Caracterización clínico-epidemiológica de la crisis hipertensiva. Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”. Agosto 2009-Septiembre 2010
La hipertensión arterial sistémica (HTA) representa a nivel mundial uno de los problemas más prevalentes e importantes de salud pública. Constituye una amenaza silenciosa y secreta para la salud, detectada en la mayoría de los casos cuando surgen sus complicaciones, ya sean cardiovasculares…
Autor
• Dr. Daniel Piñango Delgado. Médico integral comunitario.
Tutor
• Dr. Roberto Javier Tablada Ramírez. Especialista de primer grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva del Adulto. Profesor Instructor. ZULIA 2010
República Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Universidad Nacional Experimental Rafael María Baralt
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal prospectivo con los pacientes con diagnóstico de Crisis Hipertensiva que fueron ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”, Parroquia Francisco E. Bustamante municipio Maracaibo, Estado Zulia, de la República Bolivariana de Venezuela durante el período agosto- septiembre del año 2010. La muestra estuvo constituida por los 202 enfermos con el diagnóstico de crisis Hipertensiva en cualquiera de sus modalidades que ingresaron en el período de de enero a diciembre del 2006.
El dato primario se proceso electrónicamente en una computadora de nacionalidad China y se aplicó un procesador de encuesta estadístico para las ciencias sociales de Windows XP (paquete estadístico SPSS versión 12), en una Pentium IV marca Founder, los textos se procesaron en Word XP y las tablas en Excel XP. Para los datos categóricos se establecieron frecuencias absolutas y porcentajes y se expusieron los resultados en tablas y gráfico según correspondió a cada variable y los objetivos propuestos en la investigación. Predominó el sexo masculino en sentido general salvo un ligero incremento en el grupo etáreo de más de 60 años en que predominó el femenino. La raza predominante fue la mestiza relacionada con el origen étnico multirracial típico de la mayoría de nuestros países latinoamericanos. La mayoría de los pacientes presentan como factor de riesgo de la crisis más importante el abandono del tratamiento hipotensor. La forma de presentación que predominó fue la emergencia hipertensiva, con mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular, seguido de las afecciones cardiacas. El estado al egreso de todos los pacientes fueron vivos con una estadía entre 1 y 2 días. Se logró un mejor estilo de vida y control de la enfermedad mediante las acciones de promoción y prevención realizadas en la comunidad.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial sistémica (HTA) representa a nivel mundial uno de los problemas más prevalentes e importantes de salud pública. Constituye una amenaza silenciosa y secreta para la salud, detectada en la mayoría de los casos cuando surgen sus complicaciones, ya sean cardiovasculares, cerebrovasculares o renales, principalmente. Los hipertensos no controlados constituyen una de las más importantes causas de enfermedad grave, invalidez y muerte prematura, no solo en países desarrollados sino en los subdesarrollados, donde la enfermedad coexiste con problemas propios de un nivel de vida bajo aún no superado.
La hipertensión arterial representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y puede producir afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina. (1) En muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva, son Enfermedades graves y de gran morbilidad y mortalidad en muchos países tantos industrializados como en vías de desarrollo. (2)
Para fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapéutico se divide la crisis hipertensiva en: Urgencia y Emergencia hipertensiva. entre otras son de muy frecuente presentación en el mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales, ambientales y étnicos, donde se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y sedentarismo. (3)
Actualmente se define la crisis hipertensiva como un cuadro Grave asociado a la elevación de las cifras de tensión Arterial por encima de 220 mm de Hg de tensión sistólica y 130 mm de Hg de Diastólica con un cuadro Clínico característico dado por la afectación de forma aguda de órganos Diana como el corazón Riñón y Cerebro fundamentalmente; dando como resultado un cuadro clínico dado por precordalgia, disnea, oliguria o anuria, fenómenos vasculares-encefálicos, alteraciones retinianas dadas por la presencia de Hemorragias y exudados así como Edema papilar. (4,5)
En dependencia del grado de severidad del cuadro estas se clasifican en Urgencias hipertensivas, Emergencias hipertensivas.
