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Relacion entre los factores de riesgo y la arteria pulmonar con la coincidencia clinico patologica en pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte
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Autor: Dr. Damián Valladares Reyes
Publicado: 31/08/2012
 


Objetivos: Identificar la relación existente entre los factores de riesgo asociados y la arteria pulmonar afectada con la coincidencia clínico patológica en pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte de acuerdo al sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica.

Métodos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de 40 autopsias de pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay del 2003 al 2007.


Factores de riesgo - arteria pulmonar pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar .1

Relación entre los factores de riesgo y la arteria pulmonar con la coincidencia clínico patológica en pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte.

Relationship between risk factors and the pulmonary artery with the clinicopathologic agreement in patients who died of pulmonary thromboembolism as a direct cause of death.

Dr. Damián Valladares Reyes. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor instructor.
Dr. José Hurtado de Mendoza Amat. Doctor en ciencias. Especialista de segundo grado en anatomía patológica. Profesor titular.
Dra. Ariadna Méndez Rosabal. Especialista de primer grado en Medicina general integral. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesora auxiliar.
Licenciada en Enfermería Yaima Orozco Morales.

Hospital Universitario Carlos J. Finlay. Servicio de Medicina Interna, La Habana, Cuba.

Resumen

Objetivos: Identificar la relación existente entre los factores de riesgo asociados y la arteria pulmonar afectada con la coincidencia clínico patológica en pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte de acuerdo al sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica.

Métodos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de 40 autopsias de pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay del 2003 al 2007.

Resultados: El 57.5% de los pacientes fallecidos en el servicio de Medicina Interna, poseían 4 o más factores de riesgo asociados (47.8% con coincidencia clínico patológica total y el 39% con discrepancia diagnóstica). Los pacientes con afectación de las ramas medias tuvieron un 52.6% de coincidencia total mientras que los afectados a nivel de las ramas gruesas tuvieron un 41.2% de discrepancia diagnóstica.

Conclusiones: La existencia de 4 o más factores de riesgo predisponentes para la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar y la presencia de las ramas pulmonares medias afectadas conduce a una mayor coincidencia clínico patológico total.

Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, factores de riesgo, arteria pulmonar y causa directa de muerte.

Abstract

Objectives: To identify the relationship between associate risk factor and affected pulmonary artery with clinic pathological agreement in patients dying from pulmonary tromboembolism as a direct cause of death according to the classification of the automated pathological anatomy register and control.

Methods: A retrospective descriptive and observational study was carried out to analyze 40 autopsies and clinical history of patients dying from pulmonary thromboembolism as a direct cause of death in internal medicine service of University Hospital from 2003 to 2007.

Results: 57.5% of patients who died in the service of internal medicine, had 4 or more risk factors (47.8% with clinicopathologic match total and 39% diagnostic discrepancy). Patients with involvement of the branches had an average 52.6% of total match while stakeholders at the thick branches had a 41.2% diagnostic discrepancy.

Conclusion: The existence of 4 or more risk factors predisposing to the occurrence of pulmonary embolism and the presence of mean pulmonary artery affected leading to a better match clinicopathologic total.

Key words: pulmonary tromboembolism, risk factors, pulmonary artery, and direct cause of death.

Introducción

Como expresara Federico Ortiz Quesada: Vivir ofrece una certeza: la muerte. La muerte, tema central en la vida del hombre fue desde siempre, preocupación para quien se sabe finito: para el que quiere explicar este misterio y, al intentarlo, construye un pensamiento mágico, mítico, religioso. De seguro que sin la muerte el hombre no hubiera creado la filosofía. Y esta inquietud que primero se expresó en la poesía y en las artes todas, terminó por convertirse en objeto de estudio para la Medicina.

La autopsia es uno de los maestros más confiables para el conocimiento de nuestras equivocaciones y necesitamos de ella para confirmar, completar y corregir nuestros diagnósticos (1).

Dentro de las enfermedades que más comúnmente se asocian con la discrepancia diagnóstica y que por demás ocupa uno de los primeros lugares se encuentra el tromboembolismo pulmonar (TEP).

El TEP es una enfermedad frecuente que se puede presentar como una complicación en los pacientes hospitalizados y que figura como una importante causa de muerte. Se estima que el 3% de todas las muertes ocurridas en los hospitales pueden atribuirse a su causa. A pesar de los novedosos avances científicos técnicos aplicados a la Medicina tanto en el pasado siglo XX, como los que surgirán en el presente siglo XXI, el tromboembolismo pulmonar (TEP) seguirá constituyendo un importante desafío por solucionar y que siempre debe estar presente en la mente de quien atiende pacientes graves (2).

En los últimos 30 años la frecuencia del tromboembolismo pulmonar (TEP) mortal ha disminuido de un 6 a un 2%. Pero aún continua provocando 250 000 muertes anuales en países desarrollados como EUA, donde las estadísticas de mortalidad indican que constituye la causa principal de defunción de más de 100 000 estadounidenses y solo un 10% puede ser tratado de alguna forma antes de morir; sin embargo no todos fallecen. La verdadera incidencia de la enfermedad probablemente supere los 500 000 afectados por año en los EUA (3).

Actualmente se conoce que muchos enfermos que sufren un tromboembolismo pulmonar (TEP), muestran una predisposición hereditaria (4), que se mantiene clínicamente silente hasta que aparece un desencadenante o factor de riesgo (5).

La importancia clínica del tromboembolismo pulmonar (TEP) sobrepasa el interés que puedan reportarnos las estadísticas. Lo cierto es que una muerte repentina o una afectación grave del estado general en pacientes que momentos antes parecían estar perfectamente bien. Es motivo de profunda consternación, no solo para los familiares del enfermo, sino también para el propio médico de cabecera.

Métodos

Se trata de un estudio observacional descriptivo y retrospectivo. El universo de estudio lo constituyen los 40 pacientes fallecidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay, cuyo diagnóstico anatomopatológico fue tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte (CDM) ocurridas entre enero del 2003 y diciembre del 2007.

Se analizaron 21 variables que estuvieron conformadas por los 16 factores de riesgo asociados con la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte (CDM) y 5 combinaciones de las ramas pulmonares involucradas en el proceso, las cuales se correlacionaron con las 4 categorías de la coincidencia clínico patológico. Se empleó el sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica (SARCAP). Donde según el grado de coincidencia en las causas básica, intermedia y directa de muerte se dividen en:

• Coincidencia diagnóstica total (T): se obtiene cuando coinciden los diagnósticos clínicos con los diagnósticos anatomopatológico y se obtiene automáticamente.

• Diagnóstico insuficiente (I): se obtiene de forma automática cuando aparecen los códigos 7999 C o 7999 M, que equivalen a “diagnóstico no precisado clínicamente” y “diagnóstico no precisado morfológicamente”, respectivamente; es decir, en estos casos se considera el dato insuficiente y, de igual forma, la evaluación.

• Coincidencia diagnóstica parcial (P): se obtiene a través del operador cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular o cuando se hace más de un diagnóstico y solo se coincide en uno de ellos.

• Diagnóstico no coincidente o discrepante (N): es planteado por el operador al no coincidir los diagnósticos clínicos con los anatomopatológico.

Para el análisis se empleó el paquete estadístico SPSS. La información se presentó en una tabla estadística donde se calculó el porcentaje. Se utilizó la prueba estadística del Chi cuadrado (X2) para determinar la relación entre variables con un nivel de significación del 5%. También se utilizó la prueba de hipótesis de proposiciones para comparar porcentajes con un nivel de significación del 5%.


Factores de riesgo - arteria pulmonar pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar .2

Resultados

Se comprobó que el 57.5% de los pacientes fallecidos en el servicio de Medicina Interna, poseían 4 o más factores de riesgo asociados (47.8% con coincidencia total y el 39% con discrepancia diagnóstica), mientras que con menos de 4 factores de riesgo se encontró al 42.5%, donde el comportamiento entre las diferentes categorías de la coincidencia clínico patológica es similar.

Los principales cinco factores de riesgo asociados (tabla 1) fueron: la edad mayor de 60 años (77.5%), la inmovilidad prolongada (60.0%), las enfermedades cardiovasculares (60.0%), las enfermedades respiratorias crónicas (55.0%) y las infecciones respiratorias (42.5%).

Tabla 1. Tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte (CDM) según coincidencia clínico patológica y factores de riesgo asociados. 

riesgo_tromboembolismo_pulmonar/causa_directa_muerte

TVP: trombosis venosa profunda
CrV.: cerebrovascular
Resp.: respiratorias
Traum.: traumatismos
Enf.: enfermedades
CV.: cardiovasculares
MMII: miembros inferiores
Fuente: Encuesta aplicada

El número de casos con afectación de las ramas medias es mayor en los que presentan coincidencia total (52.6%), que en las que no lo presentan, mientras que en la afectación de las ramas gruesas el mayor porcentaje corresponde al diagnóstico discrepante (41.2%).

Las ramas gruesas y las medias fueron las más afectadas en el 74.4% de la muestra (tabla 2).

Tabla 2. Tromboembolismo pulmonar (TEP) como CDM según coincidencia clínico patológica y la rama de la arteria pulmonar afectada. 

riesgo_tromboembolismo_pulmonar/rama_arterial_arteria

Fuente: Encuesta aplicada

Discusión

En el análisis de los factores de riesgo presentes en este estudio se determino que los cuatro factores que con mayor frecuencia se vieron involucrados con una elevada incidencia del tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte (CDM) fueron: la edad mayor de 60 años (77.5%) seguida de la inmovilidad prolongada y de las enfermedades cardiovasculares en un 60% cada una, continuando con las enfermedades respiratorias crónicas en el 55%. Para concluir con las infecciones del tracto respiratorio bajo con un 42.5%, destacándose dentro de ellas la bronconeumonía como principal entidad nosológica. De ahí que deban considerarse y analizarse, más aún cuando coinciden de conjunto en un mismo paciente en el que dadas las características del cuadro clínico que presente se sospeche el tromboembolismo pulmonar (TEP).

En nuestra investigación la totalidad de los pacientes fallecidos, en el servicio de Medicina Interna, presentaban al menos un factor de riesgo asociado, un 30% aproximadamente tenían elementos clínicos suficientes que de haberse tenido presentes la posibilidad de diagnosticar el tromboembolismo pulmonar (TEP) hubiesen sido altos.

Como lo han demostrado los resultados hasta aquí señalados y coincidiendo con lo reportado por Del Pozo (6), que pone de relieve en su estudio que la edad avanzada y la sepsis comparten el primer lugar 81.5% respectivamente, seguidas por el cateterismo centrovenoso, la angioplastia aguda y crónica y el shock con porcentajes no despreciables, así como en menor cuantía por las enfermedades neoplásicas, la obesidad y la gran cirugía (estas tres últimas representan el 57.8% en total).

Por su parte, Yoo (7), al aplicar un modelo matemático para identificar el potencial pronostico de tromboembolismo pulmonar (TEP) en 4813 llevadas a cabo en Brasil de 1979 a 1998, determinó que los factores de riesgo asociados con el TEP fatal fueron la avanzada edad, el trauma, los trombos en cavidades cardíaca derechas, la trombosis venosas pélvicas, mientras que con el tromboembolismo pulmonar (TEP) no fatal detallo los siguientes factores: hipertensión arterial, la neumonía y la sepsis. Wei (8) señaló en su estudio realizado en 50 pacientes con muerte súbita por TEP, que los principales riesgos provenían de las trombosis de los miembros inferiores (80%), el trauma (42%), las enfermedades cardiovasculares (32%) y las intervenciones quirúrgicas en el 20%.

Ya han transcurrido cerca de 100 años desde que se publicara por primera vez un estudio sobre las discrepancias diagnósticas. Las palabras de Cabot, su autor siguen siendo actuales: un considerable número de errores tradicionalmente clásicos en los diagnósticos, son comunes a todos los especialistas experimentados porque los cometemos una y otra vez. Algunos pueden evitarse; otros son casi inevitables, pero todos deberían ser grabados en la memoria y señalados en mapas médicos por un signo de peligro de alguna forma.

En nuestro estudio, las ramas de la arteria pulmonar que con mayor frecuencia se vieron involucradas en el tromboembolismo pulmonar (TEP), fueron las gruesas y las medias con un 37.5% cada una, en tanto se acertó más en el diagnóstico cuando la afectación fue de las ramas medias (52.6%), mientras que se erro en mayor medida cuando el émbolo se localizo en las ramas gruesas (41.2%). Estas diferencias no son estadísticamente significativas (X2=5.812; p>0.05), puesto que el tamaño de la muestra no permite llegar a una conclusión al respecto. Por consiguiente no existe relación entre las ramas de la arteria pulmonar y la coincidencia clínico – patológica.

En el 72.5% de los fallecidos por tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte (CDM) predomino la lesión bilateral de la arteria pulmonar, seguida por un 25% de la afectación de la rama derecha, mientras que un 2.5% presento el daño sobre la rama izquierda. Estos datos coinciden con otros estudios revisados como es el de Senior (9), que precisó en su estudio que en el 66% de su muestra la afectación pulmonar fue bilateral, seguida de la lesión pulmonar derecha; en igual medida Bustillo (10) que reportó en su investigación que la lesión bilateral representó un 39.4% mientras que la de las ramas medias fue del 36.4%.

Por su parte, De la Rosa (11) detalló que las arterias medias 38.23% fueron las que con más frecuencia se afectaron según el estudio de la autopsia y Del Pozo (6) precisó que el diagnostico más frecuente estuvo relacionado con la afectación de las ramas medias y gruesas, cuyas manifestaciones clínicas indujeron de una u otra forma a su identificación particularmente las de ramas medias 78.9%, mientras Golin (12) destaca que el émbolo estuvo localizado preferentemente en las ramas medias del pulmón derecho (62%).

La comprobación del predominio de la afectación de las ramas medias, en los casos cuya coincidencia fue total, a nuestro juicio pudiese relacionarse con los pacientes más polisintomáticos cuyo cuadro clínico fue más evidente y permitió que los médicos tuviesen una mayor perspicacia en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), mientras que el predominio de la afectación de las ramas gruesas cuando hubo discrepancia diagnóstica estuvo relacionado con los pacientes menos sintomáticos, o en aquellos donde el fenómeno tromboembólico fue masivo con una menor posibilidad de supervivencia, falleciendo dichos pacientes en las primeras horas del episodio agudo, lo que hace imposible un diagnóstico certero y oportuno.

En el 45% de los pacientes fallecidos en el servicio de Medicina Interna se sospecho clínicamente el tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte (CDM), teniendo como base la sospecha clínica. En el 16.6% de ellos se tuvo en cuenta los factores de riesgo asociados, mientras que en un 5.5% se documentó dicho diagnóstico basado en cambios electrocardiográficos, se puede concluir que en la totalidad de los pacientes no se impuso tratamiento anticoagulante, ni fibrinolítico, razones que justifican el empleo del protocolo para el uso de la heparina como guía terapéutica ante un TEP sospechado clínicamente y con factores de riesgo asociados. Puesto que el mismo persigue como objetivo prevenir una recurrencia que pudiera ser letal, reducir la mortalidad del episodio agudo y prevenir una hipertensión pulmonar crónica.


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