En Cuba las heridas cardíacas se presentan con increíble frecuencia y aunque la mayoría de las víctimas muere sin lograr el recurso médico, la mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias y logran ser intervenidos es apenas de 5%, de acuerdo con las estadísticas de nuestro medio (1).

El corazón suele ser lesionado por arma blanca o arma de fuego, mientras el trauma cerrado representa entre nosotros menos de 1% de los casos. Se debe sospechar trauma del corazón en todo paciente que presente heridas en el tórax anterior y tenga inestabilidad hemodinámica. Se consideran zonas de riesgo para estas heridas, el área precordial, el epigastrio y el mediastino superior (1).

Existen dos formas clásicas de presentación: la hemorragia severa hacia la cavidad pleural y el taponamiento cardíaco. La hemorragia produce estado de shock y palidez extrema, en tanto que el taponamiento origina ingurgitación yugular, cianosis en cara y cuello y ruidos cardíacos alejados, pero si existe una coincidencia en la rapidez de la muerte donde el shock hipovolémico no llega a instalarse constituyendo la anemia aguda la causa directa de muerte.

El trauma cerrado del tórax, especialmente cuando el impacto se produce sobre el esternón, puede causar daño en el miocardio, desde una hemorragia intramural microscópica hasta un franco infarto por laceración miocárdica o coronaria. También puede producirse taponamiento y en algunos casos rupturas de las válvulas. Sus repercusiones hemodinámicas y manifestaciones clínicas son enteramente similares a las de un infarto agudo del miocardio: disminución del gasto cardíaco, falla de bomba y arritmias. Como complicaciones tardías, al igual que el infarto del miocardio, se pueden presentar aneurismas de la pared ventricular o aun rupturas del miocardio (2).

El ventrículo derecho, por su posición anatómica contra el esternón, es la región más susceptible de sufrir este tipo de lesión.

La causa más frecuente de trauma cardíaco no penetrante son los accidentes de tránsito y las lesiones más usuales son las del pericardio, una doble membrana que envuelve por completo al corazón, que puede acumular sangre y oprimir al corazón, dificultando su llenado y funcionamiento como bomba impelente, en una condición llamada taponamiento pericárdico.

En caso de accidente automovilístico, los daños en el volante deben hacer sospechar la posibilidad de trauma cardíaco severo en el conductor. El síncope con pérdida del conocimiento, taquicardia, hipotensión y shock son frecuentes. La ingurgitación yugular o congestión de las venas del cuello es un signo muy fuerte de taponamiento pericárdico agudo. Los pacientes conscientes con frecuencia se quejan de fuerte dolor de pecho y dificultad para respirar. La atención médica en todos los casos, debe ser inmediata y eficiente para precisar, en lo posible, el problema principal del trauma, el cual casi siempre requiere intervención quirúrgica de urgencia (3).

Por todo lo anterior es muy frecuente que durante la realización de la necropsia médico legal la presencia de la rotura cardiaca sea un hallazgo en el cual no se pensó desde el principio ya que con frecuencia es la única lesión anatómica que existe y no hay correspondencia entre la observación casi nula en el exterior del occiso de traumatismos y la severidad del trauma interno, el hemotórax, hemomediastino o el taponamiento cardiaco son las alteraciones anatomopatológicas que con mayor frecuencia se observan, aunque también se observan signos indirectos de hipovolemia como la palidez de las mucosas, contracción del intestino, riñones de shock entre otras (4), por ello nos motivamos a la presentación de un caso que se trabajó por el Servicio de Medicina Legal de Villa Clara.

PRESENTACIÓN DEL CASO.

El día 12 de octubre del 2005 es remitido al servicio de Medicina Legal desde el municipio de Placetas un cadáver de 23 años de edad que según las informaciones policiológicas viajaba como pasajero delantero de un jeep donde por circunstancias que se investigaban en el momento de la remisión el conductor pierde el control del vehículo y se impacta contra un obstáculo fijo que se encontraba en el paseo de la vía y seguido de lo anterior un vuelco en el cual los pasajeros se salen del auto; inmediatamente se procede a la revisión de un remitido médico que se realizó en el hospital de la localidad del hecho el cual manifiesta que el ciudadano que resultó occiso llega en estado de shock irreversible casi fallecido por lo que no dio tiempo a la resusitación en la sala de emergencia.

Se procede a la realización de la necropsia médico legal fijando fotográficamente el exterior del cuerpo llamando la atención la palidez externa y la presencia de excoriaciones ligeras y difusas como único signo de violencia, el vestuario no presentaba signos de violencia marcado solo discretos deshilachamientos propios de la fricción, se procede a la apertura de la cavidades torácica y abdominal observando un hemotórax de gran cuantía ( 3000 ml de sangre) bilateral, que no se comunicaba con el peritoneo por lo que en la cavidad abdominal durante la exploración sin la extracción del bloque no existían signos de violencia, se procede a la excéresis del bloque torácico y abdominal, se examinan las paredes internas no observando fracturas costales ni de columna vertebral solo un importante infiltrado hemorrágico a nivel del peto costal que abarcaba casi la totalidad de la pared costal anterior sin fractura esternal, el examen de la cavidad abdominal es negativo, a nivel de la cavidad craneana no se observaron signos de violencia a ningún nivel solo una palidez del encéfalo y estrechamiento discreto de los surcos y circunvoluciones con discretos punteados petequiales de la sustancia blanca.

