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64. Un hombre de 37 años acude a urgencias por dolor de características pleuríticas en costado derecho y fiebre vespertina de 38,5º en los últimos cinco días. Presenta una frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y abolición del murmullo vesicular en la zona afecta, no encontrándose otras alteraciones en la exploración. La radiografía de tórax confirma un derrame pleural que ocupa la mitad inferior del hemitórax derecho, con silueta cardíaca normal. El electrocardiograma, gasometría, hemograma, bioquímica y coagulación con dímero D están en rango normal. La proteína C reactiva es de 12.2 mg/dL (límite normal <0.5). Se practica una toracocentesis con los siguientes resultados en el líquido pleural: 4000 leucocitos/mm3 (5% neutrófilos, 95% linfocitos), ausencia de células mesoteliales, glucosa 75 mg/dL, pH 7.35, proteínas 5.6 g/dL, LDH 1094 U/dL (cociente LDH pleura/suero 7.01), colesterol 97 mg/dL, triglicéridos 67 mg/dL, ADA 116 U/L y tinción de gram sin detección de gérmenes. Entre los indicados, ¿cuál es su primera sospecha diagnóstica?

Derrame paraneumónico complicado.
Tromboembolismo pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Tuberculosis pleural.
Quilotórax.

65. Un hombre de 37 años sin antecedentes de interés acude a Urgencias por haber sufrido un síncope mientras caminaba. Había comenzado dos días antes con disnea de esfuerzo. Exploración: peso 75 kg, tensión arterial (TA) 75/50 mmHg. Saturación de oxígeno 89%. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos taquicárdicos a 130 latidos por minuto (lpm). Abdomen normal. Extremidades: sin alteraciones. Hemograma: normal. Troponina: 1.2 ng/mL (normal: < 0.04). Electrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal a 130 latidos por minuto (lpm). T invertida en V1-V4. AngioTC torácica: defecto de repleción en ambas arterias pulmonares principales. Una hora después de su llegada a Urgencias persiste tensión arterial (TA) 70/55 mmHg. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado?

Heparina no fraccionada, 10000 U vía intravenosa (IV) ante la sospecha clínica. Fibrinolisis con activador tisular del plasminógeno (tPA), 100 mg vía intravenosa (IV), una vez confirmado el diagnóstico.
Enoxaparina: 80 mg vía subcutánea (sc) cada 12 horas, comenzando ante la sospecha diagnóstica
Enoxaparina: 80 mg vía subcutánea (sc) cada 12 horas, comenzando tras la confirmación diagnóstica
Fondaparinux, 7.5 mg vía subcutánea (sc) diarios.
Tromboendarterectomía pulmonar de urgencia.

66. Un paciente ingresado por pancreatitis aguda, comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresiva. La PaO2 es de 55 mmHg (cociente PaO2/FiO2 < 200mmHg). La radiografía de torax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal. La oxigenoterapia no mejora la situación. ¿Qué diagnóstico es el más probable?

Neumonía nosocomial.
Insuficiencia cardiaca.
Linfangitis carcinomatosa.
Tromboembolismo pulmonar.
Distress respiratorio.

67. Existen varios términos semiológicos que tienen en cuenta el patrón respiratorio de un paciente. Si se observa en un paciente, tras un período de apnea, que se producen respiraciones que van aumentando progresivamente de amplitud y frecuencia y luego disminuyen progresivamente hasta otro episodio de apnea. ¿A qué patrón corresponde?

Respiración de Cheyne-Stokes.
Taquipnea.
Platipnea.
Respiración de Kussmaul.
Bradipnea.

68. Una paciente de 42 años de edad refiere dolor de características inflamatorias y tumefacción en ambas muñecas, 2ª y 3ª metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de forma bilateral y tobillo izquierdo de 4 meses de evolución acompañada de rigidez matutina de más de una hora de duración. En la radiografía de manos se objetiva una erosión en la apófisis estiloides del cúbito en el carpo derecho. En la analítica destaca una hemoglobina (hb): 10 g/dL con VSG de 45 mm en 1ª hora, PCR 16 mg/L, factor reumatoide 160 Ul/mL. Tras 6 meses de tratamiento con indometacina y metotrexate la paciente persiste con dolor y tumefacción de ambos campos, rigidez matutina de 30 minutos de duración y una analítica donde destaca una VSG 30 mm en 1ª hora y una PCR 9 mg/dL. Respecto a la actitud a tomar, cuál de las siguientes es verdadera:

Suspender el tratamiento pautado por la falta de respuesta e iniciar prednisona a dosis altas para el control de los síntomas exclusivamente.
Mantener la actitud terapéutica tomada dado que sólo llevamos 6 meses y habría que esperar un mínimo de 9 meses para valorar respuesta terapéutica.
Si no existe contraindicación médica, valorar asociar al tratamiento un anti-TNF alfa.
Iniciar lo antes posible un segundo fármaco modificador de la enfermedad dado que no se podría iniciar tratamiento con terapia biológica sólo tras metotrexate.
Valorar iniciar tratamiento con terapia anti-CD20 asociada al metotrexate.

69. La espondilitis anquilosante se diferencia de la hiperostosis esquelética difusa idiopática o enfermedad de Forestier-Rotés en que en esta última:

La movilidad espinal rara vez está comprometida.
No existe sacroileítis radiográfica.
Hay predominio en mujeres.
Es excepcional que afecte a la columna cervical.
El curso es agudo e invalidante.

70. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la arteritis temporal o de células gigantes es cierta?

En el tratamiento inicial puede elegirse entre esteroides o inmunosupresores
La principal complicación es la amaurosis por afectación neurítica isquémica
La elevación de la creatinkinasa es típica cuando existe polimialgia asociada
La biopsia de la arteria temporal tiene que resultar positiva para iniciar el tratamiento
La arteritis de Takayasu es clínicamente similar pero la histología es muy diferente

71. Una paciente de 25 años con antecedentes de rash cutáneo tras exposición solar y poliartritis ocasionales en articulaciones de las manos que controla con antiinflamatorios no esteroideos presenta desde hace 15 días, malestar general, sensación progresiva de debilidad generalizada y palidez. En la analítica destaca una Hemoglobina de 7 g/dL, VCM de 108 mm/h, 150000 plaquetas/mm3, 3000 leucocitos/mm3, LDH elevada, haptoglobina indetectable. En el caso de elegir una sola prueba diagnóstica indique cuál de las siguientes determinaciones debe realizarse en primer lugar:

Test de Coombs directo.
Anticuerpos antinucleares (ANA).
Vitamina B12.
Ferritina.
Ácido fólico.

72. Una mujer de 75 años consulta por lesiones violáceas en manos y cuello junto a debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución. ¿Qué pruebas diagnósticas, entre las que se indica, puede ser de utilidad para el diagnóstico?

Determinación de aldolasa sérica
Electroencefalograma
Biopsia de tejido celular subcutáneo
Determinación de anticuerpos anti músculo liso
Estudio genético de sus descendientes

73. Un paciente hiperuricémico que habitualmente toma 100 mg de alopurinol al día acude a urgencias con dolor agudo y signos inflamatorios en rodilla derecha. Se realiza artrocentesis y en el microscopio de luz polarizada se observan cristales intracelulares con birrefringencia negativa. ¿Qué actitud terapéutica entre las que a continuación se indica, es la más adecuada en este caso?

Suspender alopurinol e iniciar tratamiento con colchicina.
Suspender alopurinol e comenzar con AINE.
Añadir un AINE hasta que la crisis remita.
Aumentar la dosis de alopurinol a 300 mg/día.
Sustituir el alopurinol por un uricosúrico.

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