Obesidade e psicopatologia. Um estudo de caso – controlo
O estudo das diferenças no que respeita à auto – estima e ao auto – conceito em mulheres obesas, comparativamente com mulheres normativas tem sido incentivado. Procurámos investigar a existência de indicadores de maior incidência de depressão e de sintomas psicopatológicos…
Luis Maia – Professor Auxiliar da Universidade da Beira Interior
Ana Filipa Carneiro – Mestre em Psicologia e Psicóloga Hospitalar
Resumo
O estudo das diferenças no que respeita à auto – estima e ao auto – conceito em mulheres obesas, comparativamente com mulheres normativas tem sido incentivado. Procurámos investigar a existência de indicadores de maior incidência de depressão e de sintomas psicopatológicos em mulheres obesas relativamente a mulheres normativas.
Foram avaliadas 32 mulheres obesas e 32 mulheres normativas, emparelhadas por idade (± 3 anos) e escolaridade (± 3 anos), utilizando-se para tal Questionário Sócio-Demográfico, o Inventário de Avaliação Clínica da Depressão (IACLIDE) (Vaz-Serra, 1993), a Escala de Auto – Estima de Coopersmith (Coopersmith, 1989), a SCL-90 (Derogatis, 1975) e o Inventário Clínico do Auto – Conceito (ICAC) (Vaz-Serra, 1985).
Os resultados sugerem que a população obesa apresenta valores indicadores de maior incidência de sintomatologia depressiva e valores indicadores de um nível mais prejudicial de auto-conceito. Por sua vez, a população normativa apresentou valores indicadores de melhor auto-estima, bem como menor sintomatologia psicopatológica em todos os factores da SCL-90.
Discute-se assim a urgência de a população obesa necessitar de recorrer a ajuda médica e psicológica no sentido de melhorar a sua saúde física e psicológica e posteriormente a sua qualidade de vida enquanto a população normativa deve tentar prevenir a incidência da obesidade.
Palavras-Chave: obesidade, auto-estima, auto-conceito, depressão e sintomas psicopatológicos.
Obesity and psychopathology. A case control study.
Abstract
The study of differences in regards to self-esteem and self-concept in obese women, compared with normative women has been encouraged. We have tried to investigate the existence of indicators of greater incidence of depression and psychopathological symptoms in obese women when compared with normative women.
We assessed 32 women and 32 obese women regulations, matched for age (± 3 years) and education (± 3 years) and evaluated through a Socio-Demographic Questionnaire, the Inventory of Clinical Assessment of Depression (IACLIDE) (Vaz-Serra, 1993), Coopersmith Self Esteem Scale (Coopersmith, 1989), the SCL-90 (Derogatis, 1975) and the Clinical Inventory of Self – Concept (ICAC) (Vaz Serra, 1985).
The results suggest that the obese population presents indicators of a higher incidence of depressive symptomatology and indicators of negative self-concept. In turn, the normative population presented better self-esteem, as well as smaller symptomatology in all factors of two-dimensional model SCL-90.
We discusses the urgency of the obese population need to seek for medical and psychological help to improve their physical and psychological health and its quality of life while the normative population must try to prevent the incidence of obesity.
Keywords: obesity, self-esteem, self-concept, depression and psychopathological symptoms.
Contextualização
Obesidade: Historicamente o aumento de peso e o acumulo de gordura, foram vistos como sinais de saúde e prosperidade (Almeida, Loureiro & Santos, 2002). Actualmente a obesidade é considerada uma doença crónica em crianças, adolescentes e adultos (WHO, 1997 cit in Almeida, Loureiro & Santos, 2002), estando presente em países desenvolvidos ou não, não se limitando a uma região grupo racial/étnico, estatuto social etc., sendo hoje um fenómeno mundial (Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005).
Abraham, Carrol, Najjar and Fulwood (1983) distinguem peso excessivo (peso em relação à altura) e obesidade (um excesso de gordura corporal em relação à chamada massa magra corporal. Por conseguinte, a correlação da obesidade com o peso não é constante, podendo um excesso de peso não significar obesidade e vice-versa (Abraham et al., 1983; Sjostrom, 1993).
