennedy, Ballar, 2002). Estas interpretações relacionam-se com a percepção de perigo, tanto ao nível físico como psicológico, que habitualmente é superestimado por estes indivíduos. Tal facto conduz à activação do “programa de ansiedade” - activação autónoma, inibição comportamental e atenção selectiva a possíveis fontes de perigo (Clark, 1997).

(1) Associação através da qual um acontecimento neutro se associa a um estímulo que origina ansiedade e este passa a produzir a mesma por si só (Odriozola, 2001).

Porque se mantém a ansiedade patológica

Gambrill (1977; In Serra, 1989) relata cinco aspectos que contribuem para a manutenção da ansiedade:

Quadro IV

i. história de condicionamento do indivíduo
ii. deficiências reais de comportamento
iii. atenção excessiva a determinado comportamento de ansiedade, realizado pelo próprio ou por alguém significativo
iv. ganhos secundários
v. falta de expectativas de eficácia
falta de motivação para o tratamento (devido a ganhos secundários, fracasso em intervenções terapêuticas anteriores, entre outros)

Factores que contribuem para a manutenção da ansiedade - Adaptado de Gambrill, 1977, In Serra, 1989, p. 18-19

Um outro aspecto fundamental na manutenção da ansiedade é incontestavelmente a existência de reforço positivo e reforço negativo (Odriozola, 2001) nos mecanismos subjacentes ao despoletar, desenvolvimento e enraizamento da problemática ansiogénica.

Como se pode reduzir a ansiedade patológica

Neste âmbito saliente-se os esforços pioneiros de Wolpe, que em 1958 conceptualizou o princípio da inibição recíproca: «se os estímulos evocadores de ansiedade puderem ser associados com respostas que levem a uma supressão parcial ou completa da mesma, ficará enfraquecida a ligação entre esses estímulos e as respostas de ansiedade» (Kazdin, 1982; cit. in Serra, 1989, p. 19). Mais tarde, este passou a recorrer ao relaxamento como resposta redutora da ansiedade e, conjugando-o com a exposição a situações ansiógenas, deu origem ao processo de dessensibilização sistemática.

Serra (1989) menciona que os processos destinados à eliminação da ansiedade variam de acordo com o nível do estímulo: exposição gradual ou directa, o modo de representação: real ou imaginada, a presença ou ausência de métodos para identificar acontecimentos específicos despoletadores de ansiedade, e o treino de aptidões para lidar com o ambiente natural.

No que respeita às técnicas propriamente ditas, Marks (1978; In Serra, 1989) salienta o papel crucial da exposição, referindo que todos os métodos procuram realizar uma ou outra forma de exposição, variando apenas o modo como a levam a cabo. Esta tem como fim a extinção ou habituação em relação aos estímulos desencadeadores de ansiedade (imaginação ou in vivo).

Em síntese, Isaac Marks (1978; In Serra, 1989) defende uma perspectiva global acerca do tratamento das perturbações de ansiedade. Saliente-se que o paciente necessita de estar motivado e ser capaz de cumprir com as acções terapêuticas, fundamentais para a sua recuperação.

Variáveis psicossociais

Um outro aspecto a que o terapeuta deve estar atento, não só relativamente aos pacientes com perturbações da ansiedade, mas a todos os com que se deparar, são as variáveis psicossociais. Estas podem de facto não só ter estado na origem e /ou manutenção dos problemas da pessoa, mas serem importantes para o tratamento. Entre elas destacam-se a condição laboral, recursos financeiros e sociais, aspectos culturais, orientação sexual, consumo de álcool e/ou abuso de substâncias, situação familiar, entre outras. A este respeito, Neto (In Cordioli, 1998) chama a atenção para os seguintes problemas passíveis de verificação em pacientes com perturbações de ansiedade (ver quadro V):

Assim, e segundo Neto (In Cordioli, 1998), a terapia cognitivo-comportamental deve passar também por dar resposta a problemas como os atrás descritos, promovendo a auto-estima, o treino de auto-afirmação, o treino de habilidades sociais e o aprofundamento das dificuldades de relacionamento.

Questões culturais

Howard (2001) refere que a cultura e a etnicidade desempenham um forte papel na avaliação, diagnóstico e tratamento da ansiedade. De facto, «People from different cultures may explain their experiences differently» (National Health Committee, 1998, p.20). Por isso é importante que o terapeuta conheça minimamente não só a cultura do paciente que tem à sua frente, como também a sua religião, entre outros aspectos pertinentes. No caso de não possuir este conhecimento, pode procurar informação por exemplo, junto de familiares do paciente, organizações religiosas ou agentes comunitários. Nunca será demais enfatizar a importância de manter sempre a confidencialidade ao recorrer a fontes de informação, e de respeitar sempre as crenças e valores do paciente (National Health Committee, 1998).

Princípios éticos

As questões éticas têm vindo a ser alvo de uma maior reflexão, nomeadamente dedicada ao aumento de complexidade dos problemas que têm vindo a surgir (Cordioli, 1998)

Para Koocher (1995) o princípio ético fundamental que rege a prática da psicoterapia é o já apontado há milénios atrás por Hipócrates: “Primeiro, não magoar”.

No caso das perturbações da ansiedade, é importante ter o cuidado de, ao usar técnicas comportamentais, fazê-lo com o consentimento do paciente (o que implica dar conhecimento acerca delas, obtendo o respectivo consentimento informado) e evitando técnicas aversivas logo de início, de modo a que a sua aplicação seja o menos danosa possível para o paciente (Koocher, 1995).

Em qualquer âmbito da Psicologia, é necessário que todos os profissionais apresentem um comportamento eticamente correcto (vêr Quadro VI).

i. Competência
O psicólogo deverá apresentar qualidade no seu trabalho, e manter-se actualizado acerca de novas investigações. Aquando da avaliação das suas competências como insuficientes o melhor é encaminhar a pessoa para outro colega.

ii. Responsabilidade
Cada psicólogo é responsável pelas consequências dos seus actos, assumindo a responsabilidade pela escolha, aplicação e consequências das estratégias usadas. Logo deverá assegurar-se que os procedimentos a que recorre não são usados para ofender nem oprimir nenhum indivíduo.

iii. Respeito pelos outros
Logo numa fase inicial torna-se necessário a obtenção do consentimento informado. Para além disso, saliente-se o facto da necessidade em respeitar a integridade pessoal dos indivíduos. Também não deverá ocorrer abuso de poder, tentando que os clientes revelem algo contra a própria vontade nem discriminação.

iv. Confidencialidade
A este nível, deve ser mantida a confidencialidade da informação transmitida por cada cliente. Mesmo em equipas multidisciplinares, a divulgação da informação implica o consentimento do próprio. Pode não manter-se a confidencialidade caso se trate de uma situação em que estão outros em risco ou o próprio paciente.

v. Integridade
O psicólogo deverá ser honesto, justo e respeitar os outros.

Princípios básicos: Adaptado de APPORT, n.d.

Avaliação cognitivo-comportamental

No que concerne ao processo de avaliação cognitivo-comportamental, Kirk (1997) refere que este tem por base alguns princípios, dos quais se destaca o facto de considerar que o indivíduo se comporta de diferente modo de acordo com a situação imediata e a interpretação que faz da mesma. Daí que se enfatizem problemas particulares e não entidades globais. Este autor salienta ainda um outro aspecto importante numa fase inicial, que é o facto de ser necessário que se construa um ambiente de confiança, sem crítica, e com empatia com o paciente, para que este revele informações importantes que por vezes são muito difíceis de comunicar. A este nível saliente-se a importância da aceitação incondicional do paciente, para a eficácia de qualquer tipo de terapia. O cliente necessita de sentir compreensão, e acreditar que o terapeuta está genuinamente interessado em ajudar (White, 1999). Assim, desde os contactos iniciais deve-se promover uma boa relação entre terapeuta e paciente, reforçar as suas capacidades e ajudá-lo a adquirir um maior grau de independência (Cordioli, 1998).

