Revisión Bibliográfica. Esófago de Barret
El esófago de Barret es reconocido como una lesión pre-maligna que puede desencadenar Adenocarcinoma de esófago y que se produce como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica.
Martyniuk, Vanina. Médica, graduada en la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.
Gastaldi, Leticia. Médica, graduada en la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.
Pasinato, María Belén. Médica, graduada en la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.
Palabras clave: Esófago de Barret; Metaplasia esofágica; Displasia esofágica; lesión pre-maligna esofágica; enfermedad de reflujo gastroesofágico, clínica, diagnóstico y tratamiento de esófago de Barret.
Keywords: Barrett esophagus; Columnar epithelium lined lower oesophagus (CELLO); metaplasia of the esophagus; Dysplasia of the esophagus; Gastroesophageal reflux disease or acid reflux disease, esophageal adenocarcinoma; Symptoms, Diagnosis and Treatment of Barrett esophagus.
RESUMEN:
El esófago de Barret, lesión pre-maligna que puede desencadenar Adenocarcinoma de esófago y que se produce como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica, tiene una prevalencia muy alta a nivel mundial, constituyendo un importante problema de salud. A pesar de ello, esta condición aún no ha sido investigada en muchas partes de Latinoamérica y de otros países del tercer mundo. Actualmente existen controversias en relación al esófago de Barret como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y se plantea que ambas entidades podrían ser patologías independientes y sin relación causal.
Objetivos: Revisión actualizada de la patología de esófago de Barret, su clínica, epidemiología, diagnostico, seguimiento y tratamiento.
Materiales y Métodos: Revisión bibliográfica de publicaciones en distintos Colegios y Asociaciones de Gastroenterología.
Conclusión: Según la bibliografía consultada el tratamiento indicado para el esófago de Barret sin displasia es el seguimiento endoscópico sumado a inhibidores de la bomba de protones, no obstante, la endoscopia endoluminal con ablación por radiofrecuencia está logrando mayor aceptación como modo de eliminar la metaplasia de Barret y disminuir el riesgo de Adenocarcinoma. Se ha encontrado evidencia de que la incidencia de Adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barret con o sin displasia de bajo grado, es 4 o 5 veces más bajo de lo previamente reportado. Esto determina que el seguimiento endoscópico en pacientes con metaplasia sin displasia sea más espaciado.
ABSTRACT:
Barrett’s esophagus, pre-malignant lesions that can trigger esophageal adenocarcinoma and occurs as a result of gastroesophageal reflux disease (GERD) disease, has a very high prevalence worldwide, constituting a major health problem. However, this condition has not been investigated in many parts of Latin America and other Third World countries. At present there are controversies in relation to Barrett’s esophagus as a result of GERD and it is suggested that both entities could be independent and unrelated diseases causal.
Objective: To review date of the pathology of Barrett’s esophagus, its clinical epidemiology, diagnosis, monitoring and treatment. Materials and Methods: Literature review of publications in different COLLEGES and Association of Gastroenterology.
Conclusion: according to the literature the treatment for Barrett’s esophagus without dysplasia is endoscopic monitoring and inhibitors of proton pump, however, endoscopy with endoluminal radiofrequency ablation is gaining more acceptance as a way to remove the Barrett’s metaplasia and decrease the risk of adenocarcinoma. Evidence has been found that the incidence of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett’s esophagus with or without low grade dysplasia is 4 or 5 times lower than previously reported. This determines that the endoscopic monitoring in patients with metaplasia without displasia is more spread.
INTRODUCCIÓN:
El esófago de Barret es reconocido como una lesión pre-maligna que puede desencadenar Adenocarcinoma de esófago y que se produce como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica.
Los múltiples reportes en la literatura médica nos indican que la enfermedad por reflujo gastroesofágico es muy frecuente en el mundo, con una prevalencia anual en la población general que varía de 17% a 58.9% en los diversos estudios publicados, constituyéndose en un importante problema de salud. Existen datos que indican que su prevalencia es mayor en el mundo occidental. A pesar de ello, esta condición aún no ha sido investigada en muchas partes de Latinoamérica y de otros países del tercer mundo. Por otra parte, trabajos reportados en Europa y Norteamérica, han demostrado que sólo una mínima parte de los pacientes con sintomatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico acuden a la consulta.
