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Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho en pacientes con hipertension arterial y cardiopatia isquemica cronica
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Autor: Dr. Jose Raul Nodarse Valdivia
Publicado: 13/04/2007
 


El manejo de la hipertensión arterial y sus complicaciones constituyen un problema mundial. En nuestro país cerca del 25 % de la población mayor de 15 años es hipertensa y aumenta casi al doble en mayores de 60. La investigación tiene como objetivo comparar dos estrategias de tratamiento para controlar la hipertensión arterial en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico.



Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho

Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho en pacientes con hipertension arterial y cardiopatia isquemica cronica en la provincia de Villa Clara. Apéndice del estudio INVEST.

RESUMEN


Antecedentes y objetivos:
El manejo de la hipertensión arterial y sus complicaciones constituyen un problema mundial. En nuestro país cerca del 25 % de la población mayor de 15 años es hipertensa y aumenta casi al doble en mayores de 60. La investigación tiene como objetivo comparar dos estrategias de tratamiento para controlar la hipertensión arterial en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico.

Método:
Se incluyó un total de 150 pacientes, 73 fueron aleatorizados a recibir antagonista del calcio y no antagonista del calcio respectivamente ya que 4 pacientes fueron excluidos posteriormente. A cada paciente se le pidío que firmara su consentimiento, se le hizo examen clínico y un electrocardiograma convencional de 12 derivaciones. Se evaluó la tensión arterial y los episodios de angina a los 6 meses y al año. Todas las variables se introdujeron en una base de datos y el análisis estadístico se realizó por medio de la t de student y el chi cuadrado.

Resultados:
La edad media fue de 61.5 años. Predominaron las mujeres y el color de la piel blanca. A los 12 meses de tratamiento la tensión arterial se normalizó en más del 80 % de los pacientes sin existir diferencias significativas entre ambas estrategias de tratamiento. Más del 75 % de los pacientes de ambos grupos controlaron los episodios de angina y más del 85 % manifestó que la calidad de vida era buena.

Conclusiones:
Se logró el control de la tensión arterial y la angina y no hubo diferencias significativas entre ambas estrategias de tratamiento.

 

INTRODUCCIÓN


El manejo de la hipertensión arterial y las complicaciones de origen aterosclerótico en el paciente hipertenso constituyen un problema mundial 1. En nuestro país se estima que alrededor del 25 % de la población mayor de 15 años es hipertensa 2 y  aumenta casi al doble en mayores de 60 años 2.


La hipertensión arterial
constituye un factor de riesgo para la enfermedad coronaria isquémica 1, 3. El estudio Framinghan 4 mostró que el riesgo de todas las complicaciones por enfermedad arterial coronaria es aproximadamente el doble en presencia de hipertensión arterial. El riesgo de muerte súbita, insuficiencia cardíaca y mortalidad total también es significativamente mayor en los pacientes hipertensos 1, 5.


Los bloqueadores de los canales de calcio aparecieron como hipotensores en el año 1962 6, 7. Se clasifican atendiendo a su estructura química en tres grupos: fenilalquilaminas (verapamilo), dihidropiridinas (amlodipino, nifedipina, felodipino y otras) y las benzotiazepinas (diltiazem). En la década del 70, los bloqueadores de los canales de calcio  se aceptaron como antianginosos 1. En la década de los 80 y principios de los 90, los bloqueadores de los canales de calcio fueron los medicamentos más usados en el manejo de los pacientes con hipertensión y cardiopatía isquémica 1, 6, 8; aunque diversas publicaciones han cuestionado su uso 1, 9.