Ainda que grande parte da avaliação se realize nas primeiras sessões, este processo mantém-se ao longo de todo o processo de intervenção. Deste modo, Kirk (1997) aponta como métodos de avaliação a entrevista, a automonitorização, o auto-relato, as informações obtidas através de outras pessoas, a observação directa do comportamento em ambientes clínicos, alguns parâmetros objectivos comportamentais e medidas fisiológicas, os quais irão ser abordados a seguir.

Entrevista

No que respeita ao primeiro ponto, Gonçalves (2000) aponta o Guia para a Entrevista de Avaliação Comportamental e Cognitiva (G.E.A.C.C.), que para além de focalizar no problema também permite a recolha de dados acerca da história pessoal do cliente. Contudo, este autor alerta-nos para o facto de não esquecermos que mesmo seguindo um guia, se devem fazer as adaptações que consideremos necessárias tendo em conta o paciente em causa.

Por seu lado, Gouveia (2000) menciona-nos três exemplos de entrevistas semi-estruturadas mais utilizadas: a Entrevista para Distúrbios Afectivos e Esquizofrenia (Endicott & Spitzer, 1978), a Entrevista Estruturada para os Distúrbios da Ansiedade para o DSM-IV (Di-Nardo, Brown & Barlow, 1994) e a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM (Spitzer, Williams, Gibbon & First, 1992). Um outro tipo de entrevista poderá ser o que se apresenta a seguir (quadro VII), que se focaliza essencialmente na exploração do comportamento problema.

Para melhor compreender o “como fazer” (como obter informação), irá explicitar-se cada um dos pontos de acordo com Clark (1997).

Habitualmente a entrevista inicia-se pedindo ao paciente para descrever os seus principais problemas. Este poderá relatar vários aspectos, como incapacidade de relaxar no emprego e em casa, sensação de fadiga, dificuldade perante as pressões do trabalho, entre outras. Assim, para cada um dos problemas que tenham sido apresentados é necessária uma descrição detalhada de cada um, em relação a uma situação recente em que tenha ocorrido. Aqui podem colocar-se questões em relação à situação (Onde estava? O que estava a fazer?), sensações corporais (O que notou no seu corpo? Que sensações experimentou?), cognições (Quando se sentiu ansioso em que pensou? O que lhe passou pela cabeça?), e comportamentos (Nessa situação, o que fez?).

Perante a descrição da situação recente deve verificar-se se essa se trata de uma situação típica e, caso não seja, deverá fazer-se a descrição de outras situações. Além disso, devem enumerar-se as situações em que o problema tem maior probabilidade de ocorrer (Há situações que considera mais prováveis para isso acontecer?).

Como forma de avaliar os evitamentos pode questionar-se a pessoa (Há situações que passou a evitar devido à ansiedade? Há coisas que fazia antes e que agora não faz devido à ansiedade?). O mesmo para os moduladores (Há coisas que aumentam a possibilidade da sua ocorrência? Há coisas que lhe ajudam a controlar os sintomas?).

Quanto às atitudes e comportamentos de pessoas significativas pode perguntar-se ao paciente o que é que X pensa do problema ou o que faz quando o paciente está ansioso. Em relação ao próprio, é necessário explorar as crenças que possui acerca do problema. No que diz respeito ao início e evolução, Clark (1997) salienta ainda que é necessária a recolha de informação acerca dos factores que terão sido responsáveis pelo seu surgimento e evolução.

No quadro VII apresentamos um breve sumário dos tópicos a serem abordados na fase de avaliação.

Descrição do(s) problemas apresentado(s) - para cada problema: descrição detalhada de uma ocasião recente em que o problema ocorreu ou se apresentou em sua forma mais pronunciada (Situação, Reacção corporal, Cognições, Comportamento); relação de situações em que a ocorrência do problema é mais provável/mais séria ; evitamento; moduladores; atitudes e comportamento das outras pessoas; crenças acerca da origem do problema; experimentos comportamentais; início e evolução
Medicação (prescrita e não prescrita)
Tratamento anterior
Pontos fortes e habilidades pessoais
Circunstâncias sociais e financeiras

Sumário dos tópicos a serem abordados na avaliação - Adaptado de Clark, 1997, p. 85

Automonitorização

Segundo Kirk (1997), para além da entrevista existe um outro conjunto de informações que não se obtêm durante a sessão, mas que podem ser obtidas recorrendo a registos de automonitorização, como tarefa para casa. No entanto, uma vez que este tipo de instrumentos são também parte integrante do processo terapêutico propriamente dito, apenas serão abordados mais adiante.

Auto-relato

Ainda que se encontre um vasto leque deste tipo de instrumentos de avaliação, apenas iremos referir alguns exemplos, mais especificamente para a Perturbação da Fobia Social tendo por base Gouveia (2000), e para a Perturbação Obsessivo-Compulsiva, de acordo com Salkovskis & Kirk (1997). Relativamente à primeira saliente-se a Escala de Evitamento e Desconforto em Situações Sociais, o Protocolo para Avaliação Clínica na Fobia Social (que inclui a Escala de Ansiedade e Evitamento em Situações de Desempenho e Interacção Social, Escala de Comportamentos de Segurança na Ansiedade Social e Escala de Incapacitação de Sheehan) e a Escala de Pensamentos Automáticos na Ansiedade Social (Gouveia, 2000).

No que concerne à Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Salkovskis & Kirk, (1997) salientam como exemplos de instrumentos a utilizar o Inventário Obsessivo-compulsivo de Maudsley, o Inventário de Beck para a Depressão, o Inventário de Beck para a Ansiedade e a Lista de Verificação da Actividade Compulsiva.

Informações obtidas através de outras pessoas

Podem entrevistar-se também pessoas-chave (familiares ou outros significativos para o paciente) para fornecer informação à medida que surge in vivo, como também informação retrospectiva (Kirk, 1997).

Observação directa do comportamento

Se o comportamento problema ocorrer durante a consulta, este deverá ser registado (Kirk, 1997). Ainda assim, uma outra forma de observação directa é através de role play, pela representação comportamental das situações reais geradoras de ansiedade (Gouveia, 2000). A título de exemplo, para a fobia social os role play poderiam incidir nos seguintes temas: fazer amigos novos, produzir um discurso frente a um grupo, manter conversas com outras pessoas, entre outros.

Medidas fisiológicas

Este tipo de medidas poderia ser usado por exemplo na fobia social, para avaliar a intensidade de sudorese em situações que envolvem a interacção social. Contudo, estas não têm sido um recurso no processo de avaliação, devido essencialmente ao seu elevado custo e disponibilidade do equipamento (Kirk, 1997).

Consideramos que, independentemente dos procedimentos de avaliação utilizados, dever-se-á proceder ao diagnóstico diferencial, uma vez que, por exemplo, quando a causa é orgânica a patologia em causa poderá mimetizar sintomas de outra patologia, sendo contudo necessário intervir inicialmente na condição clínica. Assim, o diagnóstico diferencial das perturbações da ansiedade deve ser feito, de acordo com o National Health Committee (1998), tendo em conta a depressão, o abuso de substâncias, os estados iniciais da psicose e doenças orgânicas. Para além disso, deve-se estar alerta para as perturbações que tendem a surgir em comorbilidade, bem como a associação entre estas e o consumo de álcool ou outras substâncias (National Health Committee, 1998; Payette, 2001).

Em síntese, pode dizer-se que o principal objectivo do processo de avaliação cognitivo-comportamental é «estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente» (Kirk, 1997, p. 23).

Após o processo de avaliação poderá proceder-se ao:

Estabelecimento de objectivos.