De igual forma, la principal consecuencia del reflujo crónico, el esófago de Barret, tampoco cuenta con una estadística bien documentada a nivel mundial a pesar de ser una patología frecuentemente observada en los servicios de gastroenterología y cirugía de diferentes nosocomios. Su detección precoz suele ser dificultosa debido a, como ya se mencionó, la escasa consulta precoz de pacientes con reflujo gastroesofágico. Actualmente existen controversias en relación al esófago de Barret como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y se plantea que ambas entidades podrían ser patologías independientes y sin relación causal.
A lo largo de este trabajo, nos limitaremos a realizar una revisión y actualización bibliográfica de esta frecuente e importante patología, sin abordar la enfermedad por reflujo ni el Adenocarcinoma, sólo se menciona brevemente debido a la estrecha relación existente (actualmente discutida) entre ambas.
CRITERIOS DE BÚSQUEDA:
La presente revisión bibliográfica se realizó mediante la búsqueda de término o palabras relacionadas con Esófago de Barret, Adenocarcinoma, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tanto en inglés como español, en los motores de Pubmed, Cochrane, Scielo.org, información publicados por distintos Colegios y Asociaciones de Gastroenterología, revisiones de trabajos en Google, y literatura relacionada con el tema.
ESÓFAGO DE BARRET
Denominado así en homenaje al Dr. Norman Barrett, quien en 1950 describió un estómago intratorácico como consecuencia de un «esófago corto congénito». Poco después, en 1953, este error fue rectificado por Allison y Johnstone y en 1957 por el mismo Barrett, definiendo esta condición como una metaplasia columnar que reemplaza el epitelio escamoso del esófago distal y aclarando que la observación de un esófago corto es equívoca, ya que se ha demostrado que se trata de un esófago normal en su longitud, pero distinto en su epitelio interno.
En 1961, Hayward indujo a la comunidad médica a consensuar que sólo una metaplasia mayor de 3 cm sobre el cardias era anormal, pues parecía obvio que hubiese una mucosa de transición (cardial) entre el epitelio escamoso del esófago y el epitelio columnar-oxíntico gástrico y que este epitelio transicional podía medir hasta 3 cm en cualquier adulto normal. Aunque es llamativo el carácter puramente especulativo de dicho escrito, fue determinante para elevarlo a la categoría de dogma por más de 30 años.
Recientemente, Chandrasoma en estudio de autopsias, demostró que este epitelio cardial (mucosa columnar sin células parietales) está prácticamente ausente en menores de 20 años y que su presencia y longitud aumenta con la edad, planteando que este epitelio «transicional» no es normal y que es una metaplasia adquirida. Más aún, Oberg estudiando la asociación entre epitelio cardial y exposición ácida a la pHmetría esofágica distal y manometría esfinteriana, demostró que el epitelio cardial es significativamente más frecuente en sujetos con reflujo gastroesofágico (ERGE) y con esfínter manométricamente incompetente, concluyendo que dicho cambio puede ser causado por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y que no es atribuible a infección por Helicobacter pylori, presente sólo en 11% de los casos con metaplasia cardial (*).
(*) USCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex.
Definición:
El esófago de Barret es una metaplasia de epitelio escamoso a epitelio cilíndrico que ocurre en el tercio distal del esófago, incluido el esfínter esofágico inferior, como consecuencia de la esofagitis por reflujo crónica grave. La importancia clínica de esta patología es su capacidad de evolucionar a Adenocarcinoma.
Se divide arbitrariamente en esófago de Barret de segmento largo cuando la lesión es mayor a 2 a 3 cm, segmento corto cuando es menor de esa medida y segmento ultracorto cuando la lesión solo se observa en la microscopía. La afección de segmento largo se diagnostica en casi 1,5% y la de segmento corto en 10-15% de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Tradicionalmente se considera que la tasa de desarrollo de cáncer es de 0,5% por año en la afección de segmento largo, un incremento en el riesgo de 30 a 125 veces en comparación con la población general. El esófago de Barret de segmento corto también evoluciona a cáncer, pero en estos casos no está claro el riego efectivo.
Anatomía patológica:
Macroscópicamente la mucosa metaplásica presenta un color rojo que contrasta con el rosado blanquecino del epitelio esofágico normal. El cambio mucoso puede ser regular o irregular. La extensión de la metaplasia es muy variable pudiendo llegar hasta esófago cervical.