El objetivo de la terapia antihipertensiva no es sólo la reducción de la tensión arterial sino la prevención del daño en órganos diana que produce la misma 3.
La investigación INVEST es un estudio aleatorizado, prospectivo que compara 2 estrategias de tratamiento para el control de la hipertensión en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico. Una estrategia, con bloqueadores de los canales de calcio, se centra en un medicamento perteneciente a este grupo: el verapamilo de liberación prolongada, escalonado a un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (trandolapril) y luego a un diurético (hidroclorotiazida) según sea necesario, para controlar las cifras elevadas de tensión arterial. La otra estrategia, sin antagonista del calcio, utiliza un betabloqueante (atenolol), seguido por hidroclorotiazida y por último trandolapril. El objetivo terapéutico es lograr una tensión arterial inferior a 140/90 mmHg y menos de 130/85 mmHg en diabéticos. El estudio se organizó en 15 regiones internacionales de 10 países con más de 1500 investigadores participantes e incluyó 22000 pacientes de 50 años o más, tratados durante un mínimo de 2 años 10, 11.


Nuestro trabajo muestra los datos de la provincia de Villa Clara, Cuba y el objetivo fundamental fue valorar el efecto de las estrategias terapéuticas utilizadas sobre el control de la tensión arterial y los episodios de angina de pecho; además valoramos, mediante autoevaluación, la calidad de vida de nuestros pacientes.

 

MATERIAL Y MÉTODO


Realizamos
un estudio clínico, aleatorizado y prospectivo donde comparamos dos estrategias de tratamiento para el control de la hipertensión arterial en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico.


Los criterios de inclusión en el estudio fueron:

  • Tener 50 años o más.
  • hipertensión arterial documentada de acuerdo al VI Reporte Nacional para la Prevención, Detección, Pronóstico y Tratamiento de la hipertensión arterial (VI Reporte) 12.
  • hipertensión arterial sistólica (>=160/<90 mmHg).
  • Además de la hipertensión, los pacientes debían presentar un síndrome isquémico crónico caracterizado por una de las siguientes condiciones:

1-       Angina de esfuerzo estable crónica, clásica de Heberden.

2-       Dos pruebas de esfuerzo positivas de isquemia miocárdica transitoria (ergometría, gammagrafía, ecocardiografía de estrés.)

3-       Angiografía coronaria con estenosis  mayor o igual de 50 % de la luz arterial en al menos una rama coronaria principal.

4-       Infarto del miocardio de más de 3 meses de evolución.


Los criterios de exclusión fueron:

·         Angina inestable (de reposo, de reciente comienzo, de empeoramiento progresivo, post-infarto).

·         Bloqueo AV de segundo o tercer grado (sin marcapasos).

·         Bradicardia de menos de 50 por minuto o síndrome del nodo sinusal enfermo.

·         Fibrilación o flutter auricular.

·         Síndrome de preexcitación.

·         Insuficiencia cardíaca severa (NYHA IV).

·         Enfermedad concomitante renal severa (creatinina  > 300mMol/L).

·         Enfermedades psiquiátricas, cognitivas o sociales, como el alcoholismo, que interfieran con la entrega del consentimiento, con la cooperación o con la disponibilidad para el seguimiento.


Estrategia de tratamiento con el BCC verapamilo:

Los pacientes asignados a este grupo recibieron tabletas de verapamilo de liberación prolongada de 180 mg. En aquellos casos que no lograron el control de la tensión arterial en 6 semanas (<140/90 mmHg) con este medicamento, se les agregó  la combinación del verapamilo (180 mg) con  trandolapril (2 mg) de manera escalonada en una o dos dosis según se requirió. En los pacientes que a pesar de este tratamiento no se logró el control se agregó hidroclorotiazida (25 mg en una sola dosis diaria).


Estrategia del tratamiento sin bloqueadores de los canales de calcio:

Los pacientes asignados a este grupo recibieron tabletas de atenolol de 50 mg. En los pacientes que no controlaron la tensión arterial con este medicamento tras 6 semanas de tratamiento se agregó hidroclorotiazida en dosis de 25 mg diarios y en los casos que fue necesario se duplicó la dosis de ambas drogas. En aquellos casos que no controlaron a pesar de lo anterior, se les adicionó  trandolapril (2mg/día).


Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho
En los casos de  contraindicación al uso del atenolol (asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, claudicación intermitente) se podía iniciar el tratamiento con la hidroclorotiazida (25 mg diarios) asociada o no al trandolapril.

Los medicamentos empleados se enviaron desde los laboratorios Knoll de México por DHL.