A obesidade é uma doença psicossomática, crónica, com causas genéticos, neuroendócrinas, metabólicas, dietéticas, ambientais, sociais, familiares e psicológicas (Felippe & Santos, 2004), atingindo principalmente a população dos 25 aos 44 anos (Francischi, Pereira & Freitas, 2000).
Na tabela 1 apresentamos os intervalos do estado nutricional de acordo com o índice de massa corporal (IMC), sendo que o mesmo se calcula através da seguinte fórmula: Peso (kg) / Altura2 (m) (Plataforma Contra a Obesidade da Direcção Geral da Saúde, 2010).
Tabela 1: Índice de Massa Corporal
Estado Nutricional – IMC (kg/m2)
Magreza – < 18.5
Peso Normal – 18.5 a 24.9
Excesso de Peso – 25.0 a 29.9
Obesidade Grau I – 30.0 a 34.9
Obesidade Grau II – 35.0 a 39.9
Obesidade Grau III – > 40
Retirado da Plataforma Contra a Obesidade da Direcção Geral da Saúde.
Esta doença é presentemente um dos maiores problemas de saúde das sociedades ocidentais, principalmente na Europa e Estados Unidos da América, associando-se a um aumento da prevalência da diabetes1-3, hipertensão, dislipidémia, hiperuricémia, litíase da vesícula, insuficiência cardíaca, acidentes vasculares cerebrais, osteoartrite e cancro do endométrio (Silva, Jorge, Domingues, Lacerda Nobre, Chambel and Jácome de Castro, 2006; Kluther & Schubert, 1985). O excesso de peso agrava algumas doenças crónicas como a asma, hipertensão e dislipidémia, doença cardiovascular, doença respiratória e alguns cancros (Silva et al., 2006).
Para além dos desequilíbrios bioquímicos e das doenças físicas, a sintomatologia e as perturbações psicológicas bem como as dificuldades ao nível da adaptação social têm contribuído significativamente para a manifestação da obesidade (Odgen, 2000).
Assim, segundo um estudo realizado no Sahlgrenska Hospital da Universidade de Goteborg, na Suécia, constatou-se que os obesos apresentavam um estado de saúde debilitado e uma diminuição humor comparativamente com indivíduos normativos, sendo mais graves nas mulheres do que nos homens (Karlsson, Sjostrom & Sullivan, 1993; Silva et al. 2006).
Provavelmente devido ao facto de sentirem a discriminação e os preconceitos na sua vida académica, social e profissional de forma clara e directa desenvolvem mais facilmente problemas clínicos e psiquiátricos tais como depressão (Goldsmith, Anger-Friedfeld, Beren, Boeck & Aronne, 1992; Maddi, Khoshaba, Persico, Bleecker & VanArsdall, 1997), transtornos ansiosos (incluindo agorafobia, fobia simples e transtorno de stress pós-traumático), transtorno de personalidade boderline, abuso de álcool, drogas, tabaco e transtornos alimentares (bulimia) (Cordas & Ascencio, 2006; Dobrow, Kamenetz & Devlin, 2002).
Assim a nível psicológico a alteração da imagem corporal provocada pelo aumento de peso poderá levar a uma desvalorização da auto-imagem e do auto-conceito, no obeso, diminuindo a sua auto-estima e auto-confiança (Bernardi et al., 2005). Em consequência disto, poderão surgir sintomas depressivos (Bernardi et al., 2005) e ansiosos, uma diminuição da sensação de bem-estar e um aumento da sensação de inadequação social, com uma consequente degradação da performance relacional (Brownell & Wadden, 1992).
No enquadramento social das sociedades actuais e modernas, a beleza física é muito valorizada e surge intimamente ligada a um ideal de corpo magro, firme e esbelto (Silva et al. 2006; Felippe & Santos, 2004; Cordas & Ascencio, 2006). Tal panorama produz no obeso, uma pressão social incómoda e uma sensação de inadequação e sentimentos de menos valia perante os padrões sociais vigentes, que poderá provocar dificuldades relacionais e, muitas vezes, um evitamento do contacto social e da realização de algumas tarefas quotidianas indispensáveis (Silva et al., 2006; Felippe & Santos, 2004; Cordas & Ascencio, 2006). Esta sensação de inadequação acompanhada de sentimentos de menos valia e de uma fuga ao social, veiculada pelo isolamento, está muitas vezes na origem de dificuldades relacionais, quer de carácter sócio-profissional, quer de carácter familiar (Silva et al. 2006; Felippe & Santos, 2004; Cordas & Ascencio, 2006).