Relativamente a este ponto White (1999) salienta a importância de clarificar junto aos clientes os objectivos da terapia dado que muitas vezes o objectivo parece ser apenas “eliminar a ansiedade”. Por seu lado, Kirk (1997) acrescenta que perante cada área problemática identificada no processo de avaliação, deverão ser elaborados os objectivos e sub-objectivos a atingir juntamente com o paciente. Esta é uma forma de tornar claro o que se pode esperar do processo de tratamento, bem como, um modo para conduzir a atenção do paciente para a possibilidade de mudança (Woods, 1996; In Cordioli, 1998). Além disso, ao definirem-se detalhadamente os objectivos, estes vão constituir uma forma de estruturar o processo e preparar para a alta, uma vez que se explica que se findará o tratamento após a consecução de todos esses objectivos (Kirk, 1997).

De uma forma muito geral, Cordioli & Teruchkin (2000) e Diaz (1997) consideram que no processo de psicoterapia nas perturbações de ansiedade existem vários objectivos a atingir neste tipo de perturbações, enunciando para cada um deles a técnica mais adequada para os alcançar, como se pode verificar pela consulta do quadro VIII.

Objectivos da psicoterapia - Técnicas

Evitamento - Exposição gradual in vivo
Sintomas fisiológicos - Relaxamento e respiração diafragmática
Cognições disfuncionais - Psicoeducação, reestruturação cognitiva
Deficits em habilidades sociais - Estratégias de confronto, treino de habilidades sociais

Objectivos da psicoterapia - Adaptado de Cordioli & Teruchkin, 2000; Diaz, 1997

Com base em Kirk (1997), após o processo de avaliação cognitivo-comportamental, paciente e terapeuta encontram-se em condições de iniciar o processo terapêutico propriamente dito, o qual passamos de seguida a descrever.

Intervenção

O estudo sobre o tratamento das perturbações da ansiedade tem sido largamente desenvolvido ao longo dos últimos 30 anos (Ballenger, 1999). Os tratamentos melhor estudados e com maiores evidências de eficácia baseiam-se na farmacoterapia e nos modelos cognitivo-comportamentais, que têm mostrado forte eficiência quando usados em conjunto (Kaplan et al., 1997; Cordioli, 1998; Neto, 1998; National Health Committee, 1998; Ballenger, 1999; Payette, 2001). Estes modelos destinam-se a ajudar os pacientes na identificação, avaliação e modificação dos seus julgamentos de perigo imaginário e comportamentos que podem estar a funcionar como factores de manutenção (Clark, 1997).

Farmacoterapia

Relativamente à farmacologia, destacamos a eficácia da utilização de fármacos como antidepressivos - inibidores da monoamina oxidase (IMAO’s), das benzodiazepinas (Payette, 2001), e dos inibidores selectivos de recaptação da serotonina (ISRS’s) (Ballenger, 1999).
De um modo geral, o quadro IX aponta o tratamento farmacológico da ansiedade.

Benzodiazepinas (e.g. alprazolan, diazepan, lorazepan, oxazepan…)
Antidepressivos (e.g. amitriptilina, trazodona, mianserina…)
Adrenolíticos beta (e.g. propranolol)
Extractos de plantas (e.g. valeriana, passiflora, tília, melissa…)
Modificadores do sistema serotoninérgico (e.g. buspirona)
Outros

Tratamento farmacológico da ansiedade - Adaptado de Ribeiro, 1999

Uma vez que as perturbações de ansiedade mais comuns e consequentemente mais abordadas são a Perturbação de Pânico (com ou sem agorafobia) (PP), a Fobia Social (FS), a Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC), a Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT) e a Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG) (Ballenger, 1999; Buller & Legrand, 2001; Payette, 2001), será sobre estas que iremos incidir, relativamente à farmacologia.

Perturbação de pânico:

 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas (têm como efeitos secundários a boca seca, hipotensão postural, visão distorcida, desejo de consumir carbohidratos, aumento de peso, delírios, disfunção sexual e alterações no ECG): imipramina, clomipramina
 Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina: paroxetina, fluoxetina
 Ansiolíticos derivados da benzodiazepina : alprazolam (os efeitos secundários são a sedação e as ataxias, e há um forte risco de se desenvolver dependência)

As pessoas com esta perturbação são muito sensíveis aos efeitos secundários da toma da medicação, pois tendem a interpretá-los como ataques de pânico (dada a sua similitude) e isso acaba por vezes por provocar a cessação da toma da medicação, daí a importância de educar o paciente acerca dos efeitos da medicação.

Perturbação obsessivo-compulsiva:

 Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (apresentam estimulação excessiva, inquietação, cefaleias, insónia, náuseas e distúrbios gastrointestinais como efeitos secundários): flouxetina, sertralina
 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas: clomipramina (tem como efeitos secundários a sedação, hipotensão, disfunção sexual , boca seca)
 Inibidores da Monoaminoxidase: fenelzina

Os ISRS’s (inibidores selectivos de recaptação de serotonina) têm sido descritos como os fármacos de excelência no tratamento da POC.

As benzodiazepinas, por outro lado, parecem não ser adequadas para esta perturbação (Buller, Legrand, 2001).

Perturbação de ansiedade generalizada

 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas: imipramina
 Benzodiazepinas (apesar de serem eficazes na redução da ansiedade, dados os riscos que lhe estão associados não são recomendadas para o tratamento da PAG)
 Ansiolíticos derivados da Azaespirodecanediona: buspirona (alguns estudos apontam-na como tão eficaz quanto as benzodiazepinas (mas contrariamente a estas sem risco de dependência ou interacção com o álcool)

Apesar da medicação permitir um alívio rápido dos sintomas da ansiedade, Kaplan, Sadock e Grebb (1997), bem como o National Health Committee (1998) recomendam que o tratamento comece pela intervenção psicológica, e só depois, se se verificar que a farmacoterapia é necessária recorrer então a ela.

Fobia social

 Inibidores da Monoaminoxidase: fenelzina (os efeitos secundários incluem insónia, disfunção sexual, agitação e disfunção hepática. Para além disso requer uma dieta em que se evitem comidas ricas em tiramina, como queijos, vinho tinto, entre outros)

O National Health Committee (1998) recomenda que não se prescreva medicação num cuidado primário de pacientes com este tipo de perturbações.

Perturbação de stress pós-traumático

 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas: imipramina
 Inibidores da Monoaminoxidade: fenelzina
 Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina: fluoxetina
 Antiepilépticos derivados da carboxamida: carbamazepina (as três últimas com pouca evidência de eficácia)

Mais uma vez, também nesta perturbação o National Health Committee (1998) não recomenda a farmacoterapia como tratamento em cuidado primário. De facto, e segundo o mesmo organismo (1998) não está definida uma abordagem farmacológica a esta perturbação, mas um conjunto de medicações que podem ser eficazes na redução de alguns sintomas.

Fármacos mais indicados para as perturbações de ansiedade mais referenciadas - com base em Kaplan et al., 1997; National Health Committee, 1998; Ballenger, 1999; Buller, Legrand, 2000; Simposium Terapêutico, 2004

Como vimos anteriormente, a medicação não é recomendada para todas as perturbações de ansiedade. De facto, e segundo o National Health Committee (1998), é necessário precaução no uso de medicação em perturbações que entrem em remissão espontaneamente, de alta severidade e as muito específicas que não interfiram no funcionamento social e ocupacional da pessoa. Desta forma, podemos dizer que o uso de medicação é contra-indicado quando a afectação do funcionamento da pessoa é mínima. De acordo com o National Health Committee (1998), o recurso à farmacoterapia é indicado quando os sintomas são severos e o grau de afecção funcional a nível social e ocupacional são elevados; quando se verificam também sintomas de depressão moderada ou severa associados, ou quando usada em consonância com a terapia cognitivo-comportamental.

Quando é prescrito um ISRS, é importante ter em consideração que no início do tratamento tende-se a verificar um aumento da ansiedade. É importante alertar os pacientes para este efeito secundário, de modo a evitar o drop-out da medicação.