Inclusión y aleatorización
.


A cada paciente con criterio de inclusión se le explicó detalladamente en que consistía la investigación y si estaban de acuerdo en participar se le pedía que firmara su consentimiento. Una vez firmado se le hizo un examen clínico (interrogatorio y exámen físico) para llenar la historia clínica de inclusión y se le realizó un electrocardiograma convencional de 12 derivaciones
. Se obtuvieron los datos solicitados para la base de datos y fueron enviados por correo electrónico o vía telefónica al Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en Ciudad de La Habana. Posteriormente estos datos se enviaron a un centro de recepción internacional vía Internet y desde la base de datos central se aleatorizó a una u otra estrategia de tratamiento.


Se incluyó un total de 150 pacientes de acuerdo a los criterios establecidos, 73 fueron aleatorizados  a recibir antagonista del calcio  y no antagonista del calcio respectivamente ya que 4 pacientes fueron excluidos posteriormente
..


Análisis estadístico

Todas las variables se introdujeron en una base de datos empleando el paquete de programas Access Microsoft Office 2000. El análisis estadístico se realizó por medio de la t de student para datos independientes para comparar los datos entre las dos estrategias de tratamiento cuando las variables eran continuas y mediante chi cuadrado cuando las variables eran discretas. Se aceptó una p<0.05 de 2 colas como significativa tomando en cuenta la hipótesis de igualdad. Los datos, cuando era pertinente, fueron expresados por la media ± desviación estándar.

RESULTADOS


El resumen de los datos demográficos se expone en la tabla 1. Edad, sexo y color de la piel mostraron un comportamiento similar en ambos grupos y la diferencia estadística fue no significativa.


Tabla 1. Datos demográficos.

 

tension_arterial_tabla1


La edad media de ambos grupos fue similar y también resultó estadísticamente no significativa. Respecto a los grupos de edad, predominaron aquellos entre 50-59 y 60-69 años y el rango de edad fue de 50 a 89 años con una edad media de 61.5 años.


Predominaron las mujeres, 52.6 % en el grupo con BCC y 54.5 % en el grupo donde no se utilizó el BCC. Resultado similar encontramos respecto al color de la piel donde predominaron los pacientes con color de la piel blanca, 67.8 % y 67.9 % respectivamente.


El resto de las características basales de la muestra aparecen en las figura 1 y 2. En la 1A  se aprecia que la insuficiencia cardíaca con clase funcional I-III fue encontrada en el 10 % de los pacientes, 21 % eran diabéticos, 32 % hiperlipidémicos, 39 % presentaban hipertrofia ventricular izquierda y casi la mitad de ellos (49 %) presentaban antecedentes de haber sido fumadores por lo menos un mes antes de ingresar al estudio. Se registró un 20 % de fumadores activos. En la 1B se muestra que el 53.8 % de los pacientes presentaban un índice de masa corporal entre 25-30 kg/m2, 28.6 % entre 30-35 kg/m2, 6.4 % por encima de 35 kg/m2 y solo el 11.2 % estaba por debajo de 25 kg/m2.


Figura 1. Características basales de los pacientes (APP e IMC).


 

tension_arterial_fig1


 


Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho

En la figura 2A se puede observar que, al comienzo del estudio, solo el 65 % de los pacientes tomaba aspirina, 59 % nitratos, 11 % hipoglicemiantes orales, 9 % algún tipo de hipolipemiante y el 1% terapia de sustitución hormonal. En la 2B se aprecia que el 85 % de los pacientes presentaban angina de esfuerzo clásica, 32 %, infarto previo, 22 % presentaron dos pruebas no invasivas positivas de isquemia miocárdica y el 10 % presentó una coronariografía con al menos una lesión significativa.

Figura 2.
Características basales de los pacientes (medicación previa y forma de constatar la enfermedad coronaria).

tension_arterial_fig2


El control de la tensión arterial al año de tratamiento se muestra en la tabla 2. La tensión arterial sistólica (

<140 mmHg) se controló en 82 % de los pacientes promediando 127 mmHg para los que utilizaron BCC y 129 mmHg para los que no lo utilizaron, la diastólica (<90 mmHg) en 88 %, con igual promedio de 79 mmHg para ambos grupos y la tensión arterial diferencial (<55 mmHg) se controló en 81 % de ellos, con promedios de 48 y 47 mmHg respectivamente.