La primera consiste en el ascenso de las cifras de tensión arterial, pero sin ninguna repercusión en los órganos blancos. El descenso de la presión arterial debe hacerse en las 24 a 48 horas siguientes de la detección de la urgencia. La medicación puede ser por vía oral y generalmente no requiere de ingreso hospitalario. (6, 7, 8)
La emergencia hipertensiva se caracteriza por constatación de cifras elevadas de tensión (la tensión arterial diastólica puede ser superior a 120 – 140 mm Hg) con repercusiones orgánicas a nivel de alguno de los órganos blancos.
Cerebro: Enfermedad cerebrovascular Isquémica, Hemorrágica, Encefalopatía Hipertensiva.
Vista: Retinopatía Hipertensiva.
Corazón: Insuficiencia Ventricular Izquierda, Angina Inestable Aguda, Infarto Agudo del Miocardio, Disección Aórtica.
Riñón: Puede haber proteinuria y elevación de la creatinina plasmática. (9, 10, 11)
En el tratamiento de la emergencia hipertensiva la presión sanguínea debe disminuirse inmediatamente para evitar la progresión de las complicaciones hacia daños más serios y la vía utilizada es preferentemente la parenteral a través de un acceso venoso profundo con un seguimiento estrecho en unidades de cuidados progresivos. (12) El feocromocitoma, la hipertensión renovascular, glomerulonefritis aguda y eclampsia son causas relativamente frecuentes de crisis hipertensiva. Otros como el aldosteronismo primario y los tumores secretores de renina son causas raras de crisis hipertensiva, IMAO: inhibidores de la mono-aminooxidasa. (13, 14)
Otros autores definen la emergencia Hipertensiva (EH) como una severa elevación, de forma brusca de las cifras de TA, que ocasiona o se asocia con daño o disfunción de órganos «diana» al nivel de los sistemas: nervioso central, Cardiovascular y renal. Su evaluación y tratamiento deben ser inmediatos, con el objetivo de descender la TA y detener o minimizar el daño orgánico. (15, 16)
Entre las formas clínicas de presentación más frecuentes de esta entidad están: (17)
1. Encefalopatía hipertensiva.
2. Síndromes isquémicos miocárdicos.
• Angina inestable.
• Infarto de miocardio.
3. Disfunción ventricular izquierda aguda.
4. Disección aórtica aguda.
5. Insuficiencia renal aguda.
6. Enfermedad cerebrovascular aguda:
• Hemorragia intracerebral.
• Accidente cerebrovascular trombótico.
• Hemorragia subaracnoidea.
7. Estados producidos por exceso de catecolaminas
Circulantes:
• Crisis del feocromocitoma.
• Interacción entre fármacos inhibidores de la mono-aminooxidasa (IMAO) y alimentos ricos en tiramina.
Recientes datos del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar hipertensión arterial sistémica (HTA), enfermedad que actualmente afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 500 000000 en todo el mundo. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. (19) En Cuba la prevalencia aun hoy es alta, la padece el 33% de la población adulta. (20, 21, 22) El aumento en la magnitud y en la gravedad de la hipertensión arterial sistémica (HTA) ha sobrepasado todas las expectativas particularmente en América Latina y el Caribe, donde el problema creció en forma tan rápida, que puede considerarse una epidemia, representando la tercera causa de muerte.