Por outro lado, Buller & Legrand (2001) referem que as benzodiazepinas são mais eficazes num tratamento de curta duração, como situações de ansiedade aguda, enquanto que os antidepressivos se têm mostrado eficazes tanto em tratamentos de curta como de longa duração. Estes autores apontam também que a medicação usual para as perturbações da ansiedade tem vindo a ser substituída por antidepressivos, «as most of the so-called ‘antidepressants’ are not only efficacious in depression but also in the acute and long-term treatment of GAD, OCD, SAD, PD and PTSD» (p.1221).

Terapia Cognitivo-Comportamental

O aspecto central da terapia cognitivo-comportamental para as perturbações de ansiedade consiste na modificação de variáveis cognitivas e comportamentais que estão a actuar como factores de manutenção dos problemas derivados da ansiedade. Habitualmente, numa primeira fase recorre-se ao alívio sintomático, enquanto que os esquemas são modificados numa fase posterior do tratamento (Wells, 1997). Hodgson & Rachman (1974, In Serra, 1989) referem mesmo que numa intervenção terapêutica estes sistemas de resposta não são modificáveis simultaneamente. O comportamento motor é o mais influenciável, uma vez que facilmente se criam condições de confronto voluntário com o estímulo aversivo. O componente cognitivo é o último a ser corrigido.

Características

No que concerne ao estilo geral da terapia, este pode resumir-se ao facto de se preverem entre 10 a 15 sessões, com duração de 45 a 60 minutos (Wells, 1997), onde ressalta o “empirismo cooperativo” (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; In Clark, 1997). Tratam-se de sessões estruturadas, durante as quais são fornecidos feedbacks para um melhor entendimento e são atribuídos trabalhos de casa relativos a algum tópico abordado na sessão. Ou seja, de um modo geral, e segundo Cordioli (1998), a terapia cognitivo-comportamental apresenta as seguintes características, mencionadas no quadro XI.

Activa: paciente e terapeuta agem de modo cooperativo no sentido de resolver o problema e permitir que o paciente aprenda a identificar e modificar os seus próprios pensamentos;
Directiva: preocupa-se com os problemas no “aqui e agora” trabalhando pensamentos, sentimentos, comportamentos recentes, recorrendo à história passada somente quando tal contribui para maior compreensão das crenças.
Educativa: uma vez que o terapeuta ensina o paciente o modelo cognitivo, a natureza do seu problema, o processo terapêutico e a prevenção da recaída.
Estruturada: tem uma sequência de sessões programadas antecipadamente.
Prazo limitado: geralmente são precisas 16 a 20 sessões, apesar de em certos casos serem necessárias mais algumas.
Utiliza tarefas de casa: estas têm como objectivo central o aumento da afectividade e a generalização dos efeitos da terapia.
Utiliza técnicas comportamentais e/ ou cognitivas para a modificação das crenças do paciente.

Caracterização da Terapia Cognitivo-Comportamental - Adaptado de Cordioli, 1998

Alguns estudos levados a cabo por Ley (1979; In Clark, 1997) revelam que os pacientes apenas retêm uma fracção das informações fornecidas na consulta. Assim, para colmatar esta limitação poderá recorrer-se à anotação das respostas dadas aos pensamentos após a sua identificação, ou gravar a sessão numa cassete e fornecê-la ao paciente para a voltar a ouvir em casa.

Antes de expormos algumas das estratégias às quais se poderá recorrer aquando de uma perturbação de ansiedade, pretendemos clarificar alguns aspectos a ter em conta no processo.

Inicialmente, na terapia cognitivo-comportamental, o terapeuta é um agente muito activo. No entanto, de forma gradual, é transferida a responsabilidade ao paciente pelo decorrer do processo. Além disso, o paciente é desde cedo encorajado a utilizar no dia-a-dia os ganhos que vão sendo obtidos ao longo das sessões (Cordioli, 1998).

Assim, deverá tentar-se motivar o paciente a envolver-se no processo, pois existem algumas técnicas que podem ser difíceis para o mesmo, (e.g. um sujeito obsessivo-compulsivo com rituais de lavagem: colocar as mãos no lixo e não as poder lavar de imediato, ou um sujeito com fobia social ser exposto perante os colegas de trabalho, entre outros) (Cordioli, 1998).

Técnicas cognitivo-comportamentais

As técnicas cognitivo-comportamentais têm assim como objectivo «reduzir a ansiedade ao ensinar os pacientes a identificar, avaliar, controlar e modificar os seus pensamentos negativos relacionados à noção de perigo e a comportamentos associados» (Clark, 1997, p.93-94).

I. Psicoeducação

Para Glick (1994, p.104; In Andrade, n. d.), a psicoeducação é entendida como «uma técnica na prática clínica, é a administração sistemática, pelo médico, de informações sobre sintomas, etiologia, tratamento e curso da doença, com os objectivos de aumentar o conhecimento e modificar comportamentos». Torna-se então importante que este processo seja levado a cabo não só com o paciente, mas também com os seus familiares. O aspecto educacional parece estar associado ao aumento da adesão à medicação e à diminuição da frequência/ou intensidade das crises de ansiedade. Além disso, é um processo central na compreensão da perturbação bem como das estratégias a serem utilizadas (Wells, 1997). A sua utilização é indicada para, logo após o diagnóstico e poderá realizar-se de forma individual ou grupal (Andrade, n.d.).

Seguidamente apresentaremos alguns exemplos de temáticas a abordar nas perturbações de ansiedade (Cordioli & Teruchkin; 2000; Andrade, n. d.).

Gráfico da ansiedade

Por vezes o paciente pode surgir com a expectativa que com o decorrer do processo terapêutico irá eliminar toda a sua ansiedade. Deste modo, torna-se pertinente explicar que a reacção de ansiedade é uma resposta natural do organismo e necessária para um funcionamento adequado da pessoa, e por isso não se consegue extingui-la totalmente, mas sim torná-la menos disfuncional para si.

Além disso, deve-se discutir o modo como o paciente sente o evoluir da ansiedade, referindo ainda que, atingindo um determinado nível, esta tende a voltar ao estado normal.

Permitimo-nos apresentar em seguida uma sugestão sobre como se pode apresentar graficamente ao paciente a evolução dos sintomas de ansiedade (Fig.1).

Nesta apresentação da conceptualização do caso ao paciente, deverá explicar-se ao paciente a relação pensamento-emoção-comportamento (Wells, 1997; Simmons & Daw, 2003).

De seguida deverão ser abordados aspectos como:

Etiologia (explicitado no tópico: Questões relacionadas com o tratamento da ansiedade), bem como a manutenção dos sintomas (explicitado no tópico: Questões relacionadas com o tratamento da ansiedade) 

O relaxamento permite então diminuir os sintomas autónomos e a tensão muscular, permitindo a concentração, não nos pensamentos disfuncionais mas na realidade, aumentando o auto-controlo (Cordioli, 1998). Vieitas (1999) acrescenta que este aumento de auto-controlo se deve essencialmente à percepção de auto-eficácia na diminuição dos níveis de ansiedade.

No quadro XII apresenta-se um exemplo de passos de relaxamento progressivo para 4 grupos musculares.

1. Braços
2. Face e Pescoço
3. Peito, Ombros, parte superior das Costas e Abdómen
4. Pernas
5. Conclusão

Passos de relaxamento para 4 grupos musculares - Adaptado de Gonçalves, 1999.

Relaxamento pela Respiração
De acordo com Heron (2002), o propósito da respiração é obter oxigénio e libertar toxinas do organismo. O mesmo autor refere que, quando nos tornamos adultos desenvolvemos maus hábitos de respiração, cujas causas assentam numa má postura corporal, um estilo de vida sedentário, roupas apertadas e stress. Quando se respira correctamente «Energy circulates through the body, which means that tissues regenerate, fatigue is reduced and concentration improves, as does the ability to sleep well. Similarly there is a greater equanimity of mood and resistance to illness through a general cleansing of the system» (Heron, 2002, p.38). Para além disso, só com uma respiração correcta e adequada é que se consegue relaxar. Assim, o uso da respiração no relaxamento não se limita a permitir mudar maus hábitos de respiração, mas principalmente a induzir o relaxamento do corpo e da mente pela respiração. É então importante ensinar à pessoa algumas estratégias que a ajudem a melhorar a sua respiração (Heron, 2002), tais como as que se apresentam no quadro a seguir (quadro XIII):

Respiração completa
Esta técnica de respiração envolve quatro passos progressivos:

Respiração diafragmática
Tente inspirar de forma a encher o estômago de ar… ponha as suas mãos sobre o seu estômago com os dedos a tocarem-se. Ao inspirar, os seus dedos devem afastar-se.

