Trabajo de Revisión. Trastornos hipertensivos de la gestación

Trabajo de Revisión. Trastornos hipertensivos de la gestación

Entre las enfermedades que afectan el embarazo, la hipertensión es la complicación médica más importante que una mujer embarazada puede padecer actualmente. Fundamentalmente la eclampsia y sus secuelas, son la causa primaria de muerte materna en muchos países y ocupan en el nuestro del tercer al cuarto lugar.

MSc. Dr. Carlos Juan Paradela Ferrera. Especialista primer Grado en Gineco-Obstetricia. Prof. Asistente. MSc. en Atención Integral a la Mujer.

Coautores:

Dra. Sonia Ramírez. Especialista primer Grado en Medicina Interna. Prof. Asistente.
Dra. Anadelis Alfonso. Especialista primer Grado Medicina General Integral. Prof. Asistente
Dra. Yamilé Hernández Hernández. Especialista primer Grado Medicina General Integral. Prof. Instructora
Dr. Eduardo Álvarez Rosell. Especialista primer Grado Radiología. FCM Calixto García. Prof. Instructor.

Policlínico Julián Grimau. 2012. Municipio Arroyo Naranjo.
ISCM Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López.

Resumen:

Se realizó este trabajo por ser la hipertensión arterial en la gestación una de las principales causas de morbilidad en nuestra área de salud, entre ellas recién nacido bajo peso y cesáreas. Se caracterizaron los trastornos hipertensivos de la gestación, el concepto, la clasificación, la frecuencia, los factores predisponentes, la etiología, el diagnóstico y la conducta a seguir en cada caso, considerando además los tipos de hipertensión arterial que pueden presentarse en la gestación.

Palabras Clave: Preeclampsia. Hipertensión Gestacional. Morbilidad. Tratamiento

Abstract:

Among the diseases that affect pregnancy, hypertension is the most important medical complication that a pregnant woman may suffer today. Basically eclampsia and its consequences are the primary cause of maternal death in many countries and occupy in ours from third to fourth place. This work was realized because hypertension in pregnancy is one of the mean causes of morbility in our health area, including low birth weight baby and cesarean.

In this paper were characterized hypertensive disorders of pregnancy, the concept, the classification, the frecuency, the predisposing factors, etiology, diagnosis and behavior to follow in each case, considering also the types of arterial hypertension that can occur during pregnancy.

Keywords: Preeclampsia. Gestational Hypertension. Morbility. Treatment.

Introducción:

Entre las enfermedades que afectan el embarazo, la hipertensión es la complicación médica más importante que una mujer embarazada puede padecer actualmente. Las alteraciones hipertensivas, fundamentalmente la eclampsia y sus secuelas, son la causa primaria de muerte materna en muchos países y ocupan en el nuestro del tercer al cuarto lugar (1-3).

La Enfermedad Hipertensiva de la gestación se conoce con seguridad desde tiempos remotos, quizás haya existido desde que la hembra Cromañón paría sus crías pero los primeros reportes se encuentran en los escritos hipocráticos (Hipócrates) (377- 460) a.n.e.

Probablemente será necesaria la existencia de uno o más factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmáticas que a través del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad de hiperactivación del endotelio vascular que desencadenará el síndrome conocido por preeclampsia-eclampsia (PEE) (1,3-5). En Cuba es frecuente la Enfermedad Hipertensiva del embarazo y ocurre en más del 10% de las embarazadas (1,2). Diversos autores la señalan entre un 10 y 20% (5,6). La hipertensión en el embarazo es una de las causas más frecuentes de recién nacido bajo peso, fetos con crecimiento intrauterino retardado o muerte fetal intraútero lo que influye notablemente en la Tasa de Mortalidad Infantil así como en la Tasa de Mortalidad Perinatal I ( Fetal tardía + Neonatal precoz).

La reducción de la Mortalidad Infantil es un objetivo primordial de nuestra política de salud, por lo que el control de la hipertensión arterial en el embarazo adquiere gran importancia.

Por ser la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo una de las principales causas de Morbilidad en nuestra área de salud, es que nos proponemos la revisión de este tema con el objetivo fundamental de incrementar los conocimientos acerca de la misma, dirigido principalmente al médico de la familia, factor fundamental en la Atención Primaria de la embarazada, para lograr de este modo una disminución de la morbi-mortalidad de la enfermedad.

