Insuficiencia cardíaca descompensada en un lactante con cardiopatía congénita de base
Se presenta el caso de un lactante de 7 meses de edad, con 10 Kg de peso, con antecedentes de Síndrome de Down y una comunicación interventricular perimembranosa controlado por Cardiología. Ingresa en planta de Infecciosos por cuadro de bronquiolitis con VRS (virus respiratorio sincitial).
Leticia Fernández Salvatierra, MIR 5º año de Medicina Intensiva
Raquel Garrido López de Murillas, MIR 4º año de Medicina Intensiva
Mireia Barceló Castelló, MIR 3º año de Medicina Intensiva
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, congénita. Heart failure, congenital
Resumen:
La comunicación interventricular (CIV) es una de los defectos cardíacos congénitos más comunes, pudiéndose asociar a otras patologías congénitas, como es el paciente de nuestro caso clínico. La CIV de tipo membranosa es la más común, con una incidencia del 75%, observándose la comunicación por debajo de la válvula aórtica y detrás de la valva septal de la tricúspide. En la comunicación interventricular (CIV) de tamaño moderado, como nuestro caso, hay una resistencia al flujo, con elevación de la presión arterial pulmonar y sobrecarga de las cavidades izquierdas, dando clínica de insuficiencia cardiaca en los primeros 6 meses.
Su tratamiento es médico hasta la reducción quirúrgica. Como tratamiento quirúrgico es de elección el cierre del defecto bajo circulación extracorpórea, con un parche de Dacron o con pericardio bovino. También está descrito el cierre del defecto por cateterismo aunque está controvertido por la posibilidad de lesión en estructuras próximas, tales como válvulas cardíacas o el nodo aurículo-ventricular.
Se presenta el caso de un lactante de 7 meses de edad, con 10 Kg de peso, con antecedentes de Síndrome de Down y una comunicación interventricular perimembranosa controlado por Cardiología. Ingresa en planta de Infecciosos por cuadro de bronquiolitis con VRS (virus respiratorio sincitial).
Empeoramiento progresivo durante su estancia en planta, a pesar de tratamiento, con dificultad respiratoria. Excesivo trabajo y tiraje subcostal con crepitantes bibasales y tendencia a la oliguria, por lo que ingresa en la UCI-Pediátrica con el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca descompensada.
A la llegada a la Unidad, hemodinámicamente estable con tensión arterial sistólica de 105 (percentil 95), taquicárdico con ritmo sinusal a 175 latidos por minuto. Respiratoriamente con taquipnea de 60 respiraciones por minuto, tiraje subcostal y saturación de 94% con oxigenoterapia endonasal a 3 litros por minuto, febrícula de 37.5ºC, diuresis justa en la planta con furosemida en bolos de 1mg/kg/día.
Se deja en dieta absoluta y se inicia fluidoterapia con restricción (2/3 basal), ya que el paciente está en insuficiencia cardíaca.
Según la fórmula de Holliday, (ver tabla anterior) para un paciente de 10 Kg, estaría indicado 1000 ml de fluidoterapia al día, pero con una restricción de 2/3 de la basal, sería de 650 cc/día.
Se fuerza diuresis con perfusión continua de furosemida a 0.2mg/kg/hora y se inicia tratamiento con digoxina intravenosa y espironolactona oral (2mg/kg/día).
Se coloca CPAP de alto flujo, mejorando mecánica y disminuyendo trabajo respiratorio. Se pauta una FiO2 35% y un flujo de 15-18 litros por minuto.
Después de 48 horas con tratamiento intensivo mejora la situación clínica, con diuresis adecuada de 3ml/kg/hora. En la radiografía de tórax se puede apreciar cierto grado todavía de insuficiencia cardíaca, con una cardiomegalia evidente.
Tras una semana en la Unidad se realiza cateterismo cardíaco con el fin de programar una intervención quirúrgica precoz. Se visualiza una comunicación interventricular perimembranosa (ya conocida) de tamaño moderado asociada a una hipertensión pulmonar de 74mmHg con insuficiencia tricuspídea de grado moderado.
Se interviene de manera programada, bajo anestesia general y circulación extracorpórea (CEC), cerrando la comunicación con pericardio bovino sin incidencias. Tiempo de CEC: 115 minutos; Tiempo de clampaje: 82 minutos.
Regresa a UCI, postintervención, sedoanalgesiado con midazolam y morfina, con ritmo de marcapasos DDD a 120 latidos por minuto, siendo el suyo de base una disociación aurículo-ventricular. Hemodinámicamente mantenido con soporte inotrópico con Adrenalina a 0.05mcg/kg/minuto y Milrinona a 0,4 mcg/kg/minuto.
Veamos en el cuadro siguiente el mecanismo de acción de las drogas usadas:
Durante las primeras horas se expande la volemia con suero salino fisiológico a 20 cc/kg y se trasfunde 1 concentrado de hematíes (12cc/kg). La adrenalina se retira a las 6 horas y la milrinona a las 24 horas de ingreso. Se extuba a las 8 horas de la intervención sin necesidad de oxígeno suplementario y al tercer día recupera ritmo sinusal a 120 latidos por minuto
Tras la buena evolución del paciente, se da el alta a planta de hospitalización, una semana después de la intervención y después de casi tres de estancia en la UCI, únicamente con furosemida oral.