Respiração intercostal
Ponha as suas mãos junto às suas costelas, de lado. Agora inspire para que estas se expandam ligeiramente para os lados.

Respiração clavicular
A atenção é posta na parte superior do peito. Deve-se sentir o externo subir ligeiramente, devagar, sem provocar a elevação dos ombros. As mãos podem colocar-se abaixo do externo, de ambos os lados, para entir o movimento das costelas.
Os três passos anteriores seguidas de uma só vez

Respiração progressiva
Preste atenção a cada parte do seu corpo. Comecemos pela cabeça. Inspire relaxamento para essa parte, e expire tensão dessa mesma parte…

Contagem
Conte “um” e inspire, conte “dois” e expire, repita algumas vezes, relaxando com cada número contado…
Imaginação da onda
Imagine-se a flutuar num lago. Enquanto inspira e expira vai sentindo salpicos de água no seu corpo… cada vez está mais relaxada…

Estratégias de respiração - Adaptado de Heron (2002, p.39-41).

Relaxamento pela Visualização

Trata-se de uma técnica que permite o relaxamento mental (Simmons & Daw, 2003; Heron, 2002). A faculdade aqui presente é a imaginação. A maioria das imagens ilicitadas baseiam-se nos sentidos, ou seja, são cenas onde a pessoa imagina que vê, sente, ouve, cheira ou saboreia. Sugere-se algo alegre, sereno ou perfeitamente calmo. De facto, «By focusing on relaxing images we reinforce the fact that we are in a safe environment, which allows us to deepen our physical relaxation» (Heron, 2002, p.42).

A visualização pode ser sobre imagens simples, o chamado slide de paz criadas pelo próprio paciente, ou sugeridas pelo terapeuta, através de sugestão simples ou:

Técnicas de aprofundamento (e.g.: Imagine que está num jardim, no cimo de uma escadaria. Comece a descer as escadas, relaxando mais e mais a cada uma, à medida que as vai contando. Ao chegar à ultima escada já estará num estado de completo relaxamento)

Visualizações guiadas (e.g.: Imagine-se a caminhar numa floresta… arvores centenárias… a luz do sol nas folhas… cores de verão… o cheiro da terra… o som dos pássaros… fetos a oscilar com a brisa… um dia quente, mas fresco sob a sombra das árvores… você aproxima-se de um terreno agrícola… um pasto fresco e macio… senta-se à sombra… observa as árvores… o céu é azul por cima de si…coelhos brincam na erva, indiferentes à sua presença… vê uma corça; também ela não tem medo…a corça aproxima-se de si… você olha nos seus inocentes olhos castanhos… ela deixa que a acaricie, e depois agachar-se ao seu lado… você relaxa completamente…) - Heron (2002, p.44-45).

Para aquelas pessoas que apresentam dificuldades imagéticas, o terapeuta pode instrui-las a relaxar através da repetição de afirmações em silêncio e mentalmente, que devem ser de acordo com o paciente, tais como “Estou numa paz perfeita...”, “Em qualquer momento que queira relaxar posso voltar a este lugar...”, “ Estou a relaxar cada vez mais...“.

Powell (2000) sugere que, após os pacientes perceberem a diferença entre tensão e relaxamento, e já tenham treinado várias técnicas das várias formas de relaxamento, estarão aptos para que o terapeuta lhes ensine estratégias de relaxamento mais gerais que estes poderão utilizar quando começarem a sentir o seu corpo tenso (quadro XIV).

Passos:

1. Mude a sua postura para uma mais relaxante quando sentir que começa a ficar tenso. Coloque os seus braços para baixo, sem fazer tensão, como se os deixasse cair.
2. Repita um som ou expressão que considere relaxante para si, como por exemplo a palavra “calma” ou a expressão “Eu vou relaxar o meu corpo. Cada vez está mais relaxado...”.
3. Fixe o seu olhar num objecto perto de si, como um quadro ou uma peça de decoração que goste.
4. Pense numa imagem que considere particularmente calma e serena e imagine-se nela, por exemplo numa praia deserta. Imagine o que veria, os sons, cheiros e sensações. Imagine o seu corpo a tornar-se pesado e quente.
5. Respire pelo nariz e preste atenção à sua respiração. À medida que for expirando foque-se no seu plano mental (criado no passo anterior). Respire facilmente, devagar e naturalmente. Respire diafragmaticamente.

Passos gerais para o relaxamento - Traduzido e Adaptado de Powell, 2000, p.12

III. Identificação de pensamentos automáticos negativos

Apesar de alguns pacientes não apresentarem dificuldades em identificar os seus pensamentos negativos, outros necessitam de algum treino. Assim, podem destacar-se algumas técnicas na identificação de pensamentos negativos (Clark, 1997; Simmons & Daw, 2003 - quadro XV).

Discussão de uma experiência emocional recente
Solicita-se ao paciente que recorde uma situação em que tenha sentido ansiedade. Assim, o paciente evoca os pensamentos associados, colocando questões como “o que pensou naquele momento?”; “ocorreu-lhe alguma imagem?”; “o que de pior lhe poderia acontecer no momento?”. Após esta identificação o terapeuta deverá auxiliar o paciente a verificar as ligações entre as cognições e as sensações.
Utilização de imagens mentais e role play para reviver uma experiência emocional
Esta estratégia é utilizada se a anterior não resultar. Assim, pede-se ao paciente que reviva um facto emocional recente, reproduzindo-o em situação de role play. Se a situação envolve interacção, após uma descrição detalhada o terapeuta representa o papel do outro interveniente.
Mudanças de humor durante a sessão
Mesmo durante a sessão podem ocorrer variações na forma de estar do paciente, se tal ocorrer, o terapeuta poderá questioná-lo acerca de que pensamento lhe ocorreu naquele momento


Técnicas para a Identificação de Pensamentos Automáticos Negativos - Adaptado de Clark, 1997, p. 96-99

Quando o paciente conseguir identificar o que são os pensamentos automático negativos, já poderá proceder à elaboração de registos de automonitorização que são explicitados a seguir.

IV. Auto-monitorização

Com base em Kirk (1997), este é um procedimento usado tanto na fase inicial do processo de avaliação, como na monitorização das mudanças posteriores. Pode ser aplicado tanto a problemas abertos como cobertos, permitindo o acesso a informação necessária, podendo por vezes ser completado por informações de familiares do paciente (e.g. tempo que um paciente obsessivo despende a lavar as mãos). Este procedimento permite uma maior consciencialização e compreensão das situações com as quais manifesta dificuldade em lidar, de modo a que procure estratégias mais adaptativas e adequadas (Vieitas, 1999).

Deverá ser o terapeuta a disponibilizar o formulário de registo ao paciente fazendo uma demonstração e esclarecendo eventuais dúvidas. É importante explicar também que os registos deverão ser contingentes à ocorrência do comportamento para que nenhuma informação seja esquecida ou deturpada (Kirk, 1997).

O processo de monitorização poderá ter como referência quadros de 3 colunas e/ou quadros de 5 colunas (numa fase posterior), para se identificar as distorções cognitivas e examinar a evidência das crenças. O objectivo é que o paciente desafie os padrões de pensamento negativo e desenvolva formas adaptativas de pensar acerca das situações ansiógenas (Woods, 1996).

Um exemplo de registo poderá ser aquele que se apresenta a seguir no quadro XVI.