Em Portugal, estima-se que 13,8% da população adulta apresenta obesidade (índice de massa corporal (IMC = kg/m2) ≥ 30), enquanto 52,4% manifestam excesso de peso (IMC ≥ 25) (Nobre, Macedo & Castro, 2003). Por sua vez e segundo os mesmos autores, na Europa, a prevalência da obesidade chega a afectar, em alguns países, 25% da população adulta enquanto nos EUA os valores são ainda mais elevados.
O aumento das taxas de obesidade é traduzido com o aumento nos custos para o sistema de saúde devido a uma maior necessidade de atendimento especializado e à incapacitação do doente (Pereira & Mateus, 2003).
Vários autores têm referido que a obesidade acarreta elevados custos económicos para a comunidade. Em Portugal, o custo directo da obesidade foi estimado em 297 milhões de euros no ano de 2002, o que representa 2,5% da despesa total em saúde. Os custos indirectos foram estimados, no mesmo ano, em 199,8 milhões de euros. A mortalidade prematura contribuiu com 58,4% deste valor e a morbilidade com 41,6%. Os resultados indicam-nos de que seria possível conceber poupanças nos serviços de saúde e ganhos na produtividade para a economia nacional usando estratégias eficazes de prevenção ou redução da obesidade (Pereira & Mateus, 2003).
O reconhecimento da obesidade como problema de saúde pública fez com que o Ministério da Saúde coloca-se em prática uma série de iniciativas nesta área, tais como o Programa Nacional de Combate à Obesidade, criado em 2005 e integrado no Plano Nacional de Saúde 2004-2010, e a Plataforma contra a Obesidade, criada em 2007 a qual integra representantes de diversos ministérios, do governo local e da sociedade civil (Pereira & Mateus, 2003).
Depressão
Em Portugal, calcula-se que, por ano, mais de 100 mil pessoas possam sofrer desta doença (valores relativos apenas à Depressão Major) (Paykel, 1991). Diversos estudos apontam para uma prevalência média deste quadro clínico, na população geral, à volta dos 5%, afectando 3% dos homens e 6% das mulheres (Paykel, 1991). A prevalência pontual da Distimia, em adultos é ligeiramente menor, situando-se por volta dos 3% (APA, 2002). Se nos focarmos apenas na presença de sintomas depressivos, a prevalência na população geral ascende de 13 a 23% (Boyd & Weissman, 1982).
Efectivamente, a incidência da depressão também é bastante significativa (Silva, 1993). Em 1993, estimava-se uma incidência anual da Depressão Major, na população mundial de 1% (Silva, 1993). Passados dez anos a literatura aponta para uma duplicação deste valor, ou seja, a taxa de incidência a nível mundial da Depressão Major andará em torno de 2,1 novos casos por cada 100 habitantes, com mais de 15 anos de idade (Ramalheira, 2003).
Deste modo, em 1981 os autores Boyd e Weissman (1982) indicaram uma probabilidade da população geral desenvolver uma depressão ao longo da vida de 8 a 12% nos homens e de 20 a 26% nas mulheres, encontrando-se efectivamente uma proporção da sua prevalência, entre homens e mulheres, de 1 para 2, respectivamente.
Deste modo, e segundo Vaz Serra (2003) a “depressão, quando se desenvolve, afecta a pessoa no seu todo. Tem repercussões psicológicas, biológicas e sociais sobre o indivíduo” (Vaz Serra, 2003).
Segundo a teoria cognitiva da depressão de Aaron Beck assente no modelo do processamento da informação, a forma como um indivíduo interpreta um acontecimento determina o modo como lhe vai responder (Beck, 1963; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979).
Assim, o processo cognitivo envolvido nessa interpretação pertence a um grupo mais amplo de processos cognitivos, através dos quais cada pessoa estrutura, mentalmente, o mundo, existindo três processos cognitivos específicos para explicar a etiologia da doença depressiva: a tríade cognitiva, os erros cognitivos e os esquemas cognitivos depressivogénicos (Beck, 1963; Beck et al., 1979)
Contudo, aceitamos uma limitação deste modelo na explicação do quadro depressivo, que se refere ao facto de que, apesar das cognições influenciarem o estado de humor, isso não implica que o pensamento negativo, por si só, cause depressão (Hawton et al., 1989) tendo que ser levado em conta outros factores, paciente a paciente.