Desarrollo:

Concepto:

La Preeclampsia-eclampsia (PEE), es una afección propia del embarazo que ocurre después de las 20 semanas de gestación, durante el embarazo, durante el parto o los primeros días del puerperio, en una mujer con apariencia sana. Se caracteriza por hipertensión y proteinuria con edema ó sin él, puede evolucionar hacia formas severas y llegar a presentar convulsiones y coma (1,2)

Clasificación:

Los procesos hipertensivos del embarazo se clasifican en:

1) Preeclampsia-eclampsia (PEE) (leve, grave o eclampsia).
2) Hipertensión arterial (HTA) gestacional.
3) Hipertensión arterial (HTA) crónica
4) Preeclampsia-eclampsia (PEE) añadida a hipertensión arterial (HTA) crónica
5) Hipertensión arterial (HTA) transitoria o tardía (1-4,5,7-10).

Frecuencia:

En Cuba es frecuente la Enfermedad Hipertensiva del embarazo (PEE) y ocurre en más del 10% de las embarazadas (1,5,7). De ellas sólo el 1.3% tienen síntomas graves. En Europa se ve en el 4% de las gestantes con solo 0.64% graves (2,4).

Factores predisponentes:

Entre los factores de riesgo a padecer de la enfermedad tenemos:

Nuliparidad, hipertensión arterial (HTA) crónica, Preeclampsia-eclampsia (PEE) o hipertensión arterial (HTA) en embarazo previo, Diabetes Mellitus, gestación múltiple, nefropatía previa, edad ≥40 años, enfermedad autoinmune previa, intervalo desde el último embarazo >10 años, presencia de anticuerpos antifosfolípido, historia familiar de Preeclampsia-eclampsia (PEE) (madre o hermana), índice de masa corporal ≥35 kg/m2 al inicio, historia familiar de hipertensión arterial (HTA), dislipemia previa (1-3,6,11). La salvedad es el tabaco, que parece prevenir el riesgo de Preeclampsia-eclampsia (PEE) (12).

La Preeclampsia-eclampsia (PEE) se asocia con retraso en el crecimiento fetal, prematuridad e incremento de la mortalidad perinatal, y su prevalencia depende del período más o menos precoz en el que se presente la enfermedad (13).

Patogenia de la preeclampsia:

La causa de la Preeclampsia-eclampsia (PEE) no es conocida, es una historia de dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular. La Preeclampsia-eclampsia (PEE) se asocia a un defecto en la invasión normal de las células trofoblásticas lo cual lleva a una mala adaptación de las arteriolas espirales maternas, también puede asociarse a trastornos de hiperplacentación (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo múltiple). La mala adaptación de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera insuficiencia placentaria. Esta anormal implantación no parece suficiente para el desarrollo de complicaciones sistémicas.

Existen aspectos interesantes en cuanto al rol de las citoquinas (15), en la aparición de la Preeclampsia-eclampsia (PEE), se concluye que están involucradas con la patogenia de la enfermedad en diferentes momentos: regulando el desarrollo del trofoblasto y contribuyendo a la disfunción endotelial característica de la Preeclampsia-eclampsia (PEE) (16).

La placentación normal requiere proliferación extensa de la vasculatura uterina, proceso que es facilitado por varios factores que incluyen VEFG y PIGF. Se planteó entonces que de producirse una sobreproducción de SFLT-1 en mujeres con Preeclampsia-eclampsia (PEE), traería como consecuencia un desbalance en la angiogénesis con la consiguiente alteración en el proceso de placentación (16-19).

Maynard y otros (18,19), demostraron que los niveles de SFLT-1 estaban realmente elevados en las pacientes con preeclampsia, mientras las concentraciones activas de VEFG y PIGF estaban disminuidas. Otros trabajos posteriores corroboraron la relación entre aumento del SFLT-1 y desarrollo de preeclampsia (12,16,18). También se demostró que la administración de suero en mujeres con preeclampsia inhibía in vitro la angiogénesis y la vasodilatación arterial y, lo que es más importante aún, que ambos efectos fueran reversibles a la administración de VEGF y PIGF exógeno. La administración de SFLT-1 a ratas produjo hipertensión, proteinuria y endoteliosis glomerular, la clásica lesión de la preeclampsia.