En los países de Centroamérica, se ha constatado una prevalecía de 5.7 x 1000 habitantes similar promedio a las de los países en vía de desarrollo. En Sudamérica de 1.74 pasó a 6.51 x 1000 habitantes y una incidencia de 0. 35 a 1.83 x 1000 habitantes, siendo estos datos menores a los de países desarrollados. (23, 24)
La mortalidad al cabo de los cinco años de diagnosticada la enfermedad es de 50%. Esta enfermedad ofrece un pronóstico similar a las enfermedades malignas y no se ha modificado sustancialmente en los últimos años a pesar de los avances terapéuticos. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica. La Hipertensión Arterial está presente en la causalidad de estas. (19 3, 5, 7, 13,20, 25, 30, 31)
En Argentina un 26% de hipertensos y cifras similares se reportan en Chile, Bolivia y otros países. Según un estudio del Instituto Nacional del Tórax, diez de cada 100 personas en La Paz y El Alto tienen este mal. Los efectos son generalmente irreversibles, por lo que es mejor prevenir y controlar la presión periódicamente, que, sin aviso previo, puede jugarnos una muy mala pasada. (25, 26, 27)
La hipertensión arterial sistémica (HTA) y la cardiopatía hipertensiva constituyen un importante problema de salud pública en Venezuela. Puesto que la HTA es un factor de riesgo mayor para la aterosclerosis coronaria, la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía isquémica están íntimamente ligadas en su epidemiología, patogenia, clínica, tratamiento y prevención. Algunas encuestas epidemiológicas realizadas en Caracas y otros centros urbanos permiten estimar la prevalencia de la hipertensión arterial sistémica (HTA) en 15 a 20% en la población adulta, aunque podría ser incluso superior. (1, 25)
En estudios realizados en varias ciudades de Venezuela, la enfermedad hipertensiva fue más frecuente en el sexo femenino, el hábito de fumar fue el factor de riesgo que con mayor frecuencia se asoció a la Hipertensión Arterial, la Cardiopatía Isquémica y la Diabetes Mellitus fueron las enfermedades crónicas de mayor asociación a la misma. El Primer Consenso Venezolano de hipertensión arterial sistémica (HTA) reporta una prevalencia para el país de un 32,4%. Plantea este documento que en Venezuela sólo son conocidos el 47% de los hipertensos; tratados medicamentosamente un 37% y controlado el 8.5%. Según el estudio indicado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) llamado ¨La salud en las América, la mayor prevalencia de Hipertensión en hombres de todo el continente, se ha encontrado en Maracaibo, Estado Zulia con un 49.5%. (25, 28, 29 7, 13, 14)
En este sentido hay países que han creado gran cantidad de programas y actividades comunitarias que además están dirigidas a aumentar la percepción del riesgo de la población como Cuba y en los últimos años Venezuela con la Misión Barrio Adentro.
Esta investigación se desarrolló en el (CDI) “La Chamarreta” Municipio Maracaibo Estado Zulia, de la República Bolivariana de Venezuela. Institución que brinda atención médica a la Parroquia Francisco E. Bustamante con una población estimada de 102838 habitantes. Cuenta con un servicio de emergencias que comprende dos consultas, sala de hospitalización de cinco camas, apoyo vital, y unidad de cuidados intensivo (UCI) de cuatro camas, servicio de laboratorio clínico, e imagenología. Una de las causas más frecuentes de recepción de los pacientes en la sala de apoyo vital es precisamente la crisis hipertensiva (CH), y por consiguiente es una de las enfermedades que más ingresos inducen en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la sala de Hospitalización de dicho centro. Siendo atendidos por crisis hipertensiva un número creciente de pacientes cada año.
