Control de la conducta agresiva tras lesión cerebral

Dr. Modesto J. Romero- López. Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Máster en Neuropsicología.
Dr. Enrique Moraleda-Barreno. Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Máster en Neuropsicología.

Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación (SEREN)
Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social.
Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de Huelva. España.

Resumen

El daño cerebral tiene consecuencias en las funciones cognitivas, emocionales y conductuales. Es frecuente que los pacientes después del daño cerebral experimenten períodos de agitación, baja tolerancia a la frustración, estén limitados en el control emocional y muestren conductas agresivas. Estas conductas debidas al daño cerebral, se explican desde una triple perspectiva: la neurológica, psicológica y social. Cualquier tratamiento de estos problemas requiere de modelos que consideren esas perspectivas si no quieren verse limitados en su eficacia.

Palabras clave: Daño cerebral. Trastornos emocionales. Conducta agresiva. Evaluación neuropsicológica. Rehabilitación neuropsicológica.

Abstract

Brain injury has implications for the cognitive, emotional and behavioral functions. Often the patients after brain injury have periods of agitation, low frustration tolerance, are limited in emotional control, and showing aggressive behaviors. These behaviors, due to brain injury, are discussed from three perspectives: neurological, psychological and social. The treatments of these problems require models that consider these perspectives or they will be limited in their effectiveness.

Key words: brain injury. Emotional disorders. Angry behavioral. Neuropsychological assessment. Neuropsychological rehabilitation.


Introducción.

Los pacientes después de una lesión cerebral frecuentemente experimentan períodos de agitación, baja tolerancia a la frustración, se encuentren limitados en el control emocional y muestran conductas agresivas. Los cambios comportamentales son complejos y con serias consecuencias negativas como la destrucción de relaciones familiares, afectivas, etc. Estos cambios, a su vez, pueden interferir en el desarrollo del proceso terapéutico y de la rehabilitación [1-3]. Cuando estos cambios en el comportamiento se mantienen en el tiempo pueden dificultar o impedir la vuelta del paciente a su entorno o comunidad. Los cambios en los patrones del comportamiento van a dificultar la consecución de objetivos en la rehabilitación de forma global.

Algunos pacientes experimentan agitación y muestran comportamientos agresivos sólo durante el período agudo del daño cerebral. En algunos casos, la agitación y la agresividad no es más que la expresión motora de todo aquello que el paciente no puede expresar verbalmente con coherencia y eficacia, una manifestación del propio desorden cognitivo que presentan como consecuencia del daño cerebral adquirido. Muy pocos pacientes recuperarán sus funciones cognitivas, atención y memoria espontáneamente. En general, los pacientes necesitarán ayuda neuropsicológica para el control de la estimulación ambiental y en esta fase son de gran ayuda el empleo de fármacos específicos.

Otros pacientes desarrollarán problemas persistentes en el control del comportamiento irascible y agresivo. La conducta violenta puede darse dentro y fuera del hospital aunque es más evidente y más desestabilizadora cuando el paciente se encuentra en su hogar y en su entorno habitual. Los desafíos diarios del hogar y en la comunidad son los que muestran claramente las limitaciones del paciente en el control de su comportamiento y es donde se hace evidente la falta de control en la frustración; aspectos que no podrán dominar, especialmente en público. Cuando estos problemas se mantienen, los pacientes tienen limitaciones importantes en su entorno social. Sus oportunidades laborales o educativas se reducen y ganan en rechazo y aislamiento social y/o familiar. En general, no serán aceptados en la comunidad.

El control de la frustración en estos pacientes puede ser el obstáculo más difícil en la rehabilitación y en la adaptación a las demandas de la vida diaria. Los pacientes con daño cerebral no están recuperados totalmente si no pueden controlar sus emociones y su conducta social; de hecho pacientes con importantes limitaciones motoras pueden tener sustancialmente más y mejores oportunidades en su vida social, laboral y familiar que los pacientes con déficits en el control emocional.

El diagnóstico y clasificación de los pacientes agresivos no está exento de dificultades. Los criterios de clasificación han variado bastante en los últimos años. El Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) propone dos clasificaciones del comportamiento agresivo [4]: Desorden Explosivo Intermitente (312.34) y; Cambios de Personalidad Debido a Causa médica, tipo Agresivo (310.1), como se muestra en la Tabla I.

Tabla I. Criterios diagnósticos DSM-IV

CAMBIOS DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA, tipo AGRESIVO - 310.1

A.- Alteración duradera de la personalidad que representa un cambio de las características previas del patrón de personalidad del individuo. (En los niños la alteración se manifiesta por una acusada desviación del desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrón habitual del comportamiento del niño y que se mantiene como mínimo durante un año).

B.- Demostración, por la historia clínica, exploración física o pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

C.- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

D.- La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium y no cumple los criterios diagnósticos para la demencia.

E.- La alteración causa un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

DESORDEN EXPLOSIVO- INTERMITENTE - 312.34

A.- Varios episodios aislados de dificultad para controlar impulsos agresivos que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.

B.- El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.