Auto-Estima e Auto-Conceito
A Auto-estima e o auto-conceito são dois constructos que se correlacionam, e que não têm um modelo teórico de referência que apresente uma definição clara e concisa acerca destes dois conceitos (Fleming & Courtney, 1984; Fox, 1998). Todavia sabemos que ambos são indicadores críticos do ajustamento à vida e ao bem-estar emocional, intervindo nas diferentes formas de manifestação de um indivíduo (Marsh & Jackson, 1986; Marsh, Richards & Barnes, 1986). Efectivamente, a auto-estima e o auto-conceito influenciam o modo como os indivíduos estão motivados, persistem, alcançam e atingem os níveis de sucesso desejados nas diversas áreas da sua actividade (Fontaine, 1991).
Weiss (1987) descreve o auto-conceito como descrições, ou etiquetas, que um indivíduo concede a si mesmo, referentes a qualidades físicas, emocionais ou características do comportamento.
Por sua vez, para Arndt (1974), o auto-conceito é a percepção e concepção de uma pessoa a respeito de si própria, sendo estas percepções formadas através das experiências com pessoas significativas e com as atribuições do seu próprio comportamento. Byrne (1984) refere, assim que é a percepção de nós próprios abrangendo as nossas atitudes, sentimentos, sensações e conhecimentos sobre as nossas habilidades, capacidades, competências, aparência e aceitação social.
Vaz Serra (1986) defende assim a existência de três tipos de auto-conceito distintos: a) auto-conceito real, a forma como uma pessoa se percebe e se avalia tal como é na realidade; b) auto-conceito ideal, aquilo a que a pessoa aspira, sente que deveria, ou gostaria, de ser; e c) auto-conceito aspirado que representa aquilo que uma pessoa aspira, com uma percepção mais realista e ligada à situação das aspirações da própria pessoa.
Por sua vez, as percepções e avaliações das situações específicas são influências que se vão progressivamente organizando, podendo também falar-se em auto-conceito hierarquizado (Shavelson & Bolus, 1982). Num sentido mais abrangente, o auto-conceito global apresenta-se como estável, diminuindo essa estabilidade à medida que vai descendo na hierarquia (Shavelson & Bolus, 1982). Paralelamente ao fenómeno de socialização que vai evoluindo desde a infância até à idade adulta, também o auto-conceito com a evolução do desenvolvimento humano se vai tornando cada vez mais multifacetado (Shavelson & Bolus, 1982).
Vaz Serra (1988) refere que o constructo do auto-conceito é constituído pela auto-estima, auto-imagens, auto-eficácia, identidades, auto-conceito real e o auto-conceito ideal.
Fox (1998) é um dos autores que distingue claramente a auto-estima do auto-conceito. Para este autor, quando um indivíduo produz afirmações de identidade do tipo “sou professor” ou “sou alto”, está a utilizar uma capacidade descritiva e, como tal, refere-se ao domínio do auto-conceito. Desta forma, o auto-conceito refere-se à auto-descrição de uma pessoa, à auto-descrição de competências, atributos, traços e de papéis desempenhados na vida (Fox, 1998). Por outro lado, quando um indivíduo produz afirmações como “sou o melhor cozinheiro lá de casa”, refere-se à auto-estima, entendida como a avaliação do self (Fox, 1998).
Níveis baixos de auto-estima podem conduzir a patologias diversas, comprometendo a qualidade de vida, além de interferir nos níveis de satisfação com a vida (Alfermann & Stoll, 2000).
Sintomas Psicopatológicos
As manifestações psicopatológicas podem ser classificadas de diversas formas, orgânicas ou psicológicas, contudo optámos pelo modelo de Derogatis (1994) pela sua forte ligação às consensuais classificações do DSM e CID. Deste modo, Derogatis (1994) refere no manual da SCL-90, que as nove dimensões primárias dos sintomas psicopatológicos são as que passaremos a descrever.