Como médico me compete investigar este fenómeno donde por el trabajo en el CDI estoy en una situación privilegiada para indicar cambios y estilos de vida saludables a la población hipertensa, y de esta forma contribuir a la minimización de las peligrosas complicaciones de la hipertensión arterial sistémica (HTA). La justificación de la misma radica en que identifica algunas variables clínicas epidemiológicas de la HTA permitiéndonos así conoces la verdadera dimensión de este problema en nuestro CDI que nunca habían sido objeto de este estudio, conocer la demanda y las posibilidades de resolución de los pacientes portadores de crisis hipertensiva que constituye una de las primeras causas de morbimortalidad, tanto en hombres como en mujeres en Venezuela repercutiendo negativamente en el estado de salud, así como accionar sobre el conocimiento que tengan las personas sobre estos factores de riesgo logrando que adopten medidas preventivas para evitar daños en órganos importantes. Decidimos este diseño para nuestra investigación ya que consideramos que existen una estrecha relación entre la orientación, información y la prevención de las enfermedades, dado que mientras se incrementen estas actividades preventivas, cada vez más la personas asumirán un rol consciente frente esta enfermedad. Los beneficios que proporcionara este trabajo van enfocados hacia las estrategias de prevención de esta enfermedad crónica no trasmisible para generar conocimientos y habilidades que permitan a los hipertensos afrontar los riesgos en aras de que puedan vivir una vida feliz. Nuestro propósito es compartir lo que descubrimos con otros a investigadores igualmente comprometidos con el desarrollo sistemático de programas para promover poblaciones más saludables.
La novedad científica del estudio radica en el hecho de realizar por primera vez una investigación sobre el comportamiento de la crisis hipertensiva en el servicio de urgencia del centro Diagnóstico Integral de “La Chamarreta”. Problema científico: Basado en la incidencia de los pacientes ingresados en la UCI y la sala de Hospitalización por crisis Hipertensiva y en aras de revertir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Por estar en presencia de una población portadora de esta enfermedad que como hemos dicho anteriormente va en ascenso en el mundo y dotada de estilos de vida inadecuada que los condiciona a factores de riesgos mucho de ellos modificables nos planteamos la siguiente interrogante. ¿Qué variable clínico epidemiológica están incidiendo en la población hipertensa mayor de 18 años que ingresa en nuestro CDI?
CAPITULO 1.
MARCO TEÓRICO
Nadie puede afirmar con absoluta certeza cuando aparece por primera vez la hipertensión arterial en la historia de la humanidad, es opinión generalizada que se trata de una enfermedad relativamente moderna de la civilización. El más fuerte soporte sobre su origen radica posiblemente en interrelaciones genético-ambientales en los que están involucrados los genes de nuestro antiguo genoma, adaptado de cazadores recolectores y el ambiente de nuestro nuevo mundo creado por el ser humano.
La más antigua versión escrita sobre la circulación de la sangre proviene de China. En el Nei Ching (2600 Antes de Cristo.), en el Canon de Medicina editado por el Emperador Amarillo Huang Ti se expresa: “Toda la sangre está bajo el control del corazón”. “La corriente fluye en un círculo continuo y nunca se detiene”. Estos conceptos fueron intuidos por medio de la observación y del razonamiento, pues en aquella época estaba proscrita la disección del cuerpo. (31)
El examen del pulso fue la técnica diagnóstica más usada en la antigua China. El médico palpaba el pulso del paciente en ambas arterias radiales y lo comparaba con su propio pulso. Comprobaba y anotaba a continuación los hallazgos del examen que pudieran tener influencia en la alteración de la onda pulsátil. La inspección visual constituía el procedimiento más extendido. Si la enferma era una mujer, esta debía permanecer oculta tras un espeso cortinaje, limitándose a exteriorizar uno de sus brazos para que se le registrara el pulso y se constatará el aspecto, textura y temperatura de piel. (31)
El viaje histórico en búsqueda de las primeras referencias a la hipertensión precisa remontarse a la Grecia Clásica. Para los primeros griegos, las arterias eran contenedores de aire, como lo indica su nombre, aerterien de los términos aer, aire y terein, contener, pues al disecar los cadáveres las encontraban vacías, si bien parece que Aristóteles (384-322 a. de C.), enseñó que la sangre tenía su origen en el corazón y nutría el organismo. Siglos después Claudio Galeno (129-199 d. de C.) que ejerció y practicó la medicina en Roma, encontró que las arterias transportaban la sangre y demostró experimentalmente la pulsación de las arterias en las que introducía una pluma. En su teoría sobre la circulación de la sangre, que se impuso por más de mil años, planteó el error de que ésta se comunicaba por poros invisibles entre los ventrículos. (32, 33)