Thadani y otros (20), encontraron que los niveles de PIGF durante el primer trimestre estaban reducidos en las pacientes que desarrollarían Preeclampsia-eclampsia (PEE) más tarde, y no fue así en las que tuvieron hipertensión arterial (HTA) gestacional o malnutrición fetal.

Algunos autores (21,22), han sugerido que la sobreproducción de sFlt-1 estaría inducida por un aumento de angiotensina II, pues se ha verificado en Preeclampsia-eclampsia (PEE) la presencia de autoanticuerpos agonistas del receptor AT.

Diagnóstico: El diagnóstico de hipertensión arterial asociada al embarazo se realiza teniendo en cuenta lo siguiente:

Tensión arterial (TA) 140/90 ó más (dos tomas con intervalo de 4 a 6 horas), tensión arterial media (TAM) 105 mm Hg ó más.

Leve hipertensión arterial (HTA) 140/90mm Hg hasta 159/109 mm Hg. Grave hipertensión arterial (HTA) 160/110 mm Hg ó más Edemas en 1/3 medio de miembros inferiores, Albuminuria > 0.3 gramos /litro en 24 horas Puede ser monosintomática (hipertensión arterial (HTA) Gestacional). Se considera. Hipertensión arterial crónica (HTAC), si tensión arterial (TA) 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas ó después del 42 día del parto (6). Estamos en presencia de Hipertensión arterial crónica (HTAC) más Preeclampsia-eclampsia (PEE) sobreañadida si se acompaña de proteinuria y edema generalizado, o cuando aumenta el ácido úrico en suero ó disminuye la antitrombina III (8). Existe además una relación demostrada entre la existencia de Preeclampsia-eclampsia (PEE) agravada y el bajo peso al nacer (12).

Un estudio prospectivo muy reciente desarrolla un modelo capaz de predecir los casos más graves con una antelación de dos-siete días. Incluye seis variables: edad gestacional, cifras de creatinina, plaquetas, transaminasas (TGO), pO2 y presencia de disnea o dolor torácico (16).

Preeclampsia leve (1,2,5,7,10,11,16,20). Interrogatorio: precisar factores predisponentes. Síntomas y Signos: Cefalea, mareos, vómitos, zumbido de oído, moscas volantes, aumento de + de 1 Kg. semanal.

Examen físico:

Tensión arterial (TA) entre 140/90 y 159/109 mm Hg, tensión arterial media (TAM) mayor de 105 mm Hg, aumento de 20 mm HG de la tensión arterial media (TAM) con respecto a la tensión arterial (TA) inicial. La tensión arterial (TA) debe ser tomada en reposo sentada la paciente en el brazo derecho y 2 veces con intervalo de 1 hora, edemas en MI (1/3 medio),

Exámenes complementarios:

Fondo de ojo: Normal 70%, vasoespasmo localizado en el 30%, Hematocrito al ingreso y cada 8 horas, proteinuria de 24 horas ≥ 0.3 g, electrocardiograma, HB, orina, ácido úrico, urea, creatinina, urocultivo, glicemia, proteínas totales, TGP, TGO, coagulograma, conteo de plaquetas, ecografía para valorar bienestar fetal.

Preeclampsia grave (1,2,5,7,10,11,13,16,20). Interrogatorio: precisar factores predisponentes, precisar síntomas y signos neurológicos: Cefalea, mareos, zumbido de oídos, visión centellante, insomnio, taquicardia, fiebre, cambios en la frecuencia respiratoria, hiperreflexia patelar y clonos. Visuales: hemianopsias, escotomas, amaurosis, centelleos, alteraciones del gusto y del olfato. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, hematemesis, ictericia y dolor en barra.

Examen físico:

tensión arterial (TA) ≥ 160/110, tensión arterial media (TAM) > 120 mm Hg, una sola toma de tensión arterial (TA) = 160/110 hace el diagnóstico, edemas en MI (manos, abdomen y cara) pudiendo llegar al anasarca.

