Varicela de adquisición postnatal en un neonato. Manejo de un caso en la Atención Primaria

Autor: Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia digestiva.

Resumen:

La varicela es una enfermedad exantemática producida por el virus varicela-zoster, esta entidad aparece en recién nacidos de forma muy infrecuente, clasificándose en varicela congénita o en varicela neonatal. A continuación presentamos un caso clínico de un recién nacido de 19 días de edad, hijo de una madre que adquirió Varicela 5 días después del parto, que fue llevado al consultorio médico popular de La logia, por presentar erupción maculopapulosa en tronco y posteriormente vesículas, con algunas costras, por lo que se le diagnosticó una Varicela neonatal, realizándose tratamiento sintomático y seguimiento del paciente. Se hace énfasis en tener presente a la Varicela neonatal en el diagnostico diferencial de la enfermedades exantemáticas durante este periodo, a pesar de tener una baja incidencia.

Palabras clave: Varicela, virus varicela zoster, recién nacido.

Abstract:

The chickenpox is an exanthematic disease caused by the varicella zoster virus; this entity appears in newborns in a very uncommon way, being classified in congenital chickenpox or in neonatal chickenpox. We present a clinical case of a newborn of 19 days of age, son of a mother who acquired Chickenpox 5 days after the delivery and was attended at the popular medical consultory of La Logia, with the presence of a maculo-paulosa eruption in trunk and later assumed vesicular form, with some scabs, for that reason was diagnosed a neonatal varicella, putting on symptomatic treatment. We made emphasis in having present the neonatal varicella in the differential diagnoses of the exantematics disease during this period, in spite of having a low incidence.

Key words: Chickenpox, varicella zoster virus, newborn.

Introducción:

La varicela es una enfermedad exantemática causada por el virus de la varicela- zoster (herpesvirus humano tipo 3), la cual aparece de forma frecuente en el infancia (antes de los 10 años el 90% de los niños ya ha padecido la infección), no así en el periodo neonatal donde se ve de forma muy infrecuente, lo cual esta debido a que las madres presentan los anticuerpos específicos contra el virus por que adquirieron la enfermedad anteriormente, estos anticuerpos atraviesan la placenta confiriendo inmunidad pasiva a su hijo en gestación.(2)
La varicela neonatal se puede adquirir por dos vías, la vía intrauterina, en la cual aparece la enfermedad en los primeros 10 -12 días de edad del recién nacido o puede transmitirse por vía respiratoria o contacto directo directo, lo cual sucede en los neonatos donde aparece las lesiones vesiculares después de los 12 días de haber nacido.

El primer caso de varicela congénita lo describió Campbell en un niño de un 12 días de nacido en la segunda mitad del siglo XIX (1878). (7)

La varicela neonatal adquirida que aparece cuando la madre adquiere la enfermedad a partir del 3 er. dia del parto ,y en la cual el feto no ha estado expuesto a la viremia materna , lo que quiere decir que su mecanismo de contagio es por contacto o por via respiratoria , en estos casos la mayoría de los autores coinciden en que la clínica suele ser leve y el cuadro de varicela no es generalmente grave ,excepto en prematuros menores de 28 semanas y recién nacidos de muy bajo peso al nacer.(4)

No obstante se plantea que en los casos de Varicela de adquisición postnatal, puede haber complicaciones como son las respiratorias y cutáneas (26%), seguidas de las neurológicas con un 13%.(3) A continuación presentamos un caso de Varicela neonatal diagnosticado en nuestra consulta.

Caso clínico:

Motivo de consulta: Erupción en el cuerpo.

Historia de la enfermedad actual: Recién nacido de 19 días de edad, nacido de parto fisiológico, que es llevado por su abuela materna al consultorio médico de La Logia sito en el sector La Logia, Guasipati, Edo. Bolívar, Venezuela, en diciembre del año 2004, debido a que presento en el día de ayer una erupción en el tronco con fiebre de 39 grados Celsius y después empezó a presentar vesículas, localizadas en todo el cuerpo sobre todo en el tronco, muslos, cara y la frente, con algunas costras, además nota al niño un poco intranquilo. Continua y nos refiere que ella piensa que el neonato tiene varicela al igual que la mama del niño, quien adquirió Varicela al 4-5 día después del parto, dice que la hija ya está mejor de las lesiones en la piel pero que ya no está dándole leche de pecho al niño por su enfermedad, y que ella es quien lo cuida en este momento. Por todo lo anterior se le indico Rayos X de tórax PA, Leucograma con diferencial y debido a que al examen físico no se detecto ninguna complicación de la enfermedad, se le coloco tratamiento sintomático, tanto para la fiebre como para las lesiones dermatológicas.

Al Examen Físico encontramos:

Peso: 3050 gramos. Talla: 50 cm. Apgar al nacer: 9-9

Piel y Mucosas: Húmedas y normocoloreadas, presenta lesiones en varios estadios, maculas, pápulas y exantemato-vesiculosas en todo el cuerpo, con mayor cantidad en tronco, tórax y la cara, dispuestas de forma centrípeta.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores, expansibilidad torácica: normal. No tiraje, No polipnea. Frecuencia respiratoria: 144 x minuto.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplos. Frecuencia cardiaca: 24 x minuto.

Abdomen: Algo globuloso, blando, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. No visceromegalia. Ombligo: sin alteraciones.

Sistema nervioso: Sensorio Libre, fontanela anterior: Normal 2 x 2, abierta y normotensa. Tono muscular: Normal.
Reflejos: 1. Moro: presentes, 2. Marcha: presente, 3. Signo de Babinsky: presente, 4. Succión: presente, 5. Natatorio: presente, 6. Prehensión: presente.