Data - Hora

Situação
Descreva:
1.O que está a acontecer que possa ter levado à emoção
2.Pensamento, lembrança que possa ter levado à emoção.

Sentimentos
1. Especifique a emoção (e.g. triste, ansioso, zangado, etc.).
2. Assinale a intensidade da emoção (0- 100)

Pensamentos Automáticos
1. Anote o(s) pensamentos automáticos anteriores à emoção.
2. Indique o grau de convicção em cada pensamento (0-100)

Resposta Racional
1. Escreva a resposta racional para o(s) pensamento(s) registrado(s)
2. Avalie o grau de convicção em cada resposta racional (0-100)

Resultados
1 Reavalie o grau de convicção em cada pensamento automático
PA=(0-100)
2. Reavalie a intensidade de cada emoção (E=0-100)

Registo Diário de Pensamentos Disfuncionais - Grelha e conteúdos adaptados de Cordioli, 1998, p. 223 e Clark, 1997, 106-107

Explicação do Registo Diário de Pensamentos Disfuncionais: “Quando vivenciar uma emoção desagradável registe a situação que parece ter funcionado como estímulo. Se parecer que surgiu a partir de e pensamentos, lembranças, escreva-os. De seguida anote os pensamentos automáticos associados. Registe o grau em que acredita neles (0 = nada a pouco; 100 = totalmente). Registe também a intensidade da emoção (0 = traços mínimos; 100 = intensidade máxima).

Conteste racionalmente os pensamentos, submetendo-os às questões seguintes: (1) Que provas tenho de que isso seja mesmo verdade? (2) Que outras alternativas tenho para a compreensão da situação? (3) E se acontecer, será tão mau assim? Anote cada resposta racional e reavalie os pensamentos automáticos e os sentimentos associados”.

Após a identificação de pensamentos disfuncionais durante a consulta e posteriormente recorrendo aos registos de auto-monitorização, segue-se a fase da reestruturação cognitiva.

V. Técnicas de Reestruturação Cognitiva

Estratégias cognitivas

Após a identificação das distorções cognitivas, que mantêm as crenças do cliente (Cordioli, 1998) o terapeuta deverá proceder ao uso de estratégias para a reestruturação do pensamento do cliente, segundo os pontos apresentados no quadro XVII (Gonçalves, 2000; Beck, Emery, Greenberg, 1985).

Posteriormente poderá instruir-se o cliente a registar as cognições alternativas aos seus pensamentos disfuncionais.

A técnica do ponto – contraponto pode também ser utilizada. Consiste em alternar papéis entre o paciente e o terapeuta apresentando os pensamentos automáticos negativos e seus contra-argumentos. O terapeuta passa a apresentar diversas situações e distorções cognitivas e o paciente é encorajado a contrapor com cognições adaptativas. Quando o paciente revela dificuldade, trocam-se os papéis (Beck, Emery, Greenberg, 1985; Wells, 1997; Gonçalves, 2000).

a) Análise da evidência: onde se confronta a evidência das cognições recorrendo a

i. Análise lógica: o terapeuta analisa conjuntamente com o paciente a lógica dos seus pensamentos
ii. Fornecimento de informação: o terapeuta faculta informação relativamente aos pensamentos irrealistas na tentativa de ajudar a corrigi-los
iii. Teste de hipóteses: solicita-se ao paciente para fazer predições tendo por base as suas cognições e de seguida, realizar experiências para testar as suas predições
iv. Questionamento socrático: consiste em questionar as evidências que sustentam ou não as cognições e o desenvolvimento de interpretações opcionais (e.g. “Que evidências tem de que isso vai acontecer?”)
v. Técnica do gráfico em forma de tarte: esta técnica consiste na visualização dos pensamentos por intermédio de gráficos, para ajudar o paciente a discriminar qual a sua parcela de responsabilidade em algum resultado.
vi. Técnica da flecha descendente: o objectivo é recorrer ao questionamento sucessivo de uma dada cognição até que se atinja o cerne do seu significado.
vii. Análise das vantagens e desvantagens dos pensamentos disfuncionais: é utilizada para reforçar as desvantagens da crença e extenuar as suas vantagens
viii. Paragem de pensamento: consiste em, quando a pessoa está a desenvolver cognições que lhe provocam o aumento da ansiedade, interrompê-las pela verbalização de uma auto-instrução, por exemplo a palavra “PÁRA”, e de seguida utilizar outra técnica de distracção.
ix. Técnicas de distracção: estas técnicas podem ser usadas para o manejo imediato dos sintomas.

Dentre estas técnicas podem destacar-se: enfoque no objecto (consiste em o paciente focar a atenção num objecto descrevendo todos os seus pormenores: a cor, o tamanho, onde se encontra…); percepção sensorial (o paciente é instruído a concentrar a sua atenção no ambiente à sua volta usando a visão, a audição, o paladar, o tacto e o olfacto, fazendo-se perguntas como “O que vê à sua volta?”, “Que gosto sente?”; “Pode sentir o seu corpo na cadeira?”, entre outras…); exercícios mentais (este tipo de exercícios consiste na contagem regressiva a partir por exemplo de 1 000, ou pensar em animais começando com cada letra do alfabeto, ou seja, qualquer actividade mental que lhe ocupe a atenção; lembranças e fantasias agradáveis (instruir o cliente a evocar imediatamente lembranças de prazeres e fantasias passadas (e.g. férias na praia) quando começar a sentir-se ansioso; actividade física (manter-se física e mentalmente activo e distraído dos pensamentos que o preocupam é um dos melhores benefícios de praticar desporto. Mas a actividade física não se reduz ao desporto, inclui também actividades como lavar a loiça após a refeição, mudar a musica que está a ouvir…); meditação (técnica não só de distracção mas principalmente de relaxamento. (Iremos descrevê-la melhor mais adiante)); ler ou conversar com alguém.

b) Classificação dos erros cognitivos: nesta fase, perante os registos de pensamentos disfuncionais, ensina-se o cliente a analisá-los e a anotar qual das seguintes distorções

i.Inferência arbitrária: expressar conclusões na ausência de evidências
ii. Abstracção selectiva: abstrair um detalhe da situação ignorando as características mais importantes
iii.Sobregeneralização: com base num único acontecimento, sobregeneralizar.
iv.Magnificação/Minimização: distorção do grau de importância de uma ocorrência por um dos dois processos
v.Personalização: atribuir a causa de um acontecimento externo a si próprio
vi..Pensamento Dicotómico: avaliação da experiência em termos de categorias exclusivas entre si

c) Confrontação verbal dos pensamentos automáticos: de um modo geral, algumas das questões que se podem colocar ao paciente podem ser:

o “Que indícios tem para esse pensamento?”; “Há alguma forma alternativa de olhar para essa situação?”
o “O que é que outra pessoa pensaria acerca desta situação?”
o “Os seus julgamentos baseiam-se em como se sentiu e não no que fez?”
o “Será que está a exigir um padrão de comportamento irrealista e inatingível?”
o “Não estará a esquecer-se de factos importantes e a centrar-se apenas em aspectos irrelevantes?”
o “Está a pensar em termos de tudo ou nada?
o “E se acontecer?”, “o que de pior lhe poderia acontecer?”

d) Formulação de pontos de vista alternativos: o paciente é encorajado a procurar outras formas de interpretar a situação, através de um processo de descentração em que passa a ser um observador externo.

e) Auto-verbalizações positivas: é importante estimular o paciente a realizar auto-verbalizações que ajudem a lidar com as situações de ansiedade sugere as seguintes, para três fases distintas da situação:

Preparação

“Isto não vai ser tão mau quanto eu imagino.”
“Estou a sentir-me melhor e preciso de recuperar a confiança em mim próprio.”
“É melhor fazer do que evitar. A preocupação não ajuda nada.”

Lidar com a tarefa

“Concentra-te no que estás a fazer.”
“Eu sei que vou ficar bem.”
“Lembra-te de relaxar e de pensar positivo.”
“Um passo de cada vez.”