Exámenes complementarios:

Fondo de ojo: Normal 30%, vasoespasmo localizado o generalizado en el 70%, exudados, edema de la papila (estrella macular), que obliga a interrumpir el embarazo, Hematocrito al ingreso y cada 8 horas, Proteinuria de 24 horas ≥ 2 g, Ionograma al ingreso y según evolución, Electrocardiograma, HB, orina, acido úrico, urea, creatinina, urocultivo, glicemia, proteínas totales, TGP, TGO, Coagulograma al ingreso y cada 8 horas, conteo de plaquetas, presión venosa central (PVC) si fuera necesario (normal de 6-12 cm de agua).

Criterios de gravedad de la preeclampsia (2)

tensión arterial (TA) 160/110 mmHg ó más ó un incremento 60-30 mmHg sobre la tensión arterial (TA) inicial, Proteinuria: 2 ó más gramos en 24 horas, Trastornos neurológicos (cefalea e hiperreflexia con clonos), escotomas, dolor en epigastrio, Edema pulmonar y cianosis, Oliguria, Acido úrico 7mg/dl (9), plaquetopenia ≤ 100 000/ ml (10). Aparición de crecimiento intrauterino retardado u oligoamnios.

Tratamiento de la preeclampsia leve (1,2,5,7,10,11,16,20)
Comprende tres aspectos fundamentales:

1. Tratamiento higieno-dietético: Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo, peso y tensión arterial (TA) diariamente y anotar, medir diuresis diaria, dieta de contenido calórico, hiperproteica, normograsa, normoglúcida, hiposódica y de contenido vitamínico + 1 litro de leche fresca diario, evacuación intestinal diaria, si tensión arterial (TA) mínima es ≥ 100, determina ingreso hospitalario.

2. Tratamiento medicamentoso:

a) Sedación: Se puede utilizar en caso de pacientes ansiosas o con insomnio, (no es un tratamiento para la hipertensión arterial (HTA)). Diazepan
5 mg 1 tableta c/12 horas. Evitar su uso cerca del parto pues puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido.
b) Diuréticos: No deben utilizarse pues agravan la enfermedad. Producen hemoconcentración, trastornos hidroelectrolíticos fetales, hemorragia y favorecen los trastornos de la coagulación.
c) Antihipertensivos: sólo deben utilizarse si la tensión arterial (TA) diastólica es ≥ 100 mm Hg.

1. Bolos de hidralazina: 7 ml de suero fisiológico + 1 ampolla de 25 mg de hidralazina. Pasar 2 ml vía intravenosa (IV) de entrada y luego 1 ml cada 30 minutos hasta obtener tensión arterial (TA) mínima = 90, no pasar de 4 dosis.
2. Hidralazina 75 mg (3 ampolla) en 500 ml de suero fisiológico a regular goteo hasta obtener tensión arterial (TA) mínima = 90, comenzar a 12 g/min..
3. Hidralazina 25mg ½ ampolla vía intramuscular (im) cada 30 minutos, no pasar de 1 ampolla.
4. Continuar tratamiento vía oral con Metildopa 1 tableta 250 mg cada 8 horas ó Aprezolina 25 mg 1 tableta cada 8 horas, dosis máxima 2 gramos en 24 horas, según respuesta.
5. Beta bloqueadores: Atenolol 50 -100 mg por día.
6. Anticálcico: Nifedipina vía oral 30 -120 mg / 24 horas.

3. Conducta obstétrica: Vigilancia obstétrica habitual diaria, valoración del estado feto placentario por los medios disponibles, Ultrasonido (Doppler), cardiotocografía fetal, perfil biofísico, conducta expectante hasta las 40 semanas que debe indicarse inducción del parto, siempre que no exista agravamiento de la tensión arterial (TA) y haya una respuesta adecuada al tratamiento.

Tratamiento de la preeclampsia grave (1,2,5,7,10,11,13,16,20).
Comprende tres aspectos fundamentales:

1. Tratamiento higieno-dietético: Según lo descrito en la hipertensión arterial (HTA) leve añadir las siguientes medidas: Reposo en DLI en habitación tranquila y oscura, dieta reducida solamente a la vía parenteral, medir presión venosa central (PVC) de ser necesario y trocar para administrar medicamentos endovenosos, tensión arterial (TA) y signos vitales cada 1 hora hasta que se estabilice la tensión arterial (TA) y luego cada 4 horas, balance hidromineral cada 6 horas, diuresis horaria, fondo de ojo diario o en días alternos, electrocardiograma al ingreso, proteínas totales, RX de Tórax, Oxigenoterapia.