C.- Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica.

Neurobiología de la conducta agresiva tras daño cerebral.

Antes de considerar las razones neurológicas de la agresión, debe explorarse todas las posibles causas patológicas. Así, por ejemplo, el paciente con un nivel de glucosa alterado puede presentar comportamientos agitados y/o agresivos. Psicólogos y psiquiatras deben asegurarse de que se han considerado todas las posibles causas comórbidas.

Después de una lesión cerebral las limitaciones en el control de conductas agresivas pueden deberse al resultado de la alteración en la organización y coordinación de los distintos sistemas cerebrales como se describe en la Figura. 1. 

En el cerebro intacto, sano, la coordinación entre el Sistema Límbico y la corteza frontal es automática. El sujeto con el cerebro sano no tiene que prestar especial atención al control emocional, distintos sistemas cerebrales trabajan conjuntamente en ello. En el cerebro dañado, este control y coordinación automática es menor o no existe. Las lesiones en el hipotálamo disminuyen la tolerancia a la frustración. Lesiones en la amígdala trastornan la focalización y dirección hacia el objeto adecuado. El paciente se puede irritar con todo el mundo o con una persona concreta a quién asocia incorrectamente las experiencias frustrantes. Lesiones en lóbulos frontales provocan pérdida de habilidades para el uso de las reglas que controlan las conductas sociales y los pacientes expresan su frustración de forma inaceptable o sin prever sus consecuencias [5]. Lesiones en distintas áreas cerebrales pueden causar estos problemas. Por ello, es importante conocer las áreas lesionadas y los síntomas asociados con cada una de ellas. Esto es fundamental a la hora de determinar el tipo de terapia a aplicar. En la Tabla II se indican las implicaciones funcionales y localizaciones cerebrales asociadas.

Hipotálamo: núcleo medial y posteromedial. - Alteraciones neuroendocrinas.
Umbral de la conducta agresiva.

Tabla II. Localizaciones cerebrales y conductas agresivas.-

Localización - Implicaciones

Tálamo: núcleos centromedial, dorsomedial y lateromedial. - Umbral excitatorio de respuestas.
Sistema Límbico: amígdala. - Control de la función hipotalámica por el cortex.
Cíngulo anterior y núcleos septales. - Excitación e inhibición de respuestas.
Cerebelo: núcleos del techo. - Supresión de respuestas.
Lóbulos temporales. - Implicado en ataques y excitador de respuestas.
Neocórtex. - Integra respuestas emocionales y cognitivas y las relacionas en la conducta social

En la conducta agresiva están implicados fundamentalmente dos neurotransmisores: serotonina y acetilcolina. La serotonina es vital para el control de la conducta agresiva, específicamente la cantidad de serotonina en las células del rafe, en el troncoencéfalo, desde donde es transportada al cortex frontal, locus coeruleus y médula espinal. Niveles bajos de serotonina se asocian a la aparición de conductas agresivas. A su vez, el aumento de estos niveles está relacionado con la mejora en el control de la agresión. La estimulación del hipotálamo con acetilcolina provoca conductas agresivas [6]. La destrucción bilateral del núcleo lateral del hipotálamo también puede provocar este tipo de conductas. La testosterona también influye en la conducta agresiva. Niveles elevados de testosterona aumentan estas conductas y recíprocamente niveles bajos la reducen.

Considerando los aspectos funcionales, las alteraciones en las capacidades perceptivas pueden aumentar los niveles de tolerancia la frustración ya que las limitaciones en la percepción alteran el conocimiento de la realidad. A su vez, algunos tipos de frustraciones son causados por ideaciones paranoides debidas a percepciones erróneas sobre el entorno, el mundo y las creencias del paciente. Cualquier situación social plantea un problema e implica una toma de decisiones. La incapacidad de resolver problemas o la falta de razonamiento ante situaciones sociales puede conducir a situaciones de violencia. La persona con esta limitación tras daño cerebral de moderado a grave es incapaz de identificar soluciones en los intercambios sociales. Generalmente, su pensamiento será concreto. El razonamiento abstracto más allá de la situación dada está fuera de sus posibilidades. Las lesiones de los lóbulos frontales provocan esta incapacidad para planificar acciones o responder adecuadamente en estas situaciones. Estas pacientes tienen problemas en anticipar consecuencias, en supervisar y evaluar sus propias conductas. Esto es, estos pacientes son incapaces de interpretar correctamente las situaciones sociales.

Los pacientes con lesiones en lóbulos temporales, especialmente derecho y en el sistema límbico, serán olvidadizos, incapaces de lectura prosódica (afectación principal del hemisferio no-dominante) o incapaces de expresar sus necesidades (afectación principal del hemisferio dominante). La pérdida conjunta de funciones corticales que normalmente usamos para resolver problemas en las situaciones sociales, dejan al paciente sin el repertorio de capacidades para las interacciones complejas. Los pacientes serán incapaces de asimilar instrucciones, captar desafíos y entender a otras personas de forma global. A menudo suelen ser etiquetados como "no cooperativo", “no colabora”, o no participativo”.