Revisão

“Eu posso sentir-me bem com os progressos que estou a fazer.”
“Consegui, estou a melhorar.”
“Consegui lidar com isto.”

f) Lidar com as consequências negativas: nesta etapa o paciente é preparado para lidar com cognições negativas que podem vir a ocorrer. Assim recorre-se ao uso de:

Descatastrofização: pretende-se que o paciente imagine consequências ainda mais temidas e que através da análise lógica a possa reavaliar, relativizando os seus efeitos
Aptidões de confronto paliativo: ajudar o cliente na identificação de aptidões de confronto paliativo para o ajudar a lidar com a situação

Estratégias de reestruturação cognitiva – Com base em Gonçalves, 2000; Powell, 2000; Neto, In Cordioli, 1998; Range e Sousa, 1998; In Cordioli, 1998; Schestatsky, Shiba, Schestatsky, 1998, In Cordioli, 1998; Clark, 1997; Fennel, 1997; Wilde, 1996; Beck, Emery, Greenberg, 1985.

Estratégias imagéticas

Indução de imagens - é dada a instrução ao paciente para que procure todos os detalhes das imagens disfuncionais (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Gonçalves, 2000). Algumas questões a colocar durante a visualização: “Consegue visualizar as cores?”; “Consegue identificar sensações tácteis?”…

Modificação de imagens - estas imagens evocadas podem ser modificadas (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Gonçalves, 2000) através de: Turn-off (treina-se o cliente a visualizar a imagem e a fazê-la desaparecer repentinamente, pela criação de um input sensorial (e.g. bater palmas); Repetição (consiste em repetir tantas vezes uma imagem, que a mesma vai perdendo o seu poder de impacto); Projecção temporal (colocar o paciente a imaginar a situação futuramente); Imagens contrastantes (instruir o cliente a fazer uso de imagens contrastantes).

Estratégias emocionais (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Gonçalves, 2000)
Identificação de Emoções: consiste em solicitar ao paciente que registe todas as emoções experimentadas, e em que grau, perante determinadas situações.

De seguida, o paciente é encorajado a aceitar essas mesmas emoções através de: a) Redução de sentimentos: treinar o paciente a descentrar-se e a assumir o ponto de vista de outro externo (e.g. técnica de role reversal); b) Normalização de sentimentos: explicar o carácter adaptativo das emoções (e.g. explicar que a ansiedade é um mecanismo adaptativo do organismo porque, face a situações temerosas pela pessoa, esta é activada, mobilizando o indivíduo para responder); c) Aceitação activa: instruir para a aceitação das emoções exercitando a sua activação e desactivação.

Revisão Emocional: o cliente mantém-se focalizado na experiência traumática até que as emoções sentidas se comecem a modificar.

Estratégias comportamentais

Existe um conjunto de estratégias comportamentais que o terapeuta pode ensinar e trabalhar com o paciente, como forma de tratamento da sua perturbação de ansiedade. De entre elas, destacamos: a) o relaxamento (explicitado anteriormente) e b) como lidar com a hiperventilação.

Este modo de inspirar, muito frequente em ataques de pânico, pode induzir a sérios problemas, através dos seguintes sintomas (National Health Committee, 1998; Powell, 2000): respiração rápida, mas dificuldade em respirar; dores no peito; batimento cardíaco muito acelerado; sudorese; perda de equilíbrio; sensação de desfalecimento; sensação de desrealização; problemas visuais como visão distorcida; rigidez muscular, caibras; reacções emocionais repentinas, e.g. choro; sensação de muito frio ou muito calor.

Estes sintomas são descritos como efeitos do défice de dióxido de carbono no organismo, pela respiração incorrecta. Então, é necessário parar a hiperventilação e ensinar estratégias para a evitar. Powell (2000) apresenta-nos (quadro XVIII) um conjunto de passos a ensinar à pessoa a ser utilizados quando começa a sentir sinais de alarme (aperto no peito, aumento da velocidade da respiração, sensação de sufoco, etc.):

1. Pare tudo o que estiver a fazer e procure um local calmo para se sentar;
2. Feche os olhos e foque a sua mente na palavra “calma” ;
3. Tente libertar alguma da tensão da parte superior do seu corpo. Estender os braços um para cada lado dificulta a hiperventilação, uma vez que os músculos das costas e do diafragma estão esticados;
4. Respire devagar a partir do estômago (respiração diafragmática), e não do peito. Inspire enquanto conta até quatro devagar, e expire contando também;
5. Também pode ajudar colocar as suas mãos com os dedos juntos por cima do seu estômago; cada vez que respirar, certifique-se que os seus dedos se afastam;
6. Concentre-se no expirar. Tente respirar pelo nariz.

Passos a seguir em situação de hiperventilação - Traduzido e adaptado de Powell, 2000, p. 14

Se estes passos não forem suficientes para que a pessoa se acalme, Powell (2000) sugere que o paciente, fechando as mãos em volta da sua boca e nariz, ou com um saco de papel, respire o ar que vai exalando, de forma a aumentar a quantidade de dióxido de carbono no seu organismo, embora esta técnica seja apenas paliativa.

c) Prescrição de tarefas graduadas: consiste em planear tarefas simples que o paciente realize com sucesso e seja reforçado para que se sinta motivado a realizar tarefas mais complexas (Range e Sousa, 1998; In Cordioli, 1998). De facto, o receio de fracasso pode ser ele próprio fonte de ansiedade para o sujeito.

d) Planeamento de actividades

Ajudar o paciente a reestruturar as suas actividades diárias e os seus hábitos de forma a possibilitar-se uma melhor qualidade de vida pode ser um outro ponto importante a focar. De acordo com Simmons & Daw (2003), alguns aspectos a ter em conta para promover esta qualidade de vida são: uma dieta equilibrada, moderada em lípidos e glícidos, exercício físico regular e adaptado à pessoa, não fumar, não consumir álcool ou pelo menos fazê-lo com moderação, e ter em atenção as características do sono.

Este planeamento de actividades poderá ser feito recorrendo a um cronograma de actividades para cada hora e dia da semana, onde se regista numa escala de 0 a 100 os aspectos de ansiedade, prazer e domínio. O planeamento de actividades pode ser usado também para a reintrodução de actividades prazentosas, para identificar momentos de reflexão ansiosa, bem como problemas de perfeccionismo (e.g. a avaliação é sempre 0 ou 100) despoletadores de reacções ansiosas (Clark, 1997).

e) Exposição

Esta técnica tem como objectivo quebrar o evitamento às situações temidas que são fonte de ansiedade para o paciente (Beck, Emery, Greenberg, 1985; National Health Committee, 1998). Pretende-se assim promover experiências em que este tenha a oportunidade de quebrar este ciclo vicioso que é o evitamento, pois «they never test the reasonableness of that fear i.e. they are never in a situation long enough to learn that they can cope» (National Health Committee, 1998, p.38). Aqui o objectivo fundamental é ensinar estratégias de coping, as quais numa fase posterior terão de ser generalizadas para as várias situações da vida diária.

De acordo com isto, Goldfried (1971, In Gonçalves, 2000) propõe que, através da dessensibilização sistemática, podem ensinar-se aptidões de confronto aos pacientes (e.g. relaxamento, paragem de pensamento, racionalização) de modo a que enfrentem eficazmente situações ansiogénicas.

Segundo Gonçalves (1999), a exposição pode ser directa (e prolongada a estímulos geradores de ansiedade, ao mesmo tempo que se previnem respostas de fuga ou evitamento), ou gradual e mediatizada (coberta ou aberta). No entanto, uma vez que esta segunda é a mais referenciada na pesquisa bibliográfica efectuada, será sobre ela que nos debruçaremos de seguida.