A somatização (S) reflectem os distúrbios da percepção da disfunção corporal. As queixas localizam-se nos sistemas cardiovascular, gastrointestinal e respiratório (Derogatis, 1994). Por sua vez a obsessividade compulsividade (OC) focaliza-se em pensamentos, impulsos e acções que são experienciados como repetitivos e irresistíveis sendo de natureza indesejável, causando por exemplo deficit cognitivo, como dificuldades de concentração (Derogatis, 1994). A sensibilidade interpessoal (SI) está focalizada nos sentimentos de inadequação e inferioridade, especialmente na comparação com as outras pessoas. Auto depreciação, falta de auto confiança, grande desconforto durante interacções interpessoais, são as manifestações características desta síndrome. Efectivamente, os indivíduos com alta pontuação na sensibilidade interpessoal relatam auto consciência aguda e expectativas negativas sobre os comportamentos e as percepções interpessoais com os outros e de si mesmo (Derogatis, 1994). A Depressão (D) traduz-se em sinais de retraimento, de baixo interesse na vida, falta de motivação e falta de energia vital.
Além disso, engloba sentimentos de derrota, pensamentos suicidas, e outros correlatos cognitivos e somáticos da depressão (Derogatis, 1994). Na ansiedade (AN) destacamos sinais gerais como nervosismo, tensão e tremor, assim como ataques de pânico, sentimentos de terror, de apreensão e de medo (Derogatis, 1994). A hostilidade (H) reflecte pensamentos, sentimentos ou acções que são características da afectividade negativa do estado de raiva.
A ansiedade fóbica (AF) é definida como uma resposta persistente de medo dirigida a uma pessoa específica, lugar, objecto ou situação, que é irracional e desproporcional ao estímulo levando a comportamentos de fuga. A ansiedade fóbica é uma definição similar de “agorafobia” (Derogatis, 1994). Por outro lado, as ideias Paranóides (IP) são representadas fundamentalmente por comportamentos paranóides como um modo desordenado do pensamento.
As características cardinais do pensamento projectivo, hostilidade, desconfiança, grandiosidade, centralidade, medo de perder a autonomia e desilusão são considerados os sinais primários desta desordem (Derogatis, 1994). Por fim temos o psicoticismo (P) que representa o constructo como uma dimensão contínua da experiência humana. Os itens indicados de afastamento, isolamento, estilo de vida esquizóide, foram incluídos como sendo o primeiro grau de sintomas da esquizofrenia, tais como as alucinações e pensamentos controlados por delírios (Derogatis, 1994).
Metodologia
Caracterização da amostra
O presente estudo foi constituído por uma amostra por conveniência, com 64 (100%) sujeitos de nacionalidade portuguesa, sendo 32 (50%) mulheres obesas utentes de uma unidade de saúde a usufruir de apoio psicoterapêutico emparelhadas por idade (± 3 anos) e escolaridade (± 3 anos) com 32 (50%) mulheres normativas escolhidas aleatoriamente.
Relativamente à sua caracterização sociodemográfica, apresentada no quadro 2, 64 sujeitos são do género feminino, com uma média de idades de 38,94 anos nas mulheres obesas e de 38,84 anos nas mulheres normativas.
Dos 32 sujeitos obesos, 25% (N=8) encontram-se a trabalhar na indústria, 12,5% (N=4) a trabalhar nos serviços, 43,8% (N=14) são domésticas e 18,8% (N=6) estão desempregadas. No que respeita aos sujeitos normativos, das 32 mulheres, constatamos que 15,6% (N=5) trabalham na indústria, 12,5% (N=4) no comércio, 62,5% (N=20) nos serviços e 9,4% (N=3) são domésticas.
Quadro 2: Características sócio-demográficas da amostra.
Quanto ao estado civil, a maioria das mulheres obesas (87,5%, N=28) são casadas ou vivem em união de facto, 6,2% (N=2) são solteiras e 6,2% (N=2) são separadas/divorciadas e viúvas, com metade da percentagem para cada estado civil. Nas mulheres normativas, a maioria é casada ou vive em união de facto (62,5%, N=20), sendo 25% (N=8) solteiras, 9,4% (N=3) separadas/divorciadas e apenas 3,1% (N=1) são viúvas.