Tabla 2. Comportamiento de la tensión arterial sistólica, diastólica y diferencial en ambas estrategias de tratamiento.


tension_arterial_tabla2


No hubo diferencias significativas en el control de la tensión arterial en ambas estrategias de tratamiento, ni a los 6 meses, ni al año.


El control de la angina de pecho al año de tratamiento alcanzó una diferencia estadísticamente significativa al compararla con el comienzo del estudio (p
<0.001). Sin embargo, como se muestra en la tabla 3, no hubo diferencia significativa en el control de los episodios de angina entre ambas estrategias de tratamiento (p=ns); pues más de las tres cuartas partes, en ambos grupos, lograron controlar estos episodios.


Tabla 3. Episodios de angina controlados.


tension_arterial_tabla3


La autovaloración de la calidad de vida del paciente, aspecto subjetivo finalmente evaluado, muestra que al comenzar la investigación menos del 50 % de ellos referían sentirse bien y al año de tratamiento se observó que más del 80 % de ellos refirió encontrarse bien disminuyendo de manera significativa los casos que se sentían mal o regular. En esta variable no hubo diferencia estadística entre los dos grupos de tratamiento al año de seguimiento (tabla 4), donde podemos observar que la suma de las respuestas “regular” y “mal” suman, en ambos casos, menos de 10 %.


Tabla 4. Autovaloración de la calidad de vida según estrategia de tratamiento.

tension_arterial_tabla4


Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho

DISCUSIÓN


Se calcula que en Cuba, con una población total de 11 millones de personas, hay aproximadamente dos millones de hipertensos, alrededor del 16 % de ellos padecen cardiopatía isquémica 2, la principal causa de muerte en el mundo desarrollado y también se conoce que alrededor de la mitad de los pacientes con cardiopatía isquémica son hipertensos 5, 13, 14.


Recientes avances indican que la enfermedad cardiovascular comienza en etapas tempranas de la vida, cuando los signos de disfunción endotelial aparecen por primera vez 3, 7, 15.


Se plantea que la causa primaria de enfermedad cardiovascular es el incremento del estrés oxidativo en el endotelio arterial, cuando sobre él actúan múltiples factores de riesgo como la herencia, las dislipidemias, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial 3, 7;  se produce entonces una ruptura en el balance entre procesos como vasodilatación-vasoconstricción, proliferación-antiproliferación, trombosis-antitrombosis y fibrinolisis-antifibrinolisis resultando, en los primeros estadios, en un daño al endotelio vascular y posteriormente en una isquemia transitoria o en un evento isquémico adverso 5, 6. Por tanto, el agente antiisquémico-antihipertensivo a utilizar debería prevenir los eventos mayores, como muerte e infarto del miocardio; además de restaurar  la estructura y función vascular, inhibir la vasoconstricción de la circulación coronaria, renal y cerebral, detener el deterioro de la función endotelial, mejorar la función diastólica ventricular izquierda, prevenir la hipertrofia ventricular izquierda, presentar actividad antitrombótica y fibrinolítica, tener actividad antioxidante, ser bien tolerado en una dosis diaria y ser seguro en combinación con otros agentes.


Psaty et al 9, 16 sugirieron que los pacientes hipertensos, sin enfermedad cardiovascular aparente que toman BCC, podían tener un riesgo mayor de infarto del miocardio, en comparación con los pacientes a los que se trataba con diuréticos. También plantearon que los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular que tomaban  BCC  podían tener un riesgo mayor de infarto del miocardio, comparados con los pacientes a los que se les administró diuréticos o betabloqueantes. Por resultados de estudios observacionales se ha sugerido que en los pacientes que toman BCC hay un incremento en la tasa de mortalidad, complicaciones de sangrado gastrointestinal, enfermedad de Parkinson y enfermedades autoinmunes 17, 18. Sin embargo, Psaty et al 9, Breslow y Day 19 así como un Subcomité ad hoc nombrado por la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión 20 aceptaron que la mayor parte de la metodología seguida para obtener esta información adolecía de serias limitaciones y sesgos.