A exposição gradual e mediatizada consiste em promover situações de exposição gradual em que se começa pelas situações menos temidas e onde se vai progredindo para as mais temidas, à medida que a pessoa conseguir estar coberta ou abertamente perante as mesmas sem sentir desconforto ou ansiedade. Para isso, é previamente realizada com o paciente uma hierarquia de situações ansiógenas para ele, que será depois seguida. O National Health Committee (1998, p.38) refere que «The most effective exposure has been shown to be prolonged rather than short, real life rather than fantasy». Deste modo, para esta técnica ser eficaz, é importante encorajar e combinar exposições a que a pessoa se deverá submeter no seu dia-a-dia, como trabalhos de casa (Beck, Emery, Greenberg, 1985; National Health Committee, 1998), que combinadas com registos de auto-monitorização permitem a quebra do evitamento.

No entanto, esta técnica só deve ser utilizada quando o terapeuta e o paciente considerarem que este já tem estratégias de coping para lidar com estas situações de exposição. Em síntese, «The exposure based behavioural therapies are typically demanding on the person. Compliance with behavioural tasks both during the treatment sessions and through homework assignments is essential if the person is to achieve maximum treatment gains» (National Health Committee, 1998, p.39).

No entanto, a exposição requer um conjunto de passos preliminares de modo a que o paciente ganhe empowerment para lidar com a situação temida (Beck, Emery, Greenberg, 1985) que podem ser consultados no quadro XIX:

Identificação de mecanismos protectores usados pelo paciente para diminuir a ansiedade sentida
Estes mecanismos consistem em abandonar ou evitar a situação temida, ou então em realizar comportamentos securizantes
Promoção da motivação do paciente, através de:

Explicação da abordagem terapêutica ao paciente
Identificação de entraves à aprendizagem do paciente (e.g. ficar irritado)
Estratégias educacionais (e.g. cassetes áudio ou vídeo)
Fazer o paciente compreender que quando está ansioso, quanto mais se tenta defender, mais aumenta a sua ansiedade
Apresentar ao paciente um racional para a condução de uma experiência de exposição
Determinar os passos de uma exposição gradual, de forma hierarquizada (da situação menos ansiosa para a mais ansiosa)
Auxílios à exposição (técnicas que podem ajudar o paciente a agir contrariamente à sua forte inclinação comportamental a evitar a ansiedade)
Tomar o primeiro passo em pequenas tarefas para casa
Auto-instruções (e.g.’s: “Mantém-te na situação”, “O meu nível de ansiedade vai baixar”)
Recurso ao role playing como forma de preparar o paciente para situações sociais potencialmente stressantes (através de modelagem social ou de treino de estratégias de resolução de problemas)
Recurso a pessoas significativas (familiares, amigos, co-terapeutas) para ajudar a que o paciente consiga manter-se na situação temida até a ansiedade diminuir, em que esta pessoa será gradualmente retirada deste processo. Esta pessoa deverá reforçar pequenos passos, encorajar, mas nunca pressionar, tornar o processo numa forma de ajuda mútua, e deixar o paciente ter o controle da situação
Explicar ao paciente que a exposição só terá sucesso se for a três níveis: físico, cognitivo e emocional. Não adianta de nada a pessoa estar na situação a pensar repetidamente “Não vou pensar nisto!”, pois esta é precisamente uma forma de evitamento cognitivo que também se deve extinguir.
Técnica da decisão crítica
Esta técnica consiste em, no momento em que o paciente sente que tem que fugir ou evitar a situação ansiosa, o paciente lutar contra este impulso de evitamento, e tentar actuar de modo oposto
Técnica “E se…”
Consiste em fazer com que o paciente aja como se não tivesse medo, por exemplo numa situação de role playing.
Dessensibilização de sentimentos de vergonha, através de uma exposição gradual terapêutica a situações que a provoquem ao paciente
Promoção da auto-confiança do paciente através de
experiências que promovam o sucesso
ensino de técnicas, como por exemplo, formas de falar com mais confiança, uso positivo do silêncio

Passos de preparação para a exposição gradual e mediatizada – Traduzido e adaptado de Beck, Emery & Greenberg (1985, p.258-287).

f) Biblioterapia

O terapeuta poderá disponibilizar livros e folhetos informativos ao paciente para que este obtenha mais informações para além das obtidas nas sessões e reestruture determinadas cognições, tornando-se o maior expert do seu problema (Range e Sousa, 1998, In Cordioli, 1998; Payette, 2001).

g) Treino de resolução de problemas

Javis et al. (In White, 2000) sugerem uma estrutura de resolução de problemas que consideramos claros e que poderá ser ensinada e trabalhada com o paciente, como se pode observar no quadro XX.

1. Definir exactamente qual é o problema
Ter a certeza de que problema se trata, e se necessário separá-lo em pequenas partes problemáticas
2. Fazer um brainstorming de opções para lidar com o dito problema
Pensar em todas as soluções possíveis
3. Escolher a que parece a melhor opção, ou as melhores opções, examinado os prós e contras de cada uma
4. Criar um plano de acção
Respondendo às questões: O quê / Quando / Onde / Como / Com quem
5. Colocar o plano em acção
Rever o plano mentalmente e depois executá-lo
6. Avaliar os resultados
7. Se não foram positivos, voltar ao passo 3 e desenvolver outro plano de acção.

Treino de Resolução de Problemas – Traduzido e adpatado de Javis et al., In White (2000, p. 171-173).

VI. Prevenção da recaída

O desenvolvimento de estratégias com o paciente para prevenir a recaída é um dos objectivos principais da terapia cognitivo-comportamental (National Health Committee, 1998). Estas passam pela identificação dos primeiros sinais do agravamento dos sintomas e a reintrodução de estratégias para lidar com a ansiedade.
Na fase final do processo de intervenção, as sessões devem ter um maior espaçamento temporal, devem antecipar-se possíveis obstáculos, bem como lidar com os mesmos, afim de promover uma maior auto-confiança. Desta forma torna-se necessário que se discuta de que modo as habilidades adquiridas na terapia se poderão aplicar a situações novas (Clark, 1997). Pode mesmo elaborar-se um plano para o futuro, ou um “projecto” (quadro XXI) que especifique como lidar com dificuldades futuras (Butler, 1997).

1. Não recue perante coisas difíceis de realizar. Faça-as rapidamente antes de se começar a preocupar novamente.
2. Lembre-se de quantas vezes teve de ir ao correio até que se sentisse bem. Agora até as lojas na cidade já não são um problema.
3. Faça os exercícios de relaxamento
4. Reexamine os registos antigos. Eles mostram a ordem em que fazia as coisas anteriormente e o quanto deve praticar.
5. Ás vezes vá ao supermercado sozinho. Não vá sempre com a família.
6. Planeie ir a todos os concertos da escola no próximo período.
7. Respire devagar quando se sentir mal.
8. Tome cuidado com a ideia de que o pior pode acontecer.
Se as coisas se tornarem difíceis novamente:
Formule a prática por etapas e registe como se sentiu de cada vez.
Pratique todos os dias
Converse com a família sobre o que está a acontecer.

Exemplo de um caso particular em “Projecto” - Adaptado de Butler, 1997, p.181

Wells (1997) aponta ainda para o facto de ser pertinente agendar cerca de 4 contactos terapêuticos num período de 4 a 5 meses e também sessões de follow-up para verificar se houve ou não manutenção dos ganhos terapêuticos. Relativamente a estas últimas, o National Health Committee (1998) refere que devem ocorrer cerca de 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após o tratamento.

No que respeita à decisão de alta em terapia cognitiva, Range e Sousa (1998; In Cordioli, 1998, p.214) mencionam que a mesma é realizada quando «o paciente é capaz de utilizar os recursos adquiridos na terapia para solucionar problemas quotidianos e quando está apto a identificar os seus pensamentos e crenças disfuncionais e substituí-los por outros mais realistas».

Um aspecto que por si só merecerá um novo texto de nosso grupo é a prevenção da recaída como fazendo parte de um qualquer processo de finalização terapêutica. Contamos assim brevemente aprofundar, em futuros trabalhos, os aspectos relacionados com a consolidação dos ganhos terapêuticos, preparação para a alta e prevenção da recaída.

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