Microscópicamente pueden diferenciarse tres tipos de metaplasia: fúndica, cardial o de transición y tipo intestinal. El primer tipo de metaplasia presenta células parietales y principales, siendo similar al epitelio del cuerpo o del fundus. En el segundo se identifican acúmulos profundos de glándulas mucosas y una relación cripta/glándula de 1:1. En el tipo intestinal se observan células caliciformes dispersas entre células cilíndricas. A este último tipo de metaplasia se la denomina incompleta debido a la ausencia de células de Paneth y células absortivas.
Un aspecto particularmente interesante del Esófago de Barret es la distribución en «mosaico» de las alteraciones celulares mencionada, debido a esta distribución heterogénea se ha recomendado obtener un número mínimo de 4 biopsias por cada dos centímetros de epitelio columnar visible a la endoscopia, pues mientras mayor sea el número de biopsias, obviamente mayor será la probabilidad de encontrar metaplasia intestinal y alteraciones displásicas (*).
(*) USCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
En las lesiones se pueden encontrar distintos tipos de displasia, siendo ésta el marcador preneoplásico por excelencia de esófago de Barret. Se lo puede clasificar en distintos grados:
o grado 1 (displasia negativa),
o grado 2 (displasia indefinida o de bajo grado), y
o grado 3 (displasia de alto grado).
En la lesión de tercer grado se pueden encontrar una marcada desorganización en su arquitectura, pleomorfismo nuclear, numerosas mitosis y escasa o nula secreción mucinosa. La metaplasia intestinal de Barret avanza a adenocarcinoma a través de estas etapas displásicas. La secuencia de la evolución de la enfermedad es variable e inconstante.
Epidemiología:
El esófago de Barret es más frecuente en varones blancos obesos. La relación hombre-mujer es de 5:1. Su frecuencia aumenta con la edad hasta alcanzar una meseta entre la séptima y novena década de la vida, con un promedio de edad de aparición de 55 años. Es poco frecuente en niños y muy raro antes de los 5 años. El consumo de tabaco y de alcohol son factores de riesgo independientes (Ronkainen J, 2005).
En cuanto a la incidencia y prevalencia de esta patología no se encontraron datos confiables y actualizados pero se registra un incremento de su incidencia a nivel global.
En un estudio publicado en Octubre de 2011 en el New England Journal of Medicine, realizado sobre 11.028 pacientes con esófago de Barret se encontró que el riesgo anual de desarrollar Adenocarcinoma de esófago es de 0,12%, el cuál es mucho menor al riesgo asumido de 0,5%, sobre el que se basan las indicaciones actuales de control y tratamiento de esta patología.
Asimismo, dicho estudio afirma que en el 95% de los casos de Adenocarcinoma de diagnóstico nuevo, los pacientes no habían tenido previamente diagnóstico de esófago de Barret, lo cual contribuye al cuestionamiento de la verdadera utilidad de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barret que se desarrollará más adelante en este trabajo. (*)
(*) HVID-JENSEN, FREDERIK; PEDERSEN, LARS; ASBJØRN MOHR DREWES, HENRIK TOFT SØRENSEN, HENRIK; FUNCH-JENSEN, PETER. Incidence of Adenocarcinoma among Patients with Barrett’s Esophagus. New England Journal of Medicine.
Presentación clínica:
Los pacientes con esófago de Barret tienen generalmente una historia larga de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El reflujo gastroesofágico patológico puede provocar síntomas típicos o atípicos. Se consideran típicas la pirosis y la regurgitación, aunque ni la frecuencia ni la severidad de éstos predicen el grado de metaplasia. La pirosis se localiza a nivel retroesternal y puede irradiarse a epigastrio alto, al dorso interescapular, a la base del cuello o a ambos brazos.
La regurgitación se manifiesta con sabor ácido, amargo o ambos, debiéndose al ascenso del contenido gástrico. Se diferencia del vómito por no estar precedida de esfuerzos y de la regurgitación en la acalasia por no contener restos alimentarios ni presentar sabor desagradable. Estas manifestaciones suelen aparecer en el periodo postprandial, al agacharse o inmediatamente después de acostarse, sobretodo en decúbito dorsal o lateral derecho. Los síntomas suelen despertar al paciente, el cual refiere acidez o sabor amargo en la boca.
La disfagia es otro signo menos frecuente que puede ser resultado de espasmos del esófago secundario al reflujo, por edema mucoso debido a la esofagitis o complicaciones avanzadas como la estenosis fibrosa o el adenocarcinoma.