Influencias sociales en la conducta agresiva tras daño cerebral.

El aislamiento social, la discriminación, la falta de oportunidades y de aceptación son factores importantes que van a causar conductas y respuestas de frustración, enojo, ira y agresión. El sentirse humillado y el rechazo social provoca con frecuencia la aparición de estas conductas. Los pacientes que se sienten desvalidos y fracasados en sus intentos de reincorporarse y participar en su comunidad serán los más frustrados y agitados. A ello no sólo contribuyen las limitaciones de los pacientes sino también las de las conductas de los que interactúan con ellos. Así será muy importante el modo de abordar al paciente por los terapeutas y el trato que le da la familia.

Los pacientes con dificultades en el control de la frustración son muy sensibles a la presión y a las demandas de las interacciones con otras personas, se frustrarán fácilmente y serán muy sensibles a la aceptación. Al considerar las expectativas de los posibles tratamientos será muy importante incluir el peso específico de las interacciones con el paciente. El aumento en la exposición a demandas y la disminución de la tolerancia hacia otros es un tándem que va a contribuir a incrementar las expresiones de irritación y rabia.

El éxito en las intervenciones sociales del paciente con daño cerebral influyen todos los implicados con éste, terapeuta, familia, amigos y miembros de su entorno social. La propia comunidad incluye factores que pueden provocar conductas agresivas en los pacientes [7]. Es necesario examinar todas estas influencias o factores de la comunidad sobre el paciente [8]. Las actitudes comunitarias sobre discapacidad y las conductas violentas también deben ser consideradas. Comunidades etiquetadas de "agresivas" van a producir más conductas de este tipo, que comunidades "no-agresivas". Ambos tipos de comunidades van a impactar ampliamente en la tendencia hacia conductas frustrantes en el paciente. Efectivamente las comunidades pueden segregar y frustrar a los pacientes en sus intentos para integrarse y pertenecer a ellas [8].

Si consideramos el hospital como una comunidad más, todo esto es extrapolable al entorno hospitalario; también ocurre en el hospital. Es fundamental conocer cómo el personal del hospital percibe la agresividad del paciente. También lo es, la actitud de los terapeutas hacia el mismo y con respecto al tratamiento. Terapeutas enojados, irritados o intolerantes van a contribuir a un ambiente que va afectar al paciente. Podríamos decir que la frustración, irritación y agitación en el hospital es “contagiosa”. Un paciente frustrado puede “contagiar” a otros pacientes, al personal del hospital y, viceversa, el personal del hospital puede contagiar al paciente. La evaluación y valoración de las interacciones sociales de los pacientes son necesarias y requieren un gran esfuerzo por parte de todos. Se deben considerar a todos los implicados en estas interacciones. Es la interacción social la que va a provocar eso que entendemos como “insight” en las habilidades del paciente. Es en la interacción dónde se va a originar el problema y es en ella dónde ha de resolverse.

Conclusiones.

La familia, terapeutas, médicos, enfermeros y auxiliares requerirán una guía durante las interacciones con el paciente. Parece que el profesional de la conductas con especialización en el cerebro, el neuropsicólogo clínico, es el más idóneo para organizar, coordinar y valorar esas demandas conductuales. No obstante, todos los implicados en las interacciones deben formar parte de esas evaluaciones y valoración. Los problemas de los pacientes agitados y agresivos son problemas de todos los que interactuamos con ellos. Es en la comunidad donde se determina el verdadero éxito de la rehabilitación. No obstante, ello supone establecer modelos de intervención basados en los conocimientos aplicados que nos ofrecen la biología, la psicología y la conducta social sobre los pacientes con daño cerebral. Modelos que derivados de lo que podríamos denominar “neurociencias clínicas” al daño cerebral. Modelos que recojan todas y cada una de las fases que el daño cerebral implica con el fin de preparar al paciente para ser parte integrante de su comunidad con un papel y un propósito activo por el que vivir.

Referencias bibliográficas

1.- León-Carrión, J. Neuropsychological Rehabilitation, Fundamentals, Innovations and Directions. Delray Beach, Florida: GR/St. Lucie Press, 1997.
2.- Lezak, M.D. Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press, 1995.
3.- Levin H.S, Benton A.L, Gassman R.G. Neurobehavioral Consequences of Closed Head Injury. New York, Oxford University Press, 1982.
4.- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Edition. Washington D.C., American Psychiatric Association, 1994.
5.- Barroso-Martin, J.M., Leon-Carrion, J. Funciones Ejecutivas: Control, Planificación y Organización del Conocimiento. Revista de Psicología General y Aplicada, 55 (1), 2002, p. 27-44.
6.- Kandel, E.R., Schwartz, J.M., y Jessell, T.M. Principles of Neural Science. Connecticut, Appleton & Lange, 1991.
7.- Condeluci, A. Interdependence. Fort Meyer, Florida: St. Lucie Press, 1990.
8.- Condeluci, A. Beyond Difference. Fort Meyers, Florida: St. Lucie Press, 1997