2. Tratamiento medicamentoso:

a) Sedación: Fenobarbital sódico 100mg vía intravenosa (IV) cada 8 horas.
b) Sospecha de eclampsia ó presencia de convulsiones: Diazepan 10mg vía intravenosa (IV) directo
(2 amp ) diluido en 10 ml de DEXT al 10%.
c) Antihipertensivos: Hidralazina en bolos = a la hipertensión arterial (HTA) leve.
d) Hidralazina 75 mg 3 ampollas en 500 ml de suero fisiológico, a regular goteo hasta obtener tensión arterial (TA) mínima = 90.
e) Sulfato de Magnesio: Emplear en casos severos, ante inminencia de convulsiones ò en trabajo de parto. 4 g de entrada vía intravenosa (IV) + 20 g diluido en 500 ml de DEXT al 5% a pasar en 24 horas. En la actualidad se utiliza 2-4 gramos vía intravenosa (IV) a pasar lentamente diluido en DEXT al 5% y luego 1g por hora hasta pasar 24 gramos. Se deben pasar 2 gramos vía intravenosa (IV) por cada convulsión. Precisar reflejo patelar, Frecuencia respiratoria <20 / min. y diuresis <60 ml / hora.
f) Diuréticos: Se emplearán sólo en caso de compromiso hemodinámico: Insuficiencia cardiaca, Edema agudo del pulmón, IRA, etc. Se indica Furosemida 20-40 mg vía intravenosa (IV) cada 8 horas. Manitol: Usar solo en caso de convulsiones 12.5 gramos 1 frasco de 50 ml c/ 6 horas.

3. Conducta obstétrica:

Evacuación del útero a las 37 semanas de gestación mediante inducción del parto. Si hay sospecha de crecimiento intrauterino retardado (CIUR) o alteraciones del bienestar fetal o mala respuesta al tratamiento deberá interrumpirse la gestación independientemente de la edad gestacional por indicación materna. Si la madurez cervical no es adecuada será necesario realizar cesárea. Durante la inducción del parto deberá realizarse cardiotocografía fetal para precisar posibles complicaciones fetales, siendo la más frecuente, sufrimiento fetal (SFA). En caso de eclampsia la conducta obstétrica será evacuar el útero por vía alta, 4 horas después de la última convulsión. Si no está en trabajo de parto avanzado o no progresa rápidamente el mismo se realizará la cesárea.

Eclampsia (1,2,5,7,10,11,13,16,20)

Es la presencia de convulsiones, coma o ambas después de las 20 semanas de gestación, en el parto o en las primeras 48 horas del puerperio, y esto obliga a diagnosticar la eclampsia. Se acompaña de hipertensión en el 85% de los casos, edema en el 75% y proteinuria, con oliguria que puede llegar a la anuria.

Clínicamente la paciente se muestra más excitada o estuporosa, y se manifiesta por cuatro períodos:

1. Invasión,
2. Contracción tónica,
3. Contracciones clónicas,
4. Coma.

Tratamiento de la eclampsia (1,2,5,7,10,11,13,16,20)

Se basa fundamentalmente en lo descrito en la preeclampsia grave.

Conducta obstétrica:

Evacuación del útero a las 6 horas de la última convulsión independientemente de la edad gestacional, priorizando el bienestar materno.

Consideraciones finales:

Podemos decir que la Preeclampsia-eclampsia (PEE), es un síndrome, caracterizado por edema, hipertensión y albuminuria, que aparece alrededor de la 20 semana de gestación y que puede evolucionar hacia las convulsiones, el coma y/o muerte, que la Preeclampsia-eclampsia (PEE) en Cuba aparece alrededor del 10% de las gestantes, que la presencia de factores predisponentes crean las condiciones en la gestante para padecer de la enfermedad, que la causa de la enfermedad es desconocida, invocándose diversas teorías siendo las más importantes la teoría de la isquemia útero placentaria y de los factores angiogénicos, que para el diagnóstico de la enfermedad es necesario tener en cuenta las cifras tensionales de la gestante al momento de su observación en consulta, así como la presencia de edemas patológicos y de albuminuria mayor de 300 mg /24 horas, y que el tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: medidas higieno-dietéticas, tratamiento medicamentoso y conducta obstétrica.

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