Se procede a la disección del bloque del tórax y se observa un importante infiltrado hemorrágico del mediastino y pericardio con rotura de la cara anterior del mismo observándose durante la apertura de este un desgarro de 2,7 cm de la cara anterior del ventrículo derecho del corazón, longitudinal al eje del cuerpo, se diseca el corazón y se observa punteado petequial del endocardio próximo a las válvulas, el resto del examen mostró signos de hipoxia y anemia.

La autopsia médico legal señalaba la necesidad de examinar al supuesto conductor del vehículo ya que las lesiones del occiso apuntaban a un traumatismo atípico para ser pasajero delantero, por la observación de medicina legal se recibe un informe del cirujano que lo asistía donde manifiesta que durante las investigaciones médicas y exámenes complementarios el paciente que interesaba era portador de un trauma cráneo encefálico y de miembros inferiores así como de excoriaciones en el macizo facial que se encontraba en la sala de terapia intensiva y que no podía aportar nada a la investigación, se realizan investigaciones complementarias por parte del órgano de instrucción penal y se demuestra que el paciente ingresado era el pasajero delantero siendo el conductor el ciudadano que resultó occiso.

COMENTARIO.

La necropsia médico legal aporta la mayor parte de los elementos necesario de cualquier investigación policial todo depende en gran medida de la pericia del perito y experiencia, la práctica ha demostrado que la magnitud, localización y severidad de las lesiones hacen que el legista pueda inferir sobre los mecanismos de producción de las lesiones que se observan y orienta la investigación en una dirección, en el caso de los accidentes del tránsito no esta excento de lo anterior es por ello que en el caso que interesamos se pudo esclarecer quien era el conductor, llamando la atención que estabamos en presencia de un trauma cerrado de tórax donde el aumento de presión intratorácica fue la desencadenante de la lesión miocárdica, coincidimos con otros trabajos realizados del tema (4) donde clasifican los traumas cerrados de la siguiente forma:

• Lesión cardíaca cerrada con ruptura del septo.
• Lesión cardíaca cerrada con ruptura libre de pared.
• Lesión cardíaca cerrada con trombosis de arteria coronaria.
• Lesión cardíaca cerrada con falla cardíaca.
• Lesión cardíaca cerrada con arritmia compleja.

Es muy prudente el seguimiento de las recomendaciones de Reyes C, Cantú P (6,7) los cuales proponen que:

• Como los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo cardíaco:
• Conduzca con precaución.
• Evite el exceso de velocidad. Use siempre cinturón de seguridad y haga que sus acompañantes lo usen. sin embargo, recuerde que a muy alta velocidad no hay cinturón de seguridad que valga.
• Jamás combine licor con el volante. "el alcohol al volante, mata".
• Revise en forma periódica el estado mecánico de su auto.
• No conduzca cansado o con sueño y evite largas jornadas al volante.
• Nunca lleve niños en el asiento delantero y ¡mucho menos entre usted y el volante!.

No obstante se ha observado que la desaceleración provoca deformidad de las vísceras y aunque el corazón no es la estructura que con mayor frecuencia se daña por este mecanismo hay que tener en cuenta que la aorta en su base, a nivel del ligamento y de su emergencia en el diafragma para entrar en la cavidad abdominal son los sitios que más se desgarra, la cavidad pleural es una cavidad con presiones negativas en su estado fisiológico por lo que el aumento de presión por un trauma directo cargado de gran energía cinética puede provocar lesiones en vísceras a ese nivel, los trauma de gran presión pero con poca energía cinética desencadenan de cuadros de asfixia por sofocación. Otro mecanismo propuesto es que el movimiento de aceleración-desaceleración causa daño directo sobre el endotelio de los vasos afectados y precipita sobre placas ateroscleróticas fenómenos de agregación plaquetaria que aumentan el tamaño de las placas ya formadas, y causa trastornos anginosos, microinfartos o infartos del miocardio (5).

La lesión sobre las válvulas y las cuerdas tendinosas es consecuencia directa del trauma o del daño de los músculos papilares, en el caso de la válvula mitral y tricúspide; daño del endocardio adyacente en el caso de las válvulas aórtica y pulmonar. Las válvulas más lesionadas son la aórtica y la mitral, y la insuficiencia valvular es su consecuencia más frecuente (6)

BIBLIOGRAFÍA.

1. Brathwaite CE, Rodríguez A, Turney SZ, Dunham CM, et al. Blunt traumatic cardiac rupture. Ann Surg, 2002; 212: 701.

2. Harly DP, Brown R. Blunt cardiac injury, is the diagnosis necesary? J Trauma 2002; 30: 137-4 3.

3. Karsoln SD, Milkiwa DN. Fisiology in cardiac trauma. Electrofisiology 2003; 56: 123-32.

4. Tenzer MJ. The spectrum of myocardiac contusion. A review. J Trauma 2001; 25: 620-27. 5. Snow N, Richards D, Flint L. Myocardiac contusion: implications for patients with multiple trauma injuries. Surgery 2002; 92: 744.

5. Reyes c y col. Trauma cardíaco. http://www.fepafem.org/guias/2.3.html

6. Cantú P. Trauma de tórax. http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm

AUTOR :

Dr. Ricardo Romel Rodriguez Jorge*.

*Especialista de II do grado en Medicina Legal de Villa Clara.
Profesor Instructor de Medicina Legal del ISCM VC.