Posteriormente el resultado del Rayos X de tórax fue negativo, no detectándose ninguna lesión inflamatoria, y el Leucograma indicado anteriormente no se le pudo realizar por problemas económicos, en esta ocasión la abuela nos dijo que el niño ya estaba mejor, que estaba más tranquilo, que se le estaban curando las lesiones en la piel y que la fiebre había desparecido.

A continuación mostramos imágenes del paciente afectado en nuestra consulta.

Figura no. 1: Se observa lesiones vesículo-costrosas en su fase resolutiva, localizadas en el tronco, cara y algunas en los muslos, producto de la varicela, en este momento el neonato tenía 25 días de edad. 

Discusión:

Uno de los aspectos importantes a subrayar respecto a la varicela neonatal, es que es una entidad que ocurre de manera muy infrecuente, como sucedió en este caso clínico que acabamos de presentar, al punto que este fue el único caso que diagnosticamos en los 7 años de trabajo en la comunidad de Guasipati, Venezuela, como parte de la misión barrio adentro.

En este paciente la transmisión de la varicela fue la horizontal, realizándose el diagnostico de la varicela por la clínica, la distribución de las lesiones y los antecedentes de haber estado en contacto con alguna persona infestada por el virus, en este caso la madre, no obstante existen pruebas diagnósticas especificas, siendo la de elección para la detección del virus de la varicela zoster la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). (3)

Esta patología puede cursar de forma benigna o con una notoria gravedad, este grado de afectación del feto y la probabilidad de infección dependen del tiempo del embarazo en que se produce la primoinfección en la madre del neonato.

Por ejemplo se plantea que cuando la embarazada presenta varicela desde 5 días antes hasta 2 días después del parto, el recién nacido no posee anticuerpos matemos protectores contra la varicela, por lo que puede desarrollar una varicela neonatal severa, que se presenta 5 a 10 días después de nacido y que puede llevar a la muerte al recién nacido por daño viral a nivel pulmonar y del sistema nervioso central. La mortalidad en la forma grave es de un 30%. (4,6)

En las gestantes con varicela adquirida después del tercer día post parto, en la madre se aplica aislamiento durante 7 días, sin lactar durante este tiempo. Y en el Neonato: A) Observación clínica y aislamiento (de los no inmunes). B) Administración de Inmunoglobulina específica anti varicela- zoster. C) En los recién nacidos, a término o pretérmino, con datos clínicos de varicela, se recomienda administrar el aciclovir a dosis de 80 mg/kg/día, por vía oral, repartido en cuatro dosis. (2,8,9)

También existe una vacuna contra la varicela como ya señalamos anteriormente, se emplea la administración de gammaglobulina humana hiperinmune anti- aricela-zoster (GGHHavz); ésta posee altos niveles de anticuerpos específicos y se utiliza cuando se conoce (o se sospecha) que la madre ha estado en contacto con un enfermo durante las primeras 72 horas de la exposición a la misma. (2).

Esta se ha usado con un relativo éxito para el control de la varicela congénita y neonatal en los últimos años en Australia. (10)

Por último podemos decir que se debe hacer énfasis en tener presente a la Varicela neonatal en el diagnostico diferencial de la enfermedades exantemáticas durante este periodo, es necesario el conocimiento y manejo adecuado de la varicela neonatal en la atención primaria de salud, ya que es una entidad que no se trata generalmente a este nivel, debido a su baja incidencia y sus complicaciones.

Bibliografía:

1. Lamont RF, Sobel JD, Carrington D, Mazaki-Tovi S, Kusanovic JP, Vaisbuch E, Romero R. Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG. 2011,Sep;118(10):1155-1162. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.02983.x. Epub 2011 May 18.
2. Eliéxer Urdaneta, Carruyo, Yenny Adalí Rodríguez,Sánchez,Betty Gutiérrez-Fernández, et al. Varicela neonatal y bronconeumonía en un recién nacido. Revista mexicana de pediatría. Vol. 73, Núm. 2 • Mar.-Abr. 2006 pp 73-77
3. María de Lourdes Lemus Varela, Juan Eduardo Díaz Peña, Martha Marcela Espinoza Oliva. Varicela de adquisición postnatal en el recién nacido. Reporte de un caso. Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, ENF INF MICROBIOL 2010 30 (4): 139-141
4. Solas-Pineda V. “Varicela en pacientes de alto riesgo”. An Pediatr (Barc) 2003; 59: 27-31.
5. Martín II, Díaz-González EP, Rodríguez-Miguelez JM, Figueras A. Varicela neonatal: a propósito de un caso con bronconeumonía y edema hemorrágico pulmonar. An Esp Ped 2001; 55: 58-60.
6. Julio Moreno Hernando. Varicela congénita y neonatal. Unitat de Neonatología. Servicio de Pediatría. Septiembre, 1998.
7. Campbell E. Chickenpox in a twelve day old infant. Am J Dis Child 1939; 57: 1408-10.
8. Asano Y, Yoshikawa T, Suga S, Kobayashi I, Nakashim T, YazakiT, Ozaki T, Yamada A, Imanishi J. Post exposure prophylaxis of varicella in family contact by oral acyclovir. Pediatrics 1993;92: 219-22.
9. Catania S, Ajassa C, Magno MS, Berardelli G, Bellagamba R, Tzantoglou S, Falciano M, Lanzalone CM, Catania N. Acyclovir in the treatment of varicella in immunocompetent children. Riv Eur Sci Med Farmacol 1995; 4: 115-23.
10. Khandaker G, Marshall H, Peadon E, Zurynski Y, Burgner D, et al. Congenital and neonatal varicella: impact of the national varicella vaccination programme in Australia. Arch Dis Child. 2011 May;96(5):453-6. Epub 2011 Feb 24.