Además, los BCC que se emplearon en estos estudios  fueron dihidropiridinas de corta duración como la nifedipina, la nicardipina y la isradipina 21 que ocasionan caídas bruscas de la tensión arterial, por vasodilatación periférica reduciendo la perfusión coronaria 22. Además, la disminución repentina de la tensión arterial suele desencadenar una acción refleja del sistema renina-angiotensina y descargas del sistema simpático que ocasionan taquicardia 21. Ambos efectos pueden provocar isquemia miocárdica en pacientes susceptibles 22.


El verapamilo de acción prolongada, por el contrario, redujo significativamente la mortalidad por infarto del miocardio, así como los eventos cardiovasculares mayores en el estudio DAVIT II 23. El estudio DAVIT I demostró que la terapia combinada de verapamilo y trandolapril redujo aun más la frecuencia de eventos card
íacos mayores (muerte, reinfarto, angina inestable aguda e ingresos por insuficiencia cardíaca  congestiva) que la terapia con trandolapril solo (p=0.015) en los pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca asociada 24.


El estudio INSIGHT 25 comparó nifedipina de acción prolongada con una combinación de diuréticos (hidroclorotiazida-amiloride) en pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular y concluyeron que ambos tratamientos fueron igualmente efectivos para prevenir las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares. Se estimó que la reducción de estos episodios, gracias al tratamiento, fue del 50%
lo cual se deriva del eficaz control de la tensión arterial y otros efectos favorables de los BCC 22.


El estudio NORDIL 26 comparó los efectos del diltiazem con los betabloqueadores y diuréticos. Participaron 10 881 pacientes hipertensos, asignados a recibir una de las formas anteriormente citadas. En todos los grupos se registró un descenso de las cifras  tensionales, aunque lo que más interesaba era comprobar si el diltiazem prevenía
 episodios de infarto del miocardio, accidente vascular cerebral y muerte cardiovascular. En este sentido los resultados indicaron que el antagonista del calcio es tan eficaz como los betabloqueadores, diuréticos o ambos combinados.


Se han realizado varios estudios en pacientes con  cardiopatía isquémica crónica estable, donde se comparan BCC de acción prolongada contra placebo y betabloqueadores, los cuales ponen en evidencia la capacidad de los mismos para mejorar sintomatología, calidad de vida y tolerancia al ejercicio sin aumentar los efectos adversos. Entre ellos tenemos los estudios CAPE 27, IMAGE 28, TIBET 29 y TIBBS 30. Ninguno de ellos evaluó mortalidad.


El estudio APSIS 31 evaluó el efecto a largo plazo de 2 estrategias de tratamiento comparando el metoprolol con el verapamilo de acción prolongada y no hubo diferencias significativas en cuanto a eventos cardiovasculares no fatales.


El estudio ASCOT 32 compara los efectos de  una estrategia con amlodipino asociado o no a perindopril y otra con atenolol asociada o no a un diurético. El estudio PREVENT 33 examina los efectos del amlodipino en lesiones ateroscleróticas a nivel de las coronarias mediante angiografía en pacientes con enfermedad isquémica documentada así como la reducción de la frecuencia de aterosclerosis en las arterias carótidas medidas por ultrasonografía (grosor íntima-media).


El verapamilo, un antagonista del calcio del tipo fenilalquilamina, tiene efectos cardíacos pronunciados (disminución de la frecuencia cardíaca, incremento de la perfusión miocárdica, disminución de la fuerza de contracción del miocardio  y ahorro de oxígeno)
; además, causa vasodilatación periférica 22. Difiere del grupo de las dihidropiridinas en que sus efectos periféricos son menos pronunciados que los cardíacos, no produce taquicardia refleja y aumenta el tiempo de conducción auriculoventricular 22, 34, 35. El verapamilo de liberación prolongada ha sido aprobado internacionalmente para el tratamiento de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica y se ha establecido bien como un medicamento antihipertensivo, particularmente en la última década después de la introducción de las fórmulas de liberación prolongada 22. Los estudios de farmacocinética han demostrado que la formulación SR (liberación prolongada) mantiene su efecto durante 24 horas a las dosis recomendadas de 120 a 240 mg.