En cuanto a los síntomas atípicos, se pueden mencionar: pérdida del esmalte dental, laringitis, ronquera, afonía, faringitis, globo histérico, apnea, bronquitis crónica, tos crónica, asma bronquial, neumonía recurrente, fibrosis pulmonar, otitis. Éstos son consecuencia de los efectos del reflujo sobre órganos extraesofágicos.
El esófago de Barret también desencadena úlcera péptica crónica del esófago con estenosis alta (mesoesofágicas) y largas.
Finalmente, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede originar en ocasiones síntomas ambiguos referidos al cuello, miembros superiores, tórax y epigastrio; por ejemplo, el dolor anginoso en ausencia de patología coronaria puede ser desencadenado por el reflujo o por éste.
Diagnóstico:
Diagnóstico clínico:
La sospecha de esófago de Barret debe estar presente en pacientes con historia de reflujo gastroesofágico persistente mayores de 50 años de edad o presencia de esta patología por más de 13 años; en pacientes que presenten cualquiera de los síntomas previamente citados a nivel esofágico o con cualquiera de los cuadros clínicos extraesofágicos nombrados que no respondan al tratamiento convencional correspondiente. La dificultad para establecer criterios clínicos diagnósticos y pronósticos de Esófago de Barret se debe a la confirmación de esta patología en pacientes que nunca tuvieron reflujo gastroesofágico.
Diagnóstico endoscópico:
La endoscopia con biopsias dirigidas constituye el patrón de oro para el diagnóstico del Esófago de Barret. Sin embargo, debido a la gran cantidad de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la baja frecuencia de Esófago de Barret, no parece ser costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los siguientes pacientes con reflujo gastroesofágico deben ser sometidos a una endoscopia:
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) complicada (disfagia, estenosis, úlcera, hemorragia);
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) con esofagograma que muestre patrón reticular o pseudomembranas;
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) con sintomatología persistente a pesar del tratamiento;
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) asociada a esclerodermia.
Como ya se mencionó, se sospecha Esófago de Barret en la endoscopia por la presencia de epitelio color naranja a rojo, aterciopelado, de tipo gástrico que contrasta con el color rosado blanquecino del epitelio esofágico normal. La línea de transición entre ambos epitelios puede ser regular (circunferencial) o, más frecuentemente, irregular (en forma de lengüetas o islotes). Según la longitud del segmento comprometido se clasifica en:
a) Esófago de Barret largo o clásico (>2 a 3 cm): detectado fácilmente en una endoscopia, en los que un largo segmento del esófago está cubierto por epitelio columnar, generalmente de tipo intestinal. Estos pacientes tienen comúnmente un enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) intenso y prolongado, y un riesgo mucho más elevado de desarrollar Adenocarcinoma esofágico.
b) Esófago de Barret corto (<2 a 3 cm): éste se diagnostica histológicamente. La asociación con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es menos importante y muchos son asintomáticos, pero es unas 10 veces más frecuente en la población y parece explicar el aumento de la incidencia del Adenocarcinoma esofágico detectado en los últimos años.
c) Esófago de Barret ultracorto: se diagnostica únicamente a través del análisis histológico y microscópico.
Para confirmar el diagnóstico debe obtenerse biopsia. Las muestras deben tomarse, fundamentalmente, del límite de la unión gastroesofágica (UGE) y hasta 1 ó 2 cm por debajo de la misma, ya que ésta es la zona de mayor riesgo de desarrollar un Adenocarcinoma, y es en esta parte más proximal del segmento metaplásico donde se sitúa, principalmente, el epitelio columnar especializado. Deben además tomarse muestras para biopsias de todo el segmento metaplásico y, especialmente, de aquellas zonas en las que se observe alguna alteración macroscópica.
Cualquier grado de displasia debe ser confirmado por dos patólogos expertos en patología gastrointestinal, ya que el diagnóstico conlleva profundas implicancias en el manejo de la patología. Si persisten dudas al respecto, la endoscopía debe repetirse inmediatamente y el protocolo de biopsia debe ser riguroso, con muestras de 1 cm en los cuatro cuadrantes.
Según el criterio actual de la OESO (Organización de Estudios Estadísticos de las Enfermedades del Esófago), es suficiente la presencia de metaplasia intestinal para calificar como epitelio de Barret, sin tener en cuenta la extensión a partir de la unión gastroesofágica.