Consideraciones de la infeccion urinaria en el embarazo
Autor: Dr. José Jaime Miranda Albert  | Publicado:  29/08/2012 | Enfermedades Infecciosas , Ginecologia y Obstetricia , Urologia , Articulos | |
Consideraciones de la infeccion urinaria en el embarazo .1

Consideraciones de la infección urinaria en el embarazo

Dr. José Jaime Miranda Albert. Especialista Ginecología Obstetricia y Perinatología. MSc. Atención a la mujer
Dra. Carmen Rosa Fuentes Paisan. Especialista Ginecología Obstetricia y Perinatología. MSc. Atención a la mujer
Dra. Raquel Elena López Falcón. Especialista Ginecología Obstetricia y Perinatología. MSc. Atención a la mujer
Dr. Yovani Echemendia Cabadilla. Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro médico Teknon, Barcelona España

La infección del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón, es una complicación médica común del embarazo. Por lo que requiere orientación y atención especializada. Entre el 3-8% de mujeres embarazadas, aún sin exhibir síntomas presentan en la orina un número significativo de bacterias (bacteriuria asintomática). Cerca de un 40 % de mujeres embarazadas no tratadas portadoras de una bacteriuria asintomática pueden desarrollar infecciones sintomáticas en vejiga o riñones (cistitis aguda o pielonefritis), ambas son encontradas en aproximadamente un 1% de embarazadas.

Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multípara, y de bajo nivel socioeconómico pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria.

La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto.
Por los planteamientos anteriores el diagnóstico precoz y terapéutica temprana deben ser alta prioridad con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materno-perinatal.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCIÓN URINARIA

• Bacteriuria asintomática
• Historia de infección urinaria de repetición
• Litiasis renal
• Malformaciones uroginecológicas
• Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…)
• Reflujo vesicoureteral
• Insuficiencia renal.
• Enfermedades sistémicas (Diabetes mellitus)
• Infección por Chlamydia trachomatis
• Multiparidad
• Nivel socioeconómico bajo

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO FAVORECEN LA INFECCIÓN URINARIA

• Dilatación de los uréteres y pelvis renales
• Disminución de la peristalsis ureteral
• Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Este fenómeno produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde vejiga hasta riñón
• Disminución del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación.
• Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter
• El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana

PATOGENIA

La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra. Desde un punto de vista teórico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos:

1. Ruta ascendente. Es el principal mecanismo de infección y fue demostrado por primera vez por el médico chileno Ennio Vivaldi, profesor de la Universidad de Concepción. El punto de partida es la flora perineal, vaginal y uretral residente, desde donde los gérmenes migran hacia las porciones más proximales de la uretra, vejiga y uréteres. La mayor frecuencia de infección urinaria en la mujer destaca la importancia de este mecanismo la uretra femenina es más corta y anatómicamente vecina del área vulvar y perineal. Un cateterismo vesical aislado provoca infección urinaria sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios, en cambio casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infección 3-4 días después.

2. Diseminación hematógena. Es muchísimo más rara, observándose en pacientes con bacteriemia o endocarditis infecciosa, los que desarrollan abscesos múltiples por microorganismos como Staphylococcus Aureus.

3. Diseminación linfática. No existe evidencia suficiente para asignarle un rol fundamental.

Virulencia bacteriana.

Sólo algunos serotipos de Escherichia coli, denominados uropatógenos, causan la mayoría de las infecciones. Estos tienen algunos factores de virulencia específica mayor adherencia al epitelio vaginal y vía urinaria, resistencia a la acción bactericida del suero producción de hemolisina (facilita la invasión tisular), presencia de aerobactina cromosomal (sideróforo) y una mayor cantidad de antígeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis). Estos factores están presentes especialmente en las cepas que infectan individuos previamente sanos. En cambio, los pacientes con alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria (como niños con reflujo vesicoureteral), las cepas infectantes pueden carecer de los factores encontrados en las uropatógenas.

Defensas del huésped.

Pequeñas cantidades de bacterias sueles llegar a la vejiga, pero sólo en algunas ocasiones se establece la infección. Los mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismos son el buen vaciamiento vesical y factores que inhiben el crecimiento bacteriano. Estos últimos son la elevada osmolaridad urinaria, la alta concentración de urea y el pH urinario bajo, También participan la actividad inhibitoria de las secreciones de la próstata y la proteína de Tamm-Horsfall. Esta última contiene abundantes residuos de manosa, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su unión a células epiteliales.

Establecida la infección, el huésped monta una respuesta inflamatoria, con la llegada de macrófagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias. Esta respuesta es responsable de los síntomas de la cistitis.
La infección urinaria que coincide con la gestación o aparece en la evolución de ella, puede presentar formas agudas y crónicas. Además, pueden estar precedidas por bacteriuria asintomática al principio de la gestación.

Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se caracteriza por la presencia de fiebre, escalofríos, vómitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria, oliguria, orinas turbias con presencia de hematíes en algunos casos, así como también polaquiuria y dolor en la uretra. Al practicar el examen físico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.

Forma o fase crónica. Puede ser asintomática o referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones, hallazgos de hipertensión, albuminuria persistente y piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.

Debemos considerar 5 formas clínicas:

• Anemizante: Asociada con infección urinaria crónica.
• Emetizante: Puede confundirse con la hiperémesis gravídica al principio de la gestación.
• Gravidotóxica: Acompañada de deshidratación e ictericia.
• Hipertensiva: Asociada con infección urinaria crónica.
• Neurológica: Asociada con shock.

Por su importancia y repercusión incluiremos la bacteriuria asintomática y la infección urinaria sintomática

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.

Se define como bacteriuria asintomática (BA) a dos exámenes de urocultivo positiva consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/ml, en ausencia de sintomatología.
La mayoría de bacteriurias asintomáticas aparecen en el primer trimestre de la gestación.
Su incidencia es del 3 - 7%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sería el riñón. Alrededor del 30-40% de las pacientes con bacteriuria asintomática no tratada desarrollan pielonefritis aguda.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924