El trandolapril es un inhibidor lipofílico de la enzima conversora de angiotensina que ha sido aprobado para el tratamiento de la hipertensión en Europa, Estados Unidos y muchos otros países. El mecanismo de acción de los inhibidores de la ECA es semejante y solo varía en sus propiedades farmacocinéticas 23. El trandolapril, como la mayoría de los análogos del enalapril, es una prodroga que al penetrar en la circulación se convierte en trandolaprilato, un metabolito activo con gran afinidad por la ECA. El trandolapril tiene una duración de acción prolongada, de modo que una dosis de 1 a 4 mg/día es suficiente para ejercer el efecto antihipertensivo.


En más de 2000 pacientes el trandolapril ha demostrado ser bien tolerado, semejante a los demás inhibidores de la ECA. En pacientes con infarto agudo del miocardio redujo significativamente la mortalidad total 36, 37.


La combinación fija de Verapamilo-SR/Trandolapril ha pasado el Procedimiento Europeo de Reconocimiento Mutuo y ha sido aprobado por la FDA. En más de 4000 pacientes las dosis de 2 mg de trandolapril unida a 180 o 240 mg de verapamilo fueron eficaces para reducir la tensión arterial durante 24 horas después de una sola toma. En pacientes con hipertensión leve a moderada
las dosis de 180/1mg, 180/2 mg, 240/2 mg, 240/4 mg parecen ser más efectivas que cada monodosis respectiva. El perfil de eventos adversos de la combinación fue similar al de cada uno de los componentes por separado. El incremento de la dosis no reveló un aumento correspondiente estadísticamente significativo en la incidencia de eventos adversos.


Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho

El atenolol es un betabloqueador adrenérgico cardioselectivo, hidrofílico, de amplio uso mundial. Está indicado en angina de pecho, hipertensión arterial e infarto del miocardio. Un ensayo clínico realizado en el ICCCV hace casi 30 años 38 demostró la actividad antianginosa de este fármaco. En el estudio HAPPHY 39 realizado en 6569 hombres con tensión arterial diástolica ≥ 100 mmHg el atenolol y el metoprolol mostraron una tendencia superior a los diuréticos en la reducción de los eventos coronarios fatales y los accidentes vasculares cerebrales fatales y no fatales.


La hidroclorotiazida es un diurético tiazídico que se utiliza ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. En los ensayos (EWPHE y MRFIT) 40, 41 se ha podido demostrar que el tratamiento con hidroclorotiazida lleva a una reducción en la incidencia de ictus cerebrales y de los eventos cardiovasculares.


El estudio INVEST es el más grande realizado hasta el momento en hipertensos con cardiopatía isquémica. Además, es el primero que empleó Internet para la recolección de los datos en una sola base. Nuestro país aportó la mayor cantidad de participantes después de Estados Unidos, a pesar de haber comenzado mucho después que el resto de los países. Esto se logró gracias a la calidad de la atención primaria en nuestro país y la dispensarización y control de todos los pacientes con enfermedades crónicas. Además, partimos del hecho de que la hipertensión es más prevalente en el paciente cardiaco (50%) que la cardiopatía isquémica en el hipertenso (16%) 5. De manera que trabajamos con este tipo de pacientes.


El protocolo que se siguió en este estudio fue una adaptación del protocolo original e incluyó un registro electrocardiográfico de doce derivaciones de manera periódica en las consultas programadas a los pacientes.


En relación con los datos demográficos, el INVEST revela importante información pues la mayoría son pacientes de más de 60 años de edad, hipertensos e isquémicos. La distribución etárea fue muy semejante a la encontrada en el resto de los países 42.


Hubo más mujeres que hombres lo cual es inusual en estudios de esta índole 25, 26, 43 aunque la diferencia no es significativa y  permite la comparación por sexos. Este dato es similar a la estadística del INVEST mundial 42-44. 


El protocolo original exigió realizar una distribución por razas. En nuestro país, con un alto porcentaje de mestizos, es prácticamente imposible realizar esta distribución étnica, no obstante el estudio  se ve enriquecido por la heterogeneidad de la población de la cual carecen la mayoría de los estudios que tratan aspectos semejantes 45, 46. Dicha heterogeneidad por otra parte permite generalizar conclusiones ya que muestra diferencias en los hábitos de vida de la población.


La calidad de vida es un dato subjetivo y por tanto sujeto a error, no obstante permitió apreciar una mejoría gradual en los pacientes tratados de manera global y entre ambas estrategias de tratamiento, lo cual concuerda con los datos del estudio mundial 42.


El índice de masa corporal semejante al encontrado en el estudio mundial 38, fue elevado. La obesidad definida como índice de masa corporal (IMC) superior a 27 es un importante factor de riesgo 3, 44, 47, lo cual le confiere a la hipertensión arterial un riesgo mayor de mortalidad. La mayoría de nuestros casos presentó un IMC>27
que no se modificó al año de tratamiento. La prevalencia de individuos con IMC de 25-30 kg/m2 es casi idéntica en todas las poblaciones 42. A pesar de que a nuestros pacientes se les informó acerca de la relación entre el peso corporal y la hipertensión arterial y su asociación con la diabetes mellitus 48.


En nuestro estudio hubo una mayoría de pacientes con angina de esfuerzo estable como diagnóstico clínico. En países con mayor desarrollo el diagnóstico de la cardiopatía isquémica está avalado por mayor número de pruebas invasivas como la angiografía coronaria. Sin embargo, el diagnóstico que requiere una menor cantidad de recursos como el infarto del miocardio o las pruebas no invasivas son semejantes al resto del mundo 14.


La prevalencia de diabetes mellitus en su inmensa mayoría tipo II es semejante a la encontrada en otros estudios 23-26, 43, aunque consideramos que existe un subregistro en lo que respecta a la resistencia a la insulina, ya que la mayor parte de los pacientes son hipertensos, tienen sobrepeso y están en la tercera edad, condiciones asociadas a la insulinoresistencia 49. Para  tener una idea más precisa hubiese sido necesario realizar exámenes periódicos de laboratorio, lo cual no estaba contemplado en el protocolo original.


Algo semejante a lo anterior sucede con el dato de insuficiencia renal, si bien es cierto que no hubo pacientes con insuficiencia renal avanzada, al menos al comienzo del estudio, es muy factible que existieran casos con grado menor y que empeoraran durante el seguimiento. Esto ha motivado un subestudio que comenzó a realizarse en nuestra provincia. Es conocido que la complicación principal del diabético es la insuficiencia renal y considerando que la quinta parte de los pacientes eran diabéticos cabría esperar una mayor incidencia de insuficiencia renal. Se afirma que el filtrado glomerular se reduce con los betabloqueadores mientras que aumenta con los BCC 50, lo que induciría a pensar que la estrategia con este último podía haber sido más efectiva para prevenir dicha complicación, pero esto excede el objetivo de esta investigación.
 

La tercera parte de nuestros pacientes presentó hiperlipidemia, aunque es una cifra elevada debe de estar por debajo de la real. En el estudio mundial esta cifra fue de 54 %, es decir 22 % más, esto es debido a que no se realizan suficientes determinaciones periódicas de los niveles plasmáticos de lípidos. La hipercolesterolemia constituye un factor de riesgo modificable en el paciente isquémico 3, 7, 51, 52.


La reducción de más del 50% entre pacientes que fumaron al menos un mes antes de entrar al estudio y los fumadores activos refleja un éxito de la campaña contra el hábito de fumar, aunque  hay que seguir trabajando sobre los fumadores activos. Estos datos son comparables a los del INVEST mundial.


El único medicamento que presentó contraindicación al comienzo de la investigación fue el atenolol, sin embargo, estos pacientes fueron tratados con la estrategia alternativa, el diurético y el inhibidor de la enzima conversora. La causa de la contraindicación fue el asma bronquial y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se debe tener en cuenta que estamos tratando una población mayor de 50 años, susceptible de padecer enfermedades respiratorias crónicas.


La historia de medicamentos recibidos antes de la aleatorización muestra una insuficiente cantidad de pacientes tomando aspirina (65 %). Su uso en la prevención secundaria de eventos isquémicos está ampliamente demostrado 53, 54. Los hipoglicemiantes orales eran utilizados por la mitad (11 %) de los pacientes diabéticos, lo que implica que muchos de nuestros pacientes se controlan con dieta, pues la insulina la usaba solamente el 2% de ellos.


La terapia de reemplazo hormonal es muy inferior a la del INVEST mundial a pesar de  que existe una mayoría de mujeres en nuestro estudio y que, por supuesto, son mayores de 50 años. Esta situación se explica plenamente por la carencia de este tipo de fármaco en nuestro país. Cabría esperar una reducción en la progresión de la cardiopatía isquémica con el uso de terapia de sustitución hormonal aunque este tema es aún controvertido 55.


Al inicio del estudio la mayoría de los pacientes tomaban un solo medicamento, pero gradualmente a medida que se fue avanzando en la investigación fue aumentando la cantidad de pacientes que tomaban dos y tres medicamentos, de tal manera que a las seis semanas la mayoría de los pacientes tomaban dos medicamentos y luego de los seis meses tres medicamentos, esto se debe a que la mayoría de nuestros pacientes presentaban varias enfermedades,  muchas de ellas progresivas.


Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho
La regla de oro del tratamiento antihipertensivo no es solo la disminución de la tensión arterial, sino la reducción del daño vascular producida por la misma 15.


En ambas estrategias de tratamiento se logró una reducción significativa de las cifras de tensión arterial, no existiendo diferencias estadísticas entre ambos grupos de tratamiento. Las nuevos BCC de acción prolongada han demostrado ser efectivos en la reducción de las cifras de tensión arterial en otros estudios controlados, como es el caso del estudio NORDIL 26, que comparó los efectos del diltiazem con betabloqueantes y diuréticos, en todos los grupos se logró una reducción no significativa de la tensión arterial, no existiendo diferencias entre ambas estrategias de tratamiento. Otros estudios como el INSIGHT 25 o el APSIS 31, arrojan similares resultados comparando el antagonista del calcio con betabloqueadores o diuréticos.


No hubo diferencias en el comportamiento de la tensión arterial sistólica entre ambas estrategias, aunque era de esperar un buen control de la misma pues los BCC son indicación clase I en este tipo de hipertensión. Este estudio se caracteriza por tratar a pacientes mayores de 50 años, en los cuales es prevalente la hipertensión sistólica. El estudio SYST-EUR 43, es un antecedente en el tratamiento de hipertensos sistólicos, donde la reducción de la tensión arterial sistólica fue significativa.


El INVEST ha sido un estudio pionero en el tratamiento de pacientes hipertensos con un síndrome isquémico coronario crónico. El control de los episodios de angina fue excelente en el estudio, probablemente debido al control eficiente de las cifras de tensión arterial 23-26, 43.

 

CONCLUSIONES


Ambas estrategias de tratamiento fueron eficaces en la reducción de la tensión arterial y el control de los episodios de angina sin encontrar diferencias entre ambas estrategias de tratamiento.


La calidad de vida del paciente definida por el criterio de autovaloración mejoró obstensiblemente con el tratamiento y no presentó diferencias entre ambas estrategias terapéuticas.
 
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Autores:

Dr. Jose Raúl Nodarse Valdivia
Dr. Arnaldo Rodríguez León
Dr. Francisco Luis Moreno-Martínez
Dr. José Ignacio Ramírez Gómez
Dra. Yaifa Márquez Espino
Dra. Omaida J. López Bernal

CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA” . SANTA